Ситуационная задача по запорам
Задача 1
Женщина, 42 лет, обратилась к врачу по поводу запоров, которые беспокоят ее в течение 20 лет. У пациентки бывают одна-две дефекации в неделю в виде шероховатого или твердого стула. Она натуживается во время дефекации, а после ощущает чувство неполного опорожнения кишечника. При этом кровь в стуле, боль или дискомфорт в животе, потеря веса или понос отсутствуют. В остальном считает себя здоровой. Из препаратов иногда использует безрецептурное слабительное или средство, размягчающее кал. Объективно: основные физиологические показатели в пределах нормы. Аноректальной тонус не изменен. При ректальном исследовании выталкивает палец врача во время выполнения имитации движений кишечника. Лабораторные данные в пределах нормы. При исследовании с помощью рентгеноконтрастного вещества выявлено замедление его прохождения в области восходящей ободочной кишки.
Каков наиболее вероятный диагноз?
Хроническая кишечная псевдообструкция
Синдром раздраженной кишки с преобладанием запоров
Диссинергичеcкая дефекация
Функциональный запор
Задача 2
Женщина, 62 лет, с болезнью Паркинсона в течение 2 лет отмечает усугубление запоров. Дефекация происходит 2 или 3 раза в неделю с необходимостью натуживания. Крови в стуле нет. Колоноскопия, выполненная 6 мес назад, выявила дивертикулез, в остальном без патологии. Пациентка принимает следующие лекарства: карбидопа + леводопа (противопаркинсонический препарат); тразодон (антидепрессант) для сна и верапамил (блокатор кальциевых каналов) для лечения гипертонии. Объективно: частота дыхательных движений (ЧДД) — 70 в минуту, артериальное давление (АД) — 138/82 мм рт.ст. При осмотре отмечаются типичное для паркинсонизма маскообразное лицо и тремор покоя в руках. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови, электролиты сыворотки крови, биохимические печеночные пробы, а также функции щитовидной железы — в пределах нормы.
Какое из следующих действий наиболее целесообразно в ведении данной пациентки?
Отменить тразодон и верапамил
Провести гибкую ректороманоскопию
Провести консультацию хирурга на предмет колэктомии
Не выполнять дополнительные диагностические исследования или коррекцию лечения
Задача 3
91-летняя женщина, страдающая артериальной гипертензией, обратилась к врачу с жалобами на запоры в течение последних 2 мес. В анамнезе: 10 лет назад — гистерэктомия; 6 мес назад — хирургическое лечение по поводу пролапса мышц тазового дна. При ректальном исследовании кал твердый. Внешне стул без крови, однако анализ кала на скрытую кровь положительный. В анализе крови: гематокрит — 29%, показатель ширины распределения эритроцитов (RDW) — 33%, раково-эмбриональный антиген в сыворотке крови — 18 нг/мл (норма 0-5 нг/мл).
Какое исследование необходимо для дальнейшей диагностики?
Колоноскопия
Кольпоскопия
Определение количества ретикулоцитов
УЗИ области правого подреберья
Определение СОЭ
Задача 4
65-летняя женщина, страдающая хроническими запорами, доставлена скорой медицинской помощью из дома престарелых в приемное отделение с жалобами на боль в животе и его выраженное вздутие. При осмотре: живот вздутый, болезненный в области левого нижнего квадранта.
Какой диагноз наиболее вероятен? Какая тактика лечения целесообразна?
Аппендицит. Наблюдательная тактика
Рак толстой кишки. Оперативное вмешательство
Заворот сигмовидной кишки. Оперативное вмешательство
Заворот слепой кишки. Назначение комбинированного препарата лактулоза + парафин жидкий + парафин мягкий белый по 15 мл 1 раз в день
Непроходимость тонкой кишки. Постановка клизмы с касторовым маслом
Задача 5
Женщина, 45 лет, обратилась к терапевту с жалобами на запор в течение 1 нед. Самостоятельно пробовала применять свечи с глицеролом на ночь с положительным эффектом. Со слов пациентки ранее к врачам практически не обращалась. Хронических заболеваний нет. Ведет сидячий образ жизни. Отмечает повышенную психо-эмоциональную нагрузку на работе. Питается нерегулярно.
Какая из перечисленных ниже причин наиболее часто приводит к возникновению запоров у взрослых?
