Статистика запоров у детей

Невероятно, но хронический запор встречается у 10-25% детей. Это актуальная тема гастроэнтерологии, потому что гнетущий диагноз ухудшает качество жизни как самого ребенка, так и родителей. Когда и к какому врачу надо обращаться? Как помочь любимому чаду? За ответами мы обратились к врачу-гастроэнтерологу Клиники доктора Коваленко Ольге Елистратовой.

— Статистика пугает. Неужели и правда так много детей с хроническим запором?

— К сожалению, да. Более того, можно предположить, что эти цифры занижены, потому что родители часто недооценивают серьезность проблемы и затягивают с обращением к врачу, в результате чего мы имеем дело уже с хроническим запором разной степени компенсации.

— Почему обычно затягивают с обращением? Ведь это серьезная проблема.

— Ситуация с хроническим запором у ребенка давит также и на родителей. Каждая мама любит своего ребенка, хочет ему помочь, пытается исправить все своими силами: вводит в рацион больше продуктов, обогащенных клетчаткой, начинает обильный питьевой режим с такими стараниями, что малыш уже не может видеть ни кабачок, ни воду. В итоге время упускается, и у малыша возникают осложнения, которые устранить самостоятельно мама не может, как бы она ни заботилась о нем и ни старалась. В ситуации с хроническим запором необходима помощь специалиста. Врач-гастроэнтеролог должен решать эту проблему.

— Часто пациенты с симптомами запора обращаются к психологу. Как вы это прокомментируете?

— Часто родители ошибочно ищут причину запора в особенностях характера или поведения ребенка и обращаются к психологам. Да, психологический запор возможен, но, как правило, зажатость ребенка является следствием того, что он не может нормально сходить в туалет. На практике психологи нередко отправляют таких пациентов к нам.

— Когда стоит бить тревогу?

— Хроника заболевания проявляется не сразу. Сначала ребенок начинает реже ходить в туалет – раз в два дня, потом раз в три дня, и так далее. Это первый звоночек, который сигнализирует: в организме произошел сбой, нужна помощь. Ребенок тоже начинает прилагать усилия, поэтому наблюдаются натуживания в процессе дефекации. У части детей хоть и присутствует ежедневный стул, но малыми порциями, в виде сухих шариков или комков, напоминающих овечий кал.

Некоторые дети отмечают ощущение неполного опорожнения и, как следствие, подолгу сидят на горшке, иногда могут высиживать час, обложившись игрушками, создавая себе комфортные условия. Очевидное проявление – когда ребенку удобнее какать стоя или он требует уединения.

Недержание мочи у женщин: проблема, о которой боятся сказать вслух

Деликатная и крайне досадная проблема многих женщин вполне поддается решению. Главное – правильный образ жизни и своевременное обращение к специалисту. О том, как современная медицина справляется с заболеванием и как женщине сохранить здоровье, нам рассказала врач акушер-гинеколог высшей категории Светлана Стулова.

— Могут быть осложнения хронического запора?

— Работа кишечника, его моторная функция зависит, так скажем, от его «памяти», которая формируется три месяца. Соответственно, если со всеми вышеперечисленными проявлениями болезни вовремя не обратиться к врачу, возникают осложнения: острые или хронические трещины, выпадение анального сосочка или прямой кишки, энкопрез. Нельзя забывать и про психологический дискомфорт, из-за которого нарушается коммуникация, адаптация детей в саду. Примерно 15% детей с хроническим запором обращаются, потому что у них появился энкопрез, или каломазание. То есть ребенок неспособен удерживать каловые массы в просвете прямой кишки в промежутке между своевременными актами дефекации.

— А если что-то из этого списка родители наблюдают, но у ребенка ничего не болит, надо все равно идти к врачу?

