Запор при гэрб лечение

О.Б. Янова, А.А. Машарова
ЦНИИ гастроэнтерологии

Исследовано влияние сопутствующего запора на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов разного возраста. У пожилых больных с этой болезнью запор увеличивает тяжесть эзофагита, вероятно, вследствие повышения количества гастроэзофагеальных рефлюксов, преимущественно щелочных.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, запор, пожилой возраст
Key words: chronic constipation, aging, esophageal motility, and gastroesophageal reflux

Анализ современной медицинской литературы показал, что частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с возрастом увеличивается [3,11].
  Это полиэтилогичное заболевание. Помимо основных причин (нарушение моторики пищевода, снижение давления в нем и длины нижнего пищеводного сфинктера, грыжа пищевого отверстия диафрагмы и др.) у пожилых существуют и другие причины гастроэзофагеального рефлюкса. Как правило, они вторичны и представляют следствие сопутствующих системных заболеваний [10], в значительной степени связаны и с возрастными изменениями. Данная зависимость обусловлена, в частности, ослаблением активности холинергических систем и относительным повышением симпатоадреналовой системы регуляции, атеросклеротическим поражением сосудистой системы и в конечном итоге снижением трофики слизистой оболочки, ослаблением ее защитных механизмов (Чеботарев Д.Ф., Маньковский Н.Б., 1982).
  Манометрическое и сцинтиграфическое обследования здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 80 лет подтвердили, что у лиц старшего возраста чаще бывают аномальная перистальтика и большая продолжительность эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса, чем у лиц молодого и среднего возраста [8].

Известно, что даже если толщина гладких мышц пищевода у человека не изменяется с возрастом, число миэнтеральных нейронов в нем с возрастом уменьшается, особенно в верхней трети на уровне соединения пищевода с гортанью [13]. С возрастом существенно увеличивается и частота грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [2], после 50 лет она встречается у каждого второго [6]. Возникновение этой грыжи обусловлено анатомическими изменениями ткани, которая образует пищеводное отверстие, а также нарушением замыкательной функции кардии [14].
  Некоторые исследователи (Рысс Е.С., 1998, Janssens J., 1995) полагают, что большое значение в патогенезе болезни имеет и замедление опорожнения кишечника. Однако каких-либо данных, подтверждающих или отрицающих факт влияния хронического запора на клиническую картину и течение рефлюксной болезни, в доступной литературе не найдено.

Таблица 1. Общие сведения о пациентах

. Всего ГЭРБ и запор ГЭРБ и отсутствие запора Всего 500 161 339 Мужчины 214 27 187 Женщины 286 134 152 Пожилые (старше 60 лет) 241 108 133 Молодые (до 60 лет) 259 53 206

Примечание: ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Материалы и методы Нами обследовано 500 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, находящихся на стационарном лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии. Мужчин 214 человек (42,8%), женщин 286 (57,2%), из них пожилых 108 больных (67%), молодых 53 (33%). Хронический запор диагностирован у 161 больного (табл. 2).
  Критерием включения в исследование служило наличие хронического (функционального) запора (согласно Римскому консенсусу II, (рубрика СЗ)) у больных с клинико-эндоскопической картиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
  Основной критерий исключения – наличие органической патологии толстой кишки по данным колоно- и/или ирригоскопии у больных рефлюксной болезнью. Для определения стадии ГЭРБ использована классификация Ю.В. Васильева (2004 г). [1]
  При оценке связи запора и степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди всех обследованных пациентов установлено, что эндоскопически негативная рефлюксная болезнь в 2 раза реже встречается у больных с сопутствующим хроническим запором (табл. 2).   При этом запор является фактором риска рефлюкс-эзофагита у больных – относительный риск составил 1,65 (ДИ 1,05–2,60; p = 0,02).   Кроме того, отмечено увеличение наиболее тяжелого эзофагита – язвы пищевода – у больных с сопутствующим хроническим запором (см. табл. 2).   Наиболее уязвимой группой являются больные старческого возраста, при наличии сопутствующего запора язва пищевода у них встречается в 16,7% (у 3 из 18 больных) случаев (рисунок), тогда как у стариков без запора – в 8,7% (2 из 23 больных), однако из-за небольшого количества наблюдений статистически значимых различий нет – p = 0,7.

