Запоры и повышенный билирубин

Преходящий запор. Желтуха. Причины желтухи.

Наряду с выраженным хроническим запором, длящимся годы и десятилетия, имеются преходящие формы, в большинстве случаев как сопутствующие проявления при других заболеваниях. Эти запоры возникают рефлекторно. Очень упорные запоры — обычное явление после приступа желчнокаменнойи особенно почечной колики. Больные с сердечной недостаточностью, асцитом при циррозе печении декомпенсированными поражениями почек часто жалуются на запоры.

Они могут стать для больных наиболее тягостным симптомом и, по-видимому, хотя еще и не ясно почему, находятся в связи с нарушениями водного обмена. При перитоните, аднексите, явлениях менингизма, паркинсонизме и артериосклерозе мозга, а также заболеваниях желудка и желчного пузыря часто наблюдаются более или менее выраженные запоры. Хорошо известны упорные запоры при экзогенных (Свинец, морфий) и эндогенных (порфирия) интоксикациях.

Особая разновидность функциональных кишечных расстройств наблюдается при так называемой раздраженной толстой кишке (irritable colon). При этом речь не идет о каком-то особом заболевании, однако симптоматика настолько отличается от упорного запора, например, у молодых девушек, что вполне заслуживает рассмотрения. Симптомы патологически раздраженной толстой кишки наблюдаются очень часто. Ими обусловлены свыше 20% всех желудочно-кишечных недомоганий. Субъективные проявления не интенсивны, но могут быть очень тягостными для больных: боли по всему* животу, правда, с преимущественной локализацией в левом нижнем квадранте, которые характеризуются больными как колющие, давящие или коликообразные.

Эти ощущения ясно обусловлены усиленной перистальтикой и метеоризмом. Иногда они усиливаются до такой степени, что оджбочно ставится диагноз острого живота. Нередко прибегают к хирургическому вмешательству не столько в этой острой стадии, сколько главным образом в связи с пресловутым диагнозом «хронического аппендицита». Поэтому такие больные с так называемой раздражимой толстой кишкой в большом проценте случаев подвергаются аппендэктомии. Часты диспепсические жалобы на чувство полноты, особенно после еды, вздутие и тошноту. Наиболее частый симптом — запоры, но они чередуются с поносами.

Так как заболевание встречается преимущественно в среднем возрасте, эти симптомы позволяют заподозрить рак толстой кишки. Испражнения имеют весьма изменчивый вид: при запорах — в виде мелких шариков (овечий кал) или тонких длинных палочек (карандашный кал), при поносах — жидкие, нередко водянистые.

Часто бывает примесь слизи, наличие же крови наблюдается только при одновременных геморроидальных кровотечениях, которые не так уж редки. Слизистый колит входит таким образом, в картину повышенно раздражимой толстой кишки.

Данные объективного исследования довольно скудные. Общее состояние больных, как правило, превосходное. Анализы крови в норме. В левой нижней части живота в большинстве случаев прощупывается толстая кишка в виде слегка болезненного при давлении спастического тяжа (cordon iliaque).

Только неопытный врач может расценить эту частую пальпаторную находку как опухоль. При ректоскопии иногда видна несколько гиперемированная слизистая кишки, слегка покрытая слизью. Введение ректоскопа нередко вызывает коликообразные боли. Рентгенологически в большинстве случаев никаких патологических изменений не обнаруживается; иногда наблюдаются спазмы, препятствующие быстрому заполнению кишечника; в этих случаях они обнаруживаются на всем протяжении толстой кишки. Разумеется, спазмы могут возникать также и при органических изменениях толстой кишки, особенно при правосторонней локализации, что требует тщательного выяснения возможной органической их причины.

Этиология так называемой раздраженной толстой кишки все еще является предметом дискуссии. Невозможно объяснить ее происхождение влиянием одних только психических факторов. Психические влияния бесспорно играют большую роль, но не следует оставлять без внимания аллергических и токсических влияний, а также отдаленных воздействий нарушения функции печени и поджелудочной железы. Местно таким дисфункциям могут способствовать также дивертикулы.

При раздражимой толстой кишке, следовательно, диагностические поиски надо вести в различных направлениях.