Рак толстой кишки
Депрессия, расстройства пищевого поведения
Несбалансированный рацион питания, малоподвижный образ жизни
Применение лекарственных препаратов
Гипотиреоз
Синдром раздраженного кишечника
Задача 6
Женщина, 72 лет, обратилась по поводу запоров. При расспросе отмечает, что в течение всей взрослой жизни ей необходимо натуживаться для осуществления дефекации, а иногда, чтобы способствовать эвакуации, она давит рукой на область левого нижнего квадранта живота. У пациентки происходит от трех до пяти дефекаций в неделю, при этом большую часть дней она отмечает ощущение неполной эвакуации; клизмы и слабительные использует через день. Со слов пациентки, стул без примеси крови, вес не изменился. Из анамнеза: артериальная гипертензия, по поводу которой получает лизиноприл и гидрохлортиазид, и гипотиреоз, медикаментозно компенсированный левотироксином натрия. Общий осмотр — без особенностей. При ректальном исследовании были выявлены повышенный ректальный тонус и кал в виде осадка на своде прямой кишки. Общий анализ крови, электролиты сыворотки крови, биохимические печеночные пробы, а также функции щитовидной железы — в пределах нормы. По данным колоноскопии годичной давности: дивертикулез сигмовидной кишки, без особенностей.
Какое из диагностических исследований должно быть проведено на следующем этапе?
Обзорная рентгенограмма брюшной полости
КТ органов брюшной полости и малого таза
Гибкая ректороманоскопия
Аноректальная манометрия
Задача 7
Мужчина, 65 лет, обратился с жалобами на хронические запоры и вздутие живота в течение 5 дней. Его также беспокоят отсутствие аппетита и общее недомогание. Объективно: определяются значительное вздутие живота и гиперактивный кишечный шум. При ректальном исследовании: минимальное количество кала. Положительный анализ кала на скрытую кровь. При ректороманоскопии патологии не выявлено. На рентгенографии органов брюшной полости: слепая кишка увеличена и расширена (до 10 см); поперечная и нисходящая ободочная кишка заполнена жидкостью; небольшое количество газа в прямой кишке.
Что служит наиболее вероятной причиной представленной клинической картины?
Заворот сигмовидной кишки
Псевдообструкция толстой кишки
Ишемический колит
Рак толстой кишки
Дивертикулит толстой кишки
Задача 8
Мужчину, 56 лет, в течение 3-4 мес беспокоят повторяющиеся эпизоды тошноты, рвоты и запоров. За последние 6 мес масса его тела уменьшилась на 9 кг. В течение этого периода он несколько раз был госпитализирован по поводу предполагавшейся обструкции тонкой кишки, которая всегда проходила самостоятельно. Диагностическая лапароскопия после эпизода рвоты не выявила каких-либо изменений; спаечного процесса или повреждения органов обнаружено не было. Состояние пациента удовлетворительное, препаратов не принимает. Стаж курильщика — 30 пачка-лет. Объективно: без особенностей. На серии рентгенограмм тонкой кишки выявлена дилатация кишечника без признаков обструкции. Данные верхней эндоскопии и колоноскопии без отклонений. Рентгенограмма грудной клетки выявила заостренный узелок размером 9 мм в левой верхней доле легкого.
Какой диагноз наиболее вероятен?
Лимфома тонкого кишечника
Системный склероз (склеродермия)
Паранеопластический синдром
Амилоидоз
Задача 9
Мужчина, 45 лет, обратился по поводу боли в средней части живота, утомляемости и снижения массы тела на 4 кг за последние 6 мес. В анамнезе: синдром раздраженной кишки (СРК) с преобладанием запоров. Пациент сообщает, что настоящая боль в животе отличается от той, которая была связана с СРК. Понос, кровавый стул, мелену не отмечает. Жалоб со стороны мочеполовой системы нет. Употребление алкоголя или наркотиков отрицает. Хирургических вмешательств в анамнезе не было. Объективно: ожирение (вес 118 кг), живот мягкий, болезненный при пальпации околопупочной области. Гепатоспленомегалия, объемное образование, напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствуют. Лабораторные анализы, включая уровень гемоглобина, сывороточный уровень креатинина, печеночные показатели, сывороточный уровень липазы и анализ мочи, в норме. Результаты колоноскопии также не выявили патологии.
