В пищеводе при изжоге

— Виктория Владиславовна, на какие симптомы чаще всего жалуются пациенты с ГЭРБ?

Основной – изжога. Другие жалобы: отрыжка, затруднение или болезненность при глотании, чувство горечи или кислый привкус во рту.

— А нетипичные?

— Некоторые симптомы ГЭРБ на первый взгляд никак не связаны с гастроэнтерологическими проблемами. Скорее, их можно спутать с лор-заболеваниями, болезнями органов дыхания или сердца. Это боль за грудиной,  сухой кашель, першение и боли в горле, осиплость голоса. Могут быть даже повреждение зубной эмали и нарушения слизистой оболочки в полости рта.

— То есть можно долго пить отхаркивающие средства от кашля, полоскать горло и удивляться, почему ничего не помогает.

— Да, поэтому врачу надо очень внимательно собирать анамнез, чтобы точно понять происхождение жалоб. Мы нередко видим пациентов, которые сначала безуспешно лечат хронический ларингит у лор-врачей, хронический бронхит у пульмонолога, и только в последнюю очередь идут к гастроэнтерологам. А причиной симптомов в итоге оказывается так называемый высокий рефлюкс. При забросе в пищевод содержимое желудка доходит вплоть до ротовой полости, раздражая в том числе слизистую ближайших лор-органов. 

А бывает наоборот. Появившиеся жалобы сразу списывают на рефлюкс, а причина на самом деле в другом. К примеру, боли за грудиной (в области пищевода) могут быть связаны с кардиологическими проблемами и даже стать предвестником инфаркта. 

— Как понять, что есть что? Когда можно дождаться планового визита к гастроэнтерологу, а когда срочно звонить «03»?

— Даже врач не всегда сразу точно определит причину недомогания. Взять те же боли за грудиной, которые могут быть симптомом как ГЭРБ, так и стенокардии на фоне ишемии миокарда. Если боли в груди продолжительные, не связаны с приемом пищи, появляются или ухудшаются при физической нагрузке, отдают в область лопаток, шеи или левого плеча, — скорее всего, это повод как можно скорее обратиться к кардиологу. А при резком ухудшении самочувствия и скачках артериального давления — вызывать скорую.

Обострения рефлюкса чаще всего вызваны нарушениями диеты. Например, перееданием кислых или «газообразующих» продуктов. Или неправильным режимом дня. К примеру, человек любит полежать после еды, что при таком заболевании делать категорически нельзя. 

— Почему появляется болезнь? 

— Основная причина развития ГЭРБ — частый заброс содержимого желудка в пищевод из-за того, что ослабевает и перестает полностью смыкаться сфинктер, разделяющий два этих органа (кардия). Конкретной причины, почему он в какой-то момент перестает смыкаться, как таковой нет. Их много. Болезнь связана с образом жизни, питанием, анатомическими особенностями строения и функциональными характеристиками желудочно-кишечного тракта. Снижается тонус сфинктера при повышении внутрибрюшного давления, например при беременности. Среди наших пациентов чаще встречаются страдающие ожирением, курящие. Уменьшают тонус кардии и прием некоторых препаратов из группы нитратов (нитроглицерин), которые применяются в лечении стенокардии. В целом снижает защитные функции слизистой оболочки ЖКТ и вызывает воспаление частый прием обезболивающих (НВПС) — нестероидных противовоспалительных препаратов.

При этом, просто забросы пищи из желудка в пищевод — еще не болезнь. Они периодически бывают у всех, но не все болеют. Вопрос в частоте и агрессивности содержимого желудка. При нарушении моторики желудка и пищевода это происходит чаще, при повышенной кислотности желудочного сока — агрессивнее воздействие на слизистую. 

— У кого, наоборот, пониженная кислотность, этой болезни не бывает?

