Как ставят диагноз запор
Слишком малая частота стула (≤ 2/тиж.;Тяжелый запор — это ≤ 2 стула в месяц) или твердые испражнения, выделяемых с усилием, часто, с чувством неполного опорожнения.
Причины запора
1) идиопатический запор (имеет органические причины заболевания; частый тип запоров, что диагностируется у > 90 % пациентов): функциональный (частая причина хронического запора), с замедленным пассажем (т.н. инертная ободочная кишка или неподходящая пропульсивная сила), диссинергия м мышц тазового дна (парадоксальный спазм или отсутствие релаксации мышц тазового дна во время дефекации);
2) болезни толстого кишечника : синдром раздраженного кишечника (форма с запором), дивертикулез, рак и другие новообразования, сужение в течении различных воспалений (болезнь Крона, ишемическое воспаление, туберкулез), грыжа, заворот;
3) болезни ануса и прямой кишки: сужение ануса, рак, гемороиды, трещина ануса, выпадение прямой кишки, дивертикул прямой кишки;
4) ЛС : анальгетические (опиоиды, нестероидные противовоспалительные ЛС) антихолинергические, антидепрессанты (например, амитриптилин), противосудорожными (напр., карбамазепин), противопаркинсонические (с допаминергической действием), лекарства, содержащие кальций или алюминий, препараты железа, антигипертензивные (β — блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, клонидин), антагонисты рецептора 5- HT3, пероральные контрацептивы; также злоупотребление слабительными лекарствами может вызвать или усилить запор;
5) заболевания малого таза: опухоли яичника и матки, эндометриоз;
6) болезни периферической нервной системы: болезнь Гиршпрунга, болезнь Шагаса, нейропатия (напр., диабетическая), кишечная псевдообструкция ;
7) заболевания ЦНС: сосудистые болезни мозга, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, посттравматическое повреждение головного или спинного мозга, опухоли спинного мозга;
8) заболевания эндокринных желез и метаболические болезни : сахарный диабет, гипотиреоз, гипопитуитаризм, феохромоцитома, порфирия, уремия, гиперпаратиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия;
9) беременность;
10) психические заболевания: депрессия, анорексия;
11) заболевания соединительной ткани: системная склеродермия, дерматополимиозит.
Диагностика запора
Если запор — это новый симптом, необходима особенно тщательная диагностика.
1. Субъективное и объективное обследование: следует установить частоту стула, вид стула, продолжительность запора, проблемы, связанные с выводом кала (отсутствие чувства к дефекации и внезапная потребность стула, чаще наблюдаются при функциональном запоре и с замедленным пассажем, при диссинергии мышц тазового дна чаще жалобы на стул с усилием, чувство неполного опорожнения и необходимость ручного пособия при опорожнении), наличие сопутствующих симптомов (например, лихорадка, примесей крови в кале, боль в животе [ его исчезновение после дефекации может указывать на синдромом раздраженого кишечника ], рвота), актуальные и перенесенные болезни, применяемые ЛС; также важно оценить психическое состояние, наличие симптомов эндокринных болезней и заболеваний нервной системы, протекающих с запорами, обследования пальцем per rectum оценке напряжения анального сфинктера (также при позыве к дефекации, при функциональных запорах и функциональных нарушениях дефекации кал залегает в прямой кишке), наличие трещин и язв, геморроидальных узлов и выпадения прямой кишки. Тревожные симптомы, указывающие на вероятность органической причины: лихорадка, снижение массы тела (не с целью похудения), кровь в кале (оказывается визуально или скрытая), анемия, изменения при объективном обследовании (например, опухоль в брюшной полости, изменения в анальной области), боль в животе, пробуждает пациента ночью, семейный анамнез, указывающий на рак толстого кишечника или неспецифические колиты.
2. Вспомогательные исследования:
- лабораторные анализы крови : СОЭ, СРБ, общий анализ крови, уровень электролитов в плазме, глюкозы, креатинина и мочевины, ТТГ ;
- скрытая кровь в кале;
- эндоскопическое и РГ обследования толстого кишечника — колоноскопия обязательна у лиц > 50 лет или при сопутствующих тревожных симптомах с целью раннего выявления рака толстого кишечника;тест пассажа по толстому кишечнику меченого пищевого продукта ;
- манометрия ануса и прямой кишки;
- дефекография и электромиография мышц дна малого таза;
- биопсия прямой кишки: при подозрении болезни Гиршпрунга.
Исследование функции толстого кишечника и анального отверстия (манометрия, дефекография, тест пассажа по толстому кишечнику меченого пищевого продукта) показаны у больных с устойчивым но не реагирующим на стандартное лечение идиопатическим запором, обычно вызванным диссинергией мышц тазового дна или — реже — инерции ободочной кишки (несоответствующей пропульсивной силой).
