Запоры и нерегулярный стул
Зиновьева Евгения Николаевна
Главный врач, терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог высшей категории, к.м.н., доцент
Хотя бы раз в жизни запор был у каждого, а от 30 до 50% населения страдает от постоянных запоров. Мы поговорим о регулярности стула, какой он в норме, как улучшить ситуацию, к кому обращаться и какие обследования пройти, если запор не проходит.
Как это работает и какой он — нормальный стул?
Если вкратце, то в толстом кишечнике остатки пищи перемешиваются, всасывается вода, образуются каловые массы и продвигаются к «выходу» — прямой кишке, где стенка растягивается, появляется позыв на дефекацию и каловые массы выводятся наружу.
Зачем это знать? Чтобы отличить норму от не-нормы. Регулярный стул — признак хорошего пищеварения и способствует здоровью и долголетию.
Чтобы кал полностью прошел по кишечнику, надо минимум 20 часов и максимум 3 суток. Когда кал находится в толстой кишке дольше — он становится твердым, похожим на «овечий». Поэтому если вы посещаете туалет реже, чем раз в 3 дня, и кал похож на первые 2 картинки— это запор. Посмотрите, какой кал считать нормальным (тип 3 и 4):
Если вы хотите в туалет ночью — это признаки болезни. Потому что сокращения толстой кишки — перистальтика, появляются утром, ночью кишечник «отдыхает». Обращайтесь к врачу, не лечитесь сами, если у вас во время дефекации появляется чувство, что:
- у вас в кишечнике «еще что-то осталось», нет чувства облегчения
- вам надо потужиться
- вы хотите, но не можете сходить в туалет
- в животе все «заблокировано»
- вас пучит
- надо помочь освободить кишечник
- это состояние длится более полугода и ситуация ухудшается.
Чем опасен «обычный» запор?
Задержка стула не так безобидна. Запор – причина многих неприятностей со здоровьем:
- Обостряется геморрой, появляются анальные трещины, повышен риск выпадения прямой кишки — у 7 из каждых 10 пациентов.
- Появляется расстройство функции — синдром раздраженного кишечника.
- Есть предрасполагающие факторы к развитию колита, аллергии.
- В организм не поступают нужные витамины и минералы.
- Пациент становится раздражительным, страдает от депрессии и невроза.
- Часто беспокоит синдром хронической усталости.
У тех, кто страдает от запоров, повышен риск:
- дивертикулеза толстой кишки (выпячивания и истончения стенки кишки) и его осложнений, вплоть до прободения кишечника и перитонита – у каждого пятого
- полипы кишечника обнаруживают у каждого десятого
- рак толстой и прямой кишки — у каждого двадцатого.
Не доводите до крайности — лечите запор вовремя.
5 советов от гастроэнтеролога тем, кто хочет избавиться от запора
Совет №1 – меняйте образ жизни
Если вы хотите избавиться от запора, не стоит переедать, употреблять фастфуд и запивать его газировкой, просиживать сутками в офисе, нервничать и не спать ночами напролет. Кишечник «любит» правильную пищу, регулярность в ее приеме — 3-4 раза в сутки, и спокойную обстановку, без экстрима.
Совет №2 – подберите диету
На «выходе» вы получаете последствия того, что получили «на входе». Есть продукты, которые делают стул мягче, а кишечник заставляют работать активнее. Включите в рацион: растительные масла, свежевыжатые овощные соки, кисломолочные продукты — свежий кефир, рассыпчатые каши с сухофруктами, супы, фрукты, овощи в сыром и обработанном виде, полезную клетчатку. Жареное, жирное, копчености, консерванты и прочая «химия» в продуктах — под запретом.
Совет №3 – выпивайте достаточно жидкости
Вы, конечно, слышали, что «надо много пить». Но сколько достаточно? Ученые установили норму — 30 мл на 1 кг идеальной массы тела (в сети можно найти калькулятор массы тела, и, подставив свои данные, рассчитать ее). Жидкость должна быть теплой, чтобы побыстрее попасть в кишечник, а в воду можно добавить мед.
Совет №4 – не лежите на диване
Если вы проводите дни в офисе, а вечера — за просмотром телевизора или «зависаете» в интернете – кишечник вполне может устроить «забастовку». Чтобы стул был регулярным, физическая активность не менее чем по часу 3 раза в неделю — оптимальный выход. Не можете уделять столько времени, нет возможности посещать зал? Ходите пешком, поднимайтесь по лестнице, используйте каждую минуту, чтобы поддерживать себя в форме.