— Бывает, но реже. В таком случае симптомы могут вызываться не столько забросами кислого желудочного содержимого, сколько попаданием в рефлюктант желчи, которая тоже агрессивно воздействует на слизистую. Из-за нарушения моторики желчь из 12-перстной кишки попадает в желудок, а потом с желудочным содержимым идет наверх, в пищевод. 

То есть, сама по себе кислотность не является строгим диагостичексим критерием для установления диагноза, важна комплексная оценка состояния слизистой в пищеводе и желудке, которая проводится при фиброэзофагогастродуоденоскопии. ФГДС— основной метод при диагностике ГЭРБ.

Читайте также: Почему болит живот и когда его надо лечить

— Бывают ли ситуации, когда пациента мучает изжога, а на ФЭГДС изменений нет?

— Гастроэнтерологи часто наблюдают пациентов с жалобами на долго сохраняющуюся изнурительную изжогу, которая мешает им  жить, хотя  при ФГДС в пищеводе не определяются ни эрозии, ни язвы Таким пациентам проводят другое  ценное в диагностическом плане исследование  — суточную pH-метрию пищевода и желудка.. С помощью тончайшего зонда и специального портативного устройства, с которым пациент ходит целый день и ведет обычный распорядок дня, можно понять, после чего и как часто происходят забросы, какой они имеют характер. На основании результатов такого исследования врач понимает, как помочь таким пациентам — избавить их от мучительной изжоги, благодаря правильному понимаю природы рефлюкса.

— Болезнь впервые появляется у взрослых?

— Не обязательно, она часто встречается и у детей. Четких сроков дебюта нет. Считается, что в России та или иная форма ГЭРБ есть почти у каждого второго.

— Это навсегда?

— ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание. Если придерживаться положенной диеты и образа жизни, то велики шансы, что обострения будут очень редкими, а могут вообще никогда не беспокоить после проведенного лечения. Но даже в этом случае сказать, что болезнь полностью прошла, обычно нельзя. Будешь нарушать правила, получишь обострение.

— Какие продукты могут провоцировать обострение? От чего надо точно отказаться?

— Прежде всего, от острых и кислых продуктов. Во-вторых, от продуктов, повышающих газообразование (овощи и фрукты с большим содержанием клетчатки, бобовые, газированные напитки, в том числе и любимый многими квас). Рекомендуется ограничить в рационе выпечку, ржаной и просто свежий хлеб на дрожжах, черный кофе, шоколад, а также алкоголь, особенно сухие и игристые вина, пиво. Слишком горячая и холодная еда тоже вызывает обострение.

— Еще врачи всегда советуют таким пациентам дробное питание — есть часто, но маленькими порциями.

— По последним данным, питание 5-6 раз в день при ГЭРБ не доказало эффективности. Сейчас рекомендуется принимать пищу 3-4 раза в день стандартными порциями и отказаться от перекусов. Дело в том, что пища обладает буферной функцией — смешиваясь с кислотой в желудке, она забирает её часть на себя и выводит дальше по пищеварительной системе. Что бы мы не съели, будь то маленький орешек, в желудке все равно выработается кислота. Но орешек явно не сможет «взять её на себя» — он уйдет, а кислота останется. То же самое происходит, когда мы голодные, думаем о еде или смотрим на что-то вкусное. То есть предвкушаем. По разным каналам восприятия организм получает сигнал готовиться, начинается стимуляция выработки кислоты и других способствующих пищеварению веществ. Перекусы через каждые полчаса тоже «подбадривают» процесс. Чтобы пища выполняла свои буферные функции, питаться надо нормальными порциями, не голодать, но и не переедать. 

— Есть ли продукты, которые понижают кислотность или могут повышать тонус кардии, чтобы она лучше смыкалась?

— Продукты не повышают тонус кардии и по большому счету не снижают кислотность в желудке. В принципе ритм выработки соляной кислоты в желудке у каждого человека свой собственный, если мы не снижаем его специальными лекарственными препаратами. Просто некоторые продукты более агрессивно воздействуют на слизистую или с помощью разных механизмов больше стимулируют секрецию. Поэтому при ГЭРБ советуют отказаться в том числе от пряных блюд, специй.

