У ребенка ужасный запор

Запоры у детей частая причина, вызывающая существенный дискомфорт у детей и беспокойство у родителей. По разным данным запор является причиной обращения к врачу в 3-5% случаев. Выявляется же запор у 1-30% детей. 

Короткий эпизод запоров у детей встречается часто и обычно длится всего несколько дней. Правильная диета и достаточный объем жидкости – этого, в большинстве случаев, бывает достаточно. Однако, у некоторых детей развиваются хронические запоры (постоянные и тяжелые). Регулярные загрязнения белья (часто ошибочно принимаемые за понос) могут означать, что у ребенка есть хронический запор. 

Нормальная частота стула у детей 

Частота стула у детей непостоянна, и варьирует в достаточно широких пределах. Относительно общепринятыми являются следующие утверждения и нормы: 

• Первая дефекация (опорожнение кишечника от мекония) происходит в течение 36 часов от рождения. У 90% детей выход мекония наблюдается в первые 24 часа от рождения. 
• В течение первой недели жизни, у ребенка наблюдается в среднем 4 дефекации в день. Этот показатель очень переменчив и зависит от типа вскармливания: искусственного или естественного. 
• До 2х лет среднее количество дефекаций может варьировать от 3х раз в день до 1 раза в несколько дней. 
• После двух лет количество дефекаций 1-2 раза в день 
• После 4х лет – 1 раз в день 

Несмотря на приведенные среднестатистические показатели, ребенок на грудном вскармливании может не иметь стула 7 и даже 10 дней, и это может быть нормой. У детей на искусственном вскармливании вариабельность нормальной частоты стула еще выше. 

Классификация запоров 

1. Органические, т.е. вызванные каким либо заболеванием  
2. Функциональные, т.е. запоры в отсутствии анатомических и/или биохимических проблем. 

Целесообразно разделить запоры у детей на две большие категории: 

1. Легкий и / или временный запор, который длится всего несколько дней. Это очень распространенная ситуация, которая может повторяться время от времени. 
2. Хронический (постоянный и серьезный) запор. Встречается гораздо реже. Лечение его отличается от более частых – легких, временных запоров. 

Так что такое запор?  Запором у детей называют: 

• Затрудненную дефекацию, или дефекацию, при которой нужны значительные усилия и / или 
• Боль при дефекации. и / или 
• Стул реже, чем обычно. 

Примечание: существует большой диапазон нормальной частоты. От одного до трех актов дефекации в день считается нормой. Стул реже, чем раз в два дня – может являться запором. Однако это все еще может быть нормой, если при дефекации ребенок не слишком напрягается, не испытывает боль, имеет мягкий и оформленный стул. 

Выработаны следующие критерии для диагностики функциональных запоров (Rome III) 

Младенцы и малыши 

• Стул реже двух раз в неделю 
• Эпизод недержания стула после приобретения гигиенических навыков 
• Ранее наблюдавшиеся эпизоды выраженной задержки стула 
• Болезненная или затрудненная дефекация 
• Большой объем стула 
• Каловый комок большого диаметра 

Диагноз ставится при наблюдении не менее 2х из шести перечисленных критериев в течение месяца. 

Дети в возрасте от 4х до 18 лет 

• Стул реже двух раз в неделю 
• Эпизоды недержания стула 
• Эпизоды волевой задержки стула 
• Болезненная или затрудненная дефекация 
• Большой объем стула 
• Каловый комок большого диаметра 

Диагноз ставится при наблюдении не менее 2х из шести перечисленных критериев в течение двух месяцев. 

Каковы причины запоров у детей? 

Еда и напитки. Нарушение режима питания — распространенная причина детских запоров: 

• Недостаточное содержание в продуктах питания пищевых волокон, клетчатки (грубую часть продуктов, которая не переваривается и остается в кишечнике) и / или 
• Недостаточное поступление жидкости. 

Кал становится плотным, сухим и затрудняет дефекацию, когда в кишечнике содержится мало клетчатки и жидкости. 