Совет №5 – не лечитесь сами, обратитесь к врачу
Когда кефир, чернослив натощак и теплая вода с медом не поможет, а пора к врачу:
- в кале вы заметили кровь
- изменился внешний вид кала — тонкий или как лента
- сбой в работе кишечника появился внезапно, особенно после 50 лет
- вы страдаете от запора, сильно похудели, а режим питания остался тем же
- у вас есть боли в животе или дискомфорт перед или после дефекации
- запор сменяет понос
- появились боли в прямой кишке
- ухудшился аппетит, появилось отвращение к определенным продуктам
- вы стали быстрее уставать
- у вас непонятно от чего повышается температура
- вы страдаете от запора, а в семье были случаи рака толстой и прямой кишки, язвенного колита, болезни Крона.
В завершение — несколько интересных клинических случаев из нашей практики:
Запор и… щитовидка: где связь?
К нам обратилась молодая девушка 23 лет. Оказалось, что ее беспокоят запоры уже 1,5 года! Наш врач тщательно опросил пациентку и выяснил, что во время беременности, 3 года назад, у нее обнаружили нарушение функции щитовидной железы, но ничего не беспокоило и лечение не проводилось.
Мы обследовали ее более тщательно и выяснили, что причиной запора послужил аутоиммунный тиреоидит — частая ситуация у женщин, когда организм «атакует» свою же щитовидную железу, она постепенно разрушается и падает уровень гормонов. Один из симптомов аутоиммунного тиреоидита — запор. Наш эндокринолог назначил лечение, функция щитовидной железы нормализовалась, а совместная работа с гастроэнтерологом дала результат — запоры прошли.
Запор и кое-что еще
К нам обратился пациент, 67 лет с жалобами на запор. Слабительные не помогали. Врач осмотрел его, но существенных отклонений не нашел. Тем не менее, возраст и характер жалоб насторожили, и пациента отправили на детальное обследование.
В анализе крови обнаружили снижение гемоглобина, повышение СОЭ, скрытую кровь в кале с помощью сверхчувствительного теста на скрытую кровь в кале «Колон вью». Мы провели колоноскопию — осмотр кишечника с помощью гибкого эндоскопа и выявили опухоль кишечника. К счастью, мы успели вовремя.
Пациента успешно прооперировали, и он находится под наблюдением гастроэнтеролога и онколога.
Чем и как мы можем помочь вам?
- Проконсультировать у грамотного специалиста — наш гастроэнтеролог вас детально обследует, при необходимости назначит дополнительные консультации смежных специалистов и проконтролирует процесс лечения, от первого посещения до результата.
- Выявить причину запора — у нас есть все необходимое оборудование экспертного класса и специалисты диагносты высшей квалификации, чтобы провести детальное обследование — анализы, УЗИ, эндоскопические исследования.
- Сэкономить ваше время и средства — чтобы выяснить, почему ваш кишечник отказывается работать регулярно, мы создали бесплатную беседу с врачом-гастроэнтерологом для назначения обследования. Если вас беспокоят симптомы, но вы не знаете, с чего начать — на беседе вам назначат нужный спектр исследований.
Запор — причина и следствие многих заболеваний. Разобраться в них поможет грамотный врач. Не стоит самому себе назначать слабительные, увлекаться клизмами и «тянуть» с визитом к гастроэнтерологу. Можно упустить что-то важное и потерять драгоценное время. Не рискуйте — обратитесь к специалисту.
Источник
Запор – следствие нарушения работы кишечника, в результате которого человек испытывает затруднения при испражнении. При запоре наблюдаются боли при дефекации, ложные позывы, испражнения малыми порциями, твердые каловые массы. Эта проблема широко известна и очень распространена.
Частота стула у каждого человека индивидуальна и зависит от особенностей работы организма. В норме количество испражнений – 1-2 раза в сутки. Наступлением запора считается, если походов в туалет нет на протяжении более трех дней. Признаками запора, помимо периодичности дефекации, являются:
- ощущение неполного испражнения;
- вынужденное сильное натуживание;
- боли в животе;
- снижение аппетита;
- появление отрыжки;
- ощущение переполненности желудка;
- быстрая утомляемость, плохое самочувствие;
- желтизна, дряблость кожи;
- ломкость волос, ногтей.