3. Диагностические критерии идиопатического запора :
- нет симптомов, которые указывали бы на органическую причину (или ее исключили с помощью исследований) ;
- запор появился ≥ 6 мес. и продолжался в течение последних 3 мес. ;
- не полны диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника. Подтипы : удлиненный время пассажа толстого кишечника → инертная ободочная кишка;правильный пассаж при нарушениях функции ануса и / или тазового дна → диссинергия мышц тазового дна; правильные результаты пассажа и манометрии → функциональный запор.
Лечение запора
В каждом случае — этиотропное лечение, если возможно. Если в прямой кишке залегают каловые массы → обязательно сначала следует очистить прямую кишку, используя фосфатные клизмы р / или макрогол, при необходимости, ручное удаление (после предварительной седации).
1. Нефармакологическое лечение (первый этап лечения) :
- диета — необходимо увеличить количество пищевой клетчатки в рационе до 20-30 г / сутки в нескольких дневных порциях в виде, напр., Пшеничных отрубей (3-4 столовые ложки = 15-20 г), мюсли (80 г = 5 г) или фруктов (3 яблока или 5 бананов или 2 апельсина = 5 г) — основной метод лечения функциональных запоров, вспомогательное значение при запоре с замедленным кишечным пассажем. Необходимо увеличить количество потребления жидкости до > 3 л / сут. В случае непереносимости клетчатки (метеоризм, урчание и переливание в животе, газы, дискомфорт, спастические боли живота) → следует уменьшить ее суточное количество или применить другие гидрофильные средства, увеличивающие объем кала (напр., препарат подорожника песчаного) или осмотические слабительные ЛС. Не следует применять при диссинергии мышц тазового дна (усиливают симптомы) и при мегаколоне;
- изменение стиля жизни — следует посоветовать систематическую физическую активность и регулярные попытки спокойной дефекации в течение 15-20 мин, без усиленных потуг, всегда утром после завтрака. Пациент не должен задерживать стул. У госпитализированных больных и при паллиативном уходе нужно заменить судно на кресло с унитазом;
- необходимо отменить все ЛС, которые могут вызвать запоры (если возможно);
- тренировка дефекации (биологическая обратная связь) — основной метод лечения диссинергия мышц тазового дна.
2. Фармакологическое лечение : применяется дополнительно в случае неэффективности нефармакологических методов. Начинать следует с осмотических и стимулирующих ЛС. Тип ЛС и дозу необходимо подбирать индивидуально, методом проб и ошибок; если эффект неудовлетворительный при монотерапии, требуется сочетание 2 ЛС из разных групп. Следует продолжать лечение в течение 2-3 мес., А в случае неэффективности назначить функциональное обследование толстого кишечника. При диссинергии мышц тазового дна назначают осмотические препараты (например, глицерин или полиэтиленгликоль) и периодически клизмы с целью очищения прямой кишки от залегающего кала (ЛС, увеличивающие объем кала, а также стимулирующие средства, усиливают симптомы). У пациентов со злокачественными опухолями не следует применять ЛС, увеличивающие объем кала. При запоре, вызванном опиоидами, необходимо назначить стимулирующие и осмотические препараты, а при стойких запорах при лечении морфином следует попытаться заменить его другим опиоидом, который реже вызывает запоры (трамадол, фентанил, метадон, бупренорфин). Повторные клизмы (фосфатные, или 100-200 мл 0,9 % раствора NaCl) применяются при длительном запоре, устойчивом к фармакологическому лечению, или в случае непереносимости пероральных слабительных средств. Нельзя назначать с этой целью ни теплую воду, ни воду с мылом (раздражает слизистую оболочку кишечника).
Навигация по записям
Источник
Хронический запор – это хроническое нарушение функций кишечника, сопровождающееся затруднением и замедлением опорожнения или постоянной недостаточностью акта дефекации. Может быть функциональным или органическим, первичным или вторичным. Проявляется увеличением интервалов между актами дефекации, уплотнением стула, ощущением неполного опорожнения кишечника, необходимостью в усиленном натуживании и приеме слабительных. Диагностируется на основании жалоб, истории заболевания, данных осмотра и пальпации живота, ректального исследования, лабораторных анализов и инструментальных исследований. Лечение – диета, слабительные, немедикаментозная терапия.
