Запоры при портальной гипертензии
- Причины возникновения портальной гипертензии
- Как лечить портальную гипертензия?
- С какими заболеваниями может быть связано
- Лечение портальной гипертензии в домашних условиях
- Какими препаратами лечить портальную гипертензия?
- Лечение портальной гипертензии народными методами
- Лечение портальной гипертензии во время беременности
- К каким докторам обращаться, если у Вас портальную гипертензия
Причины возникновения портальной гипертензии
Портальная гипертензия — это повышение давления в системе воротной вены, которое возникает при нарушении кровотока в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.
Через воротную вену в печень поступает основная масса крови от органов брюшной полости. Это более 75% всей крови, которая попадает в печень. Остальные 25% крови печень получает через печеночную артерию. В организме человека есть природные портокавальные анастомозы в зонах прямокишечных и гастроэзофагеального венозных сплетений. Существуют также природные портокавальные анастомозы и анастомозы в системе околопупочной вены, которые соединяются с венами брюшной стенки и диафрагмы. Еще три группы анастомозов расположены в забрюшинной клетчатке:
- между венами брыжейки и почек;
- между верхней брыжеечной и селезеночной венами;
- между селезеночной и левой почечной венами.
¾ печеночных капилляров не функционируют, они составляют резерв внутрипеченочного кровотока. Из печени кровь течет по печеночным венах, впадающим в поддиафрагмальный отдел нижней полой вены. Внутри печени между печеночной и воротной веной и образуются портокавальные анастомозы. В основе патогенеза портальной гипертензии лежит препятствие кровотока системой воротной вены. Обычно этот блок механического характера, однако наблюдаются случаи и функциональной (спастической) блокады портального кровотока.
Различают следующие типы блокады портального кровотока:
- внутрипеченочный (обнаруживают чаще всего);
- допеченочный;
- надпеченочный;
- смешанный (возникает тромбоз воротной вены или ее ветвей).
Каждая из форм характеризуется локализацией заблокированного сосуда.
Причины портальной гипертензии:
- злоупотребление алкоголем
- заболевания печени
- воздействие токсических веществ
- паразитарные заболевания
- тромбозы
- врожденные пороки в системе воротной вены
- перенесенные оперативные вмешательства на печени и селезенке
- травмы живота
К ранним признакам относятся:
- устойчивые диспепсические явления, особенно после еды: вздутие живота после употребления любой пищи;
- ощущение постоянно переполненного кишечника без выраженного запора;
- прогрессивное похудение и гиповитаминоз при сохраненном аппетите и фактически нормальной энергетической ценности питания;
- периодически безболевой и безтемпературный понос.
Больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, периодические боли в подложечной области, кровотечения из носа, десен, позже возникают гастроэзофагеальные кровотечения.
Симптомы портальной гипертензии:
- диспепсические явления (тошнота, метеоризм, неустойчивость стула и др.)
- расширение подкожных вен на животе
- отеки
- желтуха (редко)
- асцит
- желудочно-кишечные кровотечения
- увеличение селезенки
- истощение
Как лечить портальную гипертензия?
Лечение портальной гипертензии направлено в первую очередь на основную болезнь и на профилактику осложнений. Для снижения давления назначают гипотензивные препараты и мочегонные. Рекомендована также антибиотикотерапия для профилактики развития бактериальных инфекций. Помимо этого могут быть назначены гормональные препараты, для регулирования работы гладких мышц сосудов. Прием препаратов лактулозы стимулирует работу кишечника, иногда показано проведение очистительных клизм. При возникновении кровотечений дополнительно могут быть назначены кровоостанавливающие препараты вместе с нитратами.
Диуретики в этом случае неэффективны, что является плохим прогностическим признаком. Если развивается тромбофлебит вен портальной системы (пилефлебит), появляется лихорадка, которая длится долго и сопровождается эпизодами эзофагогастрального кровотечения.
Лечение портальной гипертензии должно быть комплексным — консервативным и хирургическим. Для снижения портальной гипертензии вводят соматостатин (стиламин) внутривенно капельно (по 3000 мг в течение 12-24 часов), который эффективен в 90% случаев, затем длительное время применяют пропранолод (по 40-80 мг).
