Запор у детей с синдромом дауна

Маленькие рекламные листочки и большие журнальные статьи, содержащие фразу «если у вас запор…», которые появляются то и дело в самых, казалось бы, неподходящих местах, на самом деле говорят о распространенности данной патологии.

С такой проблемой как запор, взрослые люди иногда вообще не обращаются к врачу, а родители с детьми в большинстве случаев доходят до специалиста уже после того, как испробованы все народные средства. Несмотря на рекламу многих препаратов проблема запоров не так проста, как кажется. Дело в том, что механизмы возникновения запоров могут быть разными. В любом случае, это нарушение опорожнения кишечника. Проявляться оно может, прежде всего (это обычно всем известно), уменьшением частоты стула. У грудного ребенка, находящегося на естественном вскармливании (грудным молоком), частота стула на первом году жизни может быть от 2 до 7 раз в день, на искусственном – 1-2 раза в день. Если стул у ребенка грудного возраста и старше отсутствует более суток – это задержка стула. А вот другие симптомы запора менее известны. Во-первых, это уплотнение стула, так называемый «овечий кал». При этом частота стула может быть обычной, но при каждом акте дефекации стула мало, и довольно большое количество остается в кишечнике. У некоторых детей такой «накопившийся» стул отходит периодически в большом количестве. Еще стоит обращать внимание на поведение ребенка при дефекации: он может плакать, сильно тужиться. Некоторые позывы на дефекацию могут вообще не сопровождаться опорожнением кишечника. Если один или несколько приведенных симптомов наблюдаются у ребенка в течение двух недель и более, это уже заболевание, требующее врачебной консультации. Итак, если у вашего ребенка 

• плотный «гальковидный» стул,
• частота стула менее одного раза в сутки,
• длительное болезненное натуживание при дефекации на протяжении двух недель и более – обратитесь к врачу. 

Нарушаться продвижение пищевого комка, а затем каловых масс по кишечнику может по разным причинам. Все запоры условно делят на запоры с нормальным пассажем по кишечнику, замедленным пассажем и нарушением самого акта дефекации (произвольного акта). 

Наибольшая часть детей страдает обычно запорами с нормальным пассажем. Это значит, что в самые нижние отделы кишечника – сигмовидную и прямую кишку – содержимое поступает как обычно. В норме при накоплении содержимого в полости кишки стенка ее растягивается, на растяжение реагируют особые рецепторы, от которых нервный импульс идет к мышцам, вызывая их сокращение. В некоторых случаях, например, если содержимое очень вязкое (как это бывает при ограниченном употреблении жидкости) или если чувствительность рецепторов снижена, полного опорожнения кишечника не происходит. К моменту поступления следующей порции кишка уже растянута, и ей становится все труднее и труднее эвакуировать содержимое. Если такая ситуация сохраняется долго, рецепторы, расположенные в стенке кишки, перестают реагировать на маленькое растяжение, их возбуждение происходит при все большем растяжении. В результате диаметр кишки еще увеличивается, чувствительность рецепторов снижается, в кишке остается все большее количество содержимого. У детей старшего возраста такой же механизм может начать работать, если ребенок произвольно задерживает дефекацию в случаях, если дефекация болезненна, если нет подходящих условий в нужное время (например, в детском саду). Постепенно запор становится почти привычной ситуацией. 
Запоры с нарушением самого акта дефекации стоят на втором месте по частоте. В норме сокращение гладкой (непроизвольной) мускулатуры кишечника сопровождается одновременным расслаблением произвольной мускулатуры тазового дна. Мышцы тазового дна петлей охватывают прямую кишку. Поэтому, когда мышцы произвольно напрягаются, прямая кишка сильнее изгибается, и акт дефекации задерживается. При дефекации мышцы расслабляются, кишка приобретает более прямолинейный ход, что способствует опорожнению. Если координация произвольной мускулатуры нарушена, мышцы тазового дна плохо расслабляются или расслабляются не вовремя, продвижение содержимого по кишке идет не в сторону ануса, а упирается в стенку изогнутой кишки. Такая ситуация довольно часто бывает у детей, когда они только учатся произвольно контролировать акт дефекации. Обычно родители видят, что ребенок активно тужится, но дефекации не происходит или она затруднена. 
Наконец, самая малочисленная и самая неприятная в прогностическом плане – это группа запоров с замедленным пассажем. В этом случае медленно перистальтирует вся толстая кишка или даже весь кишечник. Например, это может встречаться при потере солей, эндокринных нарушениях, изменениях нервной системы кишки. В любом случае такие дети требуют подробного обследования. 
Приведенное деление, конечно, не охватывает все особенности механизмов запоров. Родителям важно знать, что запоры не всегда связаны с патологией толстой кишки, и даже не всегда с патологией желудочно-кишечного тракта вообще. Поэтому прежде всего врачи исключают заболевания других органов и систем. 