Общие сведения
Хронический запор (хроническая констипация) – симптомокомплекс, включающий в себя уменьшение частоты актов дефекации и выраженные затруднения в процессе испражнения, выявляющиеся на протяжении полугода или более. Является полиэтиологическим патологическим состоянием, рассматривается современными проктологами, как важнейшая социальная и медицинская проблема. Специалисты считают, что хроническими запорами различной степени выраженности страдают 30-50% взрослых и 5-20% детей США и стран Европы. Точные статистические данные о частоте запоров в России отсутствуют, поскольку пациенты стесняются или не считают нужным обращаться к врачам и нередко занимаются самолечением. С возрастом вероятность развития хронического запора увеличивается.
Неспециалисты нередко полагают, что запором является состояние, при котором акт дефекации осуществляется реже, чем 1 раз в сутки. Такой подход приводит к самостоятельной гипердиагностике и необоснованному приему слабительных препаратов. Между тем, физиологической нормой условно считается частота испражнений от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Для хронического запора характерно не только увеличение временного интервала между испражнениями, но и уменьшение количества фекальных масс, повышенная плотность, сухость и твердость кала, а также ощущение неполного опорожнения кишечника после акта дефекации. При хроническом запоре могут наблюдаться как все перечисленные признаки, так и один или два из них, при этом выраженность того или иного признака может сильно различаться.
Хронический запор
Причины
В числе патологических состояний, провоцирующих хронические запоры, специалисты называют некоторые заболевания верхних отделов пищеварительной системы (холецистит, гастрит, язвенную болезнь), спаечную болезнь, полиневропатию при сахарном диабете, заболевания и травматические повреждения ЦНС, сопровождающиеся расстройством нервной регуляции деятельности кишечника, а также ожирение, портальную гипертензию, эмфизему легких и сердечную недостаточность.
Хронические запоры могут возникать при некоторых психических расстройствах, в частности – при депрессии. Нарушения стула нередко наблюдаются в период гестации. Данная патология часто диагностируется у людей пожилого возраста, что связано с возрастным замедлением пассажа кишечного содержимого и ослаблением мышц, участвующих в акте дефекации. Медикаментозные хронические запоры развиваются при приеме антидепрессантов, опиатов, ганглиоблокаторов и некоторых других препаратов. Иногда причину запора установить не удается.
При возникновении хронических запоров большое значение имеет формирование порочного круга – взаимное сочетание и усугубление нескольких механизмов, лежащих в основе нарушений стула. В числе механизмов развития хронического запора – невозможность совершить акт дефекации в условиях стресса, некомфортной или непривычной обстановке, недоступность туалета, малоподвижный образ жизни, реактивная задержка дефекации в условиях постоянного психоэмоционального напряжения, прием некоторых лекарственных препаратов и т. п.
Классификация
С учетом причин и провоцирующих факторов выделяют функциональные и органические хронические запоры. Органические запоры, в свою очередь, подразделяются на механические, проктогенные (при воспалительных заболеваниях толстой кишки), обусловленные врожденными пороками развития и приобретенными дефектами толстого кишечника. Существует также классификация, согласно которой хронические запоры могут быть первичными, вторичными и идиопатическими. В группу первичных запоров включают аномалии развития толстого кишечника и врожденные нарушения иннервации данной анатомической зоны.
Вторичными считаются хронические запоры, возникшие вследствие заболеваний и повреждений (травматических, послеоперационных) толстого кишечника, поражений вышележащих отделов пищеварительной системы, других органов и систем. Кроме того, в эту группу запоров относят нарушения стула при приеме лекарственных препаратов. К идиопатическим хроническим запорам относят запоры при недостаточной моторной функции толстого кишечника неизвестной этиологии.
С учетом патогенеза различают механические, алиментарные и дискинетические хронические запоры. Алиментарные запоры обусловлены дегидратацией, уменьшением количества и нарушением оптимального состава пищи (недостатком грубой клетчатки), в результате которых снижается объем каловых масс. Причиной механических хронических запоров становятся механические препятствия продвижению кишечного содержимого (опухоли, сужение кишки и пр.). Дискинетические запоры развиваются при расстройствах моторной функции толстой кишки и являются самой распространенной разновидностью запоров.
Симптомы хронического запора
Клиническая картина определяется причиной возникновения, продолжительностью и выраженностью констипации. Основными симптомами хронического запора являются увеличение временных промежутков между актами дефекации, увеличение длительности акта дефекации и выраженные затруднения в процессе испражнения (усиленное натуживание, необходимость помогать себе руками). Каловые массы сухие, плотные. Наряду с перечисленными признаками, у пациентов с хроническим запором часто выявляются вздутие живота, боли в животе, чувство тяжести в нижней части живота и ощущение неполного опорожнения кишечника после завершения дефекации.
