Ривкин в л геморрой запоры
Повторим некоторые основные положения. Геморрой – самое частое не только проктологическое заболевание, но вообще одна из самых частых неинфекционных болезней человека. Выше мы старались показать, что анатомический субстрат геморроя закладывается в процессе нормального развития человеческого эмбриона, так что теоретическая возможность развития этого заболевания есть у всех людей, а появление клинически выраженных симптомов напрямую связано с нашим образом жизни. Цивилизация с её рафинированной едой, вредными привычками, сидячей работой всё чаще приводит к расстройствам стула, а именно, к запорам, от которых один шаг до геморроя. Ниже мы расскажем о запорах подробнее, но уже здесь приведем основной постулат:
запоры надо лечить, также как любую другую болезнь.
Термин «геморрой» в переводе с латыни – кровотечение (Ьето – кровь, ггйое – течь, вытекать). Но развернутая картина болезни включает не только кровотечения из прямой кишки во время или после стула. Её дополняют боли при дефекации, выпадение и ущемление узлов («шишек»), увлажнение и упорный зуд кожи в области заднего прохода из-за нарушения герметичности запирательного аппарата прямой кишки и другие неприятные признаки, симптомы. Сочетание этих симптомов и, зачастую, безнадёжность попыток полностью избавиться от них настолько отягощают больных, что у них меняется характер, они становятся раздражительными, угрюмыми. Изменяется даже внешний облик человека, страдающего от геморроя: углубляются носогубные складки, утолщается кожа лица, «тускнеет» взгляд, и эти изменения в старых классических учебниках и медицинских атласах имели специальное название – «лицо геморроидального больного».
Картина, казалось бы, типичная, но названные выше признаки геморроя характерны не только для него. Геморрой – очень частая маска других, более серьёзных, болезней, в том числе опухолей прямой кишки. Установив диагноз геморроя, нельзя начинать его лечить без обследования всей толстой кишки, ибо нередко, особенно у людей старших возрастных групп, в верхних (проксимальных) отделах толстой кишки обнаруживаются и другие поражения, требующие подчас более неотложного и более интенсивного лечения.
Откуда же берутся геморроидальные узлы, из чего они состоят, у всех ли людей они имеются и можно ли эту болезнь избежать? Выше вкратце мы коснулись этих вопросов, но проблема не так ясна. Поначалу всё казалось просто: геморроидальные узлы – узловато расширенные (варикозные) вены прямой кишки по типу варикозной болезни вен нижних конечностей. Много лет к этому так и относились, но очень давно был известен и совершенно необъяснимый феномен… артериальных кровотечений из геморроидальных вен. Если это – вены, то почему из них течет алая артериальная кровь? То, что геморроидальная кровь именно такая, достоверно и неоднократно доказано исследованиями концентрации кислорода в крови из геморроидальных узлов: уровень кислорода в ней всегда составляет 92–96 %, что полностью соответствует составу артериальной крови. Для объяснения феномена выдвигалась теория сосудистых опухолей (гемангиом), говорили и писали о каких-то уродствах развития прямой кишки, но эти догадки были умозрительными. Было также ясно, что широко распространенный среди людей обоего пола и жителей всех регионов Земли геморрой не может быть уродством развития. Только в начале XX века (1937–1939 гг.) английским анатомам и хирургам удалось, наконец, всё объяснить. Анатомические исследования показали, что в процессе нормального развития человеческого зародыша, на стадии формирования его каудального (хвостового) конца, при разделении общей клоаки на мочеполовые органы и прямую кишку, на нижних участках этой кишки (в анальном канале) закладываются группы своеобразной сосудистой кавернозной ткани, названной так из-за наличия в этой ткани (и в самом деле – в венах!) полостей (каверн, пещер). Особенность формирующихся сосудов в том, что, в отличие от обычных вен, в них имеются прямые артерио-венозные соустья (анастомозы). Вот почему при травмах геморроидальных узлов во время дефекации из них может выделяться артериальная кровь. Эти группы сосудов (кавернозные тельца прямой кишки), как уже сказано выше, закладываются при развитии зародыша у всех людей. Это – нормальное строение прямой кишки, что и объясняет возможность возникновения геморроя у всех людей, ибо анатомический его субстрат присутствует у всех. Роль этих врожденных анатомических образований до сих пор полностью не ясна. По-видимому, прилив крови к этим структурам способствует более герметичному закрытию заднего прохода в покое, вне дефекации. Отметим, что кавернозные вены имеются и в других органах и тканях человека, например, из них состоит половой член. Здесь их роль более ясна – они способствуют эрекции. В большинстве случаев формируются три основных группы кавернозных сосудов прямой кишки – в зонах, соответствующих 3, 7 и 11 часам по условному циферблату (при положении тела на спине). Здесь, на левой боковой, правой передне-боковой и правой задне-боковой стенках нижней части прямой кишки, в анальном канале, и определяются эти три основные группы кавернозных вен – будущие геморроидальные узлы. При профилактических обследованиях практически здоровых людей во время квалифицированного пальцевого ректального исследовании и кишечной эндоскопии в этих зонах нередко можно обнаружить мягкие, безболезненные, слегка подвижные образования слабого фиолетового цвета. Это – начальная стадия формирования внутренних геморроидальных узлов. На этой стадии никаких клинических проявлений геморроя еще нет, и лечения не требуется, но выделение такой бессимптомной стадии может быть полезно. Борьба с запорами у этих лиц, которых можно отнести к группам высокого риска (шофёры дальних перевозок, люди сидячего труда) может предупредить или хотя бы отсрочить проявления болезни.
