Запор у детей на языке

Что можно считать запором

Запор — это редкое болезненное опорожнение кишечника, плотные каловые массы, объем которых нередко увеличен. Частота дефекаций может меняться в зависимости от выработавшейся привычки опорожнять кишечник, от характера питания, объема потребляемой жидкости, климатических и других факторов. При малом количестве пищи, небольшой объем стула 2-3 раза в неделю без жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта может быть признан нормой.

Частота опорожнений кишечника в норме

• у детей грудного возраста при естественном вскармливании — от 10 раз в сутки до одного раза в 3 дня;
• у детей грудного возраста при искусственном вскармливании — 1-4 раза в сутки;
• у детей младшего возраста — 0,5-3 раза в сутки.

Римские критерии запора

Диагноз запор ставят, если два или более указанных признака наблюдались за истекшие 12 месяцев не менее 12 недель:

• натуживание при > 25% актов дефекации;
• фрагментированный (бобовидный) или твердый кал при > 25% актов дефекации;
• ощущение неполной эвакуации при >25% актов дефекации;
• ощущение аноректальной обструкции, блокады при >25% актов дефекации;
• ручная помощь для облегчения при >25% актов дефекации (пальцевое освобождение кишки, поддержка тазового дна);
• менее трех дефекаций в неделю.

Парижский консенсус по запорам у детей

Диагноз запор ставят при наличие на протяжении 8 недель двух или более симптомов:

• дефекация реже трех раз в неделю;
• неконтролируемая дефекация чаще одного раза в неделю;
• большой объем каловых масс, требующий неоднократного опорожнения смывного бачка;
• пальпируемые каловые массы в толстой или прямой кишке;
• стремление ребенка к задержке стула;
• болезненная дефекация.

Причины запоров у детей

Психогенный запор (привычный запор) развивается, если у ребенка в раннем возрасте появляется «страх перед горшком». Этому способствуют принуждение, угрозы, неблагоприятная окружающая обстановка дома, увлечение игрой. Психогенный запор чаще отмечается у стеснительных детей (условно-рефлекторные запоры). Он может возникать с началом посещения ребенком детских дошкольных учреждений, при нарушении режима дня (позднее вставание с постели, утренняя спешка, учеба в разные смены и др.).

Неврогенный запор развивается по типу висцеро-висцеральных рефлексов при заболеваниях органов пищеварения (язвенная болезнь, холецистит, панкреатит, колит), мочевыводящей системы, нередко возникает при поражении головного и спинного мозга.

Алиментарный запор возникает вследствие нарушения принципов диететики: чрезмерное употребление пищи, богатой белками (молоко, сыр, яйца, мясо), но бедной балластными веществами (овощи, фрукты). Примером такого рода нарушений является одностороннее вскармливание детей первого года жизни и однообразное у детей старшего возраста. Дефицит микроэлементов (йод, цинк, железо) и витаминов (витамины группы В, витамин К) также способствует формированию запоров.

Запор вследствие аномалий развития толстой кишки возникает при дивертикулах толстой кишки, врожденном мегаколоне (болезнь Гиршпрунга), колоноптозе, незавершенном повороте кишечника.

Наиболее частой его причиной является долихосигма (удлинение сигмовидной кишки). Она встречается у 15% здоровых детей. При этом кишка чрезмерно подвижна, свободно перемещается в брюшной полости. Удлинение сигмовидной кишки с множественными петлями и перегибами предрасполагает к застою содержимого, что приводит к хроническим запорам, сопровождается рецидивирующими болями в животе.

Запор вследствие аноректальных поражений наблюдается при анальных трещинах у детей, реже при парапроктите, геморрое, анальных свищах и других заболеваниях, сочетающихся спазмом сфинктеров заднего прохода. В этих случаях акт дефекации сопровождается болевым синдромом.

Эндокринный запор может быть у детей, больных гипотиреозом, гипопаратиреозом, сахарным диабетом и пр.

Токсический запор развивается при интоксикации солями тяжелых металлов (ртуть, талий, свинец), а также при приеме не которых лекарственных препаратов (миорелаксанты, нейролептики, диуретики, седативные, алюминий содержащие антациды и пр.).