Какое из следующих обследований будет наиболее подходящим для данного пациента? Какова возможная причина запоров у пациента?
МРТ органов брюшной полости. Рак печени
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Опухоль протока поджелудочной железы
КТ органов брюшной полости. Синдром раздраженной кишки
КТ-колонография. Колоректальный рак
УЗИ брюшной полости. Желчекаменная болезнь
Задача 10
Женщина, 57 лет, обратилась к терапевту по поводу выраженной боли в коленных суставах, продолжавшейся 2 нед. Пациентке поставили диагноз «остеоартрит тяжелой степени» и для купирования болевого синдрома назначили опиоиды. При расспросе удалось выяснить, что последняя дефекация состоялась за неделю до прихода в клинику. При этом пациентка принимала различные слабительные без эффекта. У нее также возникло чувство депрессии. Из анамнеза: артериальная гипертензия, подагра, ХОБЛ, гипотиреоз после лечения гипертиреоза радиоактивным йодом много лет назад. Пациентка принимает телмисартан + гидрохлортиазид, фуросемид, левотироксин натрия по 100 мкг в день, индометацин, лоразепам. Объективно: гиперстенического телосложения; частота сердечных сокращений — 51 в минуту, АД — 170/90 мм рт.ст; дыхание везикулярное, хрипов нет; живот мягкий, безболезненный. Обращает на себя внимание припухлость, болезненность суставов, S>D.
Какое исследование необходимо провести для выявления причины запоров? Какова дальнейшая тактика лечения?
Гемоглобин, эритроциты, СОЭ. Хирургическое лечение
ТТГ и Т4. Повышение дозировки левотироксина натрия, назначение препаратов сенны
Мочевая кислота. Назначение аллопуринола, лактулозы
УЗИ органов брюшной полости. Назначение дулоксетина
Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку «Сохранить».
Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов
Источник
Пациент М., 47 лет, предъявляет жалобы на жжение в животе и прямой кишке, отсутствие стула и позывов на акт дефекации до 4-5 дней, тяжесть в низу живота, необходимость натуживания во время акта дефекации, нет чувства полного опорожнения кишечника после акта дефекации, стул в виде спрессованных «орешков»; а также — головную боль, учащенное мочеиспускание, снижение потенции, снижение работоспособности, страх за свое здоровье. Повышение температуры тела по вечерам до 37,1С.
Анамнез заболевания: Отмечает появление задержки стула около 5 лет, самостоятельно периодически принимал сену и делал очистительные клизмы в домашних условиях, последний год запоры усилились до 5 дней. Появилось жжение в животе и прямой кишке, которое усиливается после стрессовой ситуации. Анамнез жизни: образование высшее, работает экономистом. Женат, 3 детей. Состоит на Д-учете у участкового терапевта с хроническим гастритом. Вредных привычек нет. наследственный анамнез не отягощен.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 64 в 1 мин. АД 130 и 80 мм рт.ст. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, чувствительный в правой и левой подвздошных областях, петли толстой кишки расширены, пальпируются каловый массы в толстой кишке. Печень размерами 10х9х8 см по Курлову.
Обследования:
Лабораторные данные: Общий анализ крови: гемоглобин-145г/л, эр-5,1·1012/л, цветной показатель-0,87 , лейкоциты-6,8·109/л, СОЭ- 6 мм/ч; АСТ-37 ед, АЛТ-28 ед, общий билирубин-17,5 мкмоль/л , общий белок- 78 г/л, фибриноген 2,2 г/л , амилаза- 3,5 единиц;
Копрограмма: сухой, коричневый, мышечные волокна +, нейтр.жир +, лейкоциты 0-1-2, эритроциты – не найдены. Кал на яйца глистов — отрицательный;
УЗИ органов брюшной полости – патологии осмотренных органов не выявлено, УЗИ органов малого таза – хронический простатит; ФГДС: при осмотре пищевод- без особенностей. Просвет желудка сохранен, складки ровные, эластичные, расправляются полностью. Слизистая обычной окраски, гладкая, блестящая, в просвете небольшое количество светлой слизи. Привратник проходим, смыкается. Луковица 12 .п.к. не деформирована, слизистая обычной окраски.