Конец ознакомительного фрагмента.
Источник
Год выпуска: 2000
Автор: Ривкин B.Л, Капуллер Л.Л.
Жанр: Хирургия
Формат: PDF
Качество: Отсканированные страницы
Описание: Различные функциональные расстройства и органические поражения прямой кишки составляют значительную часть болезней пищеварительного тракта. Если функциональные заболевания толстой кишки трудно представить без поражений верхних отделов пищеварительной трубки, то различные болезни заднего прохода, в основном, хирургические, часто являются отдельными нозологическими формами. Отсюда и первое название отрасли медицины, специально занимающейся изучением болезней прямой кишки — проктология (греч. Proctos),.
Настоятельно диктовавшееся практикой выделение проктологии в отдельную медицинскую специальность в нашей стране произошло более 50 лет назад, если считать от организации профессором Александром Наумовичем Рыжих в 1949 г. в Моекве первой проктологической клиники на 25 коек в хирургическом отделении московской больницы №18, главный врач которой М.И. Камнев много сделал для облегчения судьбы профессора А.Н. Рыжих во времена печально известного нашему поколению дела врачей, о чем всегда помнил наш учитель, посвятивший М.И. Камневу свою фундаментальную книгу «Хирургия прямой кишки» (М., 1956). Именно этот год можно считать официальным признанием проктологии; в этом году было организовано проктологическое отделение онкологического института им. П.А. Герцена, которое возглавил профессор Рыжих.
А изначальная история проблемы уходит дальше в прошлое, к учителю профессора Рыжих, Академику Александру Васильевичу Вишневскому, который, еще работая в Казани, наблюдал много больных геморроем, парапроктитом и другими заболеваниями прямой кишки и анального канала и видел неудовлетворительные результаты их лечения. Он и поручил одному из своих самых талантливых учеников, А.Н. Рыжих, специально заняться этой проблемой хирургии. Это было сразу после Великой отечественной войны, которую молодой профессор Рыжих в качестве полкового, а затем фронтового хирурга прошел от звонка до звонка, был тяжело ранен и награжден многими орденами и медалями.
Собрав маленький коллектив сотрудников, ставших адептами проктологии, А.Н. Рыжих с присущим ему талантом исследователя проанализировал мировые данные по хирургии прямой кишки, что было очень непросто в годы железного занавеса, когда иностранной литературы почти не было и существовал почти непреодолимый языковой барьер. Поэтому, А.Н. Рыжих, как и многие другие российские ученые, до некоторых основополагающих идей доходил сам и подчас делал свои открытия параллельно с учеными других стран, не зная об их работах. Так, в частности, случилось с разработкой одного из основных хирургических принципов лечения стойкого спазма анального сфинктера, являющегося главным фактором патогенеза геморроя и анальной трещины. А.Н. Рыжих разработал, предложил и применял в качестве обязательного этапа операций при этих заболеваниях дозированную сфинктеротомию, временно иммобилизовавшую заднепроходный жом и создававшую необходимые условия для быстрого и стойкого заживления трещины или внутреннего отверстия абсцесса при остром парапроктите. Второй крупный вклад в хирургическую проктологию, сделанный профессором Рыжих — рассечение большинства свищей прямой кишки или перианального абсцесса (острый парапроктит) в просвет кишки с одновременной ликвидацией внутреннего отверстия гнойника. Такие же работы проводились в то же время в Англии (W. Gabriel) и в Австралии (R.Eisenhammer), но А.Н. Рыжих об этом не знал. Это не единственный пример и не только в медицине. Мысли передовых ученых, разрабатывающих определенную проблему, часто приходят им одновременно, и этот феномен трудно объяснить.
