Ситуационные задачи на тему запор

Запоры вызываются нарушением процессов формирования и продвижения кала по всей кишке. Запор — хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 36 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого (<100 г) количества кала повышенной плотности. При отсутствии перечисленных критериев запора и нерегулярной дефекации можно говорить о функциональной задержке стула.

Одной из наиболее частых причин запоров является дисфункция и некоординированная работа мышечных структур тазового дна и прямой кишки. В этих случаях происходит отсутствия или неполная релаксация задних или передних леваторов, пуборектальной мышцы. К запорам приводят расстройства кишечной моторики, чаще усиление непропульсивных и сегментирующих движений и снижение пропульсивной активности с повышением тонуса сфинктеров — «высыхание» калового столба, несоответствие емкости ТК и объема кишечного содержимого. Возникновение изменений структуры кишечника и близлежащих органов, может препятствовать нормальному продвижению. Также причиной функциональных запоров может стать угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей (условно-рефлекторные запоры). Они возникают чаще всего с началом посещения ребенком детских дошкольных учреждений, при развитии анальных трещин и при сопровождении акта дефекации болевым синдромом — «боязнь горшка». Также запоры могут возникнуть при позднем вставании из постели, утренней спешке, учебе в разные смены, плохих санитарных условиях, чувстве ложного стыда. У детей-невропатов при длительной задержке стула, дефекация вызывает удовольствие.

Хроническая функциональная диарея

Разделение диареи на острую и хроническую произвольно, но обычно хронической считается диарея, продолжающаяся не менее 2 нед. Диарея представляет собой клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике.

У детей раннего возраста диареей считается объем стула более 15 г/кг/сут. К трехлетнему возрасту объем стула приближается к таковому у взрослых, и в этом случае диареей считается объем, превышающий 200 г/сут. В плане определения функциональной диареи есть и другое мнение. Так, по мнению А.А. Шептулина при функциональном характере заболевания объем кишечного содержимого не увеличивается — масса кала у взрослого не превышает 200 г/сут. Меняется характер стула: жидкий, чаще кашицеобразный, с частотой 2-4 раза в день, чаще в утренние часы. Сопровождается усиленным газообразованием, позывы на дефекацию нередко носят императивный характер.

Функциональная диарея в объеме хронической диареи занимает значительное место. Примерно в 80% случаев в основе хронической диареи у детей лежат функциональные расстройства. По мнению И. Мадьяра в 6 из 10 случаев диарея носит функциональный характер. Чаще функциональная диарея является клиническим вариантом СРК, но если остальные диагностические критерии отсутствуют, то хроническая функциональная диарея рассматривается как самостоятельное заболевание. Этиология и патогенез функциональной диареи до конца не изучены, но установлено, что у таких пациентов отмечается усиление пропульсивной моторики кишечника, которое приводит к уменьшению времени транзита кишечного содержимого. Дополнительную роль могут играть и расстройства всасывания короткоцепочных жирных кислот в результате быстрого транзита содержимого по тонкой кишке с последующим нарушением абсорбции воды и электролитов в толстой кишке.

Диагностика

Диагностика функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта строится по их определению и предполагает тщательное обследование больного с целью исключения у него органических поражений ЖКТ. С этой целью, проводится тщательный сбор жалоб, анамнеза, общеклинические лабораторные исследования, биохимических исследований крови. Необходимо проводить соответствующие ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические исследования позволяющие исключить язвенную болезнь, опухоли желудочно-кишечного тракта, хронические воспалительные заболевания кишечника, хронический панкреатит, желчнокаменную болезнь.

Среди инструментальных методов диагностики ГЭР наиболее информативными являются 24-часовая рН-метрия и функциональные диагностические тесты (эзофагальная манометрия). 24-часовое мониторирование рН пищевода дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5-7,0, в случае рефлюкса менее 4). ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе до 4 и менее, превышает 1 ч. Сопоставление результатов исследования с данными записей дневника пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появления болей, изжоги и т. д) позволяет оценить роль наличия и выраженности патологического рефлюкса в возникновении тех или иных симптомов. При необходимости больным проводят сцинтиграфию.

При всех функциональных нарушениях ЖКТ важную роль играет психо-эмоциональный статус больного, поэтому при диагностике таких заболеваний необходима консультация психоневролога.

