Протоколы лечения запоров у детей

Явления запора у детей — достаточно распространены среди детского населения (5-30% в зависимости от критериев диагностики). Симптомы становятся хроническими более чем в 30% пациентов, и запоры являются общей причиной обращения к вторичной помощи.

Точная причина запоров не до конца понятна, среди самых распространенных выделяют:

боль,
лихорадку,
обезвоживание,
диетическое питание,
употребление жидкости,
психологические проблемы,
тренировки туалетных навыков,
лекарства и семейный анамнез.

Запор редко угрожает жизни, поэтому это не имеет существенного влияния на показатели здравоохранения. Но многие дети и молодые люди испытывают социальный, психологический дискомфорт, также, запоры могут влиять на успеваемость в школе.

Признаки и симптомы запора

нарушена активность кишечника,
неприятный запах газов и стула,
чрезмерный метеоризм,
неправильная текстура стула,
случайный переход огромных по объему стульев в частые небольшие гранулы,
боль в животе,
вздутие или дискомфорт,
плохой аппетит,
недостаток энергии ,
несчастный,
плохое или раздражающие настроение и общее недомогание.

Запор, который не может быть объяснен анатомическими или физиологическими аномалиями называется «идиопатическим».

запор

Некоторые дети с физическими недостатками, такие как церебральный паралич, более подвержены идиопатическим запорам вследствие нарушения подвижности.

Дети и молодые люди с синдромом Дауна или аутизмом также более склонны к запорам.

Важно, чтобы этим детям предоставлялась такая же помощь.

Без ранней диагностики и лечения запор может осложняться анальной трещиной или стать хроническим.
Частые случаи неэффективного лечения приводят к тому, что люди разочаровываются в медицине, в дальнейшем может снижаться эффективность лечения.

Сбор анамнеза и общий обзор

Ключевые компоненты, на которые стоит обратить внимание при сборе анамнеза для диагностики запоров.

Таблица 1. Ключевые компоненты, на которые стоит обратить внимание при сборе анамнеза для диагностики запоров.

Ключевые компоненты	Потенциальные симптомы у ребенка < 1 года	Потенциальные симптомы у ребенка > 1 года
Характер и свойства стула.	Менее трех полных стульев в неделю (3 или 4 тип Бристольского шкала стула) (это не касается только грудных детей после 6-недельного возраста) Твердый большой стул «овечий кал» (1 тип Бристольского шкала стула).	Менее трех полных стульев в неделю (3 или 4 тип Бристольского шкала стула). Изменение свойств стула (неоформленный, появление резкого запаха, стул проходит без ощущения, также может быть толстым и липким или сухим и шелухи.) «Овечий кал» (1 типа Бристольского шкала стула).
Симптомы, связанные с дефекацией	Страдания во время дефекации Кровотечения связаны с жестким стулом Напряжение	Плохой аппетит, который улучшается при прохождении большого стула уменьшения боли в животе после акта дефекации Напряжение Боль в анальной области
Анамнестические сведения	Предыдущий эпизод запоров Предыдущая или текущая анальная трещина	Предыдущий эпизод запоров Предыдущая или текущая анальная трещина Неприятные ощущения перистальтических движений кишечника и кровотечения, связанные с застоями каловых масс.

Если у ребенка обнаружено запор, выполните сбор анамнеза по таблице 2, чтобы установить положительный диагноз идиопатического запора, исключив основные причины. Если у ребенка проявляются симптомы «красного флага» осуществить ургентную доставку в профильный стационар.

