Запор из за инородного тела

Инородные тела в желудочно-кишечном тракте — часто встречающаяся ситуация в клинической практике. С данной проблемой сталкиваются пациенты всех возрастных групп.

Чаще всего инородные тела проникают в прямую кишку через анус. В большинстве случаев пациенты добровольно вводят объекты в прямую кишку в сексуальных целях. Инородными телами, как правило, являются стеклянные и пластиковые бутылки, овощи, секс-игрушки, деревянные или латексные предметы [15].

В прямую кишку также могут попадать проглоченные инородные тела, которые предварительно проходят через весь желудочно-кишечный тракт [10]. В таких случаях инородными предметами могут быть куриные и рыбные кости, зубочистки, зубные протезы. Нередко дети глотают мелкие игрушки или батарейки. К инородным телам также относятся безоары (плотные комки из косточек или волос), желчные и каловые камни.

Проглатывание инородных тел чаще всего происходит случайно. Однако встречаются случаи, когда люди с психиатрическими заболеваниями преднамеренно проглатывают или вводят инородные предметы в прямую кишку.

Если инородное тело прошло пищевод, который является наименее растяжимым отделом пищеварительного тракта, то оно выйдет из организма через 4-6 дней. В редких случаях время прохождения инородного предмета может растянуться до четырёх недель [12].

Иногда инородные тела задерживаются в организме. Это происходит в местах естественных физиологических или аномальных сужений и изгибов желудочно-кишечного тракта [12]. Более склонны к задержке инородных тел пациенты с врождёнными особенностями пищеварительного тракта или те, кто ранее перенёс операцию на органах данной системы [4].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Пациенты с инородными телами, введёнными в анус, обычно смущены своим состоянием и неохотно приходят на приём к врачу [17]. В большинстве случаев они обращаются за неотложной медицинской помощью только после множественных безуспешных попыток самостоятельно извлечь инородный предмет [8]. В некоторых случаях период между введением инородного тела в прямую кишку и обращением в медпункт достигает двух недель [9].

Часто пациенты с инородными предметами в пищеварительном тракте (проглоченными или введёнными) не предъявляют жалоб. Однако в ряде случаев их беспокоят различные симптомы:

• болевой синдром в прямой кишке и животе;
• запор;
• болезненность дефекации в сочетании с жидким стулом;
• кровотечение из прямой кишки;
• недержание кала
• вздутие живота, тошнота, рвота;
• повышение температуры тела и др.

Все эти признаки, как правило, связаны с осложнениями. Характер жалоб зависит от локализации, физических характеристик и состава инородного тела [5].

Для рационального подхода к выбору метода лечения при проникновении инородного тела в пищеварительный тракт требуется понимать естественный ход проглоченных или введённых объектов. Данные знания позволяют оценить необходимость быстрого вмешательства.

Как показывают наблюдения, в 80 % случаев проглоченные инородные тела проходят через все органы пищеварительного тракта и спонтанно выходят во время дефекации, не требуя вмешательства [11]. В редких случаях инородные предметы задерживаются в местах естественных физиологических сужений и изгибов.

Одним из естественных участков сужений является анус. При введении инородного предмета в прямую кишку растягиваются анальные сфинктеры — кольцевые мышцы, расположенные у входа в прямую кишку. После проникновения предмета глубже в кишечник мышцы сжимаются, препятствуя извлечению инородного тела.

Все задержавшиеся инородные тела могут привести к развитию различных осложнений с тяжёлыми последствиями. Поэтому подобные задержки инородных тел должны рассматриваться как потенциально опасные [8][12].

Риск задержки и последующих осложнений зависит от вида инородного тела. Например, острые и неровные объекты, кости рыб и животных, фольга и магниты чаще становятся источниками перфорации (разрыва) стенки органа, в котором «застрял» инородный предмет [4]. Магниты являются особо опасными, так как они могут притягивать другие одновременно проглоченные инородные тела [13]. Вследствие своих магнитных свойств объекты могут прикрепляться друг к другу через стенки различных частей желудочно-кишечного тракта, приводя к потенциально фатальным осложнениям: завороту кишок, кишечной непроходимости, пролежням, свищу прямой кишки, перфорации и др. [14].