Желтуха. Причины желтухи.

Желтухой называют окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых вследствие отложения в тканях билирубина, причем содержание билирубина в сыворотке крови, как правило, превышает 1 мг%. От этой истинной желтухи легко отличить ложную желтуху (например, после приема акрихина или пикриновой кислоты), так как при псевдожелтухе слизистые оболочки не окрашиваются и нет повышения уровня билирубина сыворотки.

Для того чтобы классифицировать различные формы желтухи, необходимо знать основные данные физиологии образования билирубина.

Эритроциты разрушаются в селезенке или ретикуло-эндотелиальной системе. При этом гемоглобин расщепляется на глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железа гематоидин. Тлобин распадается на аминокислоты и снова идет на построение белков организма.

Железо подвергается окислению и снова используется организмом в виде ферритина. Гематоидин (порфириновое кольцо) превращается через стадию биливердина в билирубин. Свободный билирубин захватывается плазмой крови. Он совершенно нерастворим в воде и соединяется с белками плазмы. В этом состоянии он задерживается печенью, где под влиянием ферментов переходит в билирубин-глюкуроновую кислоту. В отличие от свободного билирубина эта кислота растворима в воде. Образующийся в печени билирубин-глюкуронид выделяется желчью и вместе с ней поступает в кишечник.

Эти данные, полученные в последнее время (Sсhmid), хорошо объясняют «способность» и «неспособность» билирубина выделяться с мочой, что имеет большое значение для дифференциального диагноза желтухи. Нерастворимый в воде свободный билирубин не переходит в мочу, между тем как водорастворимый билирубин-глюкуронид легко выделяется с мочой.

На рисунке схематически представлены различные основные типы желтухи в связи с этими соотношениями.

В норме свободный билирубин превращается в печени в билирубин-глюкуронид и выделяется в кишечник.

— Также рекомендуем «Виды желтух. Основные проявления желтух.»

Оглавление темы «Запоры. Желтухи.»:

1. Аллергические поносы. Неврогенные поносы. Токсогенные поносы.

2. Проявления глистных инвазий. Проявления запоров.

3. Megacolon или dolichocolon. Болезнь Гиршпрунга. Запоры при мегаколоне и болезни Гиршпрунга.

4. Преходящий запор. Желтуха. Причины желтухи.

5. Виды желтух. Основные проявления желтух.

6. Предпеченочная желтуха. Паренхиматозная желтуха.

7. Уробилинурия. Функциональные пробы печени.

8. Реакция Таката. Тимоловая проба. Кадмиевая реакция.

9. Концентрация протромбина. Бромсульфалеиновая проба. Глутамино-щавелевоуксусная трансаминаза. Альдолаза.

10. Пункция печени при желтухе. Дифференциальный диагноз паренхиматозной желтухи.

Билирубин является желто-зеленым пигментом, который образуется при распаде гемоглобина. В организме человека он содержится в крови и в желчи. За обмен и превышение нормы билирубина отвечает непосредственно печень.

Как правило, высокий билирубин проявляется в виде заболеваний, например желтухой, гепатитом или анемией крови.

Исходя из этого можно сказать, что причин повышения билирубина в крови у взрослых достаточно много, поэтому нужно изначально определиться, почему так случилась, и что стало толчком для повышения билирубина.

Что такое билирубин, и откуда он берется?

Почему у взрослого диагностируют повышенный билирубин, и что это значит? Гемоглобин содержится в эритроцитах – красных кровяных клетках человека, он переносит кислород в ткани организма из легких. Поврежденные и старые эритроциты разрушаются в селезенке, печени и костном мозге. При этом гемоглобин высвобождается и превращается в билирубин.

Только что образованный билирубин – непрямой, ядовит для человеческого организма, особенно для центральной нервной системы. Поэтому в печени происходит обезвреживание его другими веществами. Связанный – прямой билирубин выделяется вместе с желчью печенью и покидает организм естественным путем. Темный цвет кала часто свидетельствует об изменениях уровня билирубина. 

Классификация

Метаболизм билирубина – это сложный химический процесс, постоянно происходящий в нашем организме, при его нарушении на каком-либо этапе и появляется изменение уровня этого вещества в сыворотке крови. Поэтому билирубин является важным показателем работы сразу нескольких систем организма.