Для хронического запора характерно постепенное развитие. Важным признаком констипации является изменение индивидуального ритма и характера актов дефекации. Опорожнение кишечника происходит реже, дефекация требует больше усилий, кал тверже и суше, чем раньше. На фоне постоянного затрудненного отхождения сухих фекальных масс после задержки стула у некоторых больных хроническим запором могут возникать поносы, сопровождающиеся отхождением жидкого кала с примесями слизи.
Возможны ухудшение аппетита, отрыжка воздухом и неприятный запах изо рта. Постоянные проблемы с дефекацией, дискомфорт в животе и другие симптомы хронического запора негативно влияют на психоэмоциональное состояние и работоспособность пациентов. При наличии основного заболевания, провоцирующего констипацию, у больных хроническим запором выявляются симптомы основной патологии: боли в подложечной области, изжога, тошнота и рвота при поражении желудка; одышка, ослабление дыхания и бочкообразная грудная клетка при эмфиземе легких; одышка, сердцебиение, боли в сердце и сердечные отеки при сердечной недостаточности и т. д.
Диагностика
С учетом большой вариативности проявлений хронических запоров, Римский Фонд составил и опубликовал критерии диагностики данной патологии. В настоящее время эти критерии используются в клинической практике как зарубежными, так и российскими специалистами в области клинической проктологии. Согласно «Римским критериям», хронический запор диагностируется в случае, если у пациента в течение полугода наблюдаются один или несколько признаков заболевания, при этом в течение трех месяцев выявляются два или более из перечисленных симптомов:
- Больной хроническим запором вынужден сильно натуживаться чаще, чем в 25% дефекаций.
- Чрезмерно твердые испражнения появляются чаще, чем в 25% дефекаций.
- Пациент ощущает неполное опорожнение кишечника чаще, чем 25% дефекаций.
- Больной хроническим запором чувствует блокаду в области заднего прохода чаще, чем при 25% дефекаций.
- Акт дефекации осуществляется реже трех раз в неделю.
- В процессе опорожнения кишечника пациент вынужден помогать себе руками.
В процессе диагностики данного патологического состояния специалист учитывает, что хронический запор является не самостоятельным заболеванием, а проявлением другой патологии либо следствием особенностей режима, диеты и образа жизни. С учетом этого обстоятельства целью диагностического поиска служит выявление причин и предрасполагающих факторов развития констипации. В ходе обследования врач исключает медикаментозные хронические запоры и констипацию вследствие органической патологии кишечника (болезни Крона, колоректального рака, дивертикулеза, пороков развития и приобретенных аномалий толстой кишки).
План обследования больного хроническим запором включает в себя опрос (выяснение жалоб и истории заболевания), общий осмотр, осмотр и пальпацию области живота, пальцевое ректальное исследование, радиологические исследования (обзорную рентгенографию брюшной полости, ирригоскопию) и колоноскопию. В зависимости от предполагаемой патологии врач может назначить пациенту с хроническим запором биопсию кишечника, копрограмму, анализ кала на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала, манометрические методики (аноректометрию, сфинктерометрию), а также консультации терапевта, эндокринолога, кардиолога, пульмонолога и других специалистов, лабораторные и инструментальные тесты для выявления заболеваний других органов и систем.
Лечение хронического запора
Терапия заболевания представляет собой непростую задачу из-за наличия порочного круга и привыкания больных к постоянному использованию клизм и слабительных препаратов. План лечения хронического запора включает в себя следующие направления: коррекция диеты, увеличение физической активности, работа с психологическим состоянием, медикаментозная терапия, немедикаментозные методики стимуляции дефекации и активизация угнетенного рефлекса на дефекацию. Специалисты указывают, что самыми дешевыми, самыми результативными и, вместе с тем, самыми сложными задачами для пациента с хроническим запором в большинстве случаев становятся изменение психологического состояния, коррекция диеты и образа жизни, а также стимуляция рефлекса на дефекацию.
Диета при хроническом запоре предусматривает увеличение количества растительных волокон, уменьшение количества жирной и жареной пищи, а также употребление достаточного количества жидкости. Восстановление угнетенного рефлекса дефекации предполагает создание комфортных условий (возможность посещения туалета в одно и то же время, удобная поза, отсутствие спешки и внешних помех), самомассаж и специальные упражнения. Образ жизни корректируют с учетом возраста и общего состояния пациента, страдающего хроническим запором. Рекомендуют соблюдение режима труда и отдыха, прогулки и умеренную физическую активность.
При неэффективности перечисленных мероприятий или в дополнение к этим мероприятиям при хроническом запоре назначают препараты для регуляции кишечной перистальтики, слабительные средства, пробиотики, антидепрессанты, массаж и электростимуляцию. При воспалительных заболеваниях кишечника слабительные противопоказаны. Прогноз определяется причиной развития хронического запора и готовностью пациента выполнять рекомендации врача.
Источник