Эталон ответа к задаче № 57
1. Ответ- Запоры – по рекомендациям Бристолькой шкале формы кала тип 1 – стул по типу овечьего, отсутствие стула более 48 часов
2. Дифференциальный диагноз:
1-синдром раздраженного кишечника: ЗА:длительный анамнез заболевания (5 лет), симптомы усиливаются после стрессовых ситуаций, имеются кишечные симптомы (жалобы на отсутствие стула до 4-5 дней, чувство неполного опорожнения кишечника, стул по типу «овечьего» (тип 1 по Бристольской шкале), необходимость натуживаться во время акта дефекации, неприятные ощущения в животе-дискомфорт , тяжесть в низужвота, жжение по ходупрямой кишки) и не гастроэнтерологические (головные боли). При физикальном осмотре живот чувствительный при пальпации в подвздоных областях, пальпруются каловые массы. Харатерный психический профиль: пациент постоянно переживает за свое здоровье. Отсутсвие органической патологии по результатам УЗИ органов брюшной полости и ФГДС. Отсутствие изменений в анализах крови и копрограмме. ПРОТИВ:имеются симптомы тревоги (лихорадка субфебрильная периодически).
2- рак толстой кишки: ЗА:присутствуют симптомы «тревоги»: лихорадка. Характерные кишечные симптомы: запоры, ощущения тяжести и жжения в животе. При физикальном осмотре живот чувствительный в правой и левой подвздошных областях, пальпируются каловые массы. ПРОТИВ:длительный анамнез заболевания, симптомы усиливаются после стресса, нет воспалительных изменений в копрограмме, нет синдрома малых признаков (похудание , слабость, снижение аппетита), отсутсвие органичесно патологии по результатам ФГДС, отсутствие воспалительных изменений крови, необходимо дообследование (проведение ФКС с биопсией) для выявления опухолевых образований и последующимгистологическим исследованием, исследование кала на скрытую кровь.
3-хронический геморрой: ЗА:запоры по 4-5 дней, чувство жжения по ходу прямой кишки и в низу живота. ПРОТИВ:отсуствуют данные о выпадение геморроидальных узлов, нет крови в стуле в виде прожилок или каплей на кале и во время дефекации, необходимо дообследование с проведением ректороманоскопии для выявления наружных и внутренних геморроидальных узлов.
4-гипотиреоз: ЗА:имеются данные о регулярных запорах, периодических головных болях. Нарушение половой функции (снижение потенции). ПРОТИВ:не выявляется увеличение веса, сонливости , снижение памяти, осиплости голоса, заторможенности, апатии. Нет жалоб на выпадение волос, при осмотре не выявлено сухости кожных покровов, отечности. Нет изменений со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушение тонов, брадикардии, повышения диастолического давления. Нет одышки при физической нагрузке. Необходимо дообследование (определение ттг, т4, ат к ТПО).
3. Ответ – СРК с запорами. По Римским критериям 3:длительный анамнез (более 3 дней в месяц более 3 месяцев в году), изменение характер стула-«овечий» кал, изменение частоты стула- менее 3 раз в неделю.
4. Дополнительные обследования: ОАМ, ФКС с биопсией (не будет изменений: N: просвет на всем протяжении толстой кишки сохранена, складки ровные, расстояние между ними увеличено, тонус кишечника снижен, патологических образований не выявлено). Консультация психотерапевта(может выставить диагноз: соматоформная вегетативная дисфункция желудочно-кишечного тракта.) исследование функции щитовидной железы (ттг, т4, АТ к ТПО), анализ кала на скрытую кровь, ректоманоскопия, уровень ПСА, пальцевое исследование предстательной железы, УЗИ предстательной железы.
5. Синдром раздраженного кишечника с запорами. Сопутствующий диагноз: хронический простатит.
- лечение у гастроэнтеролога и психотерапевта амбулаторно. Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета), алкоголя, кофеина,острых приправ, копченого. увеличение в рационе растительной клетчатки, увеличение жидкости до 1,5-2 литров. Режим питания: регулярно, без длительных перерывов, ведение пищевого дневника.
диета с увеличением овощей и фруктов, отказ от острых приправ, жирного, копченого, алкоголя, кофеина. Форлакс по 2 пакетика на 2 стакана воды 2 раза в день длительно или дюфалак по 15-30 мл в сутки длительно. Также можно дульколакс 10 мг на ночь.. Назначение психотропных препаратов (антидепрессантов).