В зависимости от типа, выделяют прямой и непрямой билирубин.

• Непрямой — тот, который образуется в результате распада гемоглобина. Растворим только в жирах, поэтому считается весьма токсичным. Он способен легко проникнуть в клетки, нарушая, тем самым, их функции.
• Прямой — тот, который образуется в печени. Он является растворимым в воде, поэтому, считается менее токсичным. Прямой билирубин выводится из организма вместе с желчью.

Прямой билирубин безопасен для организма, так как он был предварительно обезврежен ферментами печени. Такое вещество спокойно выходит из организма и не причиняет особого вреда. Билирубин же непрямого вида является весьма токсичным, он был недавно образован из гемоглобина и не связан ферментами печени.

Норма билирубина в крови

Для взрослого человека возрастом до 60 лет нормальным результатом анализа на билирубин будет:

• 5,1-17 ммоль/л – общий билирубин;
• 3,4-12 ммоль/л – непрямой;
• 1,7-5,1 ммоль/л – прямой.

Таблицы нормы уровня билирубина в крови для обоих полов почти не отличается. Однако, учеными доказано, что у мужчин в 10 раз чаще встречается синдром Жильбера, чем у женщин.

Билирубин общий повышен — что это значит у взрослого?

По каким причинам у взрослых количество общего билирубина в крови повышается, и что это значит? Какие факторы способствуют этому?

У взрослых выделяют ряд основных причин:

• ускоренный распад эритроцитов;
• первичный билиарный цирроз;
• желчнокаменная болезнь;
• другие состояния, вызывающие нарушения оттока желчи;
• гельминтозы и паразиты в организме;
• внутрипечёночный холестаз;
• желтуха беременных;
• опухоли печени;
• нарушения выработки ферментов, отвечающих за образование прямого билирубина;
• вирусные, бактериальные, токсические, лекарственные, аутоиммунные и хронические гепатиты – при этом печень становится неспособной выводить билирубин.

В зависимости от того, какой именно процесс нарушен, в крови может наблюдаться повышение одной из фракций билирубина. Если обнаружено повышение общего билирубина с равномерным распределением фракций, то это больше всего характерно для заболеваний печени.

Причины повышенного прямого билирубина

Уровень прямого билирубина в крови повышается из-за нарушения оттока желчи. Вследствие этого желчь направляется в кровь, а не в желудок. Причинами этого чаще всего являются следующие патологии:

• гепатиты вирусной этиологии в острой форме (гепатиты А, В, при инфекционном мононуклеозе);
• гепатиты бактериальной этиологии (лептоспирозный, бруцеллезный);
• хронические гепатиты;
• аутоимунные гепатиты;
• медикаментозные гепатиты (в результате терапии гормональными препаратами, нестероидными противовоспалительными средствами, противоопухолевыми и противотуберкулезными препаратами);
• токсические гепатиты (отравление грибными ядами, промышленными токсическими веществами);
• рак желчного пузыря, печени или поджелудочной железы;
• желчнокаменная болезнь;
• билиарный цирроз;
• синдромы Ротора, Дабина-Джонсона.

Преимущественное повышение показателей прямого билирубина. В основе лежит нарушение оттока желчи. 

Причины повышенного непрямого билирубина

Заболевания, при которых повышается непрямой билирубин:

1. Синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Люси-Дрискола.
2. Инфекционные заболевания — брюшной тиф, сепсис, малярия.
3. Врожденные гемолитические анемии — сфероцитарная, несфероцитарная, серповидно-клеточная, талласемия, болезнь Маркьяфавы-Микеле.
4. Токсические гемолитические анемии — отравление ядами, укусы насекомых, змей, отравление грибами, свинец, мышьяк, соли меди (медный купорос). Лекарственные гемолитические анемии — провоцируются приемом цефалоспоринов, инсулина, аспирина, НПВС, левомицетина, пенициллина, левофлоксацина и пр.
5. Приобретенные гемолитические анемии аутоиммунные — развиваются на фоне системной красной волчанки (симптомы, лечение), ревматоидного артрита, лимфолейкоза, лимфагранулематоза (симптомы, лечение) и пр.