Сейчас сфинктеротомия в той или иной модификации выполняется по определенным показаниям всеми проктологами в Москве и всего мира, причем внедрение ее в практику отечественных хирургов — заслуга только и единственно А.Н. Рыжих. Ученики профессора Рыжих хорошо помнят эти времена, когда частичное, строго дозированное рассечение анального жома, неоднократно выполнявшееся в эксперименте на животных и с успехом апробированное в клинике, вызывало бурю протестов, и лишь некоторые наиболее опытные и дальновидные хирурги (профессор А.А. Вишневский, проф. А.А. Бусалов, проф. Б.А. Петров и другие) поддерживали эту идею, которая быстро доказала свою состоятельность. На практике, к 1956 году опыт клиники профессора Рыжих составлял более 10 тысяч операций, исходы которых были не в пример лучше традиционных методов хирургического лечения многих проктологических заболеваний.
Клинике А.Н. Рыжих было предоставлено 100 коек в новой 67-й клинической больнице г. Москвы и она была преобразована в Научно-исследовательскую лабораторию по проктологии с клиникой Минздрава РСФСР. В этой клинике шла очень интенсивная лечебная и научная работа. Здесь были разработаны оригинальные методы радикального лечения разных форм и стадий парапроктита, анальной трещины, геморроя; здесь были заложены основы консервативного и хирургического лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Здесь нами были начаты исследования по выяснению некоторых важных звеньев патогенеза геморроя и по наиболее оптимальным модификациям радикальной геморроидэктомии.
А.Н. Рыжих доказал необходимость организации более крупной проктологической клиники и обучения хирургов этой специальности для развертывания сети проктологических отделений, чему мы сейчас свидетели. Началось строительство специального здания для Научно-исследовательского института, в проектировании и самом строительстве которого А.Н. Рыжих принимал самое непосредственное участие. Он ежедневно следил за ходом стройки, разрабатывал далеко идущие планы, но внезапная неизлечимая болезнь унесла его из жизни в расцвете его творчества. Ему так и не пришлось работать в своем институте и лишь мемориальная доска на стене конференц-зала Института напоминает о его основателе.
Сегодня проктология стала именоваться «Колопроктология», и это правильно, ведь речь идет о болезнях всей толстой — ободочной и прямой — кишки. Отметим, что А.Н. Рыжих в своих трудах («Хирургия прямой кишки», «Атлас операций на прямой и толстой кишках» и других) описывал все эти болезни, а в его клинике ежедневно выполнялись операции не только по поводу геморроя, свищей прямой кишки, анальных трещин и т.п., но и при раке прямой и ободочной кишки, при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, дивертикулезе толстой кишки, ее диффузном полипозе и т.д. В 1997 г. исполнилось 100 лет со дня рождения профессора А.Н. Рыжих, и его ученики, работающие в России и других странах мира, свято чтут память учителя и посвящают ему свои работы.
Источник
Один из наиболее авторитетных специалистов в области проктологии – науки о болезнях прямой кишки – профессор В. Л. Ривкин знакомит читателей со своими взглядами на проблему геморроя и других заболеваний, которые протекают с подобными симптомами. Книга содержит современные представления о причинах и механизмах заболеваний толстого кишечника, их распространённости. Автор, на основании собственных многолетних наблюдений, настойчиво предлагает читателям наиболее эффективные методы диагностики и лечения самых распространённых болезней прямой кишки. Особое внимание автор уделяет ранним симптомам заболеваний и современным методам диагностики. Сведения, содержащиеся в книге, помогут многим правильно оценить состояние своего здоровья, обратить внимание на важные признаки неблагополучия. Ведь проблема, о которой идет речь, считается столь «деликатной», что лишь небольшая часть огромного числа людей, страдающих от заболеваний прямой кишки, обращается к врачу. Книга, как и все издания серии «Современная медицина – для Вас», адресована широкому кругу читателей. Она будет интересна не только больным, страдающим от болезней кишечника, но и вполне здоровым людям, внимательно относящимся к своему здоровью. Книга поможет также врачам различных специальностей углубить свои знания в смежных областях медицины и будет полезна родителям, которые нередко сталкиваются с различными нарушениями работы желудочно-кишечного тракта у своих детей.