— Обязательно! Часто на приемах слышим фразу: «Но его ничего не беспокоит, у него ничего не болит». Бывают запоры, при которых нет и не будет ни болевого синдрома, ни дискомфорта. Но есть стандарты, разработанные детскими гастроэнтерологами, о количестве и качестве стула в неделю у детей в соответствии с возрастом. Задача врача – прежде всего выявить причину хронизации запора и не допустить развитие осложнений.

— Как вы относитесь к клизмам? Мамы часто используют этот способ, чтобы помочь ребенку опорожнить кишечник?

— И этот метод существует, но все должно быть по показаниям врача, тем более что на фармацевтическом рынке появились современные микроклизмы, которые можно применять при отсутствии стула более одних суток. Но нельзя допускать постоянного применения. Если появились ситуация зависимости от препаратов – стоит задуматься о посещении врача. Убрать симптом – не значит решить проблему!

Антибиотики: “За» или «Против» жизни?

С того момента, как в 1928 году Александр Флеминг открыл пенициллин, споры на тему антибиотиков не утихают. Аргументация их сторонников и противников убедительна в равной степени. Но как же сориентироваться в этом многоголосье? Всесильны ли антибиотики? Так ли страшны побочные действия после их приема? В этом нам помогла разобраться сегодняшний эксперт, провизор Александра Суленкова.

— Что вы думаете о народных средствах?

— Сегодня много современных лекарств, имеющих минимум побочных эффектов и в целом безопасных для детей, а родители продолжают прибегать к рецептам, которым с ними поделилась соседка во дворе. Как бы между прочим, в процессе беседы заодно и запор хотят вылечить. В головах людей сформировалось убеждение, что травы безопаснее. До сих пор обращаются мамы, которые лечили детей сенной. Но любой гастроэнтеролог подтвердит, что эта трава строго противопоказана в детском возрасте, потому что она оказывает канцерогенное действие на кишечник. Сенна вызывает привыкание, от которого очень тяжело избавиться. И еще о наболевшем: категорически нельзя провоцировать стул градусником, мылом или ватными палочками, потому что идет травматизация прямой кишки, а мыло приводит еще и к трещинам.

Применять по назначению врача!
Любой препарат, в том числе слабительное, можно применять только по показаниям врача, так как он назначается в зависимости от стадии и формы запора.

— Какой же тогда метод вы посоветуете?

— При проявлении проблем со стулом необходимо обратиться к врачу. Чтобы компенсировать хронический запор, надо понять природу его появления. Затем назначается комплексное лечение: лекарственные средства, физиотерапия, диетические рекомендации, нормализация режима дня и дефекации. В процессе лечения хорошие результаты достигаются у детей, мамы которых формируют стул путем вызывания дефекации в одно и то же время. Этим достигается своего рода тренировка мышц тазового дна. Одновременно хорошие результаты достигаются остеопатическими методами. Врач-остеопат воздействует руками, постепенно корректируя нарушения в работе кишечника и всего организма. Ведь при хронических запорах страдает вся пищеварительная система. Использование остеопатии в комплексе с медикаментозным лечением значительно повышает его эффективность и зачастую позволяет снизить дозировку препаратов. Такое лечение индивидуально и базируется на глубоком знании анатомии, наработанных навыках пальпации и чувствительности рук. Совместными усилиями мы восстанавливаем работу всего организма.

Как защитить себя и своих близких от коклюша

По данным Роспотребнадзора заболеваемость коклюшем в России за год выросла почти в два раза — с 5 415 случаев в 2017 году до 10 421 случаев в 2018-м. Рост наблюдается с 2008 года, что свидетельствует об эпидемическом неблагополучии в стране.

— Возможна профилактика, чтобы не было запора?

— Следить за стулом ребенка надо с грудничкового возраста. Важно вводить прикорм по рекомендациям педиатра или гастроэнтеролога. Все дети разные – кому-то надо вводить прикорм с каш, а кому-то с овощей, для одних подходит окно прикорма с 4 до 6 месяцев, для других – с 6 до 8 месяцев. Здесь нужно специальное образование, а наугад или по чьему-то совету принимать решение – это надеяться на счастливый случай.