Причины и виды запоров
Возможные причины возникновения недуга можно определить в зависимости от вида запора.
Спастический
Возникает при спазмах гладкой мускулатуры кишечника. Сопровождается острыми болями, вздутием живота, задержками стула на несколько дней. Спустя пару дней возможно испражнение сухим, твердым калом. Отсутствие ощущения полного испражнения. Часто возникает в случае эмоциональных нагрузок, при стрессе, курении.
Атонический
Сопровождается болезненными испражнениями большого количества твердых каловых масс. В результате часто образуются анальные трещины из-за механических повреждений при дефекации. При этом диагнозе нередко жалуются на чувство тяжести и полноты желудка. Основной причиной обычно является несбалансированное, недостаточное питание, как правило, плохо влияет неадекватно подобранная диета. Основанием может послужить чрезмерное употребление клизм и слабительных, которые вызывают привыкание и нарушение моторики кишечника. Недостаточное количество жидкости также не дает организму самостоятельно очищать кишечник.
Неврогенный
При этом виде запора человек сам подавляет позывы к дефекации, в результате чего возникает хроническое нарушение стула. Причины сдерживания позывов могут быть разные – нахождение в непривычной обстановке, спешка, невозможность подстроить ритм жизни под естественные потребности организма. Помимо этого подавленное желание может быть вызвано страхом ходить в туалет из-за геморроя, выпадения прямой кишки, повреждений ануса. Сопровождается ощущением распирания живота, тупой болью в кишечнике, выделением твердого кала в малом количестве.
Алиментарный
Так же, как и атонический запор, возникает в результате неправильного питания и скудного питья. В этом случае в рационе преобладают сладкие и мучные блюда. Недостаточное количество растительных волокон и клетчатки не дает организму нормально выполнять свои функции. Наблюдается редкое испражнение и твердый кал.
Механический
Запор наступает, когда продвижению каловых масс препятствуют опухоли, увеличение близко расположенных органов, проблемы с толстой кишкой. Снижению частоты стула сопутствуют острые болезненные ощущения при испражнении.
Гиподинамический
Чаще всего присущ беременным женщинами, пожилым или тем, кто работает преимущественно сидя. Так как возникает в результате низкой активности.
Проктогенный
Относится к пациентам, страдающим геморроем, анальными трещинами. Нарушенная дефекация возникает из-за задержки кала в прямой кишке. Ей сопутствуют резкая боль в заднем проходе, кровяные выделения, выпадение геморроидальных узлов.
Острый
Возникает по причине воспаления внутри кишечника, впоследствии колита или инфекций толстой кишки. Он обусловлен внезапной задержкой стула, может сопровождаться интенсивными болями в животе, тошнотой и рвотой.
Эндокринный
Возникает в результате заболеваний щитовидной железы, нарушений гормонального фона, сахарного диабета. В этом случае пациент испытывает болезненные ощущения при испражнении, редкий стул, присутствует общая вялость, кожа становится сухой и тонкой. Первоначально нужно лечить болезни, вызвавшие нарушение работы кишечника.
Медикаментозный
Могут вызывать запор некоторые виды лекарств. Обычно это возникает, когда препараты уменьшают количество жидкости в кишечнике. Такими свойствами обладают антидепрессанты, снотворное, спазмолитики, обезболивающие. Патология проходит сама собой при прекращении приема препаратов.
Как нормализовать работу кишечника при запорах
Чтобы наладить стул, нужно в первую очередь выявить причину запора и устранить её. Если недуг появился как симптом другого заболевания, например, при болезнях эндокринной системы, обратитесь к специалисту для проведения обследования и назначения лечения. Прием слабительных средств поможет решить вопрос лишь на время. Если запоры носят хронический характер, следует незамедлительно обратиться к специалисту.
При эпизодическом расстройстве в результате физических или психологических нагрузок выделите время для успокаивающих процедур, дыхательной гимнастики. Если не удается справиться самостоятельно, начните принимать таблетки от нервов и стресса.
