Запор и его диагностика

Общие сведения

Понятие «запор» подразумевает затруднение опорожнения кишечника, отсутствие дефекации более трех дней. Необходимо отличать хронический запор от ситуационного (эпизодического). Ситуационный запор возникает в различных, провоцирующих его у лиц, склонных к затруднению дефекации, ситуациях (беременность, путешествие – «запор туриста», употребление продуктов, затрудняющих транзит кишечных масс, недостаточное употребление жидкости, психо-эмоциональные переживания, стрессы). Кроме того, запоры могут быть вызваны приемом лекарственных препаратов. Ситуационные запоры возникают на непродолжительное время и, как правило, самостоятельно или с помощью приема слабительных средств, успешно разрешаются. Такие состояния не считаются заболеванием.

Хронические запоры представляют собой регулярную задержку дефекации на 48 часов и более. При этом выделяется малое количество плотного и сухого кала. Нередко после дефекации отсутствует ощущение полного опорожнение кишечника. Говорить об имеющем место запоре можно при наличии у больного одного, нескольких или всех этих признаков. Важным диагностическим признаком является изменение привычной частоты и характера дефекаций.

Запор является весьма распространенным среди населения расстройством пищеварения, склонность к запорам может вести к развитию серьезных проктологических заболеваний, поэтому данная проблема имеет высокую степень социальной значимости. В связи со своей распространенностью и выраженным ухудшением качества жизни больных, хронические запоры выделены в самостоятельный синдром, и в настоящее время проблематика запоров активно изучается проктологами, гастроэнтерологами и другими специалистами.

Чаще всего запорами страдают дети младшего возраста и пожилые люди (старше 60-ти лет). Ощущение затруднения опорожнения кишечника, невозможность облегчения, несмотря на упорное натуживание, необходимость применять дополнительные, стимулирующие освобождение прямой кишки от каловых масс, действия (надавливание на промежность, боковые стенки заднего прохода, влагалище).

Постоянное состояние недостаточного опорожнения ампулы прямой кишки приводит нередко к развитию синдрома опущения промежности. Хронический запор диагностируется в случаях, когда частота стула становится реже 3-х раз в неделю, дефекация значительно затруднена и требует выраженных усилий, консистенция стула плотная, бугорчатая, имеет место чувство неполного освобождения прямой кишки от каловых масс.

Причины запоров

Причиной развития хронических запоров могут стать особенности образа жизни, пищевых привычек. Запорам способствует регулярное сдерживание позывов к дефекации, со временем угнетающие рефлекторную деятельность кишечника (продолжительный постельный режим, напряженный рабочий график, частые переезды). Частое применение слабительных средств по причине необоснованного ожидания стула (нормальный ритм дефекаций воспринимается пациентом как недостаточно частый), диета, бедная продуктами, содержащими растительную клетчатку, недостаток суточного потребления жидкости – факторы, способствующие развитию хронических затруднений опорожнения кишечника.

Кроме того, запор является одним из признаков синдрома раздраженного толстого кишечника. При этом патологическом состоянии нарушается моторика кишечника и может возникать неустойчивость стула: запоры с выделением твердого скудного стула (иногда со слизью) могут чередоваться с поносами. Стрессовое состояние в таких случаях только ухудшает функциональную деятельность кишечника.

Запоры могут быть следствием тяжелого состояния, требующего нередко хирургической коррекции: механической кишечной непроходимости, способствующей развитию копростаза. В зависимости от степени сужения просвета кишечника непроходимость может быть полной или частичной. Причинами обтурации кишечного просвета могут быть опухолевые процессы, рубцовые изменения, спайки, дивертикулы толстого кишечника, заворот кишок, глистные инвазии.

Копростаз характеризуется продолжительным отсутствием стула, чувством переполнения в кишечнике, распирающими болями в животе. Иногда жидкое содержимое кишечника может обходить каловую пробку и выходить в виде поноса. Причиной запоров может быть психологический страх перед дефекацией, развивающийся в результате заболеваний прямой кишки, сопровождающихся выраженным болевым синдромом (анальная трещина, острый геморрой, парапроктит).