Хирургическое лечение портальной гипертензии осуществляют в двух случаях:
- в ургентном порядке на высоте острого профузного кровотечения с целью его остановки;
- в плановом порядке для устойчивого снижения давления в портальной системе и устранения асцита и гиперспленизма.
Показаниями к хирургическому лечению являются кровотечения, не останавливающиеся при помощи консервативной терапии, асцит, увеличение селезенки и постоянно повторяющиеся кровотечения. В зависимости от возникшего осложнения, выбирается метод хирургического вмешательства.
В ургентных условиях при диффузной эзофагогастральном кровотечении эффективна тампонада пищевода, в том числе чреспищеводная с помощью эзофагоскопии, введение в варикозные вены склерозирующего 66% раствора глюкозы, задняя медиастинотомия с тампонадой средостения, методы деваскуляризации кардиального отдела желудка, абдоминальной части пищевода, гастрэктомия и тому подобное. Из плановых хирургических методов заслуживает внимания спленоренальный анастомоз с удалением селезенки, который устраняет не только портальную гипертензию, но и явления гиперспленизма.
В арсенале врача-хирурга есть и другие методики лечения портальной гипертензии (портокавальный, мезентериально-кавальный, кавомезентериальный анастомозы т.д.).
С какими заболеваниями может быть связано
В развитии портальной гипертензии внутрипеченочного происхождения наибольшее значение имеют:
- цирроз печени,
- новообразования в печени,
- врожденное сужение русла воротной вены,
- аномалии внутрипеченочного разветвления воротной вены.
Допеченочную форму портальной гипертензии вызывают:
- врожденные аномалии ствола воротной вены,
- кавернозная трансформация ствола воротной вены,
- врожденная облитерация или стеноз воротной вены,
- тромбоз воротной вены,
- сжатие воротной вены
- опухолью,
- рубцами,
- инфильтратами,
- лимфатическими узлами,
- первичным или вторичным воротным цитосклерозом,
- инфекционный процесс или травма живота,
- селезеночный или печеночный артериовенозный свищ.
Часто причину надпеченочного блока установить сложно. В развитии синдрома надпеченочной портальной гипертензии наибольшее значение имеют:
- тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари),
- сжатие печеночных вен или ствола нижней полой вены рубцом или опухолью,
- правожелудочковая сердечная недостаточность,
- сдавливающий перикардит.
Портальная гипертензия, а вместе с ней асцит и портосистемная энцефалопатия, обычно отяжеляют такую патологию как цирроз печени.
Лечение портальной гипертензии в домашних условиях
Лечение портальной гипертензии в домашних условиях проводить нельзя. Так как постоянно существует риск кровотечения, то лечение должно проводиться в стационаре под постоянным наблюдением врачей.
Какими препаратами лечить портальную гипертензия?
- Вазопрессин
- Питуитрин
- Нитроглицерин
- Кардикет
- Анаприлин
- Обзидан
- Соматостатин
- Фуросемид
- Верошпирон
- Цефотаксим
- Преднизолон
- Дуфалак
Лечение портальной гипертензии народными методами
Лечение портальной гипертензии при помощи народных рецептов является неэффективным, так как это острое состояние, требующее стационарного лечения.
Лечение портальной гипертензии во время беременности
Беременность является противопоказанием при диагнозе портальная гипертензия. Поэтому, решение о продолжения беременности принимается лечащим врачом, после оценки всех рисков для женщины и ребенка.
К каким докторам обращаться, если у Вас портальную гипертензия
- Гастроэнтеролог
- Гепатолог
- Хирург
Методы выявления портальной гипертензии:
- Рентгенологическое исследование пищевода и кардиального отдела желудка с целью выявления варикозно-измененных вен; этот метод позволяет верифицировать варикоз у 16-18% больных. Сейчас используют компьютерную и ядерно-магнитно-резонансную томографию.
- Эзофагоскопия — показывает варикозное расширение вен пищевода у 69% больных. Процент положительных результатов увеличивается, если при проведении эзофагоскопии больной находится в положении Тренделенбурга.
- Ректороманоскопия — позволяет увидеть варикозное расширение вен, диаметр которых достигает 4-6 мм.
- Портогепатоманометрия — проводится путем пункции печени в девятом-десятом межреберных промежутках по средней подмышечной линии справа.