Дети с синдромом Дауна представляют группу риска по возникновению запоров. Среди наиболее часто встречающихся механизмов можно перечислить: 

• общесоматические заболевания; 
• рахит; 
• гипотиреоз; 
• потерю калия при лечении мочегонными препаратами и дигоксином (если она не сопровождались адекватным назначением препаратов калия); 
• незрелость регуляторной функции кишечника, в том числе координации мышц тазового дна; 
• нарушения акта дефекации, ситуативно обусловленные (стресс, новая обстановка и т. д.); 
• недостаточное потребление жидкости и повышение вязкости содержимого кишки (дети обычно неохотно пьют, интуитивно чувствуя, что жидкая пища часто приводит к срыгиванию); 
• аномалии развития кишечника. 

По моим данным, частота встречаемости запоров у детей с синдромом Дауна доходит до 40 и более процентов. То есть из десяти человек четверо имеют запор. Среди вышеперечисленных причин запоров непоправимый вред ребенку может нанести упущенный гипотиреоз. К сожалению, несмотря на наши публикации далеко не все семьи выполняют рекомендации по обследованию на гипотиреоз. Запор – лишь один из симптомов гипотиреоза, но у наших детей другие симптомы нередко замаскированы. Только 40 % родителей, направленных на обследование из нашего Центра, выполнили рекомендацию сдать анализ на гипотиреоз. При этом из тех, кто был обследован, гипотиреоз выявлен в половине (!) случаев. Следовательно, те, кто не обследовался, имеют 50-процентный риск пропустить у ребенка гипотиреоз, что, как известно, ведет к необратимому отставанию в психомоторном развитии. 

Также хочется обратить внимание на недопустимость самостоятельной отмены каких-либо из назначенных ребенку препаратов. Часто родители, вынужденные давить ребенку много лекарств, имеют свое особое представление о том, зачем каждый препарат нужен. Это не страшно, но плохо, когда в соответствии с данными представлениями выбираются лекарства, которые ребенку дают, а которые – не дают. Например, иногда родители считают, что панангин детям с пороками сердца нужен для улучшения обмена в клетках сердца, и после месяца применения отменяют его. На самом деле препарат не только улучшает обмен, но и предотвращает побочное действие других препаратов, без него они могут приводить к серьезным нарушениям, например, потере калия, нарушениях сердечного ритма, запорам. 

Самостоятельно разобраться в многообразии механизмов запоров крайне трудно. Важно отметить, что на запор надо обязательно пожаловаться врачу. При запущенной ситуации к одному имеющемуся механизму присоединяется другой, и помочь ребенку становится все сложнее. Запор, длящийся более двух недель, уже может называться хроническим. Как любое хроническое заболевание, он требует длительной терапии. Проще говоря, если при отмене назначенного лечения запор возобновляется, лечение надо продолжать. В настоящее время обязательно оценивается безопасность слабительных препаратов при длительном применении, и в стандарты терапии включены только препараты, которые можно применять на протяжении не только месяцев, но и лет. 