Неврологические расстройства (стресс, депрессия, нервные потрясения) также могут способствовать развитию хронических нарушений опорожнения кишечника. Кроме того, многие лекарственные средства могут вызывать в качестве побочного эффекта торможение кишечной перистальтики и способствовать запорам. Патологии иннервации кишечной стенки (болезнь Гиршпрунга, рассеянный склероз, травмы и заболевания спинного мозга) также вызывают хронические запоры.

Классификация

Запоры классифицируются по этиологическому фактору и механизму развития:

алиментарные (связанные с особенностями диеты)
неврогенные (вызванные нарушениями нейро-рефлекторной деятельности)
психогенные (связанные с психо-эмоциональным состоянием)
запоры при аноректальных заболеваниях (геморрое, анальной трещине, парапроктите)
токсические (при отравлении свинцом или ртутью, некоторыми лекарственными средствами, хронической интоксикации)
проктогенные (связанные с функциональными нарушениями мышц диафрагмы тазового дна)
запоры при механических препятствиях (при опухолях, стриктурах, рубцовых изменениях, полипах, аномалиях развития пищеварительного тракта)
ятрогенные запоры (в результате приема медикаментов).

Проявления

Запоры могут сопровождаться многообразными симптомами в зависимости от заболеваний, их вызывающих. В некоторых случаях запор является единственной жалобой больного. Индивидуальный ритм опорожнения кишечника может различаться. В зависимости от изменения привычной частоты дефекации запором может считаться опорожнение от одного раза в 2-3 дня и реже. Дефекация при запоре характеризуется выраженной напряженностью, требует значительных усилий. Кал плотный, сухой, может по форме напоминать сухие шарики, имеет форму бобов, шнура.

В некоторых случаях может отмечаться так называемый запорный понос, когда на фоне длительного отсутствия нормальной дефекации и чувства переполненности в животе имеет место понос жидким стулом со слизью. Жидким калом, содержащим слизь, может разрешаться длительно существующий запор в результате раздражения кишечной стенки.

Запор нередко сопровождается болями и тяжестью в животе, облегчающимися после опорожнения кишечника, выхода кишечных газов. Метеоризм также нередко сопровождает затруднения движения кишечных масс. Повышенное газообразование является следствием деятельности микроорганизмов, населяющих толстый кишечник.

Пациенты, страдающие запорами, могут отмечать снижение аппетита, дурной запах изо рта, отрыжку воздухом. Как правило, длительно существующие хронические запоры способствуют угнетенному настроению, снижению работоспособности, нарушению сна, другим неврастеническим расстройствам.

Осложнения

Продолжительные хронические запоры могут способствовать развитию осложнений со стороны пищеварительного тракта. Это могут быть воспалительные заболевания кишечника (колиты, проктосигмоидит), ректоанальные патологии (геморрой, анальная трещина, парапроктит), дивертикулярная болезнь толстого кишечника, увеличение (растяжение в ширину и длину) толстого кишечника – мегаколон.

Одним из наиболее серьезных последствий длительно существующих запоров может быть стойкая непроходимость кишечника, требующая экстренного оперативного вмешательства. Длительно существующая непроходимость способствует развитию ишемии кишечных стенок и может привести к некротизации. В некоторых случаях запоры могут сигнализировать об имеющем место опухолевом процессе, а также быть признаком заболевания, склонного к озлокачествлению.

Алиментарные запоры, связанные с недостаточностью клетчатки в рационе, способствуют образованию канцерогенов в кишечнике, а затруднение прохождения кишечного содержимого позволяет канцерогенам оказывать продолжительное раздражающее действие. У людей старческого возраста и лиц, страдающих психическими расстройствами, может образовываться каловый завал в результате забывчивости и отсутствии контроля над регулярностью дефекации.

Диагностика

Диагностику хронических запоров производят поэтапно. На первом этапе оценивают клинические симптомы (жалобы, анамнез, данные физикального осмотра) и рентгенографическую картину, позволяющую оценить состояние толстого кишечника: перистальтику, ширину просвета, имеющие место опухолевые образования, стриктуры, растяжения стенки, врожденные аномалии развития, мегаколон. При ирригоскопии отчетливо выявляется кишечная непроходимость.