У больных в возрасте до 45 лет независимо от характера стула язвы пищевода не было.
  У больных с запором, предшествующим появлению симптомов рефлюксной болезни, относительный риск эрозивного эзофагита составляет 1,3, увеличиваясь до 1,7 для язвы пищевода. Особенно высок риск язвы пищевода у пожилых больных и мужчин с запором, предшествующим появлению симптомов рефлюксной болезни. У этой категории больных относительный риск язвы пищевода составляет 3,09 (ДИ 1,96–3,64 p = 0,01) и 3,23 (1,05–3,85 p = 0,03) соответственно.
  Если еще 10 лет назад все исследователи были едины во мнении, что секреторная функция слизистой оболочки желудка снижается у больных пожилого возраста, то в настоящее время мнения исследователей расходятся. Так, по данным некоторых авторов [9], желудочная моторика и желудочная эвакуация прогрессивно уменьшаются с возрастом, что, возможно, связано с возникающим нарушением секреторной функции желудка, поскольку после 50 лет отмечено снижение как базальной, так и стимулированной кислотной продукции. По мнению же других исследователей [12], старение само по себе не приводит к снижению желудочной секреции у лиц старшего возраста и что у пожилых больных рефлюксной болезнью желудочное кислотообразование не снижается значительно, составляя в среднем pH = 2,5–3 (в теле желудка) [4].

Таблица 2. Зависимость степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и наличия запора

Степень тяжести ГЭРБ Запор
  нет
  да
  все
  n
  % n % n % Всего 339
  161 500 Эндоскопически негативная 61 18 16 9,9 77 15,4 Катаральный эзофагит 170 50,1 100 62,1 270 54 Эрозивный эзофагит 88 26 30 18,6 118 23,6 Язва пищевода 20 5,9 15 9,3 35 7 Примечание: p = 0,008 (статистика χ2).

Рис. 1. Частота язвы пищевода у больных различных возрастных групп при наличии запора

Для исследования секреторной функции слизистой оболочки желудка нами была выполнена 24-часовая компьютерная pH-метрия 154 больным ГЭРБ, 76 из них с хроническим запором. Суточная pH-метрия выполнялась на приборе «Гастроскан-24» (Россия, Фрязино) по общепринятой методике. Необходимо лишь отметить, что указание на наличие щелочных рефлюксов может быть условным, поскольку возможности суточного мониторинга pH не позволяют установить состав рефлюктата. Возможности 24-часового мониторирования pH не позволяют дифференцировать и смешанные – слабокислые и слабощелочные – рефлюксы.
  В результате анализа pH-грамм не было выявлено различий в значениях таких обобщенных показателей, как DeMeester и индекс кислотности у больных с запором и без него. Однако при оценке отдельных показателей у больных рефлюксной болезнью и хроническим запором статистически значимо преобладало количество кислых рефлюксов и отмечалась тенденция к увеличению количества щелочных рефлюксов и щелочного времени (табл. 3).   У больных с хроническим запором в возрастном аспекте отмечалась тенденция к увеличению количества щелочных рефлюксов и щелочного времени у пожилых больных.   Из статистически значимых различий у больных с сопутствующим хроническим запором выявлено большее количество кислых гастроэзофагеальных рефлюксов. Следует отметить, что у пожилых больных преобладает количество и длительность щелочных рефлюксов (табл. 4).

Заключение

Запор увеличивает степень тяжести эзофагита у пожилых больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, повышая при этом риск рефлюкс-эзофагита по сравнению с эндоскопически негативной стадией болезни.

В целом запор не является фактором, повышающим относительный риск эрозивно-язвенного эзофагита.

Таблица 3. Показатели 24-часовой pH-метрии у всех больных

Пациенты DeMeester Индекс кислотности
Кислые рефлюксы Щелочные рефлюксы
Время щелочных рефлюксов Все 86,5±4,60 22,3±1,59 49,6±2,4 19,3±2,28 40,4±5,93 С запором 80,8±6,75 24,2±2,8 64,5±4,37 23,5±4,24 52,5±11,52 Без запора 90,5±6,24 21,0±1,86 39,2±2,04 16,6±2,54 32,8±6,23 p 0,303 0,319 < 0,001 0,144 0,104

Таблица 4. Показатели 24-часовой pH-метрии у больных с сопутствующим хроническим запором

