Запоры при приеме метформина

Слабительные средства при сахарном диабете – тема не простая даже для самих врачей, тем более диабетику надо быть предельно осторожным при их выборе и использовании. О слабительных при диабете дискутируют клинический фармаколог Елена Репина и семейный врач Александра Чиркова (курсив в комментариях)

Слово врачам

Здравствуйте, друзья! Ну теперь Вы рассказывайте. Как о чем? О том, что вначале пришло в Вашу жизнь: запор или сахарный диабет (как такая неприятная болезнь имеет такое сладкое название…)? Если запорами вы страдали давно, а о сахарном диабете узнали позже, то, скорее всего, запор имеет первичную природу. А если он развился на фоне сахарного диабета, то это вторичный запор.  О нем мы и будем говорить. (Внимание! Иногда запор может быть первым звоночком диабета)

Запор – он и в Африке запор?

Давайте сначала определимся: что вы понимаете под словом «запор»? Обычно люди считают, что это редкий или твёрдый стул, непродуктивные позывы или даже дискомфорт в животе. Мы будем говорить о хроническом запоре в медицинском смысле этого слова. Этот диагноз имеет свои критерии. Среди них длительный анамнез (более 6 месяцев), отсутствие самостоятельного стула без приёма слабительных и ручного вспоможения, ощущение неполного опорожнения и препятствия в прямой кишке.

Чем же тогда отличается запор вторичный, возникший на фоне сахарного диабета, от первичного? По ощущениям ничем. По природе возникновения имеет свои особенности. Какая вам разница? Это пока сохраним в секрете.

Причины возникновения запора при сахарном диабете

Наверняка вы уже знаете, что сахарный диабет – это системное заболевание, его «следы» читаются в работе всех органов. Молекула глюкозы, как неукрощённый инсулином, бешеный хищник, разносится с током крови по организму и «кусает» всё на своём пути. К сожалению, поражение желудочно-кишечного тракта считается закономерным и ожидаемым при сахарном диабете.

• В связи с высоким сахаром крови поражаются мелкие нервные волокна во всем организме, кишечник не исключение. Нарушается работа «короля» вегетативной нервной системы – блуждающего нерва (n. Vagus). Он переживает самый настоящий стресс! Только окислительный. Это понятие в медицине носит название диабетической автономной нейропатии. Последствия таковы: желудок не получает сигнал, что ему нужно сокращаться и развивается парез (т.е. обездвиженность);
• Замедляется эвакуация пищи, удлиняется время всасывания таблетированных форм сахаропонижающих препаратов;
• Тонкий кишечник тоже может «замирать», в результате не формируется перистальтическая волна, нарушается всасывание питательных веществ. Бифидо- и лактобактерии, наши помощники в переваривании, не выдерживают таких условий и погибают, возникает дисбактериоз.
• Ослабляется желудочно-ободочный рефлекс, формируется дисфункция внутреннего анального сфинктера, «инертная» толстая кишка.

Есть хорошая новость: органы не поражаются все вместе, изменения носят «мозаичный» характер.

• Гипергликемия приводит к поражению не только нервов, но и сосудов, что называется диабетической ангиопатией. Повреждение эндотелия (внутреннего слоя) мелких сосудов сопровождается нарушением микроциркуляции. В условиях гипоксии происходит избыточная продукция свободных радикалов, которые продолжают «портить» мембраны клеток, выбирая мишенью их липиды, и формируя новые высокотоксичные вещества. У организма не хватает сил бороться с этим окислительным стрессом, поэтому повреждение желудочно-кишечного тракта усиливается.
• При повышении сахара крови более 9-11 ммоль/л, он начинает выходить через почки. Но в виде кристаллов глюкоза не может покидать организм, поэтому вытягивает воду из клеток. Первые симптомы сахарного диабета – жажда и полиурия. В результате возникает обезвоживание и, как следствие, запор.

 Теперь пришло время раскрыть секрет: почему Вам нужно знать об особенностях запоров при сахарном диабете?

Всё очень просто и, одновременно, сложно… Во всех пунктах (посмотрите!) основным «пусковым» механизмом является гипергликемия, т.е. повышение уровня сахара в крови. Значит, контролируя сахарный диабет, Вы можете контролировать запор! Поверьте, никто из имеющих первичный запор, или вообще не знающие его причину, не имеют таких привилегий!! Если вы будете «держать в узде» уровень глюкозы, не будет никаких осложнений!

