Запоры современные подходы к лечению

Запор (лат. constipatio) — это симптом многих заболеваний, который характеризуется изменением частоты стула и качества акта дефекации. Нормальной принято считать частоту стула от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю. Однако норма индивидуальна, и если у пациента стул стал возникать 3 раза в неделю, а ранее был ежедневным, то следует констатировать изменение функции кишечника и развитие склонности к запорам.

К запорам относят также ежедневный, но твердый стул с отхождением небольшого количества кала, что может сопровождаться болями, нередко требует дополнительных потужных усилий, пальцевой стимуляции и завершается чувством неполного опорожнения кишечника.

Функциональным хронический запор называют в том случае, если отсутствует связь между замедлением опорожнения кишечника и известными генетическими, структурными, морфологическими, метаболическими (так называемым органическими) изменениями кишечника и других внутренних органов.

Международной группой экспертов разработаны следующие диагностические критерии функционального запора (Римские критерии II, 1999 г.):

• два акта дефекации и менее в неделю
• натуживание на протяжении не менее чем 25% времени дефекации
• твердый стул не менее чем в 25% актов дефекации
• завершение дефекации чувством неполного опорожнения кишечника не реже чем в 25% актов дефекации

О функциональных запорах как основном диагнозе можно говорить при наличии двух и более перечисленных критериев на протяжении не менее чем 3 мес при отсутствии клинических признаков синдрома раздраженного кишечника (хроническая боль и/или дискомфорт в нижних отделах живота в сочетании с запорами).

Классификация

Если запор развился в течение нескольких дней, в связи с каким-либо тяжелым психоэмоциональным стрессом, вынужденным соблюдением строго постельного режима и гиподинамией, изменением привычного ритма, образа жизни и питания во время путешествий и командировок, то говорят о кратковременной задержке стула.

Если запоры продолжаются более 3 мес, то их принято считать хроническими.

Особую группу составляют пациенты с запорами, которые сохраняются, несмотря на выполнение всех рекомендаций по увеличению содержания в рационе питания растительной клетчатки, жидкости, ведение активного образа жизни. В такой ситуации говорят о наличии рефрактерного (резистентного) запора, что служит показанием к назначению слабительных лекарственных средств.

Функциональный запор — это диагноз исключения. При выявлении хронических запоров прежде всего следует постараться тщательно обследовать больного и исключить органические причины их развития. К наиболее частым «органическим» причинам запоров следует отнести:

• патологию толстой кишки — врожденные аномалии, например болезнь Гиршпрунга, колоректальный рак, дивертикулы и полипоз, лаксативную болезнь и др.)
• нарушения эндокринной системы и метаболические расстройства, в первую очередь такие частые, как ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет, гиперкальциемия и др.
• заболевания соединительной ткани (склеродермия, дерматомиозит) и амилоидоз
• неврологические и психологические нарушения (инсульт, заболевания спинного мозга, тяжелые депрессии и др.)

Наиболее частыми предрасполагающими факторами развития функциональных хронических запоров выступают следующие:

• питание с недостаточным содержанием в рационе пищевых растительных волокон, жидкости, малоподвижный образ жизни
• прием лекарственных средств, способствующих развитию запоров (см. таблицу)
• сопутствующая органическая патология внутренних органов (см. выше), болезни аноректальной зоны (геморрой, анальные трещины)

Основным механизмом продвижения химуса служат высокоамплитудные сокращения гладких мышц стенки кишечника. Снижение амплитуды этих сокращений приводит к увеличению времени транзита содержимого по кишке и обусловливает развитие функциональных запоров.

При задержке содержимого в просвете кишки увеличивается всасывание жидкости, что способствует уплотнению каловых масс, что еще в большей степени препятствует продвижению кишечного содержимого и ведет к развитию копростаза. Регуляция перистальтических сокращений в толстой кишке осуществляется симпатической и парасимпатической составляющими вегетативной нервной системы, которые в свою очередь зависят от центральных звеньев нервной системы. Произвольный компонент акта дефекации осуществляется при участии коры больших полушарий головного мозга.