- Спленоманометрия — пункцию селезенки проводят в девятом-десятом межреберных промежутках по средней или задней подмышечных линиях слева. Пункционную иглу соединяют с манометром, в норме внутренне-селезеночное давление составляет 120-180 мм вод. ст. Повышение давления более 200 мм вод. ст. свидетельствует о нарушении портального кровообращения. У больных с внутрипеченочным блоком воротной вены уровень внутреннеселезеночное давление является вероятным критерием давления в системе воротной вены.
- Спленопортография — рентгенологический метод исследования портального кровообращения. Через пункционную иглу в селезенку вводят 20-40 мл рентгеноконтрастного вещества (уротраст, кардиотраст, диодон). Выполняют серийные снимки (через 1, 3, 5, 7, 9 и 11 сек.). Устанавливают проходимость спленопортального русла, разветвлений воротной вены в печени, наличие венозных рефлюксов и тому подобное.
- Лапароскопия с пункционной биопсией — помогает, установить степень поражения печени, выявить расширенные вены сальника, желудка, визуальные морфологические изменения печени.
Главным клиническим признаком надпеченочной портальной гипертензии является спленомегалия без асцита и кровотечений из расширенных вен пищевода. Чаще спленомегалия сопровождается гиперсплекизмом. Тогда определяют триаду: гиперспленизм, кровотечение, асцит.
Печень обычно не пальпируется. Портальная гипертензия развивается медленно. В случае появления кровотечения течение ухудшается — появляются асцит и признаки печеночноклеточной недостаточности. Самыми яркими признаками внутрипеченочной портальной гипертензии является спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода с возможными кровотечениями, асцит.
Поверхность печени неравномерно бугристая. Иногда печень очень уменьшена в размерах. Селезенка обычно увеличена. Кровотечения из геморроидальных вен чаще немассивные. Часто задолго до желтухи появляется зуд кожи. На ней обнаруживают сосудистые звездочки на ладонях — эритема. У мужчин — гинекомастия и импотенция, у женщин — аменорея, атрофия молочных желез. В крови определяют гиперспленическую триаду: анемию, лейкопению, тромбоцитопению.
Лечение других заболеваний на букву — п
Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.
Источник
Портальная гипертензия – синдром, развивающийся вследствие нарушения кровотока и повышения кровяного давления в бассейне воротной вены. Портальная гипертензия характеризуется явлениями диспепсии, варикозным расширением вен пищевода и желудка, спленомегалией, асцитом, желудочно-кишечными кровотечениями. В диагностике портальной гипертензии ведущее место занимают рентгеновские методы (рентгенография пищевода и желудка, кавография, портография, мезентерикография, спленопортография, целиакография), чрескожная спленоманометрия, ЭГДС, УЗИ и др. Радикальное лечение портальной гипертензии – оперативное (наложение портокавального анастомоза, селективного спленоренального анастомоза, мезентерико-кавального анастомоза).
Общие сведения
Под портальной гипертензией (портальной гипертонией) понимается патологический симптомокомплекс, обусловленный повышением гидростатического давления в русле воротной вены и связанный с нарушением венозного кровотока различной этиологии и локализации (на уровне капилляров или крупных вен портального бассейна, печеночных вен, нижней полой вены). Портальная гипертензия может осложнять течение многих заболеваний в гастроэнтерологии, сосудистой хирургии, кардиологии, гематологии.
Причины
Этиологические факторы, приводящие к развитию портальной гипертензии, многообразны. Ведущей причиной выступает массивное повреждение печеночной паренхимы вследствие заболеваний печени:
- острых и хронических гепатитов
- цирроза
- опухолей печени, холедоха
- паразитарных инфекций (шистосоматоза),
- желчнокаменной болезни
- раке головки поджелудочной железы
- интраоперационном повреждении или перевязке желчных протоков.
Определенную роль играет токсическое поражение печени при отравлениях гепатотропными ядами (лекарствами, грибами и др.). К развитию портальной гипертензии может приводить заболевания сосудистого генеза:
- тромбоз, врожденная атрезия, опухолевое сдавление или стеноз портальной вены
- тромбоз печеночных вен при синдроме Бадда-Киари
- повышение давления в правых отделах сердца при рестриктивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите.
