Запоры при приеме прогестерона

Беременность – постоянное ожидание. Новых ощущений, новых впечатлений, но, к сожалению, и новых проблем. Одна из таких ситуаций – ожидание стула.

Освобождение кишечника от продуктов переработки пищи – одна из самых интимных процедур в жизни человека. И происходить она должна достаточно регулярно. Нормальной считается частота стула от 3 раз в сутки до 3-х раз в неделю. Для каждого человека  норма сугубо индивидуальна.

Кроме того, освобождение кишечника должно происходить без напряжения, боли и дискомфорта. Профессор Мейерс Хейтон из университета Бристоля разработал специальную шкалу, которая помогает пациентам и врачам однозначно понимать друг друга. Идеальным считается стул 3 и 4 типа. Для запоров более характерны 1 и 2 типы стула.

Причины возникновения запоров

Запор – одна из самых частых проблем во время беременности и в послеродовом периоде.  С ней, в той или иной степени,  сталкиваются более половины женщин, ждущих или уже родивших ребенка. Столь высокая распространенность обусловлена серьезными изменениями в функционировании всего организма в период беременности.

Известно, что основным гормоном, сохраняющим и поддерживающим беременность, является прогестерон. Действия его по сохранению беременности очень многоплановы и разнообразны. Можно коротко описать механизмы действия прогестерона тремя основными направлениями.

Во-первых, прогестерон регулирует деятельность иммунной системы, чтобы организм матери не отверг раньше времени плод, который имеет половину генов отца, чуждых организму матери.

Во-вторых, прогестерон снижает активность мышц внутренних органов, главным образом, конечно матки. Но одновременно снижается и активность движений кишечника, что может вызывать замедление прохождения содержимого по кишечнику. Таким образом, защитный эффект, направленный на предотвращение прерывания беременности, может приводить к запору.

В-третьих, прогестерон снижает чувствительность внутренних органов к обычным стимулам,  тормозя не только психические, но и физиологические процессы. В связи с этим уменьшается эффективность таких простых способов контроля за частотой стула, как диета и физические нагрузки.

Но уровень прогестерона повышается у всех беременных, а проблемы со стулом возникают у половины. Какие ещё причины могут вызывать запор?

Одной из наиболее частых причин является изменение условий жизни, которое неизбежно сопровождает беременность. Ведь меняется всё:  количество и характер употребляемой пищи и жидкости, физическая активность, режим дня, гормональный и эмоциональный фон, новое место жительства, и прочее, и прочее.

В качестве примера вспоминается один случай.

Ко мне обратилась знакомая с весьма деликатной проблемой. Живет пациентка в двухкомнатной квартире с сыном, который недавно женился. Мать сумела неплохо поладить с невесткой. Та вскоре, к радости свекрови, только вышедшей на пенсию, забеременела, и через положенное время ушла в декретный отпуск. Вот тогда то и начались проблемы. Все хорошо знают, что со звукоизоляцией в наших домах, мягко говоря, не очень. Раньше, когда сын с женой уходили на работу, мать спокойно посещала кабинет уединения. Теперь же она боялась, что невестка услышит,  как происходит  этот жизненно необходимый процесс. Невольное подавление рефлекса привело к нарушению процесса очищения кишечника.

Самое удивительное в этой истории, что вечером того же дня мне позвонила невестка этой пациентки. Можете не верить, но у неё была та же проблема. Пришлось прибегнуть к маленькой манипуляции. Невестке было рекомендовано обязательно ежедневно не менее часа гулять после завтрака, а её свекрови – после обеда.

Больше звонков из этой семьи какое-то время не было, и я почти забыл об этом случае. Вспомнить пришлось через полгода, когда уже успешно родившая невестка позвонила и спросила можно ли ей гулять с ребенком вместе со свекровью. Оказалось, что все это время свекровь и невестка старались не ходить на улицу вместе и никак не могли понять, почему прогулки им были рекомендованы в разное время. А тот самый деликатный вопрос как то незаметно сошёл на нет.