Оглавление
Глава 1
Историческая справка
Конечно, история изучения и лечения геморроя – вовсе не история всей медицины, но этой болезнью в силу ее огромной распространённости занимались медики всех времен и народов. Изначально медицина разделилась на лечение внутренних болезней, при которых врач назначает лекарств внутрь (терапия), и на исправление наружных уродств и повреждений (хирургия). При многих болезнях, в том числе при геморрое, бывает необходимо комплексное лечение – в начальных проявлениях лекарственное, а затем, например, при выпадении из кишки узлов («шишек»), необходима хирургия. Если мы правы в предположении, что анатомические причины для развития геморроя закладываются в процессе нормального развития, то, может быть, геморрой – это норма? Каждый человек неповторим и то, что является болезнью для одного, может быть нормой для другого. Например, в одних этнических группах населения (скажем, в Европе) нормой считается стул 1 раз в день, тогда как в других группах (некоторые племена Африки) нормальная дефекация – 2–3 раза в день или наоборот (некоторые народы Севера) – 1 раз в 2–3 дня. Это связано, в основном, с особенностями пищевых режимов.
Понятие «нормы» в медицине вообще очень расплывчато. Недаром в последние годы термин «здоровье» все чаще заменяют термином «качество жизни», имея в виду не только физическое состояние пациента, но и связь его с бытом, семьёй, работой.
Ещё относительно недавно продолжались споры: «общепрактикующий» врач или узкий специалист? С развитием знаний, а больше всего – по требованиям практики, врачи-специалисты стали необходимы, и ныне большинство больных знает, к кому обратиться при нервном расстройстве, при болезнях кожи, глаз, уха-горла-носа, при нарушениях мочеиспускания и т. д. Появились специалисты по сложным инструментальным методам диагностики, таким как эндоскопия, компьютерная томография, ультразвуковые методы и др. При этом важнейшая роль осталась за врачом общей практики, врачом первого контакта. Именно от него зависит во многом судьба больного, именно он решает, можно ли лечить больного самостоятельно или нужно направить его к специалисту. В небольших районных и участковых больницах и поликлиниках, особенно в сельских, которых в нашей стране большинство, терапевт и хирург – главные лица. Автор этой книги по окончании медицинского института проработал несколько лет хирургом сельской районной больницы, и эти годы были, пожалуй, самыми главными, самыми ответственными и самыми интересными.
Вернемся к истории медицины. Выделение из терапии науки о болезнях пищеварительного тракта, гастроэнтерологии, повлекло и обособление проктологии (от греческого «проктос» – прямая кишка). Ныне эта отрасль медицины включает в себя изучение и лечение болезней не только прямой, но всей толстой кишки – колитов, опухолей и др. Поэтому более правильное название этой медицинской отрасли – колопроктология.
Сотни лет геморрой и другие болезни прямой кишки лечили хирурги, и только в XIX веке, в 1835 году, в Лондоне открылась первая в мире клиника, госпиталь Св. Марка, построенная специально для лечения свищей прямой кишки, о чём на фронтоне этого старинного здания имеется соответствующая надпись. Этот госпиталь и сейчас является ведущим научно-лечебным центром в области проктологии. Основание такой клиники стало благодарственным актом богатого «спонсора», вылеченного от свища прямой кишки. Этот госпиталь сразу же оказался востребованным многочисленными страдальцами, которые обрели, наконец, своего врача.
Дело в том, что в течение многих лет результаты хирургического лечения болезней прямой кишки, в том числе геморроя и свищей прямой кишки, были неудовлетворительными. После самых радикальных операций геморроя почти у половины больных возникали рецидивы (новые признаки болезни), а после операций по поводу свищей во многих случаях развивалась слабость запирательного аппарата прямой кишки с недержанием газов и кала, что подчас было хуже, чем сам геморрой.
В России в 1946 году профессор А. Н. Рыжих открыл в Москве первое проктологическое отделение. В этой клинике было разработано много новых методов лечения болезней прямой кишки, в том числе и геморроя.
Изучение нормальной работы и заболеваний отдельных органов (органопатология) не противоречит неоспоримой концепции целостности организма. Анатомия толстой (прямой и ободочной) кишки изучена, подробно описана, и особых изменений в этой науке в последние годы нет. В то же время продолжается интенсивное изучение физиологии толстой кишки, её функций. Это стало возможным с появлением новейших методов – прямого визуального осмотра с помощью гибких оптических приборов, безболезненно вводимых через задний проход (трансанальная видеоэндоскопия), ультразвукового исследования толстой кишки (сонография), исследования кишечного транзита с помощью меченых атомов (сцинтиграфия) и др. Перед этими методами отступают ранее широко применявшиеся, но небезопасные для пациента, рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) и болезненная жёсткая ректороманоскопия.