В некоторых случаях развитие портальной гипертензии может быть связано с критическими состояниями при операциях, травмах, обширных ожогах, ДВС-синдроме, сепсисе. Непосредственными разрешающими факторами, дающими толчок к развитию клинической картины портальной гипертензии, нередко выступают инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, массивная терапия транквилизаторами, диуретиками, злоупотребление алкоголем, избыток животных белков в пище, операции.
КТ ОБП. Портальная гипертензия на фоне обструкции воротной вены опухолью поджелудочной железы (красная стрелка). Опухолевый тромб (зеленая стрелка) в воротной вене. Асцит (белая стрелка).
Патогенез
Основными патогенетическими механизмами портальной гипертензии выступают наличие препятствия для оттока портальной крови, увеличение объема портального кровотока, повышенное сопротивление ветвей воротной и печеночных вен, отток портальной крови через систему коллатералей (потртокавальных анастомозов) в центральные вены.
В клиническом течении портальной гипертензии может быть выделено 4 стадии:
- начальная (функциональная)
- умеренная (компенсированная) – умеренная спленомегалия, незначительное расширение вен пищевода, асцит отсутствует
- выраженная (декомпенсированная) – выраженные геморрагический, отечно-асцитический синдромы, спленомегалия
- портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки, спонтанным перитонитом, печеночной недостаточностью.
Классификация
В зависимости от распространенности зоны повышенного кровяного давления в портальном русле различают тотальную (охватывающую всю сосудистую сеть портальной системы) и сегментарную портальную гипертензию (ограниченную с нарушением кровотока по селезеночной вене с сохранением нормального кровотока и давления в воротной и брыжеечных венах).
По локализации венозного блока выделяют предпеченочную, внутрипеченочную, постпеченочную и смешанную портальную гипертензию. Различные формы портальной гипертензии имеют свои причины возникновения.
- Развитие предпеченочной портальной гипертензии (3-4 %) связано с нарушением кровотока в портальной и селезеночных венах вследствие их тромбоза, стеноза, сдавления и т. д.
- В структуре внутрипеченочной портальной гипертензии (85-90 %) различают пресинусоидальный, синусоидальный и постсинусоидальный блок. В первом случае препятствие на пути внутрипеченочного кровотока возникает перед капиллярами-синусоидами (встречается при саркоидозе, шистосомозе, альвеококкозе, циррозе, поликистозе, опухолях, узелковой трансформации печени); во втором – в самих печеночных синусоидах (причины — опухоли, гепатиты, цирроз печени); в третьем – за пределами печеночных синусоидов (развивается при алкогольной болезни печени, фиброзе, циррозе, веноокклюзионной болезни печени).
- Постпеченочная портальная гипертензия (10-12%) бывает обусловлена синдромом Бадда-Киари, констриктивным перикардитом, тромбозом и сдавлением нижней полой вены и др. причинами. При смешанной форме портальной гипертензии имеет место нарушение кровотока, как во внепеченочных венах, так и в самой печени, например, при циррозе печени и тромбозе воротной вены.
КТ ОБП. Этот же пациент, расширенный левый долевой ствол воротной вены (синяя стрелка) с периваскулярным отеком (желтая стрелка).
Симптомы портальной гипертензии
Наиболее ранними клиническими проявлениями портальной гипертензии служат диспепсические симптомы: метеоризм, неустойчивый стул, чувство переполнения желудка, тошнота, ухудшение аппетита, боли в эпигастрии, правом подреберье, подвздошных областях. Отмечается появление слабости и быстрой утомляемости, похудание, развитие желтухи.
Иногда первым признаком портальной гипертензии становится спленомегалия, выраженность которой зависит от уровня обструкции и величины давления в портальной системе. При этом размеры селезенки становятся меньше после желудочно-кишечных кровотечений и снижения давления в бассейне портальной вены. Спленомегалия может сочетаться с гиперспленизмом – синдромом, характеризующимся анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией и развивающимся в результате повышенного разрушения и частичного депонирования в селезенке форменных элементов крови.
Асцит при портальной гипертензии отличается упорным течением и резистентностью к проводимой терапии. При этом отмечается увеличение объемов живота, отеки лодыжек, при осмотре живота видна сеть расширенных вен передней брюшной стенке в виде «головы медузы».