Вот что значит любимый унитаз и привычный ритуал!

Итак, причин для нарушений отхождения стула при беременности может быть много. И пока ученые спорят, какие из них главные, необходимо помочь тем, кто уже не может ждать годы до достижения всемирного согласия мнений по данному вопросу.

Как избежать запоров во время беременности?

* Прежде всего, не нужно паниковать, если с наступлением беременности ваш стул стал несколько реже. Нормальной считается часто освобождения кишечника от трёх раз в сутки до трёх раз в неделю или одного раза в три дня. Главное, чтобы не приходилось сильно натуживаться.

* Кроме того, нужно помнить правило Кота Матроскина, которое в обсуждаемой ситуации будет звучать примерно так: «Чтобы освободить кишечник от чего-либо ненужного, его надо сначала наполнить чем-либо нужным». Это нужное – клетчатка. Основным источником клетчатки для человека служат овощи, фрукты и листовая зелень.

*  Кроме того, из чистой клетчатки состоят отруби, которые можно добавлять в каши, котлеты, запеканки и иные блюда. Это научно доказанный метод профилактики запоров при беременности. Однако не переборщите с отрубями – для нормального эффекта они требуют употребления большого количества воды, а при беременности врачи вынуждены ограничивать жидкость из-за отёков, повышения давления или избыточной прибавки веса. Кроме того, переизбыток клетчатки может вызывать повышенное газообразование, что тоже не прибавляет комфорта.

Что делать, если ваш резерв по потреблению клетчатки исчерпан, а нужной лёгкости бытия достичь не удалось?

* Вторая группа необходимых продуктов – это кисломолочные продукты. Помимо крайне важных для здоровья мамы и малыша незаменимых аминокислот, витамина D, кальция, они содержат кисломолочные бактерии, необходимые для ритмичного функционирования кишечника. Очень рациональные и предусмотрительные датчане, считают, что здоровье нации напрямую зависит от того, что эта нация ест. Поэтому они выбили из камня лозунг, «Поллитра молока каждый день всю жизнь» и поместили его в самом центре Копенгагена.

* Кроме молочных продуктов, нужно есть мясо и рыбу в достаточных, но не избыточных объёмах. Это продукты нужны для нормальной работы мышц матери и правильного формирования организма ребенка. Помните, что у кишечника тоже есть свои мышцы, необходимые для перистальтики.

В целом, набор продуктов для женщины, ожидающей ребенка может выглядеть так:

* Кроме еды, для регулярного стула необходима физическая нагрузка. При ходьбе стимулируются нервные окончания на стопах и рефлекторно активируется работа кишечника. Дыхательные упражнения и занятия гимнастикой для беременных также способствуют улучшению состояния здоровья.

* Другой рефлекс, активирующий опорожнение кишечника, включается при пережевывании пищи. Поэтому есть нужно медленно, молча и хорошо пережевывая пищу. А после еды нужно проследить полученный эффект в соответствующем помещении, где, силу привычки, и стены помогают.

В большинстве случаев, все вышеперечисленное помогает избавиться от запоров и обойтись без дополнительных лекарственных средств. Однако возможны и более тяжёлые ситуации, когда невозможно выполнить эти рекомендации. Тогда нужны

Слабительные препараты

Средств, облегчающих очищение кишечника сегодня разработано много, многие из них очень эффективны, но не должны применяться у беременных.  Например, известные травяные средства (крушина, сенна, ипекакуана, касторовое масло и др.) могут вызвать угрозу прерывания беременности и могут быть небезопасны для будущего ребенка.  То же можно сказать и о мощных солевых слабительных (горькая соль, карловарская соль, магнезия и др.). Единственным слабительным средством, которое можно применять на любых сроках беременности и последующей лактации, является лактулоза. Лактулоза – особый сахар, который не переваривается пищеварительной системой человека и не всасывается. Дозы и режим приёма лучше обсудить со своим врачом.

