Запоры у детей хавкин

Запоры у детей — проблема, с которой сталкиваются и родители и совсем маленьких детей, и детей постарше. Проблема эта деликатная и насущная, поэтому к ее решению нужно подходить очень ответственно. О причинах запоров и тактике их лечения наш сегодняшний разговор с доктором медицинских наук, профессором, членом-корреспондентом РАЕН, руководителем отделения гастроэнтерологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Анатолием Ильичем Хавкиным.

— Несмотря на то, что родителям хорошо известна такая проблема, как запоры у детей, давайте поясним — что же это такое?
— Запор — это увеличение интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной физиологической нормой) на период более 36 часов или систематически неполное опорожнение кишечника. Иными словами, это редкий, плотный стул. У детей раннего возраста запор является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта, ее частота достигает 25-30% в мире. Это состояние обычно возникает при переводе ребенка на искусственное вскармливание или введении в рацион питания продуктов прикорма.

— Какие бывают запоры?
— Чаще всего, запор носит функциональный характер, когда специалистам не удается выявить каких-либо органических причин или обменных нарушений. В редких случаях запор является следствием патологических состояний, требующих особого внимания специалистов (например, аллергические и эндокринные заболевания, болезнь Гиршпрунга, аноректальные пороки развития).

— Как понять, действительно ли ребенок страдает запором? Как часто ребенок должен опорожнять кишечник?
— В первые месяцы жизни частота стула у младенцев на грудном вскармливании составляет, в среднем, 3 раза в сутки и варьируется от 5 до 40 раз в неделю. У детей на искусственном вскармливании частота стула обычно ниже: в среднем, 2 раза в сутки и 5-28 раз в неделю. У младенцев на грудном вскармливании запоры развиваются реже, чему способствует более мягкая консистенция кала и меньшее время кишечного транзита.

«У детей раннего возраста запор является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта, ее частота достигает 25-30% в мире»

После 3-4 лет ребенок может ходить в туалет от трех раз в день до трех раз в неделю. Дети раннего возраста должны ходить в туалет ежедневно. Однако есть и индивидуальные особенности.

— Какой стул можно считать нормальным?
— Регулярный, мягкий, коричневый, самостоятельный, определенной формы, с каловым запахом. У детей первого года жизни на грудном вскармливании стул более мягкий, желтый, с кисломолочным запахом. По мере введения в рацион ребенка прикорма отмечается изменение цвета стула в зависимости от употребляемого продукта, а также присутствие непереваренных комочков.

— Многие родители жалуются на проблемы, связанные с приучением ребенка к горшку. Как избежать психологического дискомфорта?
—Приучение к горшку оптимально начинать в период с 12 до 20 месяцев, когда ребенок уже хорошо сидит. Более раннее приучение ребенка к горшку приводит к формированию нестойкого рефлекса, а также требует больших усилий со стороны родителей. Если у ребенка регулярный стул, родителям следует сажать ребенка на горшок в одно и то же время, в спокойной обстановке. Ножки должны упираться в пол. Важно не отвлекать сильно ребенка, предлагая просмотр мультиков или чтение книг. Пребывание ребенка на горшке не должно занимать более 5-10 минут. Важно проговаривать ощущения и «результат работы» ребенка, хвалить малыша и поощрять его успехи

— Когда запор может быть признаком серьезных проблем в организме ребенка?— В тех случаях, когда запор приводит к нарушению качества жизни и есть другие симптомы, свидетельствующие о серьезном расстройстве. Например, сильное вздутие живота и невозможность выхода газов, схваткообразные боли в животе, повышение температуры тела, чередование запоров и диареи, появление черного стула или крови.

«Приучение к горшку оптимально начинать в период с 12 до 20 месяцев, когда ребенок уже хорошо сидит»

— На что должны обратить внимание родители, чтобы решить проблему запора у детей?
— Решение проблемы запоров должно быть комплексным и длительным. Ведущую роль в предотвращении запоров играет питание, также важны и такие аспекты, как режим и физическая активность ребенка.

— В чем причина запора у детей раннего возраста?
— Существует несколько возможных причин запора у ребенка. К нему могут привести такие факторы как перевод младенца на искусственное вскармливание, недостаточное потребление жидкости (особенно в жаркое время года), нарушения режима питания, например, после перенесенного ребенком заболевания, перинатальное поражение центральной нервной системы, гипогалактия у матери или неэффективное сосание молока. У детей большое значение имеет страх перед дефекацией при плотном стуле.

— Какова «скорая помощь» при запорах. Что нужно знать родителям?
— Прежде всего родители должны создать спокойную, комфортную для ребенка обстановку. Важно мягко очистить кишечник, не причиняя стресса ребенку. Это возможно сделать с помощью микроклизм, ректальных суппозиториев или очистительной клизмы с водой температуры тела. Недопустимо использование мыльных клизм!