Долой диабет, долой запор!

Немного нюансов…

Однако все мы живые люди… Рожаем, стареем, болеем. Поэтому к сопутствующим естественным состояниям (беременность, климакс) или патологическим (гипотиреоз, ожирение) при сахарном диабете нужно относиться более внимательно. Как Вы понимаете, все они могут быть причиной запора. Поэтому в диагностике важно не спешить поставить «клеймо» диабетических изменений, а исключить другие состояния, провоцирующие развитие запора.

Иногда даже само лечение сахарного диабета может иметь побочный эффект в виде развития запоров. Я говорю о таблетированных сахаропонижающих препаратах. Например, при приёме Метформина, судя по отзывам пациентов, могут возникнуть запоры. Хотя в инструкции среди побочных эффектов описаны диарейные проявления, боль в животе, вздутие.

(Очень ценная информация! А если кратко: обезвоживание при гипергликемии, автономная нейропатия, диабетическая ангиопатия, безжировая диета при диабете, прием метформина, парез кишечника при тяжелом диабете с гипокалиемией – вот главные виновники запора при диабете)

 Я к нему и так, и эдак, со словами и без слов…

Лечение запора при сахарном диабете

Доказано, что полноценный контроль за гликемическим профилем будет лучшим способом профилактики и лечения осложнений сахарного диабета, включая запор.

Однако лечение сахарного диабета – не тема нашего сегодняшнего разговора.

Хотя первый пункт – диету, мы всё же обсудим.

Мы будем жить теперь по-новому!

Основные направления борьбы с запором (на фоне сахарного диабета или без него) одинаковы: повышение физической активности, водной нагрузки и диета с низким содержанием жиров и легкоусвояемых углеводов. При хорошей переносимости, нужно чаще использовать в рационе продукты, богатые растительной клетчатки. Чернослив, курага, инжир, овощи и фрукты могут разнообразить диету без последствий в виде запора.

Натуральный стимулятор иммунитета – чёрный чеснок – является хитом кулинарии в разных странах. Он содержит большое количество антиоксидантов, направленных на борьбу с окислительным стрессом в организме. Обладает как слабительным, так и сахаропонижающим действием. Можно найти множество рецептов его приготовления.

Для поддержания функционирования поджелудочной железы прекрасно помогают настои из листьев тутовника, галеги и манжетки, принимаемых в разные часы курсом по 3 месяца с трехмесячным перерывом. При тяжелом течении сахарного диабета сочетают, например, Белое Каменное Масло и по очереди шелковицу, грушанку, калган, манжетку и галегу. (Абсолютно согласна, продукты, имеющие и послабляющий и гипогликемический эффект – очень полезны. Добавлю только про черный чеснок. Это дальневосточное лакомство. Он сладок на вкус, не имеет чесночного запаха и не раздражает желудок, входит в состав многих слабительных пищевых добавок. Спрашивайте в аптеках)

Совершенно замечательным слабительным действием наряду и с сахаропонижающим эффектом обладают семена льна. Семена льна для очищения кишечника при запоре у диабетика – средство номер один!

Утро рекомендуется начать со стакана холодной воды и завтрака, содержащего большое количество растительной клетчатки. Нельзя ограничивать себя в приёме пищи, следует избегать некоторых продуктов.

Только когда эти методы не помогают, следует прибегать к слабительным средствам.

В бой вступает тяжелая артиллерия!

Слабительные средства при запорах – здесь перечень препаратов чересчур обширен. Сам по себе диабет, с учетом выше описанных механизмов, относительное противопоказание к приему слабительных.

Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует начинать с Магнезии, а при её неэффективности использовать Бисакодил.

Однако отечественные гастроэнтерологи оспаривают обе рекомендации. Магнезия (группа солевых слабительных) вызывает схваткообразные боли в животе, а при длительном применении может спровоцировать дегидратацию (обезвоживание) организма, что непозволительно при сахарном диабете. Бисакодил относится к группе раздражающих средств. При его применении возникают побочные явления, сходные с синдромом раздражённого кишечника, и профузный понос. Длительный приём данных средств грозит развитием хронической диареи с потерей жидкости, витаминов, электролитов.