Сознательное удержание стула: ребенок чувствует позыв к дефекации, но сопротивляется. Это частая причина функциональных запоров. Вы можете заметить это у ребенка по сведенным ногам, сидению на пятках, или по прочим подобным действиям, помогающим подавить чувство дефекации. Длительное сознательное удержание стула увеличивает объем стула и, впоследствии, затрудняет его отхождение. Есть ряд причин, по которым дети могут стараться удержать стул: 

• предыдущая дефекация, возможно, была трудна и болезненна. Поэтому ребенок пытается отложить дефекацию, боясь вновь испытать боль и дискомфорт. (анальная трещина, раздражение перианальной зоны, сексуальное насилие, геморрой) 
• незнакомая или дискомфортная обстановка (например, в общественных туалетах). Ребенок может временно выключить дефекацию, пока он не вернется домой. 
• эмоциональные проблемы, депрессия. 

Заболевания, приводящие к запорам у детей 

Достаточно много заболеваний может приводить к запорам: болезни щитовидной железы, а также некоторые расстройства кишечника, одним из факторов запора может быть аллергия на коровье молоко. Если запор является симптомом болезни, то, как правило, присутствуют и иные ее признаки, потому что крайне маловероятно, что это будет единственным проявлением болезни. Некоторые лекарства могут вызвать запор, как побочный эффект. В любом случае, если запор является хронической проблемой, необходимо проконсультироваться с врачом. 

Как можно предотвратить запор у ребенка? 

Употребление в пищу продуктов с большим количеством клетчатки и большого количества воды способствует увеличению объема стула, но при этом стул становится мягким, кишечник легко опорожняется. Регулярные физические нагрузки также способствуют нормальной дефекации.  Пищевые волокна (клетчатка). Продукты содержащие большое количество пищевых волокон и клетчатки  

• Картофель в мундире с печеными бобами или овощной суп с хлебом. 
• Курага или изюм для десерта. 
• Каша или другие злаки с высоким содержанием клетчатки, на завтрак. 
• Фрукты с каждым приемом пищи. 
• Возможно, не стоит позволять ребенку брать конфеты, пока он не съест фрукт. 

Если дети не хотят кушать пищу с высоким содержанием пищевых волокон — добавьте сухих отрубей в йогурт. Йогурт будет смягчать неприятный привкус сухих отрубей. 

Напитки. Для нормального функционирования кишечника важно достаточное поступление жидкости. Однако некоторые дети имеют привычку пить только сок, газированные напитки или молоко, чтобы утолить жажду. Они могут утолять ими аппетит и потому употреблять мало пищи, содержащей большое количество клетчатки. Постарайтесь ограничить эти виды напитков. Дайте воду в качестве основного напитка. Тем не менее, некоторые фруктовые соки, которые содержат фруктозу или сорбит имеющие слабительное действие (например, чернослив, груши, или яблочный сок). Это может быть полезно время от времени, когда стул становится круче, чем обычно, и вы подозреваете, что вскоре может развиваться запор. 

Некоторые другие советы, которые могут помочь: 

• Постарайтесь, чтобы ребенок привык к определенному времени посещения туалета. После завтрака, перед школой или детским садом – лучший вариант. Попробуйте и выделите достаточно времени, чтобы он не чувствовал спешки. 
• Система поощрений иногда полезна для детей младшего возраста, подверженных удержанию стула. Например, небольшое угощение после каждого удачного похода в туалет. Тем не менее, старайтесь не делать трагедию из туалетной проблемы. Цель состоит в том, чтобы ситуация была обычной и не вызывала напряжения – дело житейское.

Легкий / временный приступ запора у детей и его лечение. 

Большинство эпизодов запора у детей длятся всего несколько дней. Многие дети напрягаются, чтобы выдавить объемный или жесткий каловый комок. Это не имеет особого значения, консистенция кала вскоре вернется к нормальной. Лечение временных запоров такое же, как и при предотвращении запоров. То есть, диета с большим количеством клетчатки, обильное питье, и, возможно, фруктовый сок, который содержит фруктозу или сорбит. В некоторых случаях ваш врач может рекомендовать слабительное в течение нескольких дней. При эпизоде легкого запора, функции нижних отделов кишечника (прямой кишки) не страдают. Таким образом, вы можете прекратить лечение слабительными как только стул снова станет легко отходить. Обычно лечение занимает несколько дней.   Здесь отличие от хронического запора (см. ниже), где функция прямой кишки изменяется, и слабительные используются длительными курсами. 