7. Осложнений нет.
8. Показаний к хирургическому лечению нет.
9. Прогноз неблагоприятный у так называемых «пациентов» с СРК. Прежде всего, нарушается трудоспособность пациентов, как причина временной нетрудоспособности СРК вышел на второе место после ОРЗ, т.к. продолжительность временной нетрудоспособности за год у больных с СРК в 3,5 раз больше, чем у здоровых лиц. Качество жизни «пациентов» с СРК в отношении питания, сна, отдыха, семейного и социального положения на протяжении длительного времени снижено.
10. Профилактика: первичная — нормализация труда и отдыха, режима питания, психосоциальная адаптация. Вторичная — диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога и психотерапевта, своевременная коррекция начальных проявлений расстройств.
Источник
Запоры вызываются нарушением процессов формирования и продвижения кала по всей кишке. Запор — хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 36 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого (<100 г) количества кала повышенной плотности. При отсутствии перечисленных критериев запора и нерегулярной дефекации можно говорить о функциональной задержке стула.
Одной из наиболее частых причин запоров является дисфункция и некоординированная работа мышечных структур тазового дна и прямой кишки. В этих случаях происходит отсутствия или неполная релаксация задних или передних леваторов, пуборектальной мышцы. К запорам приводят расстройства кишечной моторики, чаще усиление непропульсивных и сегментирующих движений и снижение пропульсивной активности с повышением тонуса сфинктеров — «высыхание» калового столба, несоответствие емкости ТК и объема кишечного содержимого. Возникновение изменений структуры кишечника и близлежащих органов, может препятствовать нормальному продвижению. Также причиной функциональных запоров может стать угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей (условно-рефлекторные запоры). Они возникают чаще всего с началом посещения ребенком детских дошкольных учреждений, при развитии анальных трещин и при сопровождении акта дефекации болевым синдромом — «боязнь горшка». Также запоры могут возникнуть при позднем вставании из постели, утренней спешке, учебе в разные смены, плохих санитарных условиях, чувстве ложного стыда. У детей-невропатов при длительной задержке стула, дефекация вызывает удовольствие.
Хроническая функциональная диарея
Разделение диареи на острую и хроническую произвольно, но обычно хронической считается диарея, продолжающаяся не менее 2 нед. Диарея представляет собой клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике.
У детей раннего возраста диареей считается объем стула более 15 г/кг/сут. К трехлетнему возрасту объем стула приближается к таковому у взрослых, и в этом случае диареей считается объем, превышающий 200 г/сут. В плане определения функциональной диареи есть и другое мнение. Так, по мнению А.А. Шептулина при функциональном характере заболевания объем кишечного содержимого не увеличивается — масса кала у взрослого не превышает 200 г/сут. Меняется характер стула: жидкий, чаще кашицеобразный, с частотой 2-4 раза в день, чаще в утренние часы. Сопровождается усиленным газообразованием, позывы на дефекацию нередко носят императивный характер.
Функциональная диарея в объеме хронической диареи занимает значительное место. Примерно в 80% случаев в основе хронической диареи у детей лежат функциональные расстройства. По мнению И. Мадьяра в 6 из 10 случаев диарея носит функциональный характер. Чаще функциональная диарея является клиническим вариантом СРК, но если остальные диагностические критерии отсутствуют, то хроническая функциональная диарея рассматривается как самостоятельное заболевание. Этиология и патогенез функциональной диареи до конца не изучены, но установлено, что у таких пациентов отмечается усиление пропульсивной моторики кишечника, которое приводит к уменьшению времени транзита кишечного содержимого. Дополнительную роль могут играть и расстройства всасывания короткоцепочных жирных кислот в результате быстрого транзита содержимого по тонкой кишке с последующим нарушением абсорбции воды и электролитов в толстой кишке.
Диагностика
Диагностика функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта строится по их определению и предполагает тщательное обследование больного с целью исключения у него органических поражений ЖКТ. С этой целью, проводится тщательный сбор жалоб, анамнеза, общеклинические лабораторные исследования, биохимических исследований крови. Необходимо проводить соответствующие ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические исследования позволяющие исключить язвенную болезнь, опухоли желудочно-кишечного тракта, хронические воспалительные заболевания кишечника, хронический панкреатит, желчнокаменную болезнь.