Клинические проявления и течение функционального запора

К сожалению, не только больные, но и многие врачи расценивают хронические запоры как относительно доброкачественную патологию. Следует объективно оценивать общее состояние больных с запорами, которое может быть потенциально тяжелым и разъяснять больным, что запоры отнюдь не безопасный симптом.

Клинически функциональные запоры проявляются изменением частоты стула, появлением плотного кала, изменением акта дефекации. Кроме того, к частым жалобам больных с функциональным запором относят дискомфорт в животе без четкой локализации, в основном в дневное время, метеоризм, снижение аппетита, снижение работоспособности, часто сопровождающееся депрессией и бессонницей.

Наличие крови в стуле часто встречается при хронических запорах, что можно объяснить сопутствующим обострением хронического геморроя, перианальных трещин. Важно, что гематохезия всегда требует тщательного обследования пациента и исключения злокачественных поражений толстой кишки.

Тяжелые формы запоров и копростаз могут вызвать следующие осложнения:

• снижение аппетита, тошноту, рвоту
• абдоминальные боли
• недержание кала, «парадоксальную» диарею
• задержку или недержание мочи
• ректальное кровотечение
• механическую кишечную непроходимость
• перитонит

Хронические запоры и дивертикулярная болезнь

Наиболее тесная и достоверная связь прослеживается между развитием клинических проявлений и осложнений дивертикулярной болезни и хроническими запорами, которые служат одним из факторов патогенеза развития дивертикулита.

У больных, страдающих длительными запорами, дивертикулярная болезнь выступает сочетанным заболеванием, частота которого после 60 лет достигает 50-70%, поэтому знание особенностей клиники, течения, диагностики этого заболевания с практической точки зрения чрезвычайно важно.

Различают следующие клинические формы дивертикулярной болезни:

• бессимптомный дивертикулез,
• неосложненный дивертикулит,
• осложненный дивертикулит
• часто рецидивирующий дивертикулит толстой кишки.

К осложнениям дивертикулита относят такие тяжелые состояния, как абсцесс, перфорация стенки кишки, образование свищей, каловый перитонит, кровотечение и кишечная непроходимость.

Дивертикулез толстой кишки в 75% случаев протекает бессимптомно, лишь 15% пациентов отмечают боли в нижней половине живота, метеоризм, поносы, запоры, примесь крови и слизи в стуле.

При дивертикулите у 95% пациентов появляются боли по ходу толстой кишки, у 50% пациентов возможно повышение температуры тела, у 30% больных встречаются нарушения стула (запоры или поносы), около 20% пациентов жалуются на тошноту и рвоту.

Методами выбора диагностики дивертикулярной болезни служат ирригоскопия и компьютерная томография (КТ) толстой кишки. Если у пациента имеются клинические признаки дивертикулита, то ирригоскопию можно проводить только после стихания симптомов воспаления, в то время как КТ не имеет противопоказаний к проведению.

Колоноскопия служит менее чувствительным методом диагностики дивертикулярной болезни. Дивертикулит служит противопоказанием для проведения колоноскопии, потому что во время исследования возрастает риск перфорации воспаленной стенки дивертикула толстой кишки.

Основной мерой профилактики развития дивертикулита и его осложнений служит лечение сопутствующих запоров.

Диагностика функционального запора

Для постановки диагноза функционального запора следует, как уже указывалось, прежде всего исключить органические причины запоров и влияние триггерных факторов их развития. Следует помнить о Римских критериях клинической диагностики функциональных запоров, изложенных выше.

Дополнительными методами исследования больного с запорами служат изучение времени кишечного транзита, типа моторных нарушений в отдельных сегментах толстой кишки, исследование функции органов малого таза. К таким методам относятся:

• исследование пассажа бария при рентгенологическом исследовании или транзита радиоизотопных маркеров при сцинтиграфии
• ректальная манометрия
• баллонно-дилатационный тест
• дефекационная проктография

Лечение хронического функционального запора

Последовательность лечения больного с запорами представлена на схеме.