Однако общее правило при беременности – не делать резких движений. В случае с лактулозой дозу нужно повышать постепенно. Например, 5 мл (чайная ложка без верха) 1 раз натощак в первый день. Оцените переносимость и эффект. Если достаточно, то от добра добра не ищут – оставьте те же дозу. Если нет – добавляйте по чайной ложке в день, чтобы подобрать нужную именно вам дозу.

Таким образом, деликатная проблема, с которой сталкиваются многие, может быть успешно разрешена. Однако для этого требуется внимание, настойчивость и соблюдение разумной осторожности, чтобы не омрачить течение беременности.

Будьте здоровы!

Автор статьи:  Попов Артем Анатольевич, доктор медицинских наук, врач высшей категории, терапевт, ревматолог, гастроэнтеролог. Член Ассоциации Ревматологов России, Российской Ассоциации по Остеопорозу.

Констипация (запор) — одна из самых распространенных гастроэнтерологических проблем у беременных. По данным различных статистических исследований — это самая частая патология кишечника при беременности, встречающаяся у 11–62% женщин [3, 6, 9, 12]. Так, по данным Lachgar с соавт. (1989), дискинезия толстой кишки была выявлена у 115 из 200 беременных женщин. Чаще всего запоры возникают в период с 17 до 36 недели гестации [4, 5, 10]. Трудно выделить какую-либо одну причину, которая приводит к запору во время беременности. Как правило, здесь действует совокупность различных факторов [3, 5, 11]. Причиной задержек стула в I триместре беременности является повышенная продукция прогестерона и его метаболитов, которые активируют ингибирующий гастроинтестинальный гормон, ингибируют стимулирующие перистальтику вещества (гастрин, холецистокинин, энкефалины, субстанцию Р). Прогестерон действует расслабляюще не только на мускулатуру матки, но и на другие гладкомышечные органы: мочевыводящие пути, желудочно-кишечный тракт, что соответственно понижает двигательную активность кишечника. В поздние сроки беременность приводит к изменению топографо-анатомических характеристик матки, которая постепенно увеличивается в размерах и сдавливает органы брюшной полости. Это приводит к застойным явлениям и снижению перистальтики кишечника. В период с 16 по 36 неделю гестации также происходит снижение уровня мотилина. Прочие возможные механизмы запоров при гестации заложены в единстве системы кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции матки и толстой кишки [4, 9]. Причинами запоров у беременных могут являться также изменение качества пищи, применение различных препаратов (прогестерон, препараты железа, токолитики).

Препараты, содержащие прогестерон, чаще всего применяются в период беременности при угрозе самопроизвольного выкидыша. Для лечения привычного невынашивания эндокринного генеза часто применяется Дюфастон (дидрогестерон) — препарат, по своей структуре наиболее близкий к натуральному прогестерону. Оптимальная доза препарата Дюфастон в случае угрозы прерывания беременности 20 мг в сутки может при отсутствии эффекта безопасно повышаться вплоть до 60–100 мг в сутки. Побочным действием Дюфастона на организм беременной является его способность снижать моторную функцию кишечника, что приводит к возникновению запоров, повышению тонуса мускулатуры матки.

Длительный толстокишечный стаз может приводить к активации условно-патогенной микрофлоры, транслокации микробов и их токсинов через кишечную стенку, что также является фактором риска осложнений беременности и родов. При отсутствии адекватной терапии слабительным препаратом гестационный запор, в конечном итоге, является одним из факторов риска гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде [4, 7, 11]. Однако применение слабительных средств при беременности ограничено из-за различных побочных эффектов. Действие некоторых слабительных средств основано на стимулировании сокращения гладкой мускулатуры, которое во время беременности совсем не показано, так как усиливает угрозу прерывания беременности. Другие препараты требуют большого количества жидкости, что тоже нежелательно во время беременности, так как возрастает нагрузка на почки. Препараты сенны имеют тератогенный эффект. Препараты должны быть безопасны для плода, женщины и нормального течения беременности.