Среди инструментальных методов диагностики ГЭР наиболее информативными являются 24-часовая рН-метрия и функциональные диагностические тесты (эзофагальная манометрия). 24-часовое мониторирование рН пищевода дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5-7,0, в случае рефлюкса менее 4). ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе до 4 и менее, превышает 1 ч. Сопоставление результатов исследования с данными записей дневника пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появления болей, изжоги и т. д) позволяет оценить роль наличия и выраженности патологического рефлюкса в возникновении тех или иных симптомов. При необходимости больным проводят сцинтиграфию.
При всех функциональных нарушениях ЖКТ важную роль играет психо-эмоциональный статус больного, поэтому при диагностике таких заболеваний необходима консультация психоневролога.
Необходимо обязательно обращать внимание на наличие у пациентов с ФН ЖКТ «симптомов тревоги» (alarm symptoms) или так называемых, «красных флагов» (red flags), к которым относятся лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью (гематемезис) или черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в кале (гематохезия), анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Обнаружение любого из этих симптомов делает диагноз функционального расстройства маловероятным и требует тщательного диагностического поиска с целью исключения серьезного органического заболевания.
Так как для точной диагностики ФН ЖКТ больному надо провести массу инвазивных исследований (ФЭГДС, рН-метрия, колоноскопия, холецистография, пиелография и т.п.), поэтому очень важно провести тщательный сбор анамнеза у больного, выявить симптомы и после этого провести необходимые исследования.
Лечение
В терапии всех выше указанных состояний важную роль играет нормализация режима питания, охранительный психоэмоциональный режим, разъяснительные беседы с больным и его родителями. Выбор лекарственных препаратов — сложная задача врача-гастроэнтеролога при функциональных заболеваниях ЖКТ.
Детям, с ФН ЖКТ, проводится лечение в соответствии с принципами стептерапии. Сущность, т.н. «пошаговой» терапии, заключается в наращивании терапевтической активности по мере расходования средств из терапевтического арсенала. По достижении стабилизации или ремиссии патологического процесса, аналогичная тактика проводится и для снижения терапевтической активности.
Классическая схема терапии функциональных нарушений ЖКТ включает в себя прием биопрепаратов, спазмолитиков, антидепресантов.
Проблема микроэкологии кишечника в последние годы привлекает большое внимание не только педиатров, но и врачей других специальностей (гастроэнтерологов, неонатологов, инфекционистов, бактериологов). Известно, что микроэкологическая система организма, как взрослого, так и ребенка, — очень сложный филогенетически сложившийся, динамичный комплекс, включающий в себя разнообразные по количественному и качественному составу ассоциации микроорганизмов и продукты их биохимической активности (метаболиты) в определенных условиях среды обитания [4]. Состояние динамического равновесия между организмом хозяина, микроорганизмами его заселяющими и окружающей средой принято называть «эубиоз», при котором здоровье человека находится на оптимальном уровне.
Заключение
В заключение хотелось бы отметить, что изучение проблемы функциональных нарушений ЖКТ у детей в настоящее время поставило больше вопросов, чем дало ответов. Так до сих пор не разработана классификация ФН ЖКТ у детей, удовлетворяющая всем требованиям. В связи с неизученностью механизмов этиопатогенеза нет патогенетической терапии данных заболеваний. Подбор симптоматической терапии сложный «творческий» процесс врача-гастроэтеролога и педиатра. Для обозначения часто встречающихся в клинической практике жалоб, связанных с дисфункциями пищеварительного тракта, существует довольно запутанное многообразие понятий, нередко являющихся синонимами. В связи с этим, становится крайне желательным единое определение различных обозначений данной патологии. Значительная распространенность функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей порождает необходимость определить некоторые положения, имеющие первостепенное значение для практического врача:
9. Вопросы для самоподготовки:
1. Этиопатогенез функциональных расстройств толстой кишки ?
2. Какие клинические признаки функциональных расстройств толстой кишки
3. Методы диагностики функциональных расстройств толстой кишки
4. Перечислить показания к оперативному лечению долихосигмы?