Первый этап лечения включает наиболее важные мероприятия по обучению больного с запорами. К ним относится проведение беседы с пациентом о том, что такое нормальный стул и физиологичный акт дефекации, объяснение связи функции кишечника с характером питания, образом жизни.

Необходимо объяснить, что акт дефекации возникает, как правило, в одно и то же время, и возможна тренировка «желудочно-кишечного рефлекса». Для этого необходимо рекомендовать больному посещение туалета в одно и то же время, лучше утром, так как «желудочно-кишечный рефлекс» чаще всего возникает через 15-30 мин после завтрака. Способствовать акту дефекации может стакан холодного сока или воды, принятый натощак перед завтраком.

Следует рассказать пациенту о необходимости употребления в пищу продуктов, богатых пищевыми волокнами. Пищевые волокна повышают объем, массу и скорость транзита кала, при этом уменьшается давление в просвете кишки и контакт кишечного содержимого со слизистой оболочкой.

К продуктам, богатым пищевыми волокнами, относятся: отруби, семя льна, бобы, горох, мука грубого помола, соя, овсяные хлопья, миндаль, шиповник, лесные орехи, малина. Напротив, продукты, составляющие основу рациона современного человека, такие как сливочное масло, мясо, рыба, яйца, молоко, чай, кофе, вовсе не содержат пищевых волокон. Необходимо напомнить о важности приема достаточного количества жидкости — не менее 1-1,5 л в сутки.

Повышение физической активности, нормализация массы тела, отказ от вредных привычек относятся к общеукрепляющим мероприятиям и играют важную роль в профилактике запоров.

Если добросовестное выполнение всех перечисленных мер не помогает достичь появления регулярного стула, то говорят о рефрактерном запоре, и в такой ситуации больному показано длительное курсовое лечение слабительными лекарственными препаратами, т.е. переход ко второму этапу лечения.

Слабительные — это лекарства, ускоряющие эвакуацию каловых масс из кишечника. «Идеальное» слабительное должно способствовать появлению оформленного стула, не должно вызывать побочных эффектов, диареи, хорошо переноситься, не обладать дозозависимым действием и иметь предсказуемое время эффекта после приема стандартной дозы.

Существует несколько классификаций слабительных средств.

Лекарственные препараты, способствующие развитию запоров

Алгоритм лечения запоров

Современная классификация слабительных препаратов

1. Балластные слабительные (отруби, плоды подорожника, семена льна, препараты целлюлозы). Эти средства трудно перевариваются, почти не всасываются, набухают и за счет увеличения в объеме вызывают повышение давления в просвете кишки и механическую стимуляцию перистальтики.
2. Осмотические препараты (солевые слабительные — сульфат магния и натрия, осмотические сахара — сорбитол, манитол, макроголи — форлакс, кастровое масло). Механизм действия их основан на повышении осмотического давления в просвете кишки.
3. Плохо адсорбируемые ди- и олигосахариды (препараты лактулозы).
4. Стимулянтные слабительные: поверхностно-активные вещества — соли желчных кислот, докузаты (дикотил сульфосукцинат), пикосульфат натрия; производные дифенилметана — фенолфталеин, бисакодил, каскара; антраксиноиды — препараты алкалоидов сенны.

Смягчающие препараты, или любриканты (минеральные масла — вазелиновое масло, жидкий парафин).

На наш взгляд, интересна старая классификация клинической эффективности слабительных средств в зависимости от выраженности, скорости и силы действия препаратов, которая традиционно использовалась русскими врачами и цитируется в справочнике Машковского (1956 г.). Согласно классификации слабительные подразделяются на следующие группы:

• Послабляющие (aperitiva), вызывающие стул, близкий к нормальному (кафиол, магнезия жженая, вазелиновое масло, лактулоза, макроголь 4000)
• Слабительные (purgantia, laxantia), вызывающие кашицеобразный стул (препараты ревеня, крушины, сенны, масло касторовое)
• Проносные (drastica), вызывающие бурную перистальтику, срочную трудно управляемую дефекацию с жидким стулом (солевые слабительные)

Выбор слабительного определяется временем, необходимым для наступления эффекта. Для срочного очищения кишечника (например, для подготовки к диагностическим исследованиям или оперативным вмешательствам) показано назначение очистительных клизм, касторового масло, сернокислой магнезии, фортранса.