Лекарства, которые вызывают запоры

Препараты: анестетики, миорелаксанты
Механизм действия: снижение тонуса кишечной мускулатуры

Препараты: противосудорожные, антихолинэстеразные
Механизм действия: блокада нервных путей, регулирующих моторику

Препараты: ингибиторы моноаминооксидазы
Механизм действия: механизм не ясен

Препараты: опиаты и их производные
Механизм действия: повышение тонуса сфинктеров

Препараты: диуретики
Механизм действия: гипокалиемия, ослабление тонуса кишечника

Препараты: гемопоэтины, содержащие железо
Механизм действия: механизм не ясен

Препараты: психотропные препараты
Механизм действия: торможение коркового и подкоркового центров

Препараты: антибиотики, сульфаниламиды
Механизм действия: развитие дисбактериоза

Запор вследствие мышечной гипотонии наблюдается при рахите, болезни Дауна, полиомиелите, церебральном параличе. Мышечная гипотония с нарушением вегетативной иннервации отмечается при гипофункции щитовидной железы. Атония кишечника с последующим развитием запора развивается при железодефицитной анемии, выраженной гипокалийемии.

Запор вследствие нарушения микрофлоры кишечника часто наблюдается у детей. Дисбиоценоз толстой кишки приводит к увеличению продукции токсинов, изменению ферментативной, секреторной и моторной функции кишечника, что в конечном итоге может способствовать развитию запора.

Частые причины запоров у детей до 1 года

• болезнь Гиршпрунга (мегаколон);
• врожденные мальформации аноректальной области;
• неврологические нарушения;
• энцефалопатия;
• патология спинного мозга (миеломенингоцеле, spina bifidum и т.д.);
• муковисцидоз;
• метаболические нарушения (гипотиреоидизм, гиперкальциемия, гипокалиемия, несахарный диабет);
• отравление тяжелыми металлами;
• побочное действие лекарственных препаратов.

Частые причины запоров у детей старше 1 года

• функциональные запоры (до 95% всех случаев);
• болезнь Гиршпрунга;
• метаболические нарушения (гипотиреодизм, гиперкальциемия, гипокальциемия, несахарный диабет, сахарныйдиабет);
• муковисцидоз;
• целиакия;
• травмы или врожденные дефекты спинного мозга;
• нейрофиброматоз;
• отравление тяжелыми металлами;
• побочное действие лекарственных препаратов;
• задержка психического и физического развития;
• сексуальное насилие над ребенком.

Классификация запоров у детей

В 1994г была предложена рабочая классификация запоров у детей

I. По этиологии:

1. Алиментарные.
2. Гиподинамические.
3. Органические:

• врожденные аномалии толстой и прямой кишки,
• приобретенные аноректальные.

4. Метаболические, токсические.
5. Лекарственные.
6. Вторичные или симптоматические при заболеваниях:

• эндокринных,
• сопровождающихся мышечной гипотонией,
• сопровождающихся хронической гипоксией,
• органов пищеварения,
• мочевыделительной системы,
• гинекологической сферы,
• инфекционных.

II. По характеру двигательных нарушений:

1. Гипомоторные.
2. Гипермоторные.
3. Смешанные.

III. По топографии:

1. Кологенные.
2. Проктогенные.
3. Смешанные.

IV. По течению:

1. Острые.
2. Хронические.

V. По стадии:

1. Компенсированные.
2. Субкомпенсированные.
3. Декомпенсированные.

Острый запор у ребенка

Важно!!! Каждый случай острого запора требует немедленного объяснения, в том числе и случаи ложной диареи (понос после запора). Расстройства стула при этом вторичны за счет разжижения плотного застойного содержимого в дистальных отделах кишечника.

Острые запоры требуют в первую очередь исключения стенозирующих процессов в кишечнике. Об этих процессах говорит наличие болей в животе и метеоризм.

Реже аналогичные расстройства могут возникнуть при больших полипах, а также при внекишечных процессах, сдавливающих толстую кишку, — спайках (стриктурах), опухолях урогенитальной зоны.

Недостаточное поступление пищи при стенозах привратника тоже приводит к запору — иногда это первая жалоба у таких больных.

Кроме того, острый запор может быть случайным эпизодом при временных неблагоприятных условиях (путешествия, необходимость пользоваться неблагоустроенным туалетом, стрессы), при большой потере жидкости, трещинах слизистой анального отверстия (задержка стула из-за боязни боли), тромбозах геморроидальных вен, приеме опиатов, ганглиоблокаторов, кальций содержащих антацидов, антихолинэргических препаратов.