Необходимо обязательно обращать внимание на наличие у пациентов с ФН ЖКТ «симптомов тревоги» (alarm symptoms) или так называемых, «красных флагов» (red flags), к которым относятся лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью (гематемезис) или черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в кале (гематохезия), анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Обнаружение любого из этих симптомов делает диагноз функционального расстройства маловероятным и требует тщательного диагностического поиска с целью исключения серьезного органического заболевания.

Так как для точной диагностики ФН ЖКТ больному надо провести массу инвазивных исследований (ФЭГДС, рН-метрия, колоноскопия, холецистография, пиелография и т.п.), поэтому очень важно провести тщательный сбор анамнеза у больного, выявить симптомы и после этого провести необходимые исследования.

Лечение

В терапии всех выше указанных состояний важную роль играет нормализация режима питания, охранительный психоэмоциональный режим, разъяснительные беседы с больным и его родителями. Выбор лекарственных препаратов — сложная задача врача-гастроэнтеролога при функциональных заболеваниях ЖКТ.

Детям, с ФН ЖКТ, проводится лечение в соответствии с принципами стептерапии. Сущность, т.н. «пошаговой» терапии, заключается в наращивании терапевтической активности по мере расходования средств из терапевтического арсенала. По достижении стабилизации или ремиссии патологического процесса, аналогичная тактика проводится и для снижения терапевтической активности.

Классическая схема терапии функциональных нарушений ЖКТ включает в себя прием биопрепаратов, спазмолитиков, антидепресантов.

Проблема микроэкологии кишечника в последние годы привлекает большое внимание не только педиатров, но и врачей других специальностей (гастроэнтерологов, неонатологов, инфекционистов, бактериологов). Известно, что микроэкологическая система организма, как взрослого, так и ребенка, — очень сложный филогенетически сложившийся, динамичный комплекс, включающий в себя разнообразные по количественному и качественному составу ассоциации микроорганизмов и продукты их биохимической активности (метаболиты) в определенных условиях среды обитания [4]. Состояние динамического равновесия между организмом хозяина, микроорганизмами его заселяющими и окружающей средой принято называть «эубиоз», при котором здоровье человека находится на оптимальном уровне.

Заключение

В заключение хотелось бы отметить, что изучение проблемы функциональных нарушений ЖКТ у детей в настоящее время поставило больше вопросов, чем дало ответов. Так до сих пор не разработана классификация ФН ЖКТ у детей, удовлетворяющая всем требованиям. В связи с неизученностью механизмов этиопатогенеза нет патогенетической терапии данных заболеваний. Подбор симптоматической терапии сложный «творческий» процесс врача-гастроэтеролога и педиатра. Для обозначения часто встречающихся в клинической практике жалоб, связанных с дисфункциями пищеварительного тракта, существует довольно запутанное многообразие понятий, нередко являющихся синонимами. В связи с этим, становится крайне желательным единое определение различных обозначений данной патологии. Значительная распространенность функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей порождает необходимость определить некоторые положения, имеющие первостепенное значение для практического врача:

9. Вопросы для самоподготовки:

1. Этиопатогенез функциональных расстройств толстой кишки ?

2. Какие клинические признаки функциональных расстройств толстой кишки

3. Методы диагностики функциональных расстройств толстой кишки

4. Перечислить показания к оперативному лечению долихосигмы?

5. Показания к консервативному лечению функциональных расстройств толстой кишки

10. Тестовые задания по теме

1. В ОБЛАСТИ СТЕНОЗА ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ

1) гипертрофия мышечного слоя

2) отсутствие интрамуральных нервных ганглиев

3) повышенное содержание миелиновых волокон

4) гипертрофия слизистой оболочки

5) гипертрофия подслизистого слоя

2. ДЛЯ КОМПЕНСИРОВАННОЙ СТАДИИ ВЫПАДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ ХАРАКТЕРНО

1) выпадение во время акта дефекации

2) выпадение при дефекации и умеренной физической нагрузке

3) выпадение при незначительной физической нагрузке

4) при наличии жидкого стула

5) периодически, не связано с дефекацией и нагрузкой

3. РЕШАЮЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АНАЛЬНОГО ЖОМА У ДЕТЕЙ