Для нормализации пищеварения необходимо наладить питание. Отдавайте предпочтение легкой пище, не раздражающей кишечник. Употребляйте продукты в отварном виде, включите в рацион больше овощей, фруктов. Старайтесь измельчать растительную пищу перед употреблением. Не забывайте включать в рацион растительные масла, они помогут снять спазмы кишечника. Исключите какао, крепкий чай, рисовую кашу, кисели – они оказывают вяжущее действие.
Поможет восстановить хорошее самочувствие употребление клетчатки в виде отрубей. Отруби запивайте большим количеством воды. Соблюдайте режим питания, не допуская больших перерывов между трапезами. Принимайте пищу 4-5 раз в день небольшими порциями с периодичностью 2-3 часа.
Для улучшения работы кишечника старайтесь соблюдать водно-питьевой режим, выпивая в день не менее 1,5 литра воды. Вода, выпитая натощак небольшими глотками, оказывает послабляющее действие, промывая все внутренние органы. Не запивайте пищу. Пить необходимо не менее, чем за 30 минут и не позднее, чем спустя час после приема пищи.
Частая причина запора – дисбактериоз. Чтобы восстановить микрофлору, чаще употребляйте кисломолочные продукты, возможно, необходимо будет пропить пробиотики и пребиотики. Исключите из питания фаст-фуд, мучное, сладкое, копченные и маринованные изделия – они вредны для микрофлоры.
Для восстановления стула следите за периодичностью дефекаций. Не сдерживайте естественные позывы. Старайтесь почувствовать период времени, в который возникает желание испражнений и подстроить свой график под это время.
Нормальный стул возможен только при активном образе жизни. Займитесь спортом, плаваньем, аэробикой. При малоподвижной работе старайтесь каждые 2 часа делать небольшую разминку. Полезным будет массаж живота. Мягкое разминание в утреннее и вечернее время поможет улучшить перистальтику. Исключите прием лекарств, влияющих на пищеварение.
Народные средства устранения запоров
Все вышеуказанные методы эффективны от запоров, но положительный результат наступает не сразу. Быстро и безопасно очистить кишечник помогут народные средства:
- Отвар сенны очень эффективен против запоров. В листьях травы содержится вещество, вызывающее слабительный эффект, подходит взрослым и детям. Сбор сенны продаётся в аптеках. Принимать его лучше перед сном, эффект наступает спустя 8 часов после приема.
- Растительное масло помогает смягчить каловые массы в кишечнике. Необходимо принимать оливковое, льняное или подсолнечное масло внутрь по одной столовой ложке натощак.
- Касторовое масло, выпитое перед сном, поможет опорожнить кишечник. После двух столовых ложек наутро появляются позывы к дефекации. Средство противопоказано при желчнокаменной болезни.
- Клизма поможет быстро опорожнить кишечник. Можно ставить с использованием различных отваров или простой кипяченой водой. Важно помнить, что частые клизмы приводят к привыканию кишечника.
Если применение народных средств не решает основной проблемы, обратитесь к специалисту для проведения анализов и назначения более сильного лекарства.
Профилактика
Чтобы достичь идеального стула и никогда не сталкиваться с проблемой запоров, необходимы – подвижный образ жизни, нормализация питания, питья и сна. Также после запора способствуют улучшению состояния несколько простых рекомендаций.
- Употребляйте в пищу продукты с большим содержанием клетчатки. Капуста, кукуруза, соевые бобы, чечевица, пшеничные отруби, фасоль, семена льна будут помогать вашему кишечнику работать правильно.
- Не готовьте заранее. Чем дольше хранилась еда, тем хуже стул.
- Пейте свежий имбирный чай. Имбирь содержит множество полезных витаминов, микроэлементов, положительно влияющих на работу организма. Он стимулирует перистальтику, оказывает противовоспалительный эффект, нормализует моторику кишечника.
- Включайте в пищу растительные масла. Оно оказывает благотворное действие на организм, полезно для пищеварения.
- Будьте внимательны к реакциям своего организма на употребляемую пищу. Исключайте продукты, которые вызывают заторы.
- Приправляйте свои блюда специями. Многие приправы содержат в себе кладезь полезных свойств, необходимых для работы желудочно-кишечного такта.
- Не перегружайте себя пищей. Прежде, чем перекусить, дождитесь, пока переварится всё съеденное ранее. Выдерживайте между трапезами не менее 2-4 часов. Чем плотнее вы поели, тем дольше должен быть перерыв.