Вторым этапом диагностических мероприятий выступают колоноскопия (эндоскопическое обследование толстого кишечника), забор биоптатов слизистых оболочек и их гистологическое и, при необходимости, цитологическое исследование. Затем назначаются методы исследования функционального состояния кишечника в зависимости от предварительных предположений. Это могут быть бактериологические пробы, копрограмма, исследование на предмет выявления скрытой крови, методики манометрии мышечных стенок кишечника (сфинктерометрия, аноректометрия), лабораторные тесты на выявления функциональных нарушений секреторных органов пищеварительного тракта и др.

Назначение тех или иных диагностических методик производится исходя из жалоб, выявленных особенностей работы кишечника, предположений о возможных сопутствующих заболеваний и для выбора тактики лечения.

Лечение

Хронические запоры

Лечение хронических запоров не ограничивается назначением слабительных средств. Недопустимо самолечение, поскольку длительно существующие постоянные запоры могут быть симптомом тяжелого заболевания или способствовать развитию опасных осложнений. Кроме того, самостоятельный прием слабительных средств без учета их особенностей, механизмов действия и возможных побочных эффектов зачастую приводит к формированию стойких проблем с дефекацией в результате снижения моторных функций кишечника. При этом дозировки слабительных средств увеличиваются и со временем эти препараты становятся вовсе неэффективными.

Лечение хронического запора помимо симптоматической терапии, включает меры по выявлению и излечению состояния, которое послужило причиной развития запоров. Зная механизм возникновения хронического запора у пациента, врач назначает лечение с учетом патогенетических факторов, что способствует более эффективному действию симптоматических средств и не вызывает порочного круга, усугубляющего нарушения кишечной моторики.

Функциональные запоры

Функциональные запоры могут быть вызваны различными причинами, но в основе их патогенеза всегда лежат патологии, вмешивающиеся в функциональные характеристики пищеварительного тракта (в отличие от запоров в результате механической непроходимости, когда, как правило, оптимальным является хирургическое лечение).

В терапии запоров важным звеном является диета. В пищевой рацион больных обязательно вводят продукты, богатые растительной клетчаткой (овощи, фрукты, злаки) и большое количество жидкости (не менее двух литров в сутки). В том случае, если на фоне диеты повышается газообразование и развивается метеоризм, назначают препарат Мукофальк. Кроме того, из рациона исключают все продукты, способствующие усугублению запоров.

Питание необходимо осуществлять согласно режиму, не менее пяти раз в день небольшими порциями. Ни в коем случае не допускать длительных перерывов между приемами пищи. Также надо внимательно следить за регулярностью опорожнения кишечника. Желательно почувствовать и восстановить индивидуальный ритм естественной дефекации, избегать сдерживания позывов. В случае приема лекарственных средств, способствующих затруднению транзита кишечных масс (наркотические анальгетики, ганглиоблокаторы, препараты железа, диуретические средства, оральные контрацептивы), необходимо отменить их и, по возможности, заменить на препараты, не оказывающие воздействия на пищеварение.

В качестве стимуляции работы пищеварительного тракта и укрепления тонуса кишечной мускулатуры рекомендован активный образ жизни, прогулки, плавание, занятия аэробикой. Кроме того, активная жизненная позиция положительно влияет на психо-эмоциональный статус и способствует легкому переживанию стрессов.

Слабительные средства назначают только в случае упорных запоров, не поддающихся корректировке диетой и режимом. При этом назначают препарат с учетом механизма развития запора. При назначении слабительных средств необходимо помнить, что продолжительный прием раздражающих кишечную стенку средств, усиливающих перистальтику, чреват развитием синдрома «ленивого кишечника», когда после отмены препарата перистальтическая активность кишечника падает до минимума.

Профилактика

Профилактика запоров – это своевременное выявление и лечение патологий пищеварительного тракта и других заболеваний, способствующих запорам, правильное питание, богатый органической клетчаткой рацион, достаточное количество употребляемой жидкости, а также активный образ жизни и соблюдение режима приемов пищи и опорожнения кишечника.

Источник

Слишком малая частота стула (≤ 2/тиж.;Тяжелый запор — это ≤ 2 стула в месяц) или твердые испражнения, выделяемых с усилием, часто, с чувством неполного опорожнения.