Пациенты DeMeester Индекс кислотности Кислые рефлюксы Щелочные рефлюксы Время щелочных рефлюксов Все 80,8±6,75 24,2±2,80 64,5±4,37
  23,5±4,24 52,5±11,52 Пожилые 76,3±6,56 22,4±3,13 62,6±4,92 26,7±4,88 31,2±3,44 Молодые 94,5±18,55 29,8±6,11 70,1±9,56 9,2±1,03 13,5±8,61 p 0,246 0,259 0,464 0,01 0,01 Однако если запор предшествовал появлению симптомов рефлюксной болезни, установлено повышение относительного риска эрозивного эзофагита до 1,3 и язвы пищевода – до 1,7.

При этом особенно высок риск язвы пищевода у пожилых больных и у мужчин с запором, предшествующим появлению симптомов рефлюксной болезни: у них относительный риск язвы пищевода составляет 3,09 (ДИ 1,96–3,64 p = 0,01) и 3,23 (1,05–3,85 p = 0,03) соответственно.
  Наиболее вероятной причиной более тяжелого течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с сопутствующим запором является увеличение общего количества патологических гастроэзофагеальных рефлюксов со статистически значимым увеличением как частоты, так и длительности щелочных рефлюксов у пожилых больных.

Литература

Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и терапия. Фарматека. 2004; 13: 1-5. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых // М.: Анахарсис; 2003. 208. Лазебник Л.Б. Диагностика и лечение ГЭРБ у пожилых. Эксп. клин. гастроэнтерол. 2004; 5 (спецвыпуск): 16-20. Старченко В.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у лиц пожилого возраста: клинико-эндоскопические, функциональные и морфологические критерии. Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы Пятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. Под ред. проф. В.В. Цуканова. Красноярск; 2005. 23-24. Barrett J.A. Faecal incontinence and constipation in the elderly. Falk symposium. 1996; 95: 211-225. Cameron A.J. Barrett’s esophagus: Prevalence and size of hiatal hernia. Amer. J. Gastroenterol. 1999; 94: 2054-2059. Corazziari E., Badiali D. Approach to the patient with chronic constipation. in: Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders. Ed. Corazziari E. Solvay pharma-ceuticals, 2000. 341-354. Ferriolli E., Olivera R.B., Matsuda N.M. et al. Aging, esophageal motility, and gastroesophageal reflux. Amer. Geriatr. Soc. 1998; 46: 1534-1537. Hurwitz A. Gastric acidity in older adults. JAMA 1997; 278: 659-665. Tack J., van Trappen G. The aging esophagus. Gut. 1997. Pilotto A., Di Mario F., Malfertheiner P. et al. Upper gastrointestinal diseases in the elderly: report of a meeting held at Vicenza, Italy, on 20 March 1998. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999; 11: 801-808. Pilotto A., Wianello F., Di Mario F. et al. Effect of age on gastric acid, pepsin, pepsinogen group A and gastrin secretion in peptic ulcer patients. Gerontology. 1994; 40: 253-259. Pilotto A., Malfertheiner P., Holt P.R. eds. Aging and the gastrointestinal tract. Karger, Basel. 2003; 32: 218. Sloan S., Kahrilas P.J. Impairment of esophageal emptying with hiatal hernia. Gastroenterology. 1991; 100: 596-605. Wingate D., Hongo M., Kellow J., Lindberg G. et all. Disorders of gastrointestinal motility: towards a new classification. J. of Gastroenterology and Hepatology. 2002; 17(Suppl.): SI-S14.

Статья опубликована на сайте https://www.gastroscan.ru

В настоящее время общепризнанным фактом является то, что ГЭРБ — заболевание многофакторное. Широко известны основные звенья патогенеза ГЭРБ, однако следует отметить, что помимо иных патогенетических факторов некоторые исследователи [5,7] полагают, что замедление опорожнения кишечника имеет большое значение в патогенезе ГЭРБ. Тем не менее каких-либо результатов исследований, подтверждающих или отрицающих факт влияния хронического запора на клиническую картину и течение ГЭРБ, в доступной литературе не найдено.

В основу нашей работы были положены результаты проспективного исследования, которое включало 500 больных ГЭРБ, госпитализированных в стационар ЦНИИ гастроэнтерологии (мужчин 214 (42,8%), женщин 286 (57,2%)). Среди больных ГЭРБ была выделена группа с сопутствующим функциональным запором, которая составила 161 человек. Из них хронический запор диагностирован у 161 больного (пожилых 108 (67%), молодых 53 (33%).