Преходящие запоры чаще ассоциируются с целым рядом соматических, неврологических и психических заболеваний. Периодически возникающие задержки стула связаны и с гормональными изменениями при беременности, гипопаратиреоидизме и микседеме. Рецидивирующие запоры свойственны миопатиям и миастениям, психозам и забрюшинным опухолям. Преходящие запоры наблюдаются при эндогенной (порфирия) и экзогенной интоксикаци (отравлении свинцом, опием), приеме лекарственных препаратов.

Рефлекторные запоры наблюдаются при желчнокаменной болезни, язвенной болезни 12-перстной кишки, мочекаменной колике.

Тяжелые инфекционные заболевания, менингит, перитонит, паркинсонизм, травматические и геморрагические повреждения головного и спинного мозга, церебросклероз, депрессии часто протекают с запорами.

Известен идиопатический синдром псевдообструкции, протекающий с симптомами хронически рецидивирующей механической обструкции толстой кишки (вольвулус).

Хронический запор у детей

Как работает кишечник

Транспорт каловых масс в толстой кишке происходит путем периодических сравнительно нечастых маятникоообразных и поступательных перистальтических движений кишки. Движения эти неосознанно рефлекторны, в первую очередь за счет гастроколитического рефлекса.

Время передвижения содержимого от слепой кишки до анальной области — в среднем 12 ч.

При достижении сигморектальной зоны появляется позыв к стулу.

Внутренний анальный сфинктер не управляется центральной нервной системой и расслабляется при появлении каловых масс в прямой кишке.

Наружный анальный сфинктер контролируется центральной нервной системой. Позыв к дефекации возникает, когда каловые массы раздражают слизистую оболочку нижних отделов прямой кишки. Если ребенок не хочет идти на горшок, он сжимает наружный анальный сфинктер и напрягает ягодичные мышцы. При этом каловые массы могут подняться в верхние отделы прямой кишки. Пропульсивная деятельность кишки снижается и острота позывов снимается.

Чем дольше каловые массы находятся в прямой кишке, тем плотнее они становятся.

Пассаж твердых каловых масс или их большого количества приводит к появлению болезненных трещин ануса и спазму сфинктера. Боль при дефекации усиливается. Возникает условная связь между актом дефекации и болью. Болезненность испражнения побуждает ребенка к дальнейшей задержке стула. При сохранении и упрочнении такой связи интервал между все более слабеющими позывами на дефекацию и самим ее актом постепенно удлиняется. Кишка растягивается. Реактивность рецепторов снижается. Повторное регулярное подавление рефлекса дефекации ведет к его угнетению и становится важным фактором развития хронического запора. Теряется ургентность позывов. В итоге не исключено появление энкопреза, по сути парадоксального недержания стула.

Дополнительные патогенетические факторы: бедная клетчаткой пища, стрессы, страхи, эмоциональная лабильность пациента. Существует тесная связь между функциональной диареей, раздраженным кишечником и хроническим запором.

В большинстве случаев запор у ребенка не имеет органических причин и является функциональным. Но ссылка на «функциональный характер» запора должна быть последней.

Изменения в организме ребенка при запоре

При хронических запорах больных могут беспокоить боли по всему животу, вздутие, ощущение давления, распирания, которые исчезают после отхождения газов и дефекации. Из диспептических расстройств регистрируются снижение аппетита, отрыжка, неприятный вкус во рту, урчание в животе.

У половины детей отмечается упорный метеоризм. Он вызывает ощущение дискомфорта и болей в животе.

Частота дефекаций при запорах варьируется от одного раза в 2-3 дня до полного отсутствия самостоятельного стула.

У части детей стул ежедневный, но акт дефекации затруднен, или имеется несколько дефекаций в день, но малыми порциями, отсутствует чувство полного опорожнения после стула. Кал при этом повышенной твердости и сухости, фрагментированный в виде сухих темных шариков или комков, напоминает овечий.

Нередко уплотнена только начальная часть кала, а конечная представляет собой кашицеобразную массу. У некоторых больных наблюдается «запорный понос», когда при длительной задержке опорожнения кишечника происходит разжижение фекалий слизью.