— Поговорим о лечении и питании при запорах. Нужно ли переводить ребенка на какую-то особую диету? Можно ли решить проблему без медикаментозного вмешательства?
— При лечении запоров важное место занимает разъяснительная беседа с родителями. Они должны понимать, что если у ребенка хронические запоры, терапия не может ограничиться двумя неделями, а должна быть длительной. Диетотерапия является ведущим методом профилактики и лечения запоров и, в первую очередь, направлена на коррекцию пищевого рациона.

Если ребенок питается грудным молоком, то обязательным условием является сохранение естественного вскармливания. Если ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании, то необходимо подобрать специализированную смесь, которая будет способствовать образованию мягкого регулярного стула. Диета ребенка должна быть обогащена неперевариваемыми пищевыми волокнами (пребиотками). Медикаментозная терапия должна рассматриваться как вспомогательный, но не основной компонент терапевтических мероприятий.

«Прежде всего родители должны создать спокойную, комфортную для ребенка обстановку. Важно мягко очистить кишечник, не причиняя стресса ребенку»

— Бывают ситуации, когда ребенок боится «ходить по большому», потому что опасается боли. Как ему помочь?
— Это непростая задача. Нужно начинать с очищения кишечника (например, с помощью микроклизм), курса слабительных препаратов, питьевого режима, регулярных дефекаций. Главное, добиться мягкого, регулярного стула.

— Можно ли давать слабительные средства самостоятельно, без предварительной консультации с врачом?
— Слабительные средства, как любое лекарство, назначает только врач с учетом возраста и особенностей состояния конкретного ребенка.

— Как сформировать нормальные привычки дефекации, чтобы ребенок ежедневно и без стресса опорожнял кишечник?
— Это зависит, прежде всего, от информированности и заинтересованности родителей. Никакого насилия и принуждения! Важно приучить ребенка ежедневным дефекациям как обыкновенной гигиенической процедуре. Необходимо помнить, что эффективное решение проблемы возможно только при комплексном воздействии на все причины возникновения запоров.

По течению: острые и хронические.

По механизму развития: кологенные и проктогенные.

По стадии течения: де-, суб- и компенсированные.

По этиологическим и патогенетическим признакам: алиментарные, неврогенные, инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические, токсические, эндокринные, медикаментозные, вследствие аномалии развития толстой кишки, вследствие нарушений водно-электролитного обмена.

Принято выделять 3 стадии запоров по степени компенсации.

• 1. Компенсированная стадия:
  • · запоры по 2-3 дня,
  • · сохранены позывы на дефекацию,
  • · отсутствуют боли в животе и вздутие живота,
  • · запоры корригируются диетой;
• 2. Субкомпенсированная стадия:
  • · запоры по 3-7 дней,
  • · дефекация после слабительных,
  • · могут быть боли в животе и вздутие живота;
• 3. Декомпенсированная стадия:
  • · запоры свыше 7 дней,
  • · отсутствуют позывы на дефекацию,
  • · боли в животе и вздутие живота,
  • · каловая интоксикация,
  • · запоры устраняются только после сифонной клизмы.

Пример диагноза в соответствии с приведенными выше классификациями: функциональное нарушение толстой кишки (запоры), компенсированная стадия (код К 59.0).

Функциональные запоры составляют 95% в структуре констипационного синдрома у детей. В их основе лежат расстройства моторной, всасывательной, секреторной и экскреторной функций толстой кишки без выраженных структурных изменений стенки кишечника.

В основе патогенеза функциональных запоров лежат расстройства моторной функции толстой кишки, возникающие вследствие дискоординации ее тонических и пропульсивных сокращений, нарушения тонуса мускулатуры кишки, а также изменения возбудимости вегетативной нервной системы.

Забегая немного вперед, скажем, что наиболее сложно лечить запоры, вызванные психофизиологическими причинами. Всем известен феномен, когда после болезненной дефекации маленький ребенок начинает бояться горшка, подавляя позыв. Это часто бывает на фоне, например, сформировавшейся трещины в области анального сфинктера. Родители не сразу реагируют на новую ситуацию, что уменьшает шансы на эффект обычной медикаментозной терапии. Нередко в подобных случаях приходится прибегать к помощи невролога или психотерапевта.

Согласно МКБ-10, различают следующие варианты функционального запора.

Синдром раздраженного кишечника (К 58):

· синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров (К 58.9);

Другие функциональные кишечные нарушения (К 59):

• · запор (К 59.0),
• · функциональное нарушение кишечника неуточненное (К 59.9).

Согласно Римским критериям III (2006), в соответствующей рубрике (литеры G и H) различают:

G. Функциональные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста (0-3 года):

• · G4. Младенческая колика,
• · G5. Функциональная диарея,
• · G6. Младенческая дисхезия,
• · G7. Функциональный запор;

Н. Функциональные расстройства у детей и подростков (4-18 лет):

• · H2b. Синдром раздраженной кишки,
• · H3а. Функциональный запор.