— Что же все-таки лучше есть?

— На завтрак очень хороша, например, овсянка,  на воде, но можно и на молоке, если пациент его переносит. Она мягко «связывает» кислоту, обволакивает слизистую, не дает её раздражать. Подходит и гречневая каша. Из овощей рекомендуется цветная капуста, тыква, кабачки. Из «молочки» вне обострения — всё в небольших количествах. Сладкие фрукты и ягоды лучше есть в виде желе, варенья, компотов. Кисель —  вообще «любимый» напиток гастроэнтерологов. 

— Для сна тоже есть особые рекомендации? Например, спать на высокой подушке?

— Высокая подушка никак не поможет, только доставит неудобства. Имеет значение положение верхней части тела — пищевод должен быть выше, чем желудок. Некоторые наши пациенты подкладывают под матрасы дополнительные основания, чтобы приподнять тело. Но это рекомендация для особо тяжелых случаев ГЭРБ. 

— Что делать, если приступ застал врасплох, где-нибудь в поездке, когда нет возможности быстро пойти к врачу?

— При изжоге точно не стоит пить соду, как иногда советуют. После недолгого затихания изжоги за счет щелочной среды наступает так называемый рикошет — продукция кислоты усиливается и человеку становится еще хуже. Если говорить о том, как помочь себе здесь и сейчас, то, прежде всего, надо быстро убрать из меню опасные продукты. Не ложиться после еды. Наконец, принять лекарство для облегчения симптомов. У кого есть рефлюкс, часто держат в своей аптечке препараты из группы антацидов («Маалокс», «Алмагель», «Фосфалюгель») или альгинатов («Гевискон»). Эти препараты могут сорбировать часть кислоты, снимать болезненные ощущения, создавать барьер, мешающий забросу пищи из желудка в пищевод. В качестве симптоматического лечения применяется и «Смекта», которая нейтрализует соляную кислоту в желудке. Все эти препараты помогают только быстро облегчить состояние, их нельзя назвать основными средствами для лечения болезни. Для этого нужны более сильные препараты.

— Какие?

— Основные в лечении ГЭРБ — ингибиторы протонной помпы (типа омепразола). Они подавляют выработку кислоты. Кроме уже названных альгинатов и антацидов, которые используются в комплексной терапии, применяются также прокинетики.  Эти препараты нормализуют двигательную активность пищевода и других участков ЖКТ, чтобы из пищевода пища попадала в желудок, потом уходила в 12-перстную кишку и далее. 

Есть еще Н2-гистаминоблокаторы (типа фамотидина) — они тоже используются, но реже. Как правило, у пациентов с так называемым синдромом ночного кислотного прорыва: у некоторых физиология так устроена, что ночью дополнительно вырабатывается кислота. И с этой проблемой ингибиторы протонной помпы иногда справиться не могут. 

— Может ли ГЭРБ привести к раку пищевода?

— При длительном течении заболевания и неадекватной терапии или в ее отсутсутствие может развиться такое предраковое состояние как пищевод Барретта (заболевание, при котором плоский эпителий слизистой оболочки пищевода начинает замещаться цилиндрическим, которого быть там не должно). Одни специалисты называют его осложнением ГЭРБ, другие — одной из форм болезни. В любом случае пациентам, у кого есть диагноз «ГЭРБ», надо хотя бы раз в год наблюдаться у гастроэнтеролога. Даже если сильно ничего не беспокоит.

7 правил, о которых нельзя забывать, чтобы не было изжоги

• Принимать пищу 3-4 раза в день
• Не голодать и не переедать
• Избегать перекусов
• Не есть слишком горячую или холодную еду
• Не ложиться и не наклоняться после еды в течение минимум 30 минут
• Ужинать минимум за 3 часа до сна
• Не носить тугие ремни

Надежда Крылова

© Доктор Питер