При преходящей задержке стула, когда необходимо однократное послабляющее действие, возможно применение стимулянтных слабительных.

При резистентном функциональном запоре показан длительный курсовой прием осмотических слабительных (макроголь 4000) или дисахаридов (препараты лактулозы).

Лактулоза относится к синтетическим дисахаридам, в толстой кишке под воздействием микрофлоры превращается в моносахариды, затем в молочную и уксусную кислоты, понижая рН внутри кишки. Она стимулирует рост лакто- и бифидобактерий, т.е. является пребиотиком. Механизм действия препаратов этой группы основан на подавлении абсорбции жидкости, что ведет к увеличению объема стула и ускорению его транзита. К недостаткам препарата относится появление таких побочных эффектов, как урчание, вздутие и боли в животе.

Макроголь 4000 относится к классу осмотических слабительных нового поколения. Активным веществом служит полиэтиленгликоль, инертный полимер с мол. массой 4000. Макроголь 4000 вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его смягчение за счет образования водородных связей с молекулами воды.

Благодаря высокой молекулярной массе не всасывается в кровь и не метаболизируется в организме, не влияет на слизистую оболочку кишечника. Физиологичность действия макроголя 4000 заключается в том, что он способствует появлению нормального позыва на дефекацию и обладает мягким послабляющим действием без появления обильного жидкого стула, диареи, сопровождающейся болями и метеоризмом, что характерно для большинства других слабительных средств.

В связи с хроническим характером функциональных запоров и необходимостью длительного приема слабительных средств, особенно остро встает вопрос о безопасности лечения. Исследования последних лет свидетельствуют о развитии серьезных побочных эффектов при продолжительном приеме стимулянтных слабительных и токсичности некоторых из этих препаратов. Особенно велик риск осложнений в тех случаях, когда отсутствует врачебный контроль над лечением слабительными и проводится самолечение запоров.

Побочные эффекты приема слабительных проявляются разнообразными клиническими эффектами недостаточности всасывания (мальабсорбции). Стимулянтные слабительные, как правило, обладают быстрым и интенсивным послабляющим (проносным) действием, способствуя развитию диареи, что ведет к хронической потере жидкости, электролитов, витаминов. Многие слабительные имеют, кроме того, выраженный дозозависимый эффект и при длительном применении в возрастающих дозах могут привести к тяжелой лаксативной болезни. В некоторых странах, в частности в США, такие слабительные (препараты сенны) полностью изъяты из аптечной сети.

При выборе стимулянтного слабительного средства для кратковременного лечения запоров следует обратить внимание на современный препарат «Пикосульфат натрия», который является производным триарилметана и действует только на уровне толстой кишки. Механизм избирательного действия препарата основан на отщеплении сульфатного радикала от молекулы натрия пикосульфата с помощью сульфатазопродуцирующих бактерий, обитающих только в толстой кишке, при этом происходит превращение препарата в его активную форму — свободный бифенол.

Он стимулирует рецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливает ее перистальтику. Слабительное действие препарата развивается через 6-12 ч. После приема внутрь препарат не абсорбируется в желудочно-кишечном тракте и не подвергается печеночно-кишечной циркуляции. В системном кровотоке и в моче определяются минимальные нетоксичные концентрации дифенона. При этом связи между клинической эффективностью препарата и концентрацией его в крови не отмечается.

Препарат выпускается в виде капель в дозе 7,5 мг/мл. Подбор оптимальной дозы препарата проводят индивидуально. Взрослым и детям старше 10 лет назначают по 10-20 капель препарата вечером, а детям от 4 до 10 лет — по 5-10 капель. Показания и противопоказания к приему препарата не отличаются от таковых при назначении других стимулянтных слабительных. Препарат хорошо изучен, его эффективность подтверждена в многочисленных клинических испытаниях. Он отличается мягким действием, обладает предсказуемым временем наступления эффекта и может быть рекомендован для применения при функциональных запорах.