5. Показания к консервативному лечению функциональных расстройств толстой кишки
10. Тестовые задания по теме
1. В ОБЛАСТИ СТЕНОЗА ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
1) гипертрофия мышечного слоя
2) отсутствие интрамуральных нервных ганглиев
3) повышенное содержание миелиновых волокон
4) гипертрофия слизистой оболочки
5) гипертрофия подслизистого слоя
2. ДЛЯ КОМПЕНСИРОВАННОЙ СТАДИИ ВЫПАДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ ХАРАКТЕРНО
1) выпадение во время акта дефекации
2) выпадение при дефекации и умеренной физической нагрузке
3) выпадение при незначительной физической нагрузке
4) при наличии жидкого стула
5) периодически, не связано с дефекацией и нагрузкой
3. РЕШАЮЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АНАЛЬНОГО ЖОМА У ДЕТЕЙ
1) клиническая картина
2) ректальное пальцевое исследование
3) рентгеновские методы исследования
4) функциональные методы исследования
5) характер ранее перенесенной операции
4. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ОТСУТСТВУЕТ
1) рисунок неравномерного газонаполнения кишечника с уровнями жидкости
2) локальное затенение брюшной полости
3) выпрямление контуров кишечных петель
4) пневмотоз кишечной стенки
5) свободный газ в брюшной полости
5. ВЫБЕРИТЕ ОСНОВЫНЕ СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА:
1. запоры;
2. хроническая каловая интоксикация;
3. пародоксальные поносы;
4. увеличение живота;
5. все вышеперечисленное верно;
6. ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА НА РЕНТГЕНОГРАММАХ НЕТ
1) зоны сужения
2) затека контраста в брюшную полость
3) сглаженности или отсутствия гаустр
4) супрастенотического расширения
5) увеличение толстой кишки по длине и ширине.
7. ПОЗДНИМ СИМПТОМ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА
1) метеоризм
2) задержка стула
3) увеличение живота
4) пародоксальные поносы
5) упорные запоры
8. ОПТИМАЛЬНЫЙ СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО С ОСТРОЙ ФОРМОЙ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА
1) радикальная операция
2) колостома на восходящий отдел толстой кишки
3) колостома на поперечно-ободочную кишку
4) колостома на нисходящий отдел толстой кишки
5) терминальная колостома в переходной зоне толстой кишки
9. МЕГАДОЛИХОСИГМА – ЭТО
1) удлинение сигмовидной кишки
2) расширение сигмовидной кишки
3) удлинение и расширение сигмовидной кишки
4) сужение сигмовидной кишки
5) отсутствие сигмовидной кишки
10. ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА НЕ МОЖЕТ БЫТЬ
1) врожденного аганглиоза участка толстой кишки
2) гипертрофии мышечного слоя толстой кишки
3) поражения подслизистого и слизистого слоев толстой кишки
4) дилятации толстой кишки
5) гипертрофии мышечного слоя тощей кишки
Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:
1) 1
2) 4
3) 4
4) 2
5) 5
6) 2
7) 4
8) 2
9) 3
10) 4
11. Ситуационные задачи по теме:
Задача №1
Ребёнок 11 лет с рождения страдает постоянными запорами. Стул только после очистительных и масляных клизм.
Обследован в детском хирургическом отделении. При ирригографии обнаружено сужение в ректосигмоидном отделе, выше сужения -супрастенотическое расширение. Последние 5 суток мать клизмы не проводила. Состояние ребёнка резко ухудшилось, появились многократная рвота, увеличение живота в объёме, при пальпации живота определяются каловые камни.
Задания:
1. Поставьте диагноз.
2. Каков алгоритм действий при оказании неотложной помощи данному ребёнку?
3. Какова тактика дальнейшего ведения больного?
4. Реабилитация.
Задача №2
На приёме у педиатра в поликлинике находится 2-х летний ребенок, страдающий с рождения запорами продолжительностью до 5 дней.
При осмотре: ребенок отстаёт в физическом развитии, кожные покровы бледные, «тени» под глазами, обращает на себя внимание увеличенный в объёме живот, по ходу толстой кишки пальпируются плотные образования.
Задания:
1. Поставьте диагноз.
2. Какова тактика педиатра поликлиники?
3. Укажите алгоритм проведения обследования в стационаре.