Одним из таких препаратов является лактулоза. При ее производстве используется молочная сыворотка. Затем из лактозы производится лактулоза, которая представляет собой дисахарид фруктозы и галактозы. Это один из немногих слабительных препаратов, разрешенных и одобренных FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (The Food and Drug Administration)) (по: C. Thukral, J. Wolf) [6] к применению у беременных и относящийся к классу В (нет доказательств повреждающего действия на плод), так как не обладает тератогенным и эмбриотоксическим эффектами. Препарат не оказывает отрицательного воздействия на тонус миометрия и электролитный баланс. Препарат обладает уникальным сочетанием осмотического и пребиотического эффектов, не расщепляется и не всасывается на протяжении всего ЖКТ, попадая в толстую кишку в неизмененном виде, где под действием бифидо- и лактобактерий расщепляется до короткоцепочечных жирных кислот. В результате этого содержимое кишечника подкисляется и повышается осмотическое давление в толстой кишке, что предотвращает обратное всасывание воды и увеличивает кишечное содержимое. Увеличение биомассы сахаролитических бактерий также приводит к увеличению кишечного содержимого, которое вызывает усиление перистальтики. Тем самым осуществляется мягкая регуляция функции кишечника и развивается слабительное действие. Консультационным центром Ульмского университета (г. Баден-Вюртемберг (Германия)) проводилось исследование, охватившее около 100 тыс. беременных, по вопросу эффективности и переносимости лактулозы в лечении запоров. Не зарегистрировано никаких вредных последствий приема препарата в период беременности на плод. Исследователями сделан вывод о том, что лактулоза выступает в качестве наиболее предпочитаемого беременными женщинами слабительного средства [7].

Эффективность и безопасность лактулозы в коррекции запоров у беременных широко представлена в многочисленных исследованиях [1, 4, 6]. Особый интерес представляют беременные, получающие препараты, содержащие прогестерон при угрозе самопроизвольного выкидыша. В этих случаях необходима особая осторожность в назначении слабительных средств. Как правило, эти пациентки не могут увеличить двигательную активность, выполнять физические упражнения, стимулирующие функцию кишечника, увеличить прием жидкости.

Целью исследования явилась оценка эффективности препарата лактулозы Нормазе® в коррекции запоров в ранние сроки беременности, возникших на фоне терапии прогестероном.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 45 беременных женщин в возрасте от 22 до 35 лет, проходивших стационарное обследование и лечение в отделении гинекологии Областной клинической больницы г. Ульяновска с ноября 2009 г. по май 2010 г. Все пациентки находились в гинекологическом отделении в связи с угрозой выкидыша. Помимо традиционной терапии невынашивания (спазмолитики, витамины, седативные препараты) беременные получали препарат, содержащий прогестерон, — Дюфастон по 20 мг в сутки. Все пациентки страдали запорами.

Для коррекции функции кишечника в качестве слабительного использовали препарат лактулозы Нормазе® — один из немногих препаратов для лечения запора, который разрешен к применению во время беременности. Препарат оказывает гиперосмотическое, гипоаммониемическое, слабительное действие, не влияя при этом непосредственно на слизистую оболочку и гладкую мускулатуру толстого кишечника.

Все обследованные беременные были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту: 1-я (22 женщины) получали препарат в дозе 20 мл на ночь, 2-я (23 женщины) — 30 мл на ночь в течение 14 дней. Для оценки эффективности воздействия препарата на моторную функцию кишечника велась хронокарта частоты дефекаций, для оценки общего состояния, качественных показателей жизни проводилось анкетирование с помощью опросников САН и SF-36 (англ. The Short Form-36) до исследования и через 4 недели. Тест САН предназначен для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения. Испытуемых просят соотнести свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале.