Слабительные препараты из сенны, напротив, изъяты из аптечной сети Америки, но очень популярны в нашей стране. Среди их побочных эффектов описывают формирование зависимости (постоянное повышение дозы), невозможность самостоятельной дефекации, повреждение слизистой кишечника (развитие меланоза) и повреждение нервных волокон аппарата желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, солевые слабительные (магнезия) и раздражающие (сенна, касторовое масло, бисакодил) могут быть использованы в виде экстренной помощи, но не желательны для лечения хронического запора.

• Выраженная дегидратация всегда является противопоказанием к применению любых слабительных. (Здесь бы я и поставила жирную точку! НЕЛЬЗЯ обезвоженный организм диабетика обезвоживать еще больше, даже если это не скажется ухудшением общего состояния, то однозначно ВТОРИЧНЫЙ ЗАПОР усилится!  После доброго поноса на приеме солевых, осмотических слабительных, в кишечнике усиливается всасыванием воды – содержимое становится сухим, магнезия вызывает вторичный парез кишечника, сенна также при частом применении вызывает вторичный парез кишечника! Не стоит употреблять регулярно слабительные при сахарном диабете! Длительный прием слабительных вреден при диабете, так как сахар неминуемо повысится на фоне хронического обезвоживания!)

Интересной группой являются средства, содержащие пищевые волокна (мукофальк). Они действуют максимально физиологично: разбухают и удерживают жидкость в просвете.

Согласно международным рекомендациям, следует использовать осмотические слабительные (дюфалак, нормазе, форлакс, фортранс). Молекулы действующего вещества (лактулоза или макроголь) плохо всасываются из просвета кишечника и повышают осмотический градиент. В результате нормализуется консистенция кала и увеличивается частота стула.

Форлакс (активное вещество – макроголь) увеличивает и смягчает содержимое кишечника. При высокой эффективности его отличает хорошая переносимость, что позволяет использовать препарат длительно для лечения хронических запоров. Данное слабительное средство не вызывает дегидратации, болей в животе и привыкания. Для обеспечения более быстрого эффекта можно сначала принять фортранс, а потом перейти на форлакс. (Фортранс так-таки вызывает обезвоживание, если его принимать как написано в инструкции. Я бы была осторожна с этими препаратами)

Дюфалак – прекрасное современное средство для лечения запоров. Действующее вещество – лактулоза – попадает в толстый кишечник, где под действием бактерий распадается на жирные кислоты. В результате изменяется кислотность содержимого и увеличивается объём каловых масс. Возбуждается перистальтика и происходит физиологическое сокращение кишки. Благодаря своему механизму действия, дюфалак является эффективным препаратом и для лечения дисбактериоза. Лактулоза (пребиотик) стимулирует рост бифидо- и лактобактерий, которые задумали «переселяться» из нашего кишечника при сахарном диабете. Кроме того, дюфалак действует мягко, не вызывая схваткообразных болей в животе и привыкания. (Пусть производители не врут про отсутствие схваткообразных болей, еще как есть, и боли, и вздутие живота! Самое неприятное свойство дюфалака – неумеренный метеоризм, далеко не каждый больной переносит это слабительное средство!)

Особого внимания заслуживает применение дюфалака при сахарном диабете. Во многих статьях есть информация, что лактулоза противопоказана при этом заболевании. Однако, согласно инструкции, обычная доза препарата не принесёт вреда пациентам с сахарным диабетом. Только при лечении печёночной прекомы и комы, когда используются высокие дозировки дюфалака, необходимо учитывать количество лактулозы. (Учитывая данные о том, что лактулоза противопоказана при диабете я бы приостереглась назначать это слабительное. Кроме того известно, что больные диабетом часто страдают кандидозом, а лактулоза усиливает рост грибков Candida!)

С осторожностью дюфалак назначают при непереносимости галактозы, фруктозы, лактозы…

Точка зрения семейного врача

• Основа лечения запора при сахарном диабете – нормализация сахара в крови!
• Диета с применением послабляющих гипогликемических продуктов – выбор диабетика!
• Все слабительные при сахарном диабете – скорее плохо, чем хорошо, изредка их можно принимать, но не ежедневно и не регулярно!
• Есть еще группа – слабительные свечи (свечи с глицерином и микроклизмы), которые тоже действуют, привлекая на себя воду, но обезвоживания вызвать не могут.
• Всегда читайте инструкцию к препарату! Может быть в противопоказаниях указан сахарный диабет.

Дорогие друзья!