Хроническая (стойкая и тяжелая) форма запора 

Хроническим запором у детей называют тяжелое и продолжающееся длительное время нарушение дефекации. Он чаще развивается у детей в возрасте от 2 до 4 лет, однако бывает и у старших, и у младших детей. Симптомы и особенности хронического запора включают: 

• Повторяющиеся ситуации, когда ребенок испытывает сложности или проблемы при опорожнении кишечника. 
• Ребенок регулярно пачкает белье очень мягким стулом, или фекалиями в виде слизи. Это часто расценивается родителями, как понос. 
• Ребенок может стать раздражительным, мало ест, плохо себя чувствует, ощущает боли в животе время от времени, и в целом у него пониженный фон настроения. 
• Врач часто может чувствовать заполненные жестким, комковатым каловым содержимым, терминальные отделы кишечника, при пальпации живота. 

Далее мы попытаемся объяснить, как может развиться хронический запор, и его симптомы. В частности, почему загрязнения белья являются симптомом хронического запора. Как правило, кал накапливается в нижней части толстого кишечника. Если стул накапливаются, он начинает переходить в прямую кишку (последняя часть кишечника), которая расширяется. Это посылает сигналы по нервам в головной мозг, говорящие «вам нужно пойти в туалет». При расслаблении ануса на унитазе, требуется немного усилий, чтобы «выдавить» кал. Но если ребенок игнорирует сигнал, сдерживается, то кал остается в прямой кишке. Постепенно в кишке образуется большой плотный каловый комок. Прямая кишка затем расширяется и увеличивается гораздо больше, чем обычно. Это способствует образованию калового завала, при котором плотный кал застрянет в прямой кишке. Если прямая кишка долго остается перерастянутой, то нормальные ощущения позывов к дефекации ослабляются. Кроме того, мышечная сила стенок прямой кишки снижается, она становится «ленивой».  

Дополнительные порции кала подходят к каловому комку, находящемуся в прямой кишке. Самая низкая часть калового комка лежит чуть выше ануса. Некоторые из этих «свежих» порций разжижаются и вытекают из ануса. Это пачкает белье ребенка и постельное белье. Кроме того, некоторая часть мягкого стула, жидкий стул из вышележащих отделов толстого кишечника может «обойти» вокруг калового комка. Это также просачивается из ануса и может быть принято за проявление поноса. Ребенок никак (!) не может контролировать эту утечку и загрязнение белья. Если каловый завал в конечном итоге полностью извлекают (посредством клизмы), она довольно быстро снова заполняется жестким стулом, вследствие того, что стенки прямой кишки растянуты и ослаблены. 

Каково лечение хронических запоров у детей? 

Рацион с высоким содержанием клетчатки и обильное питье. Это описано выше, но, как правило, дополнительно к этому, требуется назначение слабительных. 

Слабительные 

Слабительные обычно назначаются, если у ребенка развивается хронический запор. Первая цель их – опорожнение прямой кишки, разрешение калового завала. Обычно это можно сделать достаточно быстро, только адекватной дозой сильного слабительного. Иногда слабительные свечи или очистительные клизмы необходимы для разрешения калового завала. После опорожнения прямой кишки важно продолжать прием слабительных, как предписано врачом. Это может быть необходимо в течение нескольких месяцев, а иногда даже до двух лет. Когда ребенок принимает слабительные каждый день, происходит следующее:  

• Ребенок чаще ходит в туалет и имеет регулярный стул. Так как он ходит в туалет чаще, стул становится меньше по объему и мягче. Таким образом, кал будет выделяться легче. Ребенок освободится от страха ходить в туалет большим жестким болезненным комком. 
• Перерастяжение прямой кишки уменьшается, и она может постепенно вернуться к нормальным размерам, функции восстанавливаются должным образом. 

Запор вряд ли повторится. Если слабительные отменены преждевременно, каловый завал, скорее всего, повторится снова в ослабленной ампуле прямой кишки, у которой не было достаточно времени, чтобы вернуться к нормальному размеру и восстановить силу. 