— А как же клетчатка? Говорят, ее надо больше есть — и запоров не будет.

— Если запор хронический, клетка усугубляет метеоризм, который в свою очередь усугубляет спастику кишечника, еще больше обостряя запор. Пищевые волокна лучше всего вводить в рацион только после компенсации хроники. Хронический запор одной клетчаткой или, например, кефиром не вылечишь. Бывает, приходят маленькие пациенты, которые пьют по два литра кефира в день. Во-первых, надо знать, какие кисломолочные продукты употреблять. Свежие, например, слабят, а трехдневные и более, наоборот, крепят. Во-вторых, во всем должна быть мера, не существует панацеи в лечении.

— Как родителям вести себя с детьми, которые до ужаса напуганы и устали уже от хронического запора?

— Главное, чтобы они не обвиняли ребенка, что тот не может сходить в туалет. Нельзя насильно заставлять – он покакает, когда сможет. Можно только ему предложить попробовать, но если в этот раз не получилось, пусть попробует в следующий раз. Из-за постоянного давления со стороны родителей у него формируется страх, чувство вины. В подростковом возрасте у детей вдобавок развивается депрессия, нарушаются коммуникативные функции. Тут главное объяснить, почему эта проблема возникла, и сказать, что если он будет следовать рекомендациям врача, хроника запора будет компенсирована.

Четыре причины посетить гастроэнтеролога:

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, Март, 2005

Л.Н. ЦВЕТКОВА, д.м.н., профессор, РГМУ
Прогресс, достигнутый современным обществом привёл к тому, что потеснённая во многих областях природа начала «мстить» человечеству за свои утраченные позиции, что проявилось в увеличении распространённости так называемых «болезней цивилизации». Несомненно, что к этой группе болезней принадлежит хронический запор, причиной которого может явиться масса факторов, как эндогенного, так и экзогенного характера.

По данными мировой статистики — распространённость запоров составляет от 3 до 12% среди взрослого населения, а в ряде индустриально развитых стран частота их встречаемости доходит до 40-60%. Среди больных гастроэнтерологического профиля частота запоров составляет примерно 70% и является одной из наиболее распространённых патологий желудочно-кишечного тракта у детей.

У 25% детей запоры проявляются на первом году жизни, но чаще диагностируются начиная с 2-4 летнего возраста.

Длительное время запор определяли как пролонгированную задержку содержимого в кишечнике более 32 часов или замедленное опорожнение кишечника от уплотнённого кала. Однако, проведённые наблюдения показали, что частота дефекаций не может служить критерием для диагностики запора, особенно у детей. Так для здорового ребёнка первого года жизни частота стула составляет от 2 до 7-8 раз в сутки, а со 2 года жизни частота варьирует от 3 раз в день до 1 раза в 2 дня. Это свидетельствует о необходимости каких-то других критериев, и такие критерии были разработаны в 1992 году Международной научно-исследовательской группой. По рекомендациям этой группы диагноз «запор» может быть поставлен если:
— дефекация требует напряжения;
— стул плотный или бугорчатый;
— отмечается ощущение неполного опорожнения кишечника после акта дефекации
— акт дефекации имеет место 2 или менее двух раз в неделю.

По мнению ряда врачей-педиатров для детей последний критерий требует коррекции, и критерием запора должна являться частота стула менее 3-4 раз в неделю для детей старше 1 года и менее 6 раз в неделю для детей первого года жизни.

При этом о хроническом запоре можно говорить, если выше изложенные критерии имеют место на протяжении не менее чем 3-х месячного периода без применения слабительных средств. При ежедневном стуле, но наличии вышеперечисленных симптомов хронические запоры можно назвать «скрытыми». Особую группу составляют так называемые функциональные запоры, и их вариант — ситуационный запор, чаще всего имеющий под собой психогенный или алиментарный фактор.