По локализации инородные тела желудочно-кишечного тракта бывают пищеводными, желудочными, тонкокишечными и колоректальными.

По механизму проникновения инородные предметы прямой кишки классифицируются на проглоченные или введённые.

Проглоченные инородные тела дополнительно подразделяются на тупые, острые, длинные предметы, пищевые конгломераты из проглоченных косточек или волос (безоары) и объекты, содержащие ядовитые вещества (батарейки, наркотики). Данная классификация необходима для определения тактики лечения [12].

Инородные тела в прямую кишку попадают как при добровольном введении, так и недобровольном, т. е. в результате насилия. По своей цели введение инородных предметов может носить сексуальный или несексуальный характер. Основываясь на данных классификациях, типы введения инородных предметов в прямую кишку подразделяют на четыре группы:

• добровольно сексуальные (встречаются чаще всего);
• добровольно несексуальные;
• недобровольно сексуальные;
• недобровольно несексуальные.

Случаи недобровольного введения объектов в прямую кишку с сексуальной целью в основном связаны с изнасилованиями [15].

Недобровольное введение объектов с несексуальной целью происходит случайно и встречается у пожилых людей, детей или пациентов с психическими заболеваниями. Инородными объектами в подобных случаях могут быть термометры или наконечники от клизмы [15].

Добровольное введение объектов в прямую кишку с несексуальной целью используется при контрабанде наркотиков [12]. Нелегальные препараты (кокаин или героин) упаковывают в латексные презервативы, затем проглатывают их или вводят в прямую кишку [12][16]. Такие инородные тела очень опасны для здоровья: разорвавшись, они вызывают тяжёлую интоксикацию, которая может привести к смерти.

Инородные тела могут травмировать ткани прямой кишки и других отделов толстого кишечника. Симптомы осложнений зависят от размеров инородного тела, наличия у него острых краёв, длительности его нахождения в прямой кишке, развития инфекции и других факторов.

В Соединённых Штатах Америки от осложнений, вызванных проглоченными инородными телами, ежегодно умирают от 1500 до 2750 пациентов [1][2][3]. Хотя последние исследования показывают, что в большинстве случаев проглоченные инородные тела не приводят к смерти либо к тяжёлым осложнениям [4].

Одним из осложнений является кишечная непроходимость [6]. Она возникает в связи с застреванием инородного предмета. Обычно он располагается на уровне аноректальной линии или выше неё [7]. Непроходимость сопровождается мучительной болью при попытках опорожнить кишечник. Дефекация либо полностью невозможна, либо резко затруднена: отходит только жидкая часть каловых масс. Другими грозными признаками непроходимости становятся вздутие, схваткообразные боли в животе, тошнота и рвота.

Инородное тело может перфорировать (разорвать) стенку прямой кишки. Такое опасное осложнение сопровождается сильными болями в прямой кишке и внизу живота, кровянистыми или слизистыми выделениями из анального отверстия. Слизистые выделения с неприятным запахом из прямой кишки также могут являться признаком некроза и/или сепсиса [6].

Вследствие перфорации может возникнуть парапроктит (гнойное воспаление тканей вокруг прямой кишки) или перитонит (воспаление брюшины). Эти осложнения сопровождаются учащённым сердцебиением, повышением температуры тела, сильными болями в области прямой кишки и живота.

В отдельных случаях проглоченный или введённый в прямую кишку инородный предмет может оказать системное токсическое влияние. Чаще всего токсическими инородными телами являются батарейки или пакеты с наркотиками, введённые с целью контрабанды. Их содержимое, попадая в организм человека, отравляет его и может привести к смерти. Наличие подобных инородных тел требует проведения дополнительных клинических и лабораторных исследований.

История заболевания очень важна в определении тактики лечения пациента с инородным телом в прямой кишке. От информации, которую он сообщит, зависит планирование диагностических процедур и оценка необходимости неотложного лечения. Важно учитывать тип инородного тела, давность заболевания, наличие осложнений [5].

Наибольшую сложность представляют случаи, когда пациент отказывается обсуждать подробности своего заболевания. Часто он настолько смущён из-за своего состояния, что отказывается сообщать какие-либо важные факты [18]. Процесс диагностики и лечения такого пациента очень сложен. Все медицинские работники, участвующие в оказании помощи, должны быть готовы предоставить такому пациенту психологическую поддержку во время обследования.