Критерии функционального запора включают два или более из перечисленных ниже симптомов, проявляющихся в течение 12 нед (непрерывно или периодически) за 6 мес [9, 15]:

• · затруднения при > 1/4 дефекаций;
• · вздутие живота или твердый кал при > 1/4 дефекаций;
• · чувство незавершенной эвакуации при > 1/4 дефекаций;
• · чувство аноректальной обструкции при > 1/4 дефекаций;
• · мануальная помощь при осуществлении > 1/4 дефекаций;
• · менее 3 дефекаций в неделю.

Достаточно беглого взгляда на эти «критерии», чтобы понять, что применение их в педиатрии, мягко говоря, затруднено. Попробуйте выявить хотя бы часть этих признаков у ребенка, скажем, 6-8 лет, и вы столкнетесь с серьезными проблемами. К сожалению, Римские критерии, задуманные как некая система для понимания сути самых разных функциональных нарушений пищеварительной системы, далеко не всегда «работают» в педиатрии.

Клинически обосновано различать гипертонические (спастические) и гипотонические функциональные запоры.

Гипертонические запоры развиваются в результате: инфекционных заболеваний или психогенных перегрузок, при неврозах, рефлекторных влияниях со стороны других органов, при патологических состояниях, препятствующих расслаблению сфинктеров заднего прохода, употреблении пищи, богатой целлюлозой.

Гипотонические запоры развиваются на фоне следующих заболеваний: рахит, гипотрофия, эндокринная патология (гипотиреоз), миатонический синдром, а также на фоне малоподвижного образа жизни.

Относительно недавно в практику педиатров вошел новый термин: синдром раздраженного кишечника (irritable bowel syndrome) — СРК. Получив своеобразный карт-бланш от МКБ-10, часть наших коллег стала ставить этот диагноз излишне широко, часто независимо от возраста больного.

Чтобы развеять иллюзии на этот счет, приводим классическое определение СРК: «Многофакторное заболевание, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе «головной мозг — кишка», приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. В развитии СРК большое значение имеют характер высшей нервной деятельности и тип личности больного».

• · затруднения при > 1/4 дефекаций;
• · вздутие живота или твердый кал при > 1/4 дефекаций;
• · чувство незавершенной эвакуации при > 1/4 дефекаций;
• · чувство аноректальной обструкции при > 1/4 дефекаций;
• · мануальная помощь при осуществлении > 1/4 дефекаций;
• · менее 3 дефекаций в неделю.

Достаточно беглого взгляда на эти «критерии», чтобы понять, что применение их в педиатрии, мягко говоря, затруднено. Попробуйте выявить хотя бы часть этих признаков у ребенка, скажем, 6-8 лет, и вы столкнетесь с серьезными проблемами. К сожалению, Римские критерии, задуманные как некая система для понимания сути самых разных функциональных нарушений пищеварительной системы, далеко не всегда «работают» в педиатрии.

Клинически обосновано различать гипертонические (спастические) и гипотонические функциональные запоры.

Гипертонические запоры развиваются в результате: инфекционных заболеваний или психогенных перегрузок, при неврозах, рефлекторных влияниях со стороны других органов, при патологических состояниях, препятствующих расслаблению сфинктеров заднего прохода, употреблении пищи, богатой целлюлозой.

Гипотонические запоры развиваются на фоне следующих заболеваний: рахит, гипотрофия, эндокринная патология (гипотиреоз), миатонический синдром, а также на фоне малоподвижного образа жизни.

Относительно недавно в практику педиатров вошел новый термин: синдром раздраженного кишечника (irritable bowel syndrome) — СРК. Получив своеобразный карт-бланш от МКБ-10, часть наших коллег стала ставить этот диагноз излишне широко, часто независимо от возраста больного.

Чтобы развеять иллюзии на этот счет, приводим классическое определение СРК: «Многофакторное заболевание, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе «головной мозг — кишка», приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. В развитии СРК большое значение имеют характер высшей нервной деятельности и тип личности больного».

Само определение дает понять, что этот диагноз не для детей раннего возраста и даже не для младших школьников. Он может применяться в основном у детей старшего возраста и подростков при соответствующей клинической картине. К тому же, СРК, как и прочие функциональные запоры, является диагнозом исключения и ставится тогда, когда надежно исключены органические заболевания.

Классификация СРК весьма лаконична (F. Weber, R. McCallum, 1992):

• · СРК, протекающий с преобладанием диареи;
• · СРК, протекающий с преобладанием запоров;
• · СРК, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом.

Согласно Римским критериям III (2006), диагностическими критериями СРК с запорами являются: абдоминальные боли или дискомфорт продолжительностью не менее 12 нед (непрерывно или периодически) в течение 6 мес в сочетании с двумя или более перечисленными ниже симптомами [9, 15]:

• · облегчение после дефекации;
• · приступы, сочетающиеся с изменениями частоты стула;
• · приступы, сочетающиеся с изменениями формы кала.

Педиатру следует хорошо знать «симптомы тревоги», появление которых в сочетании с запорами указывает на возможное формирование органической патологии толстой кишки: немотивированная потеря массы тела, подъемы температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, гепатомегалия, спленомегалия, появление крови в кале, изменения в клиническом анализе крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ), изменения в биохимическом анализе крови.