Давно оставлены в прошлом мнения некоторых учёных, утверждавших, будто толстая кишка лишь накапливает и продвигает почти переваренную в тонком кишечнике пищу и не принимает участия в пищеварении. Это не так. Толстая кишка – важный пищеварительный орган, удаление которого, как в эксперименте, так и в клинике, приводит к тяжелым расстройствам питания.
В толстую кишку, в основном – в слепую кишку (удачно названную «бродильным котлом»), из тонкой кишки попадает кишечный сок (выделения пищеварительных желез), состоящий из ферментов (секрета) поджелудочной железы, играющих важную роль в пищеварении. Через клапан между тонкой и толстой кишками (баугиниева заслонка) жидкое содержимое тонкого кишечника (химус), состоящее из непереваренных остатков пищи, воды и тонкокишечного сока, порциями поступает в слепую кишку, с которой и начинается толстый кишечник. Здесь и в других отделах толстой кишки вода всасывается и поступает в кровь и в ткани организма, а содержимое кишки, полужидкое или твёрдое, превращается в каловые массы. Внутренняя, слизистая, оболочка толстой кишки облегчает прохождение кала и оберегает стенки кишки от разрушительного воздействия пищеварительных ферментов. Непрерывную работу по перемещению содержимого обеспечивают мышечные сокращения, перистальтика, причём в толстой кишке каловые массы продвигаются сравнительно медленно, а форсирование перистальтики происходит, когда в желудок попадает новая порция пищи. Такое усиление перистальтики и проталкивание каловых масс в прямую кишку происходят 3–4 раза в день, во время или сразу по окончании еды (после сытного обеда в связи с этим в животе раздаётся глухое урчание). Очень важную роль в пищеварении играют бактерии толстой кишки, расщепляющие остатки белков на более простые вещества, которые направляются в печень, где преобразуются в менее токсичные соединения и затем выводятся с мочой. Кроме того, бактерии синтезируют некоторые витамины (группу В и К), с помощью которых (особенно витамина К) печень вырабатывает вещества, необходимые для нормального свёртывания крови.
Важнейшая функция толстой кишки – регулярная эвакуация фекалий в течение, в среднем, 1 раз в 24–28 часов. Большинство, до 70 %, людей испражняются 1 раз в день, и нормальные колебания этого ритма довольно широки: у 1 % населения дефекация осуществляется менее трех раз в неделю, а у 1 % – свыше 3 раз в день. Это варианты нормы, не нуждающиеся ни в какой коррекции. В норме путь содержимого по слепой и ободочной кишке и его превращение в каловые массы в прямой кишке занимает до 24 часов. Чем дольше длится этот транзит, тем больше воды всасывается из каловых масс, и тем твёрже они становятся, вызывая затруднения при дефекации (освобождении кишечника). Этот акт сложен и очень важен в процессе пищеварения. Освобождение кишечника от каловых масс возбуждается двигательной, перистальтической активностью сигмовидной кишки, в которой собирается максимальный объём газов и каловых масс. При поступлении их в прямую кишку и её растяжении возбуждаются нервные окончания (рецепторы) в её стенках и в окружающих мышцах заднепроходного сфинктера, что вызывает позыв на стул. Если условия для дефекации неблагоприятны, то рефлекторно, по «приказу» центральной нервной системы, наступает произвольное сокращение сфинктера, вследствие чего каловые массы возвращаются в ампулу прямой кишки. Если же дефекация может совершаться, то действуют два механизма. Во-первых, сокращаются мышцы брюшной стенки, и опускается тазовая диафрагма, что увеличивает внутрибрюшное давление. Во-вторых, тормозится активность мышц тазового дна и наружного сфинктера (мышечного жома), что «отпирает» этот «замок». По завершении акта дефекации происходит быстрое возбуждение активности наружного сфинктера и тазового дна, что именуется рефлексом замыкания. При дефекации и вне её из кишечника выделяются газы, которые, в основном, образуются при взаимодействии соков поджелудочной железы с кислыми продуктами кишечного содержимого, а также являются результатом действия на каловые массы кишечной микрофлоры.
Приведенные краткие сведения о сложнейшем механизме пищеварения, может быть, для читателя необязательны, но нам кажется, что человек, внимательно относящийся к своему здоровью, должен понимать, как работает его пищеварительный аппарат, чтобы иметь возможность сравнивать эту работу с нормой и вовремя обратить внимание на какие-либо нарушения. Ниже, при обсуждении проблемы запоров, будет приведена средняя суточная масса фекалий у жителей разных стран, традиционно придерживающихся разных пищевых режимов. Предварительно скажем, что нормальный ритм питания и оптимальный состав диеты играют важнейшую роль в профилактике болезней кишечника.
Источник