4. Реабилитация на этапах лечения.
Задача №3
Ребёнок 8 лет страдает запорами в течение 3-х лет, отмечается задержка стула до 5-7 дней, в последние несколько дней отмечается недержание стула. Стула добивались периодически очистительными клизмами.
Объективно: ребёнок астенического телосложения, отстаёт в умственном развитии, кожные покровы бледные, живот увеличен в объёме. При контрастном исследовании толстой кишки выявлено, что сигма значительно удлинена в размере (имеет 4 петли).
Задания:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какой метод обследования поможет уточнить диагноз?
3. План лечения?
4. Профилактика.
Задача №4
У новорождённого ребёнка к концу вторых суток после рождения появились беспокойное поведение, обильные срыгивания, рвота содержимым желудка с примесью желчи, затем — с примесью кишечного содержимого.
При осмотре врачом-педиатром на 3-й сутки жизни выявлено: живот вздут, контурируются растянутые петли кишок, живот болезнен при пальпации, перкуторно — пестрота звука. Стула не было, газы не отходят. При попытке постановки очистительной клизмы получена слизь в небольшом количестве и скудное количество мекония.
Задания:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какой должна быть тактика педиатра?
3. Условия транспортировки?
4.Какие методы обследования позволят уточнить диагноз?
5. Реабилитация.
Задача №5
В краевой центр детской хирургии направлен ребенок с диагнозом «опухоль брюшной полости». Ребенку 2 года. Из анамнеза известно, что он с рождения страдает запорами, а с 1.5 лет нет самостоятельного стула, он отправляется только после клизмы. При осмотре обращает на себя внимание отставание ребенка в физическом развитии, бледность кожных покровов. Живот резко увеличен в объеме, при пальпации в левой подвздошной области определяется опухолевидное образование размером 15×10×10 округлое подвижное.
Задания:
1. Поставьте диагноз
2. Этиология заболевания
3. Какой из методов рентгенографии можно использовать при данном заболевании?
4. Ваша лечебная тактика
5. Реабилитация на этапах лечения.
Эталоны ответов на задачи по теме:
К задаче №1:
1. Диагноз: Болезнь Гиршпрунга, стадия декомпенсации.
2. Коррекция водно-солевого баланса, сердечно-сосудистые средства, сифонные клизмы 1% раствором хлорида натрия до 10 литров с выведением жидкости через газоотводную трубку.
3. Оперативное лечение после предоперационной подготовки.
4. Необходимо проведение комплексного лечения, включающего диетотерапию, физиотерапию (УЗ, электрофорез с прозерином, ЛФК, массаж), профилактика стеноза анального канала — бужирование прямой кишки в отдалённом послеоперационном периоде.
К задаче №2:
1. Диагноз: Болезнь Гиршпрунга.
2. Рекомендовать осмотр детского хирурга.
3. Очистительная клизма, при неэффективности — сифонная (1% раствором хлорида натрия), с последующим проведением контрастного исследования толстой кишки, колоноскопия.
4. Наблюдение у врача педиатра, детского хирурга, проктолога в течении 2-3 лет. Общеукрепляющее лечение, физиолечение и лечебная физкультура с целью профилактики развития недостаточности или стеноза анального жома.
К задаче №3:
1. Диагноз: Долихосигма.
2. Ирригография.
3. При выявлении долихосигмы необходимо проведения комплексного
консервативного лечения, включающего: диетотерапию, очистительные клизмы, физиопроцедуры (УЗ, электрофорез с прозерином, ЛФК, массаж), стимулирующую терапию — прозерин в/м.
4. Правильное питание, активный образ жизни, ЛФК, повторные курсы вышеуказанной терапии 3-4 раза в год, наблюдение проктолога и детского хирурга.
К задаче №4:
1. Диагноз: Низкая кишечная непроходимость, возможно, острая форма болезни Гиршпрунга.
2. Срочная консультация детского хирурга.
3. Экстренная транспортировка новорождённого в клинику детской хирургии после предварительного извещения по телефону, в/м введения викасола 1% — 0,2 мл, постановки зонда в желудок, санации последнего, обеспечения оптимальных условий транспортировки (в кювезе).
4. Рентген-контрастное исследование желудочно-кишечного тракта
крахмал-контрастной смесью в динамике (через 2 и 4 ч