1) клиническая картина

2) ректальное пальцевое исследование

3) рентгеновские методы исследования

4) функциональные методы исследования

5) характер ранее перенесенной операции

4. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ОТСУТСТВУЕТ

1) рисунок неравномерного газонаполнения кишечника с уровнями жидкости

2) локальное затенение брюшной полости

3) выпрямление контуров кишечных петель

4) пневмотоз кишечной стенки

5) свободный газ в брюшной полости

5. ВЫБЕРИТЕ ОСНОВЫНЕ СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА:

1. запоры;

2. хроническая каловая интоксикация;

3. пародоксальные поносы;

4. увеличение живота;

5. все вышеперечисленное верно;

6. ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА НА РЕНТГЕНОГРАММАХ НЕТ

1) зоны сужения

2) затека контраста в брюшную полость

3) сглаженности или отсутствия гаустр

4) супрастенотического расширения

5) увеличение толстой кишки по длине и ширине.

7. ПОЗДНИМ СИМПТОМ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА

1) метеоризм

2) задержка стула

3) увеличение живота

4) пародоксальные поносы

5) упорные запоры

8. ОПТИМАЛЬНЫЙ СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО С ОСТРОЙ ФОРМОЙ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА

1) радикальная операция

2) колостома на восходящий отдел толстой кишки

3) колостома на поперечно-ободочную кишку

4) колостома на нисходящий отдел толстой кишки

5) терминальная колостома в переходной зоне толстой кишки

9. МЕГАДОЛИХОСИГМА – ЭТО

1) удлинение сигмовидной кишки

2) расширение сигмовидной кишки

3) удлинение и расширение сигмовидной кишки

4) сужение сигмовидной кишки

5) отсутствие сигмовидной кишки

10. ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА НЕ МОЖЕТ БЫТЬ

1) врожденного аганглиоза участка толстой кишки

2) гипертрофии мышечного слоя толстой кишки

3) поражения подслизистого и слизистого слоев толстой кишки

4) дилятации толстой кишки

5) гипертрофии мышечного слоя тощей кишки

Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:

1) 1

2) 4

3) 4

4) 2

5) 5

6) 2

7) 4

8) 2

9) 3

10) 4

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1

Ребёнок 11 лет с рождения страдает постоянными запорами. Стул только после очистительных и масляных клизм.

Обследован в детском хирургическом отделении. При ирригографии обнаружено сужение в ректосигмоидном отделе, выше сужения -супрастенотическое расширение. Последние 5 суток мать клизмы не проводила. Состояние ребёнка резко ухудшилось, появились многократная рвота, увеличение живота в объёме, при пальпации живота определяются каловые камни.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Каков алгоритм действий при оказании неотложной помощи данному ребёнку?

3. Какова тактика дальнейшего ведения больного?

4. Реабилитация.

Задача №2

На приёме у педиатра в поликлинике находится 2-х летний ребенок, страдающий с рождения запорами продолжительностью до 5 дней.

При осмотре: ребенок отстаёт в физическом развитии, кожные покровы бледные, «тени» под глазами, обращает на себя внимание увеличенный в объёме живот, по ходу толстой кишки пальпируются плотные образования.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Какова тактика педиатра поликлиники?

3. Укажите алгоритм проведения обследования в стационаре.

4. Реабилитация на этапах лечения.

Задача №3

Ребёнок 8 лет страдает запорами в течение 3-х лет, отмечается задержка стула до 5-7 дней, в последние несколько дней отмечается недержание стула. Стула добивались периодически очистительными клизмами.

Объективно: ребёнок астенического телосложения, отстаёт в умственном развитии, кожные покровы бледные, живот увеличен в объёме. При контрастном исследовании толстой кишки выявлено, что сигма значительно удлинена в размере (имеет 4 петли).

Задания:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какой метод обследования поможет уточнить диагноз?

3. План лечения?

4. Профилактика.

Задача №4

У новорождённого ребёнка к концу вторых суток после рождения появились беспокойное поведение, обильные срыгивания, рвота содержимым желудка с примесью желчи, затем — с примесью кишечного содержимого.

При осмотре врачом-педиатром на 3-й сутки жизни выявлено: живот вздут, контурируются растянутые петли кишок, живот болезнен при пальпации, перкуторно — пестрота звука. Стула не было, газы не отходят. При попытке постановки очистительной клизмы получена слизь в небольшом количестве и скудное количество мекония.

Задания:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какой должна быть тактика педиатра?

3. Условия транспортировки?

4.Какие методы обследования позволят уточнить диагноз?