Причины запора

1) идиопатический запор (имеет органические причины заболевания; частый тип запоров, что диагностируется у > 90 % пациентов): функциональный (частая причина хронического запора), с замедленным пассажем (т.н. инертная ободочная кишка или неподходящая пропульсивная сила), диссинергия м мышц тазового дна (парадоксальный спазм или отсутствие релаксации мышц тазового дна во время дефекации);

2) болезни толстого кишечника : синдром раздраженного кишечника (форма с запором), дивертикулез, рак и другие новообразования, сужение в течении различных воспалений (болезнь Крона, ишемическое воспаление, туберкулез), грыжа, заворот;

3) болезни ануса и прямой кишки: сужение ануса, рак, гемороиды, трещина ануса, выпадение прямой кишки, дивертикул прямой кишки;

4) ЛС : анальгетические (опиоиды, нестероидные противовоспалительные ЛС) антихолинергические, антидепрессанты (например, амитриптилин), противосудорожными (напр., карбамазепин), противопаркинсонические (с допаминергической действием), лекарства, содержащие кальций или алюминий, препараты железа, антигипертензивные (β — блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, клонидин), антагонисты рецептора 5- HT3, пероральные контрацептивы; также злоупотребление слабительными лекарствами может вызвать или усилить запор;

5) заболевания малого таза: опухоли яичника и матки, эндометриоз;

6) болезни периферической нервной системы: болезнь Гиршпрунга, болезнь Шагаса, нейропатия (напр., диабетическая), кишечная псевдообструкция ;

7) заболевания ЦНС: сосудистые болезни мозга, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, посттравматическое повреждение головного или спинного мозга, опухоли спинного мозга;

8) заболевания эндокринных желез и метаболические болезни : сахарный диабет, гипотиреоз, гипопитуитаризм, феохромоцитома, порфирия, уремия, гиперпаратиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия;

9) беременность;

10) психические заболевания: депрессия, анорексия;

11) заболевания соединительной ткани: системная склеродермия, дерматополимиозит.

Диагностика запора

Если запор — это новый симптом, необходима особенно тщательная диагностика.

1. Субъективное и объективное обследование: следует установить частоту стула, вид стула, продолжительность запора, проблемы, связанные с выводом кала (отсутствие чувства к дефекации и внезапная потребность стула, чаще наблюдаются при функциональном запоре и с замедленным пассажем, при диссинергии мышц тазового дна чаще жалобы на стул с усилием, чувство неполного опорожнения и необходимость ручного пособия при опорожнении), наличие сопутствующих симптомов (например, лихорадка, примесей крови в кале, боль в животе [ его исчезновение после дефекации может указывать на синдромом раздраженого кишечника ], рвота), актуальные и перенесенные болезни, применяемые ЛС; также важно оценить психическое состояние, наличие симптомов эндокринных болезней и заболеваний нервной системы, протекающих с запорами, обследования пальцем per rectum оценке напряжения анального сфинктера (также при позыве к дефекации, при функциональных запорах и функциональных нарушениях дефекации кал залегает в прямой кишке), наличие трещин и язв, геморроидальных узлов и выпадения прямой кишки. Тревожные симптомы, указывающие на вероятность органической причины: лихорадка, снижение массы тела (не с целью похудения), кровь в кале (оказывается визуально или скрытая), анемия, изменения при объективном обследовании (например, опухоль в брюшной полости, изменения в анальной области), боль в животе, пробуждает пациента ночью, семейный анамнез, указывающий на рак толстого кишечника или неспецифические колиты.

2. Вспомогательные исследования:

лабораторные анализы крови : СОЭ, СРБ, общий анализ крови, уровень электролитов в плазме, глюкозы, креатинина и мочевины, ТТГ ;
скрытая кровь в кале;
эндоскопическое и РГ обследования толстого кишечника — колоноскопия обязательна у лиц > 50 лет или при сопутствующих тревожных симптомах с целью раннего выявления рака толстого кишечника;тест пассажа по толстому кишечнику меченого пищевого продукта ;
манометрия ануса и прямой кишки;
дефекография и электромиография мышц дна малого таза;
биопсия прямой кишки: при подозрении болезни Гиршпрунга.