Существуют разные виды слабительных, которые включают:  

• Вещества, увеличивающие объем кала. Это, например, отруби. Они делают стул мягким, но объемным. 
• Размягчители стула. Эти вещества разжижают и размягчают стула. Например, докузат натрия (который также имеет слабое стимулирующее действие). 
• Осмотические слабительные. Например, лактулоза и полиэтиленгликоль. Эти вещества сохраняют жидкость в толстом кишечнике путем осмоса (уменьшают всасывание жидкости в кровь из просвета толстой кишки). 
• Стимулирующие слабительные. Например, сенна или докузат натрия. Они действуют на мышцы в стенке кишечника «сдавливают» слабее, чем обычно. У детей препараты сены не рекомендованы для применения. 

Врач, как правило, посоветует использовать слабительные средства. Однако довольно часто потребуется два слабительных одновременно в течение нескольких месяцев, если один препарат не даст желаемого эффекта. Например, осмотическое слабительное плюс стимулятор. Со временем доза постепенно снижается и лекарство отменяется. Важно продолжать лечение до тех пор, пока советует доктор. Хронические запоры часто повторяются, если лечение остановлено слишком рано.

Долихосигма у детей, лечение долихосигмы
Термины «долихосигма» (удлинение сигмовидной кишки), «долихоколон» клиницисты и рентгенологи употребляют довольно часто, однако четких границ поражения при этом не установлено. Еще в прошлом веке врачи отмечали, что удлиненная сигмовидная кишка является одной из частых причин хронического запора у детей. В специальной литературе имеется немало работ, описывающих положение сигмовидной кишки в брюшной полости и ее размеры. Все авторы признают значительную вариабельность этих параметров. М. С. Хечинашвили (1957), изучавший сигмовидную кишку у новорожденных, выделил следующие варианты ее положения: S-образная (53%), однопетлистая (27,8%), двупетлистая (57%), многопетлистая (9,9%). Наши исследования подтвердили мнение о значительной вариабельности положения сигмовидной кишки, причем это в большей степени выражено у детей в возрасте от 0 до 7 лет. Долихосигму мы констатировали у 15% здоровых детей, считая удлиненной многопетлистую или двупетлистую сигмовидную кишку, когда петли располагаются в брюшной полости, достигая селезеночного или печеночного изгиба толстой кишки. При этом кишка чрезмерно подвижна, свободно перемещается в брюшной полости, добавочные петли сохраняются и после опорожнения кишечника.

Если раньше долихосигму патогенетически связывали с появлением хронических запоров, то в настоящее время обсуждается вопрос: считать или нет ее врожденным пороком развития, то есть речь идет об этиологической зависимости. Ряд авторов причисляют долихосигму к порокам развития толстой кишки, другие видят в ней не аномалию, а вариант развития.

Наблюдая за последние годы более 1000 детей, страдающих хроническими запорами и рецидивирующими болями в животе, мы при тщательном динамическом наблюдении выявили долихосигму у 25%. Н. Л. Кущ (1967), 3. А. Трофимова и А. В. Макаров (1968), обследуя детей по поводу хронических запоров, обнаружили долихосигму у 30-40%. Таким образом, с одной стороны, удлинение сигмовидной кишки нередко бывает у совершенно здоровых детей, что дает основание считать его вариантом нормы, с другой стороны, долихосигма часто сопровождается хроническими запорами и рецидивирующими болями в животе, что невольно наталкивает на мысль об аномалии развития. По-видимому, следует признать, что долихосигма не столько вариант нормы, сколько «преддверие патологии», своеобразный фон для возникновения клинической патологии.

В. В. Климанов (1973), изучая гистоструктуру отделов удлиненной сигмовидной кишки, обнаружил изменения всех слоев кишечной стенки, которые сводились в основном к миофиброзу с отеком соединительной ткани на фоне гипертрофии мышечных волокон, лимфогистиоцитарной инфильтрации, дистрофии эпителия слизистой оболочки, расширению лимфатических щелей. Нервные сплетения количественно не были изменены, но отмечалось обеднение нервных узлов клетками, сморщивание ядер, вакуолизация. Аналогичные явления описали также Н. Л. Кущ (1967), В. Н. Грона (1972).
Проводились электромиографические исследования с целью изучения моторики сигмовидной кишки при долихосигме. Их результаты согласуются с результатами патогистологических исследований и свидетельствуют о значительных нарушениях моторной функции сигмовидной кишки при врожденном удлинении, выраженных преимущественно в дистальной части. Провоцированная активность (ответ на введение прозерина и механическое раздражение стенки кишки) свидетельствует о первоначальном поражении синаптического аппарата. Ослабление моторики дистального отдела сопровождается в первое время компенсаторным усилением деятельности вышележащих отделов, что иногда обусловливает вторичную дилатацию просвета кишки.