Врачу необходимо быть деликатным и обладать высоким профессионализмом, чтобы аккуратно и детально выяснить важную для лечения информацию:

• вид инородного тела;
• давность его введения;
• способ его проникновения в организм: был ли он проглочен или введён;
• попытки самостоятельного извлечения — это крайне важно, так как иногда прямую кишку повреждает не само инородное тело, а предметы, которые пациент использовал, пытаясь его извлечь [19].

Во время беседы с пациентом необходимо уточнить, не было ли введение инородного предмета результатом насилия. При подтверждении данного факта необходимо связаться с правоохранительными органами. При этом выполняется фото- и видеофиксация инородных тел, извлечённых из прямой кишки [6].

Обследование пациента также должно включать в себя бережную пальпацию живота для выявления симптомов перитонита и пальпацию инородного тела через переднюю брюшную стенку [15]. Если инородный предмет не пальпируется, расположен в верхнем отделе прямой кишки либо выше ректосигмовидного изгиба (перехода сигмовидной кишки в прямую), необходимо выполнить ректороманоскопию — визуальный осмотр прямой и сигмовидной кишки жёстким или гибким эндоскопом.

Перед пальпацией живота обычно проводится пальцевое исследование прямой кишки. При этом оценивается расстояние от анального отверстия до инородного тела и целостность анального сфинктера. В случае добровольного введения инородного тела сфинктер повреждается редко. В то же время мышечный спазм, вызванный инородным предметом, может увеличить тонус анального сфинктера. Иногда сфинктер имеет очевидные признаки наружного и внутреннего повреждения, что требует бережного обследования [15]. В большинстве случаев пальцевое исследование позволяет обнаружить инородные тела в прямой кишке, так как местом их обычной локализации является ампула прямой кишки.

Многие авторы советуют перед пальцевым исследованием выполнять рентгенографию: это позволит избежать случайной травмы хирурга острым инородным телом [15].

Рентгенологическое исследование — ключевой момент диагностики после беседы и осмотра пациента. Простая рентгенография является методом выбора. Она недорогая и не связана с высокой лучевой нагрузкой. Чтобы выявить продвижение инородного тела и произошедшие вследствие этого осложнения, необходимо выполнить серию снимков [5].

Большинство инородных тел рентген-позитивны, т. е. видны на рентгеновском снимке, но маленькие тонкие объекты выявляются не всегда. Металлические объекты обычно легко идентифицировать, однако костные, стеклянные и деревянные объекты небольших размеров с трудом можно выявить при рентгенологическом исследовании.

Если пациент сообщил о введённом или проглоченном инородном теле, но на рентгенограмме ничего не определяется, необходимо выполнить рентгенографию в боковой проекции. При возникших осложнениях на рентгенограммах могут быть выявлены признаки свободного газа в полости живота. Рентгенографию с контрастированием (пассажем бария по кишечнику) у пациентов с инородными телами проводить нежелательно, так как бариевая взвесь, которая используется в качестве контрастного вещества, препятствует визуализации при повторной эндоскопии [12].

Если инородное тело является рентген-негативным, т. е. не определяется при простой рентгенографии, пациенту показана компьютерная томография брюшной полости и таза [5]. Данное исследование успешно заменяет все остальные контрастные методы. Оно позволяет визуализировать форму, размер, локализацию, глубину проникновения инородного предмета, а также состояние окружающих тканей, что важно для определения тактики лечения. Компьютерная томография особенно необходима, если инородное тело находится на одном месте более 24 часов: в подобном случае возрастает риск потенциальных осложнений [8].

Ценность лабораторных исследований при подозрении на инородное тело в прямой кишке невелика. Она ограничивается базовыми показателями, которые могут потребоваться для предоперационной подготовки при необходимости оперативного лечения [7][15].

Все инородные тела, находящиеся в прямой кишке, должны быть удалены [8]. Выбор наилучшей техники удаления во все времена являлся дилеммой для клиницистов. Всё зависит от ряда факторов: вида инородного тела, места его расположения, длительности нахождения в желудочно-кишечном тракте, токсичности и возникших осложнений. Критерии доказательной медицины требуют при выборе тактики лечения использовать методы, которые уменьшат риск осложнений.