Таблица 2 Основные компоненты анамнеза для диагностики идиопатического запора

Ключевые компоненты	Диагностические подсказки, указывающие на идиопатический запор	«Красные флажки», указывающие на НЕ идиопатический запор
Сроки начала запоров и потенциальных провоцирующих факторов	у ребенка младше 1 года Начинается через несколько недель жизни Известны триггеры, что совпадает с началом появления симптомов: трещина, изменение диеты, инфекции у ребенка старше 1 года Начинается через несколько недель жизни Очевидные триггерные факторы, совпадает с началом проявления симптомов: трещина, изменение диеты, приучение к горшку / туалета или стрессовые факторы, такие как начало посещения садика / школы, страхи и фобии, большие изменения в семье, прием лекарств, инфекционные болезни etc.	Начинается с рождения или первых недель жизни
Выход мекония	Нормальный (в течение 48 часов после рождения [у доношенного ребенка])	Отсутствие / задержка мекония (более 48 часов после рождения [у доношенного ребенка])
Характер стула	Так называемые «каловые ленты» (скорее всего , у ребенка младше 1 года)
Общее развитие	у ребенка младше 1 года Вообще хорошо, вес и рост в пределах нормы у ребенка старше 1 года Вообще хорошо, вес и рост в пределах нормы, активность достаточно.	Нет »красного флага», но обратить внимание «янтарный флажок» ниже
Неврологический статус	Никаких неврологических проблем, нормальное развитие опорно-двигательного аппарата.	Ранее неизвестная или не диагностированная слабость в нижних конечностях, задержка развития опорно-двигательного аппарата.
Живот	«Вздутие живота» со рвотой
Диета и потребления жидкости	У ребенка младше 1 года Изменения в молочной смеси, отлучение, недостаточное потребление жидкости У ребенка старше 1 года Случай нарушения диеты и / или недостаточное потребление жидкости

Проведите всеобщее обозрение . Используйте таблицу 3 для установления диагноза идиопатического запора, исключив основные причины. Если у ребенка проявляются симптомы «красного флага» осуществить ургентную доставку в профильный стационар.

Таблица 3 Основные компоненты общего обзора при диагностике идиопатического запора

Ключевые компоненты	Выводы и диагностические подсказки, указывающие на идиопатический запор	«Красные флажки» и диагностические подсказки, указывающие на НЕ идиопатический запор или иное заболевание.
Обзор перианальной зоны: внешний вид, положение, проходимость и т.д.	Нормальный вид ануса и перианальной зоны	Аномальный вид / положения / проходимость заднего прохода: свищи, синяки, множественные трещины, различные аномалии развития etc.
Обследование органов брюшной полости	Мягкий живот. Плоский или вздутый, который можно объяснить возрастом или избыточным весом	Явно заметно вздутие
Позвоночно-поясно-седалищный район	Нормальный вид кожи и анатомические структуры пояснично-крестцовых / ягодичных областей	Ненормальное: асимметрия или уплощение ягодичных мышц, аномалии развития таза , окраска кожи, липомы, сколиоз, etc.
Исследование нижних конечностей, включая тонус и силу	Нормальная походка. Нормальный тонус и сила в нижних конечностях	Деформация нижних конечностей, как косолапость Аномальные нервно-мышечные признаки, такие как церебральный паралич
Неврологический статус	Никаких неврологических проблем, нормальное развитие опорно-двигательного аппарата.	Ранее неизвестная или не диагностированная слабость в нижних конечностях, задержка развития опорно-двигательного аппарата.
Неврологическое обследование нижних конечностей рефлексы	Рефлексы присутствуют и удовлетворительных свойств	Аномальные рефлексы

диагностика запора у детей

Другие возможные причини запора у ребенка

Если анамнез и / или физический осмотр указывают на задержку роста рассмотреть вопрос о лечении запора и провести тест на целиакию и гипотиреоз.
Если во время сбора анамнеза и объективного обследования выяснилось информация или оказались непосредственные доказательства, указывающие на возможность плохого обращения с детьми, немедленно сообщите об этом факте компетентные органы.
Если при осмотре окажется перианальная стрептококковая инфекция, то лечат запор, а также инфекцию.

Информируйте ребенка и его родителей или опекунов о диагнозе. Успокаивайте их и расскажите, что существует терапия идиопатического запора, но это может занять несколько месяцев для решения их проблемы.

пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое ректальное исследование

Не проводите пальцевое ректальное исследование детям в возрасте от 1 года с «красным флагом» (см. Таблицы 2 и 3).
При проведении пальцевого ректального исследования необходимо соблюдать определенные условия:
- конфиденциальность
- информированное согласие дается ребенком или молодым человеком, или родителями или законным опекуном, если ребенок не может ее предоставить, и обязательно задокументирована
- в присутствии опекунов / родителей
- учитывать индивидуальные предпочтения ребенка по степени обнажения тела и пола медицинского работника, который проводит исследования
- все результаты исследования должны быть должным образом задокументированы

Клинические исследования

Эндоскопия

не используется ЭФГДС для исследования идиопатического запора.

Целиакия и гипотиреоз

Провести комплекс исследований на целиакию и гипотиреоз при идиопатических запорах, которые трудно поддаются лечению.

Манометрия

Не используйте аноректальную манометрию для исключения болезни Гиршпрунга у детей и молодежи с хроническим запорами.

Рентгенография

Рассмотреть возможность применения простой рентгенографии при идиопатических запорах, которые трудно поддаются лечению.

Ректальное биопсия

Не выполнять биопсию, если не присутствуют или не присутствовали одни из следующих клинических признаков болезни Гиршпрунга:
- задержка отхождения мекония (более 48 часов после рождения для доношенных новорожденных.)
- запор с первых недель жизни
- хроническое вздутие живота плюс рвота
- отягощенный семейный анамнез по болезни Гиршпрунга

Исследования с контрастированием

Рассмотреть возможность применения исследований с контрастированием при идиопатических запорах, которые трудно поддаются лечению

Ультразвук

Рассмотреть возможность применения УЗИ ОБП при идиопатических запорах, которые трудно поддаются лечению.

Лечение запора у детей

Поддерживающую терапию начинать после освобождения от застоя каловых масс.

Предлагаем следующую схему приема лекарственных средств:

Полиэтиленгликоль 3350 (форлакс) + электролиты, используя схему увеличения дозы (см. Таблицу 4), как лечение первой линии.

Полиэтиленгликоль 3350 + электролиты можно смешивать с холодным напитком.

Используйте слабительное стимулятивного действия (см. Таблицу 4), если полиэтиленгликоль 3350 + электролиты не влечет к желаемому эффекту через 2 недели.

Назначайте слабительное стимулятивного действия моно- или в комбинации с осмотическим слабительным, таким как лактулоза (см. Таблицу 5)

Информируйте больного / членов семьи, применение слабительных может усилить болевой синдром.

Таблица 4 слабительные средства: рекомендуемые дозы

Слабительные средства	Рекомендуемая доза
ПЕГ3350 (Диагностин * Эндофальк *), Макрогол (Форлакс)	Дозировка составляет 1-2 пакетика (10-20 г) в сутки, желательно утром за 1 прием. Суточная доза определяется в соответствии с клинического эффекта и может составлять от 1 пакетику через день (особенно для детей) до 2 пакетиков в сутки. Первый эффект от применения Форлакс наступает в течение 24-48 часов после приема.
Натрия пикосульфат (Пиконорм)	детям в возрасте от 4-х лет (только по назначению врача) — по 10-20 капель (соответствует 2,5-5 мг натрия пикосульфата моногидрата) 1р / д.
Бисакодил	Дети от 2 до 5 лет 5 мг (1/2 свече) дети от 6 до 14 лет: 5-10 мг (1/2 — 1 суппозиторий).
Докузат натрия (Норгалакс)	1-2 микроклизмы в сутки.
Натрия (Микролакс)	Детям в возрасте от 3 лет следует применять содержимое 1 тубы микроклизмы с наконечником (5 мл), вводя наконечник микроклизмы на всю длину. Новорожденным и детям до 3 лет следует применять содержимое 1 тубы микроклизмы с наконечником (5 мл) и вводить наконечник микроклизмы на половину длины (см. Отметку на наконечнике тубы).