В русском языке про одну и ту же ситуацию можно сказать разными словами: «несчастье не приходит одно» (одно к одному!) или «не быть бы счастью, да несчастье помогло». Появились данные международных исследований, что пациенты с сахарным диабетом, контролирующие течение заболевания, живут дольше «здоровых» людей в популяции, т.к. серьёзнее следят за питанием, образом жизни и здоровьем. В какой группе хотите оказаться Вы? …

Тема сахарного диабета 2 типа меня интересовала давно. Так случилось, что близкая родственница умерла от диабета, возникшего после стресса.

Далее заболела диабетом бабушка в 80 лет, а моя мама в 52 с наступлением климакса. Не обошла эта участь и меня, хотя я никогда не любила сладкое, никогда не принимала крепкие спиртные напитки и, разумеется, не курила. Так не хотелось верить, что и у меня начнется жизнь с этим хроническим заболеванием.

Конечно, первым делом я стала освежать в памяти знания о травах для снижения уровня сахара в крови. Глубже стала вникать в механизм действия препаратов для диабетиков, знакомиться с новыми исследованиями о них. Много нового я тогда узнала о метформине — популярном, давно известном сахароснижающем препарате в таблетках. Надо сказать, что его слава растет с каждым днем.

Метформин был открыт еще в 1922 году, а широко стал применяться лишь в конце 90-х. Эндокринологи назначают его для лечения сахарного диабета 2 типа. Известны также назначения при лишнем весе, ожирении, при поликистозе яичников и бесплодии.

Всемирная организация здравоохранения признала метформин одним из наиболее эффективных лекарственных средств.

И хотя популярность его высока, действие метформина еще до конца не изучено: и сегодня проводятся исследования, выявляющие новые грани его «таланта». Этому и хотелось уделить немного внимания сегодня.

Известные механизмы действия метформина

Самым важным  действием метформина является подавление выработки глюкозы печенью.

Метформин активирует выделение печеночного фермента АМФК, отвечающего за процессы метаболизма глюкозы и жира. Эта активация ведет к действию подавления на продукцию глюкозы в печени. То есть лишней глюкозы засчет метформина не образуется.

Кроме этого, метформин увеличивает чувствительность к собственному инсулину и повышает периферический захват глюкозы (при помощи инсулина глюкоза доставляется во все клетки организма и становится источником энергии), повышает окисление жирных кислот, уменьшает всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте.

Задержка метформином всасывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте позволяет поддерживать более низкие уровни глюкозы в крови после приема пищи, а также повысить чувствительность клеток-мишеней к собственному инсулину. Это свойство метформина позволяет его использовать при  предиабете — для предупреждения диабета при склонности к таковому.

После приема внутрь метформин всасывается в желудочно-кишечном тракте, его активное действие начинается через 2,5 часа. А выводится метформин почками через каких-то 9-12 часов. Надо обратить внимание, что метформин способен накапливаться в печени, в почках и в мышцах.

Применение метформина начинают с приема 500-850 мг 2-3 раза в сутки во время или после еды. Возможно дальнейшее постепенное увеличение дозы в зависимости от результатов анализов концентрации глюкозы в крови.

Поддерживающая доза метформина обычно составляет 1500-2000 мг/сут.

Для уменьшения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта суточную дозу делят на 2-3 приема. Максимальная суточная доза 3000 мг/сут, поделенная на 3 приема.

Оригинальным препаратом метформина является французский Глюкофаж.

Все так же для уменьшения побочного действия метформина (желудочно-кишечных расстройств) и улучшения качества жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа во Франции был разработан и выпущен метформин пролонгированного действия под названием Глюкофаж Лонг с замедленным всасыванием активного метформина. Глюкофаж лонг можно принимать 1 раз в сутки, что конечно же, намного удобнее для пациентов.

Всасывание пролонгированного метформина идет в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Побочные действия метформина

1. При длительном приеме метформина может наблюдаться снижение всасываемости витамина В12. При обнаружении мегабластной анемии необходимо дополнительное внутримышечное введение витамина В12.
2. Довольно часто происходят проблемы с желудочно-кишечным трактом (тошнота, рвота, понос (диарея), вздутие живота, боли в животе, перемена вкусовых ощущений, потеря аппетита). В этом случае метформин следует принимать во время еды, чтобы уменьшить раздражение желудочно-кишечного тракта.
3. При длительном применении, а также при приеме метформина с большими дозами спиртного, может появиться лактоацидоз — высокий уровень молочной кислоты в крови, что может угрожать жизни пациента. Возникает чаще при передозировке метформина и у пациентов с почечной недостаточностью.
4. Очень редко кожные реакции — эритема, сыпь, зудящие дерматозы.
5. Очень редко нарушения функций печени, гепатит, исчезающие при отмене препарата.