Клиника и диагностика долихосигмы. Родители жалуются на хронические запоры у ребенка или периодически появляющиеся боли в животе. Хронический запор, вызванный нарушением моторики сигмовидной кишки, у большинства детей (60%) возникает в течение первого года жизни и обычно совпадает с переводом ребенка на искусственное вскармливание или введением прикорма; у 40% детей запор появляется в 3-6-летнем возрасте. Боли в животе, связанные со стазом кишечного содержимого, метеоризмом, а также перегибом избыточных петель и частичным их заворотом, наличием спаек и рубцов брыжейки, появляются позднее — обычно не ранее чем в 5-7 лет. Иногда боли сопровождаются рвотой.

Динамическое наблюдение за детьми в возрасте от 3 до 14 лет, у которых рентгенологически выявлена долихосигма, дает основания выделить три клинические стадии в зависимости от выраженности симптомов и клинической картины: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Компепсированная стадия долихосигмы характеризуется эпизодическими нарушениями функции кишечника у практически здоровых детей, у которых при рентгеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта обнаружена удлиненная сигмовидная кишка. Часть детей жалуются на эпизодические приступы болей в животе, преимущественно в нижних отделах. В ряде случаев боли сопровождаются рвотой и вздутием живота, которые обычно исчезают после очистительной клизмы. Некоторых детей экстренно оперируют с подозрением на острый аппендицит, но после операции боли не прекращаются. Физическое развитие детей с долихосигмой в компенсированной стадии соответствует возрасту. При пальпации скопление каловых масс по ходу толстой кишки отсутствует, живот безболезнен, правильной конфигурации.

В субкомпенсированной стадии превалируют жалобы на периодические запоры продолжительностью до 2- 3 дней с последующим самостоятельным опорожнением кишечника. Многие родители заметили нарушение режима дефекации в возрасте старше 2 лет. Особенно часто запоры возникают зимой и ранней весной, а в летние и осенние месяцы имеется довольно стойкая ремиссия. Это, несомненно, связано с питанием, то есть с удельным весом фруктов и овощей в рационе. В отличие от детей с долихосигмой в компенсированной стадии у детей этой группы заметно чаще появляются боли в животе и метеоризм. Скопление каловых масс по ходу толстой кишки — явление также нередкое, поэтому родители часто ставят детям клизму.

Декомпенсированная стадия характеризуется еще более заметными нарушениями функции кишечника. Задержка стула отмечается до 5 дней и более, причем у некоторых детей самостоятельный стул отсутствует и дефекация совершается только после клизмы. Живот иногда бывает увеличен (вздут) в нижней чисти.

Как видно из описания, симптоматика несколько сходна с признаками болезни Гиршпрунга, однако степень выраженности признаков совершенно иная: долихосигма более «мягко» проявляется клинически, и вздутие живота никогда не бросается в глаза в первую очередь. Притом симптоматика проявляется значительно позднее, и запоры чаще всего чередуются с периодами самостоятельного стула.

Диагностика долихосигмы базируется на тщательном изучении клинической картины и данных рентгенологического исследования толстой кишки (рис. 10.1). Можно отметить некоторую зависимость между жалобами больного и вариантом расположения петель сигмовидной кишки. Так, например, жалуются на боли в животе преимущественно дети, у которых удлиненная сигмовидная кишка расположена в виде восьмерки. Кроме того, прослеживается определенная закономерность в рентгенологических находках в зависимости от клинической стадии болезни. В настоящее время в литературе встречаются такие термины, как «долихосигма», «мегадолихосигма», «мегасигма», «долихоколон» и др., которые используют для обозначения якобы самостоятельных нозологических форм, что лишь создает путаницу в терминологии и оценке подражания. Динамическое наблюдение с рентгенологическим контролем позволяет в ряде случаев отметить появление дилатации просвета сигмовидной кишки, ранее не наблюдавшейся у данного больного. Имеется определенная связь увеличения просвета сигмовидной кишки с длительностью стойкого запора. Это позволяет утверждать, что возникновение дилатации не является какой-либо новой формой болезни, а представляет собой прогрессирование (нарушений функции сигмовидной кишки при долихосигме.