Запор не является болезнью, а представляет собой лишь симптом болезни. И задачей врача в первую очередь является выявить причину, вызывающую этот симптом.

Общепризнанной классификации запоров не существует. Условно запоры разделяются на:
— первичные,
— вторичные,
— идиопатические.

Причиной первичных запоров является наличие врождённых аномалий развития толстой кишки (мегаректум, мегадолихосигма, долихоколон, болезнь Гиршпрунга, стенозы аноректальной области) или приобретённые структурные нарушения (полипы или опухоли кишечника, спаечная болезнь и др.).

Наиболее частыми причинами вторичных запоров у детей грудного возраста являются: генетическая предрасположенность, патологическое течение беременности и родов, ранний и/или быстрый переход на искусственное вскармливание, неправильный режим дня и питания матери, несоблюдение ею питьевого режима, наличие запоров у самой матери, непереносимость белка коровьего молока, дефицит железа, недоношенность, гипотиреоз, а также заболевания, сопровождающиеся мышечной гипотонией (рахит, дизэмбриогенезы и др.).

На формирование запоров у детей первого года жизни большое влияние оказывают всевозможные нарушения вскармливания (недокорм, неправильное введение прикорма, однообразное питание, нарушения режима питания, частая смена смеси, вскармливание молочными смесями с высоким содержанием железа и др.).

Вторичные запоры у детей старше года чаще формируются на фоне алиментарных, неврогенных, эндокринных, психогенных, обменных и других причин.

К идиопатическим запорам до недавнего времени относили «инертную ободочную кишку» (нарушение пропульсации) и «инертную прямую кишку» (нарушение опорожнения), однако в последние годы этот вид запоров всё чаще объединяют с термином «функциональный запор».

Следует отметить частое наличие у ребёнка с запором явлений холестаза, так по данным разных авторов у 70-80% детей отмечаются те или иные нарушения функции желчевыделения.

В раннем возрасте нервно-рефлекторные связи незрелые, формирование механизма акта дефекации происходит постепенно под влиянием факторов окружающей среды и индивидуальных особенностей организма ребёнка. Кроме этого, к моменту рождения ребёнка интрамуральная нервная система толстой кишки тоже незрелая. «Дозревание» происходит постепенно в течение первых месяцев жизни, а полное формирование заканчивается на 2-3 году жизни. Незрелость регуляторных механизмов определяет исключительную ранимость жизненно важной функции опорожнения кишечника под действием различных неблагоприятных факторов (токсины, лекарственные препараты, стрессы, нарушение микробиоценоза и тем более инфекции) может легко возникнуть нарушение рефлекторной взаимосвязи прямой кишки с её сфинктерным аппаратом.

Периодом наиболее частого манифестирования запоров является 7-10-летний возраст. Это связано с постепенным нарастанием симптоматики запоров, возникших на первом году жизни, развитием вторичных изменений в дистальных отделах толстой кишки и присоединению в 6-7-летнем возрасте (момент поступления в школу) новых факторов риска развития заболеваний органов пищеварения (изменение режима и характера питания, психо-эмоциональные перегрузки).

В 1994 году была предложена рабочая классификация запоров у детей:

1. По течению: Острые, хронические.
2. По этиологии: Алиментарные, гиподинамические, органические: (врождённые аномалии толстой и прямой кишки; приобретённые аноректальные), метаболические, токсические, вторичные или симптоматические при заболеваниях: (эндокринных; органов пищеварения; мочевыделительной системы; гинекологической сферы; инфекционных; сопровождающихся мышечной гипотонией; хронической гипоксией).
3. По топографии: Кологенные, проктогенные, смешанные.
4. По характеру двигательных нарушений: Гипомоторные, гипермоторные, смешанные.
5. По стадии: Компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные.

