Тактика ведения при запорах

Запоры представляют серьезную медико-социальную проблему во всех странах мира прежде всего из-за их широкой распространенности, снижения социальной активности и качества жизни больных. Согласно статистическим данным ими страдает от 30 до 50% взрослого населения. Они лидируют в качестве причин обращения к врачам общей практики и гастроэнтерологам. Врачу необходимо интерпретировать жалобы пациента, провести необходимый диагностический поиск и наметить программу лечения запора.

Условно запоры подразделяют на острые, возникшие менее 3 мес назад, и хронические, продолжающиеся более длительно. Они могут быть первичными — идиопатическими или вторичными, являясь проявлением или симптомом основного заболевания. Под термином «запор» понимают стойкое или интермиттирующее нарушение функции толстой кишки с урежением частоты стула менее 3 раз в неделю и с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени дефекации. Запоры полиэтиологичны. Как правило, у каждого конкретного больного удается обнаружить не одну, а несколько причин их возникновения и, следовательно, гипотетически предположить различные механизмы патогенеза. В конечном итоге имеет место либо нарушение кишечного транзита, либо эвакуации. Расстройства могут быть комбинированными.

Представим схематично развитие запоров, обусловленных нарушением транзита. Этот параметр функциональной активности толстой кишки является наиболее чувствительным и динамичным, реагирующим на любые изменения внутренней и внешней среды организма. Исследования с помощью контрастных маркеров и радиоактивных изотопов констатируют наличие гиперсегментации, ретроградных движений кишечного содержимого при редкости или отсутствии пропульсивных сокращений. Ими установлено в качестве верхней границы нормы общего времени транзита 60 ч или задержку не более 20% маркеров в течение 5 дней. При запорах общее время кишечного транзита существенно возрастает, но может оставаться и в пределах нормы, когда колостаз в одних сегментах компенсируется ускоренным продвижением в других. Прямая оценка кишечного транзита дает несомненно больше информации о деятельности кишки в сравнении с измерением внутрипросветного давления или миоэлектрической активности кишечной стенки. Результаты этих исследований сложны в интерпретации, не всегда коррелируют с клинико-рентгенологическими и сцинтиграфическими данными. Тем не менее к характеристике двигательно-эвакуаторных нарушений при запорах следует добавить часто встречающееся уменьшение продолжительности и средней амплитуды волн давления в дистальном отделе толстой кишки, появление там же зоны комплексной волновой активности, измененную реакцию на пищевые раздражители и слабительные, преобладание периодов медленных волн и их нерегулярность.

Наиболее частой причиной нарушений кишечного транзита является нерациональное питание. Неадекватные приемы пищи, голодание, дефицит неферментируемых растительных полисахаридов приводят к уменьшению массы фекалий и их уплотнению. Объем кишечного содержимого снижается за счет неабсорбируемых остатков и численности фекальной микрофлоры, составляющей почти половину плотного содержимого кала. Уменьшение жидкости с 70% до 30-40% усугубляет ситуацию. Мелкий и твердый кал перемещается благодаря чрезмерным усилиям, аритмично, или его продвижение полностью прекращается.

В этой связи становится понятным и роль водно-электролитных нарушений. Вне зависимости от причин запоры инициируются или реализуются посредством нейро-эндокринного аппарата. Нарушения регуляции на любом уровне могут обусловить их возникновение. Это может быть депрессия или иные психические расстройства, повреждение ЦНС, поясничного и крестцового отделов спинного мозга, тазовых парасимпатических нервов. Запоры являются спутниками многих эндокринных заболеваний, таких как гипотиреоз или сахарный диабет. Они наблюдаются при заболеваниях паращитовидных желез, у женщин с избыточной массой тела и низким уровнем эстрогенов. Обнаружена целая группа пептидов, регулирующих моторику толстой кишки. Часть из них может действовать как классические гормоны, другие — как местные химические агенты или нейротрансмиттеры. Сюда могут быть отнесены: энтероглюкагон, нейротензин, ВИП, соматостатин и др. Многочисленные лекарственные препараты могут ингибировать сократительную способность толстой кишки. Это опиаты; антихолинергические, гипотензивные и противосудорожные препараты, трициклические антидепрессанты, антагонисты кальциевых каналов, антациды, железо, кальций, барий, тяжелые металлы (мышьяк, ртуть, свинец). Запоры, часто сопутствующие заболеваниям верхних отделов пищеварительного тракта, могут объясняться рефлекторными влияниями, пищевыми факторами или медикаментами.

К собственно кишечным причинам нарушений транзита относят обструкцию, пороки и аномалии развития, повреждение структур кишечных нервных сплетений и гладких мышц. Несоответствие объема кишечного содержимого емкости толстой кишки может иметь место при мегаректуме, долихоколоне или долихосигме. К запорам ведет и механическое препятствие: опухоль, воспалительные или рубцовые стриктуры, а вне кишки — спайки. Анатомические аномалии сплетений обнаруживаются при болезни Гиршпрунга и Чагаса, идиопатическом мегаколоне. Структурные нарушения в клетках гладкой мускулатуры наблюдаются при висцеральной миопатии или системном склерозе. Даже весьма беглый перечень этиологических факторов запоров свидетельствует о необычайной сложности механизмов их развития, взаимопереплетении патогенетических звеньев. К этому следует еще добавить и ряд специфических причин, нарушающих сам акт дефекации.