Так при кологенных запорах с гиперкинезией отмечаются схваткообразные, мигрирующие по всему животу боли, при гипомоторных — чувство тяжести, распирание в животе, исчезающие после стула и отхождения газов. При кологенных запорах часто отмечается метеоризм, урчание, переливание.

При проктогенных запорах — ощущение давления, распирания в прямой кишке, чувство ее неполного опорожнения после акта дефекации. Иногда отмечаются схваткообразные боли в левой подвздошной области, по поводу которых детей осматривает хирург.

Помимо абдоминальных симптомов у детей с хронические запоры могут отмечаться рефлекторные боли в области крестца, ягодиц, бедер и сердца, а также возможны сердцебиения, отдышка, головная боль, исчезающие после дефекации.

Часто у детей с хроническими запорами появляется налет на языке, тошнота, слабость, недомогание, субфебрильная температура (из-за токсического действия крезола и других метаболитов).

Живот умеренно вздут, пальпируются спастически сокращенные петли толстой кишки. При вторичных запорах у ребенка присутствуют клинические признаки основною заболевания.

Следует отметить, что длительно существующий запор ведет к появлению дополнительных клинических симптомов, осложнений.

Развивается хроническая каловая интоксикация, отрицательно влияющая на гомеостаз растущего организма. Она проявляется плохим самочувствием, снижением активности, темпов развития у детей первого года и успеваемости у школьников.

Также могут отмечаться: усиление вегетативных дисфункций, развитие депрессивных состояний, дисбиоз кишечника, нарушение переваривания и всасывания, гепатоз, холелитиаз, гиповитаминоз, снижение иммунологической защиты организма, аллергические и гнойничковые заболевания кожи, трещины анального канала, проктит, проктосигмоидит, внутренняя инвагинация прямой кишки, долихо- и мегадолихосигма, дневное и ночное недержание мочи.

При декомпенсации, когда сила давления каловых масс превышает удерживающую силу анального канала, происходит непроизвольное их выделение, неудержание — энкопрез.

Признаки сдерживания позывов на дефекацию: приседание на корточки, скрещивание ног, напряжение тела, стремление схватиться за мебель, окружающие предметы, за мать, неожиданный румянец, пот, плач. У маленьких детей родители отмечают плач при дефекации, прожилки свежей крови на каловых массах.

Позднее возможны эпизоды энкопреза. Многие родители трактуют энкопрез («пачканье белья») как диарею.

Наряду с отсутствием стула в течение нескольких дней больных беспокоят дискомфорт в животе, чувство переполнения, распирания, иногда вздутия, урчания, тошнота, отрыжка воздухом, неприятный вкус во рту.

Возможны боли в животе спастического характера, чаще связанные с актом дефекации, разбитость, слабость, быстрая утомляемость, головные боли, снижение аппетита, общая тревожность, бессонница, депрессия.

Обращает на себя внимание «уход в болезнь», мнительность, страх перед посещением туалета.

Ожирение среди детей и подростков с запорами встречается значительно чаще, чем в популяции.

При осмотре кожа часто со сниженным тургором, болезненным землистым или желтушным оттенком, следами расчесов, высыпаниями типа крапивницы, реже встречаются экзема и фурункулы. Удается обнаружить трещины ануса.

К портрету больного, страдающего хроническими запорами, можно добавить анемию, признаки дефицита витаминов, гиперлипидемии, нередко наблюдаемые у данной категории пациентов.

Копростаз повышает внутрикишечное давление, способствуя возникновению дивертикул и вызывая «кишечную колику», что симулирует аппендицит, холецистит, панкреатит.

Высокое давление в толстой кишке нарушает эвакуацию из тонкой кишки, включая 12-перстную, и из желудка. Это способствует развитию дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов.

Одновременно как результат повышенного внутрибрюшного давления чаще формируются грыжи, варикоцеле, а позднее — варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой.

Стаз кишечного содержимого приводит к избыточному бактериальному росту в различных отделах кишки, нередко способствуя развитию воспалительного процесса. Изменение состава микрофлоры сопровождается гниением белка. Продукты гниения всасываются в кровь, увеличивают функциональную нагрузку на печень, развивается жировая дистрофия гепатоцитов.

При запорах в патологический процесс вовлечены прямая кишка и анус (кокцидиния, сфинктерит, трещины ануса).