Клиническая картина запоров разнообразна. В ряде случаев ребёнок не предъявляет никаких жалоб. При наличие болей их локализация может быть как по всему животу, так и с преимущественной локализацией в правой или чаще в левой половине живота. Кроме того, отмечаются вздутие, ощущение давления, распирания, исчезающие после дефекации или отхождения газов. Из диспепсических расстройств чаще отмечаются снижение аппетита, отрыжка, неприятный вкус во рту, урчание в животе, упорный метеоризм. Характеризуя стул, следует заметить, что консистенция его может быть различна: от нормальной, оформленной до твёрдых сухих шариков и комочков («овечий» кал); у части больных отмечается уплотнение только начальной части кала, а конечная представляет собой кашицеобразную массу. При выраженном воспалительном процессе в кишечнике с гиперсекрецией слизи отмечается «запорный понос», который обусловлен пропитыванием и разжижением кала слизью. Клиническая картина в большой мере обусловлена топографией поражения. В ряде случаев присоединяются рефлекторные боли в области крестца, ягодиц, бёдер, области сердца, может развиваться сердцебиение, одышка, головная боль, исчезающие после дефекации.

При длительных запорах появляются признаки каловой интоксикации, связанные с накоплением продуктов метаболизма (крезол, индол, скатол), которые всасываются из кишечника и вызывают слабость, тошноту, субфебрильную температуру, снижение темпов физического и психического развития. Так же могут отмечаться: усиление вегетативных дисфункций, развитие депрессивных состояний, усугубление дисбиотических нарушений, развитие холелитиаза, гепатоза, гиповитаминоза, иммунные дисфункции, персистирование аллергических заболеваний и гнойничковых поражений кожи. Могут присоединиться трещины анального канала, проктит, проктосигмоидит, вторичные долихосигма и мегадолихосигма, создаются предпосылки к развитию и персистированию неудержания кала — энкопреза.

Особенно важным является своевременное выявление запора, определения и коррекции причин его развития. Без этого невозможен выбор правильной тактики обследования больных и назначения адекватной терапии.

Прежде всего необходим тщательный сбор анамнеза участковым педиатром для выявления детей из групп риска по развитию запоров (дети родителей с запорами, дисфункции кишечника и кишечные инфекции в анамнезе, явления дисбиоза на первом году жизни, неправильный режим питания). Из лабораторных методов следует выполнить копрологическое исследование, провести анализ кала на яйца гельминтов и дисбактериоз, общий и биохимический анализ крови.

По показаниям проводятся инструментальные методы исследования — ректороманоскопия, ирригоскопия (графия), колоноскопия по возможности с прицельной биопсией, манометрия, сфинктерометрия, баллонография, миография и другие.

В последние годы широкое распространение получило проведение ультразвукового исследования с заполнением кишки для оценки её функции. Этот метод позволил разработать классификацию функциональных нарушений дистальных отделов толстой кишки в зависимости от эхографической картины и критерии аномалий развития дистальных отделов кишечника, что в свою очередь позволяет более дифференцированно подходить к назначению рентгенологических методов и уменьшить лучевую нагрузку. Точность и чувствительность УЗИ диагностики достигают 90%.

Лечение хронических запоров должно быть комплексным и включать прежде всего терапию состояний, вызвавших задержку стула. Выделяют следующие направления терапии:
1. Алиментарная коррекция. Включает в себя подбор специальных молочных смесей (Бифидус, Сэмпер Бэби-1 и Бэби-2, Фрисовом) или однодневных кисломолочных продуктов для детей первого года жизни, включение в пищевой рацион продуктов, содержащих растительную клетчатку.
2. Фармакотерапия нарушений моторной функции. Включает в себя назначение прокинетиков, спазмолитиков, желчегонных и слабительных препаратов.
3. Назначение препаратов с антигельминтным действием и препаратов для коррекции дисбиотических нарушений (пробиотики, пребиотики).
4. Коррекция метаболических нарушений (витаминотерапия, препараты кальция и магния, лимонтар и др.).
5. Фитотерапия.
6. Физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура, массаж.