Преимущественное повышение показателей непрямого билирубина. В основе лежит избыточное разрушение эритроцитарных клеток.

Проблемы с печенью

Печень имеет самое важное значение в процессах продуцирования билирубина. При патологиях этого органа нормальный процесс обезвреживания свободного билирубина и перехода его в прямое состояние становится невозможным. Среди болезней печени, при которых нарушается метаболизм билирурина, присутствует цирроз, гепатиты А, В, С, В и Е, алкогольные и медикаментозные гепатиты, рак печени.

Уровень обеих типов билирубина возрастает, что проявляется такими симптомами:

• дискомфорт и тяжесть в правом боку из-за увеличения печени;
• блёклый цвет кала и тёмный — мочи;
• дурнота, отрыжка после еды, особенно сильный дискомфорт от жирной и тяжёлой пищи;
• упадок сил, головокружения, апатия;
• повышение температуры тела (при гепатитах вирусной природы).

Может выявить и другие причины повышения уровня билирубина. К ним относится наследственный недостаток ферментов печени, эта патология носит название синдрома Жильбера. У больных уровень билирубина в крови существенно повышен, поэтому кожа и глазные склеры часто имеют желтый оттенок.

Нарушение оттока желчи

При заболеваниях желчевыводящей системы, например, желчнокаменной болезни, у больного обычно выявляются следующие симптомы:

• желтушность кожных покровов и склер;
• боли в правом подреберье (при печеночной колике очень интенсивные);
• вздутие живота, нарушение стула (диарея или запор);
• обесцвечивание кала и потемнение мочи;
• кожный зуд.

В отличие от заболеваний крови и печени, в данной ситуации повышается количество прямого (связанного) билирубина, который уже обезврежен печенью.

Надпеченочные причины

Развитие надпеченочной желтухи обусловлено усиленным разрушением эритроцитов. При этом повышается преимущественно свободная фракция. Среди заболеваний выделяют:

• гемолитические и В12-дефицитные анемии;
• обширные гематомы;
• воздействие токсических веществ на клетки крови;
• реакция на переливание чужеродной крови или пересадку органов;
• талассемии.

Симптомы

При нарушении метаболизма билирубина его количественные показатели в кровяном русле могут становиться большими. Выражается это желтухой, или окрашиванием слизистых оболочек и кожных покровов в желтый цвет.

1. Если концентрация желчного пигмента в сыворотке крови достигает отметки 85 мкмоль/л, то говорят о легкой форме повышения.
2. Среднетяжелой считается желтуха с показателями 86-169 мкмоль/л, тяжелой – с цифрами выше 170 мкмоль/л.

В зависимости от вида желтухи ее проявления носят разный характер. Кожа может приобретать ярко-желтый, зеленый или шафраново-желтый оттенок. Кроме того, при повышенном билирубине отмечается потемнение мочи (она становится цвета темного пива), сильный зуд кожи.

Прочие признаки могут включать в себя:

• горечь во рту;
• потемнение мочи;
• белый цвет каловых масс;
• общая слабость;
• нарушение памяти и интеллектуальных способностей;
• увеличение печени в размерах и тяжесть в правом подреберье.

Как лечить повышенный билирубин в крови

Снизить билирубин можно только после установления причины вызвавшей его повышение. Это значит, что придется сдать анализы на вирусные гепатиты, печеночные пробы (определение активности аст алт, щелочной фосфатазы и т.д.), пройти УЗИ печени и более специфические исследования.

При этом лечение у взрослых в основном этиотропное, то есть воздействует на ведущее заболевание. Например, при нарушении проходимости желчевыводящих путей необходимо выполнить удаление камней или опухоли, в некоторых случаях эффективным оказывается стентирование протоков.

При сильно повышенном билирубине вследствие выраженного гемолиза эритроцитов показана инфузионная терапия с введением глюкозы, альбумина, а также проведение плазмафереза. При желтухе новорожденных весьма эффективна фототерапия, при которой ультрафиолетовое облучение кожи способствует превращению свободного токсичного билирубина в связанный, легко выводимый из организма.