Критерием включения в исследование служило наличие хронического (функционального) запора (согласно Римскому консенсусу II 1998 г.) у больных с клинико-эндоскопической картиной ГЭРБ (табл. 1).

Таблица 1. Общие сведения о больных

Основным критерием исключения являлось наличие органической патологии толстой кишки по данным колоно- и/или ирригоскопии у больных ГЭРБ. Для определения стадии ГЭРБ использована классификация Ю.В. Васильева, 2004 [1].

В результате проведенного исследования при оценке связи наличия запора и степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди всех обследованных пациентов установлено, что у больных с запором статистически значимо чаще встречается ГЭРБ с эзофагитом различной степени тяжести и практически в два раза реже встречается эндоскопически негативная ГЭРБ (табл. 2). При этом запор является фактором риска для возникновения рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ — относительный риск (ОР) составил 1,65 (ДИ 1,05-2,60; р = 0,02).

Таблица 2. Распределение зависимости степени тяжести ГЭРБ и наличия функционального запора

р = 0,008 (статистика х2)

Большой интерес представляли результаты 24-часовой рН-метрии в пищеводе у больных ГЭРБ. Оценивались не только обобщенные показатели — DeMeester и индекс кислотности, — но и такие отдельные параметры, как количество кислых рефлюксов в пищеводе, количество и длительность «щелочных» рефлюксов (рН > 8) в пищеводе. В результате анализа рН-грамм не было выявлено различий в значениях таких обобщенных показателей, как DeMeester и индекс кислотности, среди больных ГЭРБ с запорами и без. Однако при оценке отдельных показателей у больных ГЭРБ, сочетающейся с хроническим запором, статистически значимо преобладало количество кислых рефлюксов и отмечалась тенденция к увеличению количества «щелочных» рефлюксов и «щелочного» времени (табл. 3).

Таблица 3. Показатели 24-часовой рН-метрии в пищеводе у больных ГЭРБ с учётом наличия или отсутствия хронического запора

Многочисленными экспериментами доказано, что секреторная и двигательная функции желудка, двигательная функция тонкого и толстого кишечника и желчевыводящей системы печени тесно взаимно связаны и в физиологических условиях строго координированы [4]. С учетом подобных заключений представляет интерес изучение электромоторной активности желудочно-кишечного тракта у больных ГЭРБ с сопутствующим функциональным запором.

Наибольшее применение в клинике у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта нашел метод электрогастроэнтерографии, разработанный М.А. Собакиным [6], и электромиографии [2, 3]. Это методы определения гастроинтестинальной активности с записью биоэлектрических потенциалов, возникающих во время сокращения мускулатуры желудочной и кишечной стенок.

Нами было проведено исследование электромоторной активности желудочно-кишечного тракта у 68 больных ГЭРБ с сопутствующим функциональным запором и 62 больных ГЭРБ с нормальным стулом (табл. 4). Электромоторная активность регистрировалась с помощью накожных электродов, помещенных в область проекции желудка и сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку. Серебряные электроды для регистрации электромоторной активности имели контактную поверхность площадью 0,5-0,6мм. Регистрацию производили в течение 15-20 мин в условиях предусиления и с использованием аппаратно-программного комплекса Соnаn-М с полосой пропускания от 0,01 Гц до 10 кГц и уровнем шумов менее 1-5 мкВ.

На кривой электромиограммы измеряли амплитудно-частотные характеристики медленноволновой и спайковой активности.

Электромоторная активность (ЭМА) желудка у больных с эндоскопически подтвержденной ГЭРБ и наличием запоров характеризовалась увеличенной медленноволновой и спайковой активностью. Так, частота медленных волн ЭМА желудка составила 10,7 ± 3,3 в мин, что превышает норму на 78%; амплитуда медленных волн — 0,75 ± 0,1 мВ, что превышает норму вдвое. То есть ЭМА желудка у больных ГЭРБ с запорами характеризовалась выраженным повышением медленноволновой активности. Частота спайков ЭМА желудка данной группы больных составила 85,2 на 100 медленных волн, амплитуда — 0,25 ± 0,07 мВ, что свидетельствует об усилении ЭМА активности желудка в антеградном и ретроградном направлении у больных с нарушением кишечного транзита (табл. 4).