5. Реабилитация.

Задача №5

В краевой центр детской хирургии направлен ребенок с диагнозом «опухоль брюшной полости». Ребенку 2 года. Из анамнеза известно, что он с рождения страдает запорами, а с 1.5 лет нет самостоятельного стула, он отправляется только после клизмы. При осмотре обращает на себя внимание отставание ребенка в физическом развитии, бледность кожных покровов. Живот резко увеличен в объеме, при пальпации в левой подвздошной области определяется опухолевидное образование размером 15×10×10 округлое подвижное.

Задания:

1. Поставьте диагноз

2. Этиология заболевания

3. Какой из методов рентгенографии можно использовать при данном заболевании?

4. Ваша лечебная тактика

5. Реабилитация на этапах лечения.

Эталоны ответов на задачи по теме:

К задаче №1:

1. Диагноз: Болезнь Гиршпрунга, стадия декомпенсации.

2. Коррекция водно-солевого баланса, сердечно-сосудистые средства, сифонные клизмы 1% раствором хлорида натрия до 10 литров с выведением жидкости через газоотводную трубку.

3. Оперативное лечение после предоперационной подготовки.

4. Необходимо проведение комплексного лечения, включающего диетотерапию, физиотерапию (УЗ, электрофорез с прозерином, ЛФК, массаж), профилактика стеноза анального канала — бужирование прямой кишки в отдалённом послеоперационном периоде.

К задаче №2:

1. Диагноз: Болезнь Гиршпрунга.

2. Рекомендовать осмотр детского хирурга.

3. Очистительная клизма, при неэффективности — сифонная (1% раствором хлорида натрия), с последующим проведением контрастного исследования толстой кишки, колоноскопия.

4. Наблюдение у врача педиатра, детского хирурга, проктолога в течении 2-3 лет. Общеукрепляющее лечение, физиолечение и лечебная физкультура с целью профилактики развития недостаточности или стеноза анального жома.

К задаче №3:

1. Диагноз: Долихосигма.

2. Ирригография.

3. При выявлении долихосигмы необходимо проведения комплексного

консервативного лечения, включающего: диетотерапию, очистительные клизмы, физиопроцедуры (УЗ, электрофорез с прозерином, ЛФК, массаж), стимулирующую терапию — прозерин в/м.

4. Правильное питание, активный образ жизни, ЛФК, повторные курсы вышеуказанной терапии 3-4 раза в год, наблюдение проктолога и детского хирурга.

К задаче №4:

1. Диагноз: Низкая кишечная непроходимость, возможно, острая форма болезни Гиршпрунга.

2. Срочная консультация детского хирурга.

3. Экстренная транспортировка новорождённого в клинику детской хирургии после предварительного извещения по телефону, в/м введения викасола 1% — 0,2 мл, постановки зонда в желудок, санации последнего, обеспечения оптимальных условий транспортировки (в кювезе).

4. Рентген-контрастное исследование желудочно-кишечного тракта

крахмал-контрастной смесью в динамике (через 2 и 4 часа) и ирригография.

5. После оперативной коррекции порока наблюдение детского хирурга в течение года. В раннем послеоперационном периоде проведение противоспаечной терапии.

Задача №5:

1. Болезнь Гиршпрунга с образованием каловых камней и скоплением каловых масс в толстой кишке.

2. Врожденный аганглиоз толстой кишки – отсутствие собственно нервных клеток в мышечном сплетении Ауэрбаха и подслизистом сплетении Майсснера, с отсутствием сокращения в пораженной зоне кишки, застоем каловых масс в вышележащих отделах, в результате чего возникает значительное расширение и удлинение кишки.

3. После ликвидации калового завала – ирригография.

4. Наложение разгрузочной колостомы или цекостомы, или к радикальной операции (в зависимости от формы заболевания: компенсированная, субкомпенсированная или декомпенсированная).

5. Наблюдение детского хирурга, проктолога в течении 1 года после операции с применением физиотерапевтического лечения, общеукрепляющего и ЛФК для профилактики стеноза и недержания анального сфинктера.

12. Перечень практических умений:

1. Пальпация и аускультация живота,

2. Измерение объема живота,

3. Ректальное пальцевое исследование,

4. Ирригография,

5. Чтение рентгенограмм,

6. Перевязка больного.

7. Зондирование прямой кишки

8.Сифонная клизма

Занятие № 57