Лечение долихосигмы. Дети, у которых выявлена долихосигма, подлежат длительному динамическому наблюдению хирурга и педиатра. После установления диагноза ребенка берут на диспансерный учет и в кратчайшее время определяют клиническую стадию патологии. Детей с компенсированной стадией обследуют раз в год в поликлинике, с субкомпенсированной — 2 раза в год и обязательно проводят лечение, с декомпенсированной стадией обследуют 3 раза в год в стационаре. Если клинические симптомы отсутствуют в течение 2-4 лет после лечения, детей снимают с диспансерного учета как выздоровевших.

Консервативное лечение при долихосигме играет ведущую роль и показано во всех случаях. Оно составляет комплекс мероприятий, которые назначают повторными курсами.

Режим и диета имеют немаловажное значение в предупреждении нарушений акта дефекации, но достаточны для лечения уже возникших нарушений. Наблюдения показывают, что такие простейшие мероприятия, как соблюдение режима питания, назначение вазелинового масла per os, тщательное очищение кишечника быстро приводят к оживлению моторной функций толстой кишки и появлению самостоятельного стула. Но у большинства детей ремиссия длится не более 1-2 мес. Поэтому в комплекс лечебных мероприятий включают инъекции прозерина (в стационаре) либо назначают перорально (амбулаторно) прозерин или дибазол в возрастных дозах в течение 15-20 дней с перерывом в 2-3 мес, также проводят витаминотерапию (группа В), электростимуляцию нисходящего отдела толстой кишки один раз в день в течение 10-15 дней. Используют аппарат СНИМ-3, электроды располагают по ходу левой половины толстой кишки и стимуляцию проводят в ритме синкопа прямоугольными импульсами. Особое внимание следует обратить на время введения прозерина и проведения электростимуляции. После введения прозерина моторика улучшается, а дополнительные механические раздражения тормозят ее, поэтому прозерин лучше вводить утром, а электростимуляцию проводить во второй половине дня.

Положительный эффект консервативной терапии хорошо закрепляет санаторно-курортное лечение. Надо настоятельно рекомендовать один раз в год пребывание на таких курортах, как Железноводск, Трускавец.

Чем раньше и настойчивее проводится консервативное лечение, тем оно эффективнее.

Хирургическое лечение долихосигмы имеет строго ограниченные показания. К нему прибегают в исключительных случаях.. Основными критериями должны быть клинические и рентгенологические данные в совокупности с показателями моторной функции сигмовидной кишки: стойкие, не поддающиеся консервативной терапии запоры, прогрессирующее расширение дистальных отделов сигмы и стойкое понижение электромиографических показателей моторной активности (ослабление реакции на механическое раздражение свидетельствует о развитии необратимых процессов в кишечной стенке). Такие дети, а также длительно страдающие рецидивирующими болями в животе (если установлена долихосигма и полностью исключены другие причины абдоминального синдрома!) подлежат оперативному лечению, которое заключается в резекции избыточных петель лишки: внутрибрюшной по Ребейну или брюшно-промежностной по Соаве. Если патоморфологические и электрофизиологические исследования указывают на преимущественное поражение дистального отдела сигмовидной кишки, радикальным вмешательством представляется проктосигмэктомия.

Результаты лечения долихосигмы. В наших наблюдениях стойкий положительный эффект отмечен более чем в 90% случаев. Летальных исходов не было. При этом удельный вес хирургических вмешательств с годами значительно снижается. Так, если в период 1968-1978 гг. из почти 200 детей, находившихся под нашим наблюдением по поводу долихосигмы, оперативному лечению подвергнуты 43 ребенка, то за последнее десятилетие из примерно такого же числа больных прооперированы лишь двое (!).

Взято с сайта www.blackpantera.ru