Опросник качества жизни SF-36 является стандартным тестом для оценки качества жизни, связанного с состоянием здоровья за предшествующие 4 нед [12]. Он может использоваться как в общей, так и в отобранной взрослой (старше 14 лет) популяции для оценки влияния заболевания или лечения на самочувствие и качество жизни, также как и для индивидуального мониторинга отобранных пациентов. Опросник состоит из 36 вопросов, сгруппированных в 9 категорий, оценивающих физическое и психическое здоровье. Шкала в каждой категории ранжируется от 0 до 100 (среднее значение подсчитывается на основе индивидуальных оценок в пределах каждой категории). Характер зависимости линейный: чем выше показатель шкалы, тем выше оценка качества жизни для каждой категории. Оценивалось влияние препарата на микробную флору кишечника и вагинального отделяемого.

Результаты и обсуждение

Средний возраст беременных женщин составил 27,8 ± 3,5 года, сроки беременности от 4–5 до 18 недель. 83,3% женщин имели срок беременности до 10 недель. Первобеременных было 26, повторнобеременных — 19. Все обследованные женщины страдали запорами продолжительностью от двух до 8 дней, в среднем 3,6 дня (0,27 дефекации в сутки). Дебют нарушения дефекации приходился в среднем на 6,2 недели беременности, т. е. в тот период, когда механический характер запоров исключен. Лишь 4 женщины отмечали наличие запоров до беременности и усиление их в период беременности.

На фоне приема препарата Нормазе® все пациенки отметили улучшение работы кишечника (0,88 дефекации в день). Однако эти результаты зависели от дозы препарата. Средняя частота дефекаций после назначения Нормазе® в дозе 20 мл/день составила 0,72 дефекации в день, а при приеме 30 мл/день — 1,1 дефекации в день. Препарат хорошо переносился, и лишь у одной пациентки из-за выраженного метеоризма доза была снижена с 30 мл/сутки до 20 мл/сутки.

Существенно изменились качественные показатели жизни женщин. До исследования отмечалось снижение показателей САН: самочувствия — 3,2 балла, активности — 3,2 балла, при хорошем настроении — 4,0 балла. На фоне лечения все показатели нормализовались и составили: самочувствие — 5,3 балла, активность — 4,7 балла, настроение — 5,7 балла. Аналогичные данные получены и по опроснику качества жизни SF-36. Исходно наиболее проблемными показателями явились ролевое физическое функционирование (7,1 балла), эмоциональное состояние (33,4 балла) и психическое здоровье (38,6 балла). Наилучший показатель — физическое функционирование — составил 62,2 балла. На фоне лечения запора препаратом Нормазе® и нормализации стула показатели качества жизни изменялись. По всем шкалам, кроме шкалы социального функционирования, отмечено их улучшение. Так, показатель «ролевое физическое функционирование» повысился до 21,4 балла, психическое здоровье до 61,1 балла, жизненная сила — 50,7 балла, против 38,6 исходно. Показатель общего здоровья достиг 66 баллов (исходно 56,3). Ухудшение социального функционирования (снижение с 44,7 до 37,7 балла), возможно, было связано с пребыванием в стационаре и изоляции от привычных социальных условий.

Анализ результатов микробиологического исследования кала у беременных женщин выявил изменения в биоценозе толстой кишки на исходном этапе обследования. Изучение кишечного микробиоценоза показало, что до начала приема Нормазе® у всех беременных с запорами отмечались явления дисбиоза: был снижен уровень бифидо- и лактобактерий. Основным нарушением явилось снижение численности бифидобактерий у 35 беременных (78%). Снижение уровня лактобактерий отмечено в 54% случаев. Через 4 недели после приема Нормазе® на фоне нормализации стула дефицит лактобактерий и бифидобактерий был устранен у 32 женщин (71%) и у 20 женщин (44%) соответственно.