Метформин применяется только по назначению врача, и его отпуск предполагается только по рецепту.

Уникальные свойства и новые применения метформина

Метформин исследуется во многих странах: интернет пестрит сообщениями о его вновь открытых уникальных свойствах. Итак, какие применения метформина и предостережения актуальны сегодня?

1. Метформин предупреждает и контролирует сахарный диабет 2 типа.
2. Метформин не снижает сахар сразу после приема первой дозы. Действие его начинается через 2,5 часа. Снижение глюкозы крови наступает через несколько дней — от 7 до 14 дней.
3. Не вызывает гипогликемию в терапевтических дозах, при передозировке — крайне редко.
4. Метформин может сочетаться с инсулином, манинилом и др.
5. Доктор Р.Бернштейн (США) утверждает, что метформин снижает риск заболевания раком, а также подавляет гормон голода, тем самым способствует стабилизации веса.
6. Согласно исследованиям Крэйга Керри, метформин может с успехом применяться в комплексном лечении онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний.
7. Метформин способствует росту новых нейронов головного и спинного мозга.
8. При болезни Альцгеймера значительно сокращается количество нервных клеток в гиппокампе — участке мозга, в котором формируются новые воспоминания. Опыт показывает, что прием 1000 мг метформина в сутки для людей весом в 60 кг значительно улучшает способность к возникновению новых воспоминаний.
9. Существует и обратное мнение, что сам метформин повышает риск развития деменции. Тайваньские исследователи под руководством доктора Ичун Куан провели исследование 9300 пациентов с диабетом 2 типа, анализируя воздействие метформина на контрольную группу больных. Их вывод: чем дольше пациент принимал метформин и чем выше была доза, тем выше вероятность развития деменции. Такое мнение подвергают сомнениям очень многие специалисты.
10. Метформин подавляет системное воспаление — одну из причин старения, защищает сердце и сосуды от старения.
11. Препарат улучшает показатели холестерина, снижая уровень низкоплотного вредного холестерина.
12. Метформин снижает повышенный уровень ферментов печени и может лечить неалкогольную жировую дистрофию печени у больных сахарным диабетом.
13. Снижает риск смертности от букета диабетических осложнений примерно на 30%.
14. Метформин не имеет абсолютных противопоказаний при заболеваниях почек, печени, хронической сердечной недостаточности. При наличии таковых врач корректирует дозу, и пациент продолжает примение метформина. Однако решение врача при тяжелых патологиях сердца, печени и почек больного может быть не в пользу приема данного препарата.
15. Метформин способен снижать уровень витамина В12, поэтому при его применении надо следить за показателями крови.
16. Применяется при отсутствии овуляции у больных бесплодием.
17. Метформин стабилизирует вес при наборе, вызванном антипсихотическими средствами.
18. Нельзя сочетать с алкоголем во избежании осложнения в виде лактоацидоза (смертельно опасное осложнение).
19. Метформин — кандидат на то, чтобы стать лекарством от старости.
20. Изучается как потенциальный препарат для возможного лечения ревматоидного артрита у больных сахарным диабетом 2 типа.

Из этого списка выделяются новые применения метформина (кроме СД 2 типа), которые были исследованы учеными. Ради справедливости нужно сказать, что многие из этих новых показаний к применению опровергали работы других исследователей. Так, специалисты до сих пор спорят — снижает метформин вес или нет. В одних работах указано об успешной стимуляции овуляции метформином, тогда как другие рассказывают о незначительных действиях препарата на репродуктивную систему. 

Поэтому нельзя воспринимать данный препарат как показанное абсолютно всем средство для оздоровления и от старения, хоть СМИ и рекламируют метформин в качестве старого препарата, готового стать новым «молодильным яблочком». У метформина есть свой перечень показаний, который в нашей стране (как и во всем мире) главным образом заключается в терапии сахарного диабета второго типа. 

Провизор Сорокина Вера Владимировна