Осложнения
Характерными и опасными проявлениями портальной гипертензии являются кровотечения из варикозно измененных вен пищевода, желудка, прямой кишки. Желудочно-кишечные кровотечения развиваются внезапно, имеют обильный характер, склонны к рецидивам, быстро приводят к развитию постгеморрагической анемии. При кровотечении из пищевода и желудка появляется кровавая рвота, мелена; при геморроидальном кровотечении – выделение алой крови из прямой кишки. Кровотечения при портальной гипертензии могут провоцироваться ранениями слизистой, увеличением внутрибрюшного давления, снижением свертываемости крови и т. д.
Диагностика
Выявить портальную гипертензию позволяет тщательное изучение анамнеза и клинической картины, а также проведение совокупности инструментальных исследований. При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков коллатерального кровообращения: расширения вен брюшной стенки, наличия извитых сосудов около пупка, асцита, геморроя, околопупочной грыжи и др.
- Лабораторный комплекс. Объем лабораторной диагностики при портальной гипертензии включает исследование клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, биохимических показателей, АТ к вирусам гепатита, сывороточных иммуноглобулинов (IgA , IgM , IgG).
- Рентгенография. В комплексе рентгеновской диагностики используется кавография, портография, ангиография мезентериальных сосудов, спленопортография, целиакография. Данные исследования позволяют выявить уровень блокировки портального кровотока, оценить возможности наложения сосудистых анастомозов. Состояние печеночного кровотока может быть оценено в ходе статической сцинтиграфии печени.
- Сонография. УЗИ брюшной полости необходимо для выявления спленомегалии, гепатомегалии, асцита. С помощью допплерометрии сосудов печени производится оценка размеров воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен, расширение которых позволяет судить о наличии портальной гипертензии.
- Функциональные исследования. С целью регистрации давления в портальной системе прибегают к проведению чрескожной спленоманометрии. При портальной гипертензии давление в селезеночной вене может достигать 500 мм вод. ст., тогда как в норме оно составляет не более 120 мм вод. ст.
Обследование пациентов с портальной гипертензией предусматривает обязательное проведение эзофагоскопии, ФГДС, ректороманоскопии, позволяющих обнаружить варикозное расширение вен ЖКТ. Иногда вместо эндоскопии проводится рентгенография пищевода и желудка. К биопсии печени и диагностической лапароскопии прибегают в случае необходимости получения морфологических результатов, подтверждающих заболевание, приведшее к портальной гипертензии.
КТ ОБП. Этот же пациент, варикозно расширенные вены как проявление синдрома портальной гипертензии (коричневая стрелка).
Лечение портальной гипертензии
Терапевтические методы лечения портальной гипертензии могут быть применимы только на стадии функциональных изменений внутрипеченочной гемодинамики. В терапии портальной гипертензии используется:
- Фармакотерапия: нитраты (нитроглицерин, изосорбид), β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл), гликозаминогликаны (сулодексид) и др.
- Эндоскопические манипуляции. При остро развившихся кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка прибегают к их эндоскопическому лигированию или склерозированию. При неэффективности консервативных вмешательств показано прошивание варикозно-измененных вен через слизистую оболочку.
- Оперативное лечение. Основными показаниями к хирургическому лечению портальной гипертензии служат желудочно-кишечные кровотечения, асцит, гиперспленизм. Операция заключается в наложении сосудистого портокавального анастомоза, позволяющего создать обходное соустье между воротной веной или ее притоками (верхней брыжеечной, селезеночной венами) и нижней полой веной или почечной веной. В зависимости от формы портальной гипертензии могут быть выполнены операции прямого портокавального шунтирования, мезентерикокавального шунтирования, селективного спленоренального шунтирования, трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования, редукции селезеночного артериального кровотока, спленэктомия.
- Паллиативные вмешательства. Паллиативными мерами при декомпенсированной или осложненной портальной гипертензии, могут являться дренирование брюшной полости, лапароцентез.
Прогноз
Прогноз при портальной гипертензии, обусловлен характером и течением основного заболевания. При внутрипеченочной форме портальной гипертензии исход, в большинстве случаев, неблагоприятный: гибель пациентов наступает от массивного желудочно-кишечного кровотечения и печеночной недостаточности. Внепеченочная портальная гипертензия имеет более доброкачественное течение. Наложение сосудистых портокавальных анастомозов может продлить жизнь иногда на 10—15 лет.
Источник