- Ограждайте себя от стрессов и пустых переживаний. Будьте позитивны и восстановление организма не заставит себя ждать!
Источник
Запор – проблема довольно деликатная, поэтому по всей видимости мы никогда не узнаем точную распространенность этого заболевания среди населения, поскольку не все пациенты обращаются за медицинской помощью. По современным данным, до 20% жителей в США, Европе и стран Азии страдают запором. У лиц старше 60 лет запор встречается еще чаще (35% и более).
Что такое запор?
Согласно современным представлениям, диагноз «запор» устанавливается при наличии у пациента двух или более из следующих симптомов: стул реже 3 раз в неделю, твердый или фрагментированный кал (даже если он ежедневный), ощущение неполного опорожнения кишечника, ощущения препятствия в области прямой кишки, необходимость натуживаться при дефекации, помогать себе руками.
Наглядно представить себе консистенцию кала, характерную для запора, позволяет так называемая Бристольская шкала формы кала. Для запора характерны первый и второй типы кала по этой шкале.
Причины запора у взрослых
Кратковременные эпизоды запора могут быть связаны с изменением быта, режима и характера питания, отсутствием комфортных условий для посещения туалета (например, поездка в другой город или страну). Причиной также может быть стресс, беременность, снижение физической активности, в т.ч. вынужденный постельный режим. Такие запоры называются временными, и стул обычно нормализуется после возврата к привычному образу жизни. В этих случаях запор имеет объяснение и чаще всего не требует обращения к врачу.
В то же время, существует и хронический запор, при котором симптомы длятся несколько месяцев и более; он может быть первичным (или функциональным) и вторичным. В чем же их различие?
При функциональном запоре причиной задержки стула является нарушение моторики (перистальтики) кишечника. При этом достаточно часто наблюдается снижение двигательной активности кишки, реже – повышенная, но некоординированная перистальтика. Все это приводит к замедленному прохождению каловых масс по кишечной трубке, т.е. к развитию запора. Такая проблема очень часто возникает из-за неправильного питания (нехватка пищевых волокон и жидкости в рационе, прием пищи 1-2 раза в день), недостаточной физической активности (так называемый «сидячий образ жизни»).
У ряда пациентов с функциональным запором продвижение каловых масс по кишке нормальное, но имеется проблема с самими актом дефекации (т.е. опорожнения кишечника) из-за некоординированной работы мышц тазового дна.
В группу лиц с функциональным запором можно также отнести пациентов с так называемым синдромом раздраженного кишечника. Но помимо запоров, у них отмечаются еще и боли в животе.
Что же касается вторичных запоров, то их причиной может быть механическое препятствие для прохождения кала (опухоли кишечника, брюшные спайки), наличие воспаления в кишечнике, анатомические особенности (длинная кишка) и ряд других заболеваний, причем не обязательно заболеваний кишечника. Сахарный диабет, недостаток гормонов щитовидной железы, депрессия, рассеянный склероз – это лишь некоторые из болезней, которые приводить к запорам. У этих лиц могут отмечаться так называемые симптомы тревоги (кровь в стуле, немотивированное снижение массы тела, беспричинное повышение температуры тела), что требует обращения к врачу.
При хроническом запоре, будь он функциональным или симптомом другого заболевания, необходимо получить консультацию врача-гастроэнтеролога и пройти обследование. Современные методы диагностики — колоноскопия, анализы крови и кала — в большинстве случаев позволяют уточнить причину запора.
Что делать при запоре
В случае наличия функционального запора помочь в достижении нормального стула могут следующие рекомендации:
1) Коррекция образа жизни.
- Не должно быть утренней спешки, необходимо выделить достаточное количество времени для того, чтобы сходить в туалет перед учебой или работой.
- Иногда своеобразным стимулом для появления стула является плотный завтрак. Общепринятым идеальным временем для посещения туалета считается период времени через 15-30 минут после завтрака.
- Очень важно, чтобы посещение туалета было в одно и то же время, регулярным, таким образом мы приучаем кишечник к нормальному стулу.
- Постарайтесь создать условия для комфортного нахождения в туалете, попросите родственников, чтобы не беспокоили Вас в течение определенного времени, не торопили.
- Если позыв на дефекацию случился в течение дня, делайте все возможное, чтобы сходить в туалет.