Существуют различные алгоритмы лечения пациентов с инородными предметами в прямой кишке [6][28]. При выборе тактики удаления необходимо двигаться от простого к сложному, от малоинвазивных процедур (простого ручного извлечения) к более инвазивным (сложным хирургическим вмешательствам). Такой подход обеспечивает наилучшие шансы на успех с наименьшим риском для пациента [7].

В 63-76 % случаев инородные тела удаётся удалить эндоскопически: при помощи специальных гибких инструментов, введённых в желудочно-кишечный тракт через анальное отверстие. В 12-16 % случаев необходимо хирургическое вмешательство [4].

Пациенту с перфорацией и перитонитом следует соблюдать полный голод. Ему назначают внутривенное введение жидкостей и антибактериальных препаратов. Перед операцией пациенту вводят зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь для контроля функции почек [15].

У пациента с перфорацией и перитонитом повышен риск воспаления и возникновения тромбов в венах нижних конечностей. Подобные тромбы могут оторваться и попасть в систему лёгочной артерии, вызывая смертельно опасную тромбоэмболию лёгочной артерии. По этой причине необходимо как можно раньше начать профилактику тромбоэмболических осложнений и продолжать её до выписки, особенно у пожилых пациентов. С этой целью назначают специальные медикаменты и эластическое бинтование нижних конечностей. Также важно как можно раньше начать активизацию пациентов после операции.

Даже в случае очевидных показаний к неотложной лапаротомии (операции в брюшной полости), при наличии признаков перитонита рекомендовано в первую очередь попытаться извлечь инородный предмет из прямой кишки иным способом, и только потом приступать к операции [15]. В 60-75 % случаев попытка извлечения приносит успех. При удалении инородных тел могут использоваться различные вспомогательные инструменты: акушерские и кольцевые щипцы, аспиратор, зажим Кохера и другие зажимы.

Выбор инструмента зависит от характеристик конкретного случая. Например, можно использовать катетер Фолея, чтобы продвинуть инородное тело ближе к анусу [23][24][25][26]. Данный катетер вводят в прямую кишку чуть дальше локализации инородного тела, затем раздувают его и осторожно подтягивают к анусу вместе с инородным телом. Эта техника особенно удобна при обструкции (закупорке) просвета прямой кишки гладким инородным телом. Наличие инородного предмета приводит к отрицательному перепаду давления в проксимальном отделе прямой кишки. Введение катетера Фолея помогает устранить перепад давления и облегчить процесс удаления объекта. В другом случае для захвата и удаления объекта из прямой кишки может быть использован акушерский вакуум-экстрактор [20][21][22].

Такие инородные тела, как контейнеры с наркотиками, крайне токсичны. Их необходимо удалять только при пальцевом исследовании прямой кишки. Использовать какие-либо инструменты или эндоскопические приборы запрещено из-за опасности повреждения контейнера и проникновения токсичного содержимого в организм пациента. При подозрении на повреждение контейнера необходимо выполнить лапаротомию и последующую интенсивную терапия от передозировки наркотического вещества.

После удаления инородного тела эндоскопическим или ручным способом без технических затруднений пациент может быть отпущен домой [12]. В некоторых случаях пациенту может потребоваться дальнейшее клиническое наблюдение. Особенно это касается пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, а также после технически сложного удаления инородного тела.

Для пациентов, перенёсших хирургическое удаление инородного тела, очень важен послеоперационный контроль боли, раннее передвижение и приём пищи для стимуляции работы кишечника.

Для аноректальных инородных тел в первую очередь необходимо эндоскопическое обследование отделов толстой кишки, чтобы исключить любые непреднамеренные повреждения в случае успешного удаления [10][18]. Также важно оценить функцию сфинктера [7]. Его значительное повреждение может привести к недержанию кала от лёгкой до тяжёлой степени.

При травмировании слизистой оболочки прямой кишки может возникнуть перфорация, приводящая к сепсису и полиорганной недостаточности [15]. Компьютерная томография с водорастворимым контрастом может обнаружить это потенциально опасное для жизни осложнение [7].

В случаях сексуального насилия очень важно участие психиатра и психолога в оказании помощи, так как у пострадавших могут возникнуть долгосрочные психологические последствия [6].