Таблица 5. Дозировка Лактулоза (Нормазе, Биофлоракс, Нормолакт)

Возраст	Начальная доза в сутки	Поддерживающая доза в сутки
Взрослые и дети старше 14 лет	15-45 мл	15-30 мл
Дети 7-14 лет	15 мл	10-15 мл
Дети 1- 6 лет	5-10 мл	5-10 мл
Дети до 1 года	до 5 мл	до 5 мл

Важно Примечание к лечению

Назначать Микролакс только после того, как все препараты per os были испробованы и не имели эффекта.
Применять фосфатные клизмы для лечения, только тогда, когда все пероральные лекарства и натрия (Микролакс) не имели клинического эффекта.
Мануальная эвакуация — только после отсутствия эффекта от вышеописанных методов.
Осмотр детей, получающих лечение в течение 1 недели.

лечения запора у ребенка

Поддерживающая терапия

Поддерживающей терапии начинать после освобождения от застоя каловых масс.

Предложите следующую схему лечения или поддерживающей терапии:

Полиэтиленгликоль 3350 + электролиты как первая линия лечения.
Отрегулируйте дозу полиэтиленгликоля 3350 + электролитов в соответствии с симптомами и ответом на лечение. Рекомендуется использование половинных доз для поддерживающей терапии (см. Таблицу 4).
Используйте слабительное стимулятивного действия (см. Таблицу 4), если полиэтиленгликоль 3350 + электролиты не влечет к желаемому эффекту.
Замените слабительное стимулятивного действия / полиэтиленгликоль 3350 + электролиты, если они не воспринимаются ребенком, не приносят желаемого эффекта. Предложите другой слабительное средство, например осмотического действия (Лактулоза) см. таблица 5.
Продолжайте принимать лекарства в поддерживающей дозе в течение нескольких недель после установления нормальной функции кишечника — это может занять несколько месяцев. Дети, которые приучаются к туалету должны принимать слабительные, пока навык нормально не сформируется.

НЕ обрывайте прием лекарств внезапно: постепенно уменьшайте дозу в течение нескольких месяцев в соответствии с консистенции и частоты стула.

Диета и образ жизни

Диетические рекомендации не являются лечением первой линии.
Лечить идиопатический запор слабительными препаратами в комбинации:
- Психологическая беседа, в соответствии с развитием ребенка, информация о запорах и использования систем поощрения и наград.
- Рациональное питание и употребление достаточного количества воды.

Консультировать родителей, детей (если это необходимо), чтобы сбалансированная диета включала:
- Адекватное потребление жидкости (см. Таблицу 6).
- Рекомендуйте употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (такие, как фрукты, овощи, хлеб с высоким содержанием зерновых) (не применяется только для грудных детей). Не рекомендуется необработанные отруби, которые могут вызвать вздутие и метеоризм и уменьшить поглощение микроэлементов.

Таблица 6 Американские диетические рекомендации

Возраст	Общее потребление воды (включая пищей)	Вода, полученная из напитков в сутки.
0-6 мес.	700 мл (предполагается получение исключительно грудного молока)
7-12 мес.	800 мл (из молока и дополнительных пищевых продуктов и напитков)	600 мл
1-3 года.	1300 мл	900 мл
4-8 лет.	1700 мл	1200 мл
9-13 лет. Мальчики.	2400 мл	1800 мл
9-13 лет. Девочки.	2100 мл	1600 мл
14-18 лет. Ребята.	3300 мл	2600 мл
14-18 лет. Девушки.	2300 мл	1800 мл

К вниманию Приведенные цифры весьма условны, и вообще, вышеуказанные рекомендации не должны толковаться как особое требование. Потребление воды может иметь место среди тех, кто физически активный или подвергается воздействию жарких сред. Следует отметить, что дети с ожирением имеют более высокие нормы потребления воды.

Рекомендуйте ежедневную физическую активность, которая адаптирована к стадии развития ребенка и его индивидуальных способностей, как часть поддерживающей терапии детей с идиопатическим запором.

Английский протокол диагностики и лечение запора у детей от 2017 г. в переводе на русский язык

Источник