При бактериоскопическом исследовании отделяемого влагалища мазки II степени чистоты выявлены у 15 женщин (33%), III степени — у 25 беременных (55%), при этом клинических проявлений воспалительного процесса не было, влагалищная флора смешанная в умеренном количестве. В 12% случаев был выявлен неспецифический вагинит, что потребовало дополнительной санации половых путей Бетадином. По окончании лечения Нормазе® мазки II степени чистоты были выявлены у 35 беременных (77,7%), III степени — у 10 женщин (22,3%). При бактериоскопии после лечения было выявлено большое количество эпителиальных клеток. Кроме того, была обнаружена тенденция к увеличению численности лактобактерий. Количество лейкоцитов составляло не более 10 в поле зрения. Ни в одном случае не наблюдалось появления или усугубления клинических признаков угрозы прерывания беременности, ухудшения общего самочувствия или нарастания степени тяжести преэклампсии. Более того, нормализация функции кишечника способствовала улучшению самочувствия пациенток, независимо от срока беременности и имеющихся гестационных осложнений.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать следующие выводы:

1. Препарат лактулозы Нормазе® благоприятно влияет на частоту дефекаций беременных, с запорами, развившимися в ранние сроки беременности на фоне терапии прогестероном.
2. Нормализация стула на фоне приема Нормазе® существенно улучшает качество жизни пациенток, нормализуя такие показатели, как самочувствие, активность, улучшает физическое и психическое здоровье беременных.
3. Назначение Нормазе® для устранения толстокишечного стаза при беременности на фоне приема Дюфастона способствует увеличению популяции бифидо- и особенно лактофлоры, уменьшению степени колонизации условно-патогенной микрофлоры.
4. Наиболее эффективная и безопасная доза Нормазе® для беременных — 30 мл/сутки.

Литература

1. Мельник Т. Н., Липовенко Л. Н. Лечение запоров у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003; 2: 2: 103–104.
2. Мурашкин В. В., Лебедева А. А., Вотякова Н. В. Амбулаторное ведение беременных, страдающих запорами // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 3: 4: 85–88.
3. Парфенов А. И. Понос и запор // Клиническия медицина. 1997. № 3. С. 53–60.
4. Парфенов А. И. Профилактика и лечение запоров у беременных // Гинекология. 2002. Т. 4, № 3, с. 14–17.
5. Подзолкова Н. М., Назарова С. В. Транзипег: новые возможности лечения толстокишечного стаза у беременных // Гинекология. 2004. Т. 6, № 6, с. 22–27.
6. Сокур Т. Н., Дубровина Н. В. Применение лактулозы в лечении запоров у беременных женщин // Consilium medicum. Гинекология. 2010. № 3. Т. 12, с. 38–41.
7. Шифрин О. С. Лактулоза в лечении функциональных запоров // РМЖ. 2010. Т. 18, № 13, с. 834–837.
8. Lachgar M., Morer I. Etude de I’efficacite et de la tolerance du lactulose dans la constipation chez la femme enceinte // RevFr Qynecol Obstet. 1985; 80: 663–665. 9. Lembo A., Camilleri M. Chronic constipation // N. Engl. J. Med. 2003, 349, 1360–1368.
9. Paille F. et al. An open six-month study of the safety of Transipeg for treating constipation Incommunity medicine // J Clin Res. 1999; 2: 65–76.
10. Talley N. Definitions, epidemiology, and impact of chronic constipation // Rev. Gastroenterol Disord. 2004, 4 (suppl. 2), S3–S10.
11. Ware J. E., Kosinski M. SF-36 Physical and mental health summary scales: a manual for users of version 1, 2 nd edn. Linciln: Quality Metric Incorporated, 2001.

М. А. Визе-Хрипунова, кандидат медицинских наук, доцент
Н. В. Вознесенская, кандидат медицинских наук, доцент

ФГБОУ ВПО УлГУ Минобрнауки России,
ГУЗ ОКБ, Ульяновск

Контактная информация об авторах для переписки: vize-marina@yandex.ru

Купить номер с этой статьей в pdf