При длительной задержке стула чаще всего используются слабительные препараты, которые отличаются друг от друга по механизму действия.

Однако, большинство слабительных препаратов в той или иной степени вызывают привыкание, имеют побочные эффекты в виде аллергических реакций, лекарственных диарей с метаболическими нарушениями, меланоза толстой кишки, а иногда и кишечной непроходимости, что ограничивает их применение у детей.

В неотложной терапии запоров и при подготовке к диагностическим исследованиям, как правило, используются водные очистительные или гипертонические клизмы. Введение в кишечник больших объёмов воды, которые необходимы для получения эффекта и адекватной подготовки к исследованиям сопровождается дискомфортом, а в случае гипертонических клизм и болевыми ощущениями, а в ряде случаев оно противопоказано. Кроме того, высок риск развития водной интоксикации вследствие всасывания воды, содержащей компоненты кала, возникновения отёков и даже судорог. Установлено также, что клизменные воды вымывают не только каловые массы, но и бактериальную флору, что может привести к усугублению дисбиотических нарушений кишечника, заселению дистальных отделов кишечника патогенными микроорганизмами. Клизменные воды способны вызывать воспаление слизистой кишечника.

В свете вышесказанного, привлекает внимание новый препарат, появившийся на российском рынке — Микролакс (Pharmacia&Upjohn, Швеция). Препарат известен в Европе с 60-х годов прошлого столетия и хорошо зарекомендовал себя при лечении запоров, в том числе у детей. В частности работами S.I. Brjorklund (1961 год), D.J. Bernald, J.L. Mouly-bandity et al. (1975 год) и A. Burke (1994 год) показана высокая эффективность при использовании у детей:
— в 94% случаев при запорах;
— у 76% больных при подготовке к рентгенологическим исследованиям.

Побочные эффекты в процессе применения препарата, по данным этих исследований составляли примерно 7%, но отмена препарата приводила к ликвидации этих эффектов в течение суток. Таким образом, можно говорить о длительном использовании препарата в практике и всестороннем изучении отдалённых последствий применения препарата.

В состав препарата входят: натрия лаурил сульфат, натрия цитрат, сорбит, и наполнители (глицерин, сорбиновая кислота, вода).

Известно, что ионы цитрата при добавлении к суспензии замещают анионы, содержащиеся в данной суспензии и способны, таким образом, высвобождать воду, до этого связанную этими анионами. Этот эффект ионов цитрата известен как «пептизация».

Уникальный состав препарата обеспечивает достижение оптимальной «пептизации» каловых масс, что приводит к их размягчению и улучшает эвакуацию.

Новая форма выпуска препарата в виде тюбика-микроклизмы объёмом 5 мл, снабжённого полужёстким аппликатором обеспечивает простоту и гигиеничность введения препарата, а мягкость действия позволяет использовать его у детей грудного возраста, беременных и кормящих женщин.

Взрослым и детям старше 3-х лет аппликатор вводится полностью, а детям раннего возраста только наполовину (на аппликаторе имеется специальная отметка).

Действие препарата начинается через 5-15 минут и по данным исследований обеспечивает эффективное опорожнение кишечника и адекватную подготовку к исследованиям.

В связи с отсутствием раздражающего действия препарата на слизистую кишки, побочные эффекты бывают крайне редко и выражаются в ощущении жжения в прямой кишке и отдельных случаях гиперчувствительности.

Учитывая особенности введения препарата, его применение не нарушает функционирования тонкой и толстой кишки и все эффекты обуславливаются его действием на уровне прямой и сигмовидной кишки.

Удобная форма выпуска обеспечивает возможность использования препарата в домашних условиях для подготовки к исследованиям или очищения кишечника при запорах после консультации врача. Препарат входит в «Перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача» (Письмо N 294-22/24 от 9 февраля 2004 г).

В заключение хотелось бы напомнить, что своевременная и правильная коррекция запоров способна предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни пациентов.