Начинают лечение всегда с изменения питания и режима кормления. Прежде всего, ребенок должен получать достаточное количество жидкости. Если малыш находится на естественном вскармливании, важно оценить, достаточно ли он получает молока (для него это и еда, и питье). Дети, находящиеся на вскармливании смесями, нуждаются в допаивании в объеме одного кормления за сутки (если ребенок ест по 100 мл в кормление, ему надо дополнительно 100 мл воды в день, выпаивать его нужно в несколько приемов). 

Хорошо, если ребенка достаточно рано начинают приучать к дефекации в определенное время. Формирование определенного «ритуала», то есть одинаковой последовательности действий, помогает быстрее сформировать регуляцию дефекации и упрощает привитие навыков гигиены. Рекомендуется следующий «ритуал». Ребенку, получающему прикорм (то есть после 6 мес.), можно утром предложить выпить побольше воды, затем покормить и после еды высадить на горшок (или подержать). Если ничего не получилось, насильно долго держать на горшке не надо – это приведет к эмоциональному отторжению и, возможно, наоборот спровоцирует запор. Зато, если получилось, надо похвалить. 

В питание детей, получающих прикормы, обычно рекомендуют включать больше клетчатки (мюсли, которые содержат отруби и пектин, овощи с большим содержанием клетчатки – капуста, кабачки и т. п.) Но надо сказать, что у многих детей и взрослых такие продукты ведут к повышенному газообразованию и болям в животе. Поэтому, если ваш ребенок проявляет беспокойство при приеме таких продуктов, их лучше не давать. Детям, получающим смеси для искусственного вскармливания, можно вскармливать смесями, содержащими специальные компоненты, неперевариваемые углеводы, улучшающие пассаж по кишечнику и благоприятно воздействующие на кишечные микроорганизмы. Это такие продукты, как «Сэмпер Бифидус» (фирма «Сэмпер»), «Омнео» (фирма «Нутриция»). Недопустимо назначение смесей вместо грудного молока!

Если приведенные меры не дали эффекта на протяжении одной-двух недель, настало время назначения слабительных препаратов. 

Для применения в раннем возрасте подходят не просто безопасные и эффективные слабительные, важнейшим требованием к ним является максимальное приближение лечебного эффекта к процессам, протекающим в ходе созревания функций кишечника. 

Перечисленным требованиям отвечает дисахарид лактулоза. Это вещество в качестве компонента содержится в таких, к примеру, лекарственных препаратах, как «Дюфалак» и «Лактусан». 
Структура лактулозы очень похожа на лактозу, составляющей более 90 % углеводов грудного молока. Известно, что лактоза (молочный сахар) чрезвычайно важна как для становления биоценоза кишечника, так и для регуляции функций толстой кишки. 

Лактулоза – это дисахарид, состоящий из глюкозы и галактозы. В отличие от лактозы, лактулоза не расщепляется в тонкой кишке, но проходит тот же путь утилизации путем бактериальной ферментации, что и лактоза. Неперевариваемый углевод лактулоза, содержащийся в «Дюфалаке» и «Лактусане», достоверно увеличивает объем и уменьшает вязкость кишечного содержимого, увеличивает содержание бифидобактерий, хорошо сочетается с препаратами для лечения дисбактериоза. 

Близость по структуре и действию к компонентам грудного молока делает слабительные препараты, содержащие лактулозу, одними из наиболее безопасных, являющимися препаратами первого выбора у детей. Обычно препарат назначают на длительное время. К побочным действиям относят повышенное газообразование, но обычно оно не приводит к выраженному дискомфорту. Если эффект от лечения препаратами лактулозы отсутствует или появляется выраженный дискомфорт, это показатель того, что ребенок нуждается в дополнительном лабораторном и инструментальном обследовании. 

Токсичны и запрещены для длительного применения у детей такие препараты, как «Бисакодил», касторовое масло и некоторые другие. Безрецептурный отпуск лекарств не говорит о том, что лекарство абсолютно безопасно. Если у вашего ребенка запор – обратитесь к врачу.