Исследование функции толстого кишечника и анального отверстия (манометрия, дефекография, тест пассажа по толстому кишечнику меченого пищевого продукта) показаны у больных с устойчивым но не реагирующим на стандартное лечение идиопатическим запором, обычно вызванным диссинергией мышц тазового дна или — реже — инерции ободочной кишки (несоответствующей пропульсивной силой).

3. Диагностические критерии идиопатического запора :

нет симптомов, которые указывали бы на органическую причину (или ее исключили с помощью исследований) ;
запор появился ≥ 6 мес. и продолжался в течение последних 3 мес. ;
не полны диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника. Подтипы : удлиненный время пассажа толстого кишечника → инертная ободочная кишка;правильный пассаж при нарушениях функции ануса и / или тазового дна → диссинергия мышц тазового дна; правильные результаты пассажа и манометрии → функциональный запор.

Лечение запора

В каждом случае — этиотропное лечение, если возможно. Если в прямой кишке залегают каловые массы → обязательно сначала следует очистить прямую кишку, используя фосфатные клизмы р / или макрогол, при необходимости, ручное удаление (после предварительной седации).

1. Нефармакологическое лечение (первый этап лечения) :

диета — необходимо увеличить количество пищевой клетчатки в рационе до 20-30 г / сутки в нескольких дневных порциях в виде, напр., Пшеничных отрубей (3-4 столовые ложки = 15-20 г), мюсли (80 г = 5 г) или фруктов (3 яблока или 5 бананов или 2 апельсина = 5 г) — основной метод лечения функциональных запоров, вспомогательное значение при запоре с замедленным кишечным пассажем. Необходимо увеличить количество потребления жидкости до > 3 л / сут. В случае непереносимости клетчатки (метеоризм, урчание и переливание в животе, газы, дискомфорт, спастические боли живота) → следует уменьшить ее суточное количество или применить другие гидрофильные средства, увеличивающие объем кала (напр., препарат подорожника песчаного) или осмотические слабительные ЛС. Не следует применять при диссинергии мышц тазового дна (усиливают симптомы) и при мегаколоне;
изменение стиля жизни — следует посоветовать систематическую физическую активность и регулярные попытки спокойной дефекации в течение 15-20 мин, без усиленных потуг, всегда утром после завтрака. Пациент не должен задерживать стул. У госпитализированных больных и при паллиативном уходе нужно заменить судно на кресло с унитазом;
необходимо отменить все ЛС, которые могут вызвать запоры (если возможно);
тренировка дефекации (биологическая обратная связь) — основной метод лечения диссинергия мышц тазового дна.

2. Фармакологическое лечение : применяется дополнительно в случае неэффективности нефармакологических методов. Начинать следует с осмотических и стимулирующих ЛС. Тип ЛС и дозу необходимо подбирать индивидуально, методом проб и ошибок; если эффект неудовлетворительный при монотерапии, требуется сочетание 2 ЛС из разных групп. Следует продолжать лечение в течение 2-3 мес., А в случае неэффективности назначить функциональное обследование толстого кишечника. При диссинергии мышц тазового дна назначают осмотические препараты (например, глицерин или полиэтиленгликоль) и периодически клизмы с целью очищения прямой кишки от залегающего кала (ЛС, увеличивающие объем кала, а также стимулирующие средства, усиливают симптомы). У пациентов со злокачественными опухолями не следует применять ЛС, увеличивающие объем кала. При запоре, вызванном опиоидами, необходимо назначить стимулирующие и осмотические препараты, а при стойких запорах при лечении морфином следует попытаться заменить его другим опиоидом, который реже вызывает запоры (трамадол, фентанил, метадон, бупренорфин). Повторные клизмы (фосфатные, или 100-200 мл 0,9 % раствора NaCl) применяются при длительном запоре, устойчивом к фармакологическому лечению, или в случае непереносимости пероральных слабительных средств. Нельзя назначать с этой целью ни теплую воду, ни воду с мылом (раздражает слизистую оболочку кишечника).

Навигация по записям

Источник