Этот раздел, касающийся эвакуаторных расстройств, обычно мало знаком интернистам и гастроэнтерологам, хотя именно этим расстройствам принадлежит ведущая роль в генезе рефрактерных запоров. В нормальных условиях кал, попадая в прямую кишку, стимулирует нервные рецепторы, инициируя этим начало акта дефекации. Растяжение прямой кишки вызывает вначале временное, а затем устойчивое расслабление внутреннего сфинктера заднего прохода, что совпадает с возникновением позыва. При соответствующих условиях акт дефекации совершается произвольно и полностью в соответствующей позе при напряжении диафрагмы и мышц живота и одновременно расслаблении поперечнополосатых мышц тазового дна. Релаксация лонно-прямокишечной мышцы устраняет последнее препятствие, расширяя аноректальный угол. Расстройства механизма эвакуации могут наблюдаться вследствие снижения чувствительности, уменьшения способности к релаксации гладких и поперечнополосатых мышц, слабости тазового дна, обструкции, невозможности повышения внутрибрюшного давления. Снижение чувствительности регистрируется при появлении ощущения растяжения на введение баллона объемом 50 мл и более, а также неотложных позывов, возникающих при объеме баллона более 140 мл. Как известно, релаксация внутреннего сфинктера в ответ на растяжение является непроизвольным миэнтерическим рефлексом. Этот рефлекс отсутствует при аганглиозе прямой кишки, что является важным диагностическим тестом. Однако остаточное давление внутреннего сфинктера у больных запорами может повышаться и без утраты рефлекса в результате генерализованного гипертонуса толстой кишки. Неспособность вытолкнуть баллон объемом 50 мл демонстрируют больные с инертной прямой кишкой и парадоксальным сокращением лонно-прямокишечной мышцы. Этот синдром имеет и другие названия: анизм и синдром спазма мышц тазового дна. Так, для выведения плотного кала через относительно узкий заднепроходный канал необходимо, чтобы тонус анального отверстия постоянно активизировался мышцами тазового дна. К сожалению, часто остаются недиагностированными обструкция прямой кишки или затруднения «выхода» кала, обусловленные ректоцеле выраженной степени или внутренней инвагинацией прямой кишки. Распознавание этих расстройств — обязательное условие дифференцированного подхода к терапии.

При первичном обращении пациента к врачу следует уточнить давность запоров. Острые запоры часто бывают «ситуационными». Например, запоры у туристов, при употреблении определенных продуктов питания, лекарств или обусловленные эмоциональными факторами. Они могут быть связаны с обострением хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (язвенная болезнь) или аноректальной области (тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина). Тщательно собранный анамнез позволяет врачу ориентироваться в необходимых диагностических исследованиях. Безусловно, следует осмотреть больного, провести пальцевое исследование анального канала и ампулы прямой кишки, выполнить ректороманоскопию, а также рентгенологическое исследование толстой кишки с барием. При хронических запорах следует сделать акцент на анализе возможных сопутствующих нейроэндокринных расстройств, психических заболеваний, системных заболеваний соединительной ткани, патологии обмена веществ. Нужно уточнить, принимает ли больной лекарственные препараты и какие. Например, при сахарном диабете в результате висцеральной нейропатии запоры имеют место у 60% больных, а при феохромоцитоме они встречаются не чаще чем у 15%. Сульфат бария может привести к запору у лиц, предрасположенных к ним, уже после однократного приема, а антидепрессанты только при длительном применении. Если у больного отмечается ухудшение в состоянии с нарастанием запоров, потеря массы тела, анемия, необходимо прежде всего исключить опухолевое поражение толстой кишки или других внутренних органов. Диагностическая программа дополняется колоноскопией с прицельной биопсией и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и малого таза.

Вдумчивый сбор анамнеза может оказать неоценимую помощь в дифференциации запоров с нарушениями транзита и эвакуации. В пользу первого будут свидетельствовать урежение дефекаций и метеоризм. Расстройства акта дефекаций можно предположить при появлении ощущения препятствия или неполного опорожнения прямой кишки, необходимости ручного пособия. Эти предположения потребуют соответствующего подтверждения. Так как в подавляющем большинстве больные с запорами впервые обращаются к врачам общей практики и гастроэнтерологам, нет необходимости всем пациентам осуществлять физиологические исследования и изучение общего времени транзита. Это долгий, трудоемкий и дорогой процесс, требующий соответствующей квалификации и участия различных специалистов. Вполне достаточно в ходе первого диагностического этапа исключить опухолевую и воспалительную природу заболевания, своевременно выявить эндокринную патологию и психические недуги, определить мегаколон и мегаректум. Эти заболевания требуют принципиально иного лечения и могут быть диагностированы при осмотре, проведении колоно- или ирригоскопии. После их исключения больным должна быть предложена стандартная терапия, включающая пищевые волокна, регуляторы моторики, стимуляцию позывов на дефекацию с помощью микроклизм. Положительный ответ на лечение позволяет прекратить диагностику и составить программу поддерживающей терапии. Серьезному, целенаправленному обследованию подлежат больные с рефрактерными запорами. Критерием неэффективности лечения будет не возвращение симптомов заболевания после отмены терапии, а отсутствие положительной динамики на пробное применение пищевых волокон. Согласно данным литературы до 65% больных с рефрактерным запором имеют расстройства дефекации изолированно или в сочетании с нарушением транзита и только треть больных страдает от «чистого» колостаза. Во всех этих случаях потребуется исследование транзита, сфинктерометрия, электромиография. Резистентные запоры вынуждают в части случаев прибегнуть к хирургическому лечению, в других — к нестандартной терапии с рациональным подбором медикаментов, слабительных, адаптивного биоуправления, стимуляции.