Таблица 4. Показатели электрогастрографии у больных ГЭРБ  с учётом наличия или отсутствия функционального запора

ЭМА сигмовидной кишки у больных с эндоскопически подтвержденным ГЭРБ и наличием запоров характеризовалась уменьшением медленноволновой активности. Так, частота медленных волн ЭМА сигмовидной кишки была 3,9 ± 1,01 в мин, что составляет 70% от частоты ЭМА в норме сигмовидной кишки; амплитуда медленноволновой активности — только 0,14 ± 0,07 мВ. В 10,3% случаев медленноволновая активность сигмовидной кишки сопровождалась появлением спайковой активности. Частота спайков составляла 26,6 ± 7,5 на 100 медленных волн, амплитуда — 0,12 ± 0,02 мВ.

То есть ЭМА сигмовидной кишки с нарушением кишечного транзита и развитием функционального запора характеризовалась снижением медленноволновой и спайковой активности.

Исследование кишечного транзита с помощью карболеновой пробы показало, что у больных с ГЭРБ и сопутствующей констипацией время кишечного транзита составило в среднем 2,6 ± 0,3 суток, что свидетельствует о задержке эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта в среднем в 2,6 раза.

ЭМА желудка больных ГЭРБ с эндоскопически подтвержденным ГЭРБ без сопутствующей кон-стипации характеризовалась более умеренным повышением амплитудно-частотных характеристик медленных волн, чем у больных ГЭРБ с запором; амплитуда составила 0,58 ± 0,09 мВ (45%, р < 0,05), частота — 8,9 ± 1,2 в мин (48,3%, р < 0,05). Спайковая активность желудка у больных ГЭРБ была несколько активнее, чем в группе больных ГЭРБ с запорами: 110,4 спайка на 100 медленных волн, амплитуда — 0,19 + 0,03 мВ.

Таким образом, ЭМА желудка больных ГЭРБ без запора характеризовалась более умеренным повышением медленноволновой активности и активацией низкоамплитудной спайковой активности.

ЭМА сигмовидной кишки у больных ГЭРБ без запора характеризовалась более выраженной медленноволновой активностью: частота составила 4,5 ± 1,1 (ниже нормы на 25%) при стабильной амплитуде (0,15 ± 0,07). В 7% случаев медленноволновая ЭМА сигмовидной кишки сопровождалась появлением спайковой активности: частота спайковой активности составила 40 ± 10,1 на 100 медленных волн, амплитуда — 0,1 + 0,01 мВ.

Заключение

У больных ГЭРБ с сопутствующим функциональным запором статистически значимо выше частота кислых гастроэзофагеальных рефлюксов, а ЭМА желудочно-кишечного тракта характеризовалась более выраженной моторной активностью гладких мышц желудка и сниженной моторной активностью сигмовидной кишки, что создает условия для повышения внутрикишечного давления, развития феномена macro-reentry. Этим обусловлен и статистически значимо повышенный относительный риск для развития рефлюкс-эзофагита у больных с запором по сравнению с больными ГЭРБ с регулярным стулом.

Литература

1. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и терапия / Ю.В. Васильев // Фарматека. — 2004. — № 13. — С. 1-5.
2. Васильев В.А. Оценка двигательной активности органов желудочно-кишечного тракта / В.А. Васильев // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 1995. — №4. — С. 48-54.
3. Карякин А.М. Значение мониторинга двигательной активности тонкой кишки в послеоперационном периоде / A.M. Карякин // Вестн. хирургии. — 1995. — Т. 154,  — №2. — С. 40-42.
4. Маянская К.А. Функциональные взаимосвязи органов пищеварения / К.А. Маянская. — Л.: Наука, Ленингр. отд., 1970. — С. 7.
5. Рысс Е.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Е.С. Рысс // Мир медицины. — 1998. — №6.
6. Собакин М.А. Электрографическое исследование моторной деятельности желудка при пищеварении в эксперименте и клинике / М.А. Собакин // Физиология и патология пищеварения. Т. 2.- М., — 1958.- С. 147-160.
7. Janssens, I. Update on the pathophysiology and management of GORD / J. Janssens // 4,h GE week. Berlin, 1995.