При муковисцидозе могут быть запоры

Муковисцидоз (МВ) – частое моногенное, аутосомно–рецессивное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз. Определяющими для жизни больного являются характер и степень поражения легких, а также желудочно–кишечного тракта, прежде всего – поджелудочной железы (ПЖ) и печени.

В настоящее время совершенно очевидно, что дисбактериоз кишечника является симптомокомплексом, он всегда вторичен и опосредован основным заболеванием [1]. Именно этим объясняется отсутствие такого диагноза, как «дисбиоз» или «дисбактериоз кишечника» в Международном классификаторе заболеваний человека (МКБ–10), принятом в нашей стране, как и во всем мире [2]. При МВ врожденная ферментативная недостаточность ПЖ, дискинезия кишечника, наличие хронической бактериальной и наложение острых (бактериальных и вирусных) инфекций с интенсивным, пролонгированным, комбинированным лечением их антибактериальными препаратами могут способствовать затяжному или даже хроническому течению дисбактериоза кишечника.

С целью изучения микроэкологии кишечника у больных МВ мы обследовали 41 ребенка в возрасте от 6 до 14 лет (23 мальчика, 18 девочек) в период обострения хронического бронхолегочного процесса. Исследование проводилось до и после 2–3 недельного курса антибактериальной терапии. У всех больных диагностирована смешанная форма МВ, у 15 – с тяжелым и у 26 – со среднетяжелым течением заболевания. Диагноз МВ был подтвержден положительной потовой пробой по Гибсону и Куку и ДНК–анализом. Дети получали постоянно базисную терапию основного заболевания: микросферические/микротаблетированные панкреатические ферменты, муколитики, витамины, гепатопротекторы, кинезитерапию, а в период обострения хронического бронхолегочного процесса – 2–3 недельные курсы антибактериальной терапии.

Материалом исследования являлся кал: на микрофлору кишечника; липидограмма; определение панкреатической Эластазы 1 в стуле с использованием наборов фирмы ScheBo.Tech GmbH, Германия.

В результате проведенных исследований мы получили убедительные данные о нарушении микроэкологии кишечника еще до назначения антибактериальной терапии, обусловленные, видимо, в первую очередь наличием выраженной панкреатической недостаточности (показатель Эластазы 1 в стуле по всей группе составил 18,21±1,31 мкг/г стула, норма > 200 мкг/г стула). По данным липидограммы мы выявили не только признаки нарушенного кишечного всасывания и переваривания (резкое увеличение триглицеридов (ТГ) и неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), но и снижение бактериальной активности кишечника (выраженное уменьшение копростерола) (табл. 1).

После проведения внутривенных курсов антибактериальной терапии в связи с обострением бронхолегочного процесса степень дисбактериоза значительно возрастала. Диарея отсутствовала у всех детей до лечения антибактериальными препаратам и лишь у двух появилась на фоне терапии. У одного ребенка на фоне антибактериального лечения стала отмечаться склонность к запорам.

Постоянная заместительная терапия панкреатическими ферментами уже сама по себе способствует нормализации микроэкологии кишечника. Однако для более быстрого восстановления ее после антибиотикотерапии дополнительно могут понадобиться энтеросорбенты и энтеропротекторы.

Наш опыт показывает, что для стимуляции роста индигенной микрофлоры целесообразно назначать ПРОБИОТИКИ – препараты, содержащие живые микробы (моно или комбинированные) [3] и ПРЕБИОТИКИ, препараты, не содержащие живые организмы, а только их метаболиты, стимулирующие рост нормальной микрофлоры [4,5].

Среди последних следует особенно выделить ЛАКТУЛОЗУ, синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана и–1,4–связью с молекулой фруктозы. Лактулоза попадает в толстый кишечник в неизмененном виде и служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий [4]. В процессе бактериального разложения лактулозы на короткоцепочечные жирные кислоты (молочная, уксусная, пропионовая, масляная) снижается рН содержимого толстой кишки. За счет этого же повышается осмотическое давление, ведущее к задержке жидкости в просвете кишки и усилению ее перистальтики. Использование лактулозы, как источника углеводов и энергии, приводит к увеличению бактериальной массы, что сопровождается активной утилизацией аммиака и азота аминокислот. Эти изменения в конечном итоге ответственны за профилактический и терапевтический эффекты лактулозы: при запорах, портосистемной энцефалопатии, энтеритах (Salmonella enteritidis, Yersinia, Shigella), сахарном диабете и других возможных показаниях.

Наш опыт клинического применения лактулозы в виде препарата ДЮФАЛАК (Solvay Pharma, Германия) у больных МВ в течение 5 лет свидетельствует о ее эффективности и безопасности. Это дало основание рекомендовать ДЮФАЛАК для применения не только в Российском центре МВ (научно–клинический отдел муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН), но и в региональных центрах МВ РФ для нормализации микрофлоры кишечника, лечения синдрома дистальной интестинальной обструкции, запоров и портосистемной энцефалопатии (при циррозе печени).

Синдром дистальной интестинальной обструкции

Низкая скорость продвижения кишечного содержимого в результате высокой концентрации белка в меконии, приводящей у части