2) Упражнения для активации кишечной моторики.
- Самомассаж живота круговыми движением ладони по часовой стрелке до и во время посещения туалета.
- Перед посещения туалета: имитация езды на велосипеде, тренировка мышц живота (например, вдохнуть воздух, втягивая живот, а затем «выбросить» живот вперед с выдохом).
3) Коррекция питания. Регулярное питание 3-4 раза в день, потребление достаточного количества жидкости (1,5-2 литра напитков и жидких блюд в сутки при отсутствии противопоказаний), употребление достаточного количества клетчатки – важные шаги для нормализации стула. Известно, что жители нашей страны в среднем съедают 16-18 г клетчатки в день при норме до 30-35 г, при этом чтобы такую норму соблюсти, нужно употреблять не менее 400 г фруктов и овощей в сутки.
При отсутствии противопоказаний предпочтителен прием овощей и фруктов в сыром виде, в то время как при повышенной моторике кишечника термическая обработка овощей (варка, тушение) является обязательной.
Стимуляции стула может способствовать употребление кисломолочных продуктов, сухофруктов, растительного масла, меда (при отсутствии противопоказаний), добавление в рацион кофе. Кстати употребление стакана прохладного напитка (воды или сока) утром натощак нередко оказывает послабляющий эффект. По рекомендации врача также можно использовать некоторые минеральные воды. Так как легкоусвояемые углеводы замедляют опорожнение кишечника, пациентам с запорами следует ограничить белые крупы (такие как рис, манка) и макаронные изделия.
В современном мире, где преобладает западный тип питания, с большим количеством рафинированных продуктов, легкоусвояемых углеводов, соблюсти такое разнообразие пищевого рациона порой очень сложно, поэтому и большая распространенность запора неудивительна. Не зря его рассматривают в качестве болезни цивилизации. И кстати еще одна возможная причина запора, связанная с современной цивилизацией – широкое распространение унитазов.
Вы спросите, как это взаимосвязано? Смотрите: в положении сидя на унитазе мышцы таза сдавливают прямую кишку, затрудняя опорожнение. Наиболее физиологичным является дефекация сидя на корточках (как это делали люди во все времена ранее), иначе это называется «поза орла». В этом случае наши бедра и таз создают угол, примерно равный 35 градусам, никакого давления на прямую кишку не происходит. Однако, мы люди, привыкшие к удобствам, и, конечно, от унитазов не откажемся. Поэтому можно использовать альтернативную методику для создания нужного положения тела – использование невысокой подставки под ноги рядом с унитазом. Это автоматически поднимет ваши ноги и создаст нужный угол.
Последствия запора
Запоры – это всегда симптомы нарушений в организме, поэтому диагностика и лечение необходимы. Опасности регулярных запоров:
- развитие дисбаланса микрофлоры кишечника (дисбактериоз), что провоцирует снижение местного и общего иммунитета, нарушает процессы пищеварения, становится причиной дефицитов витаминов, микроэлементов, питательных веществ;
- дисфункции и заболевания органов желудочно-кишечного тракта (дивертикулез, геморрой, воспалительные процессы и т. д.);
- интоксикация организма при длительном нахождении каловых масс в полости кишечника;
- образование полипов, опухолей кишки;
- непроходимость кишечника.
Единственно верным решением при запорах будет обращение к гастроэнтерологу для исключения серьезных заболеваний, обследование и коррекция состояния.
Диагностика и лечение запоров в Клинике ЭКСПЕРТ
Чем и как мы можем помочь вам?
- Проконсультировать у грамотного специалиста — наш гастроэнтеролог вас детально обследует, при необходимости назначит дополнительные консультации смежных специалистов и проконтролирует процесс лечения, от первого посещения до результата.
- Выявить причину запора — у нас есть все необходимое оборудование экспертного класса и специалисты диагносты высшей квалификации, чтобы провести детальное обследование — анализы, УЗИ, эндоскопические исследования.
- Сэкономить ваше время и средства — чтобы выяснить, почему ваш кишечник отказывается работать регулярно, мы создали бесплатную беседу с врачом-гастроэнтерологом для назначения обследования. Если вас беспокоят симптомы, но вы не знаете, с чего начать — на беседе вам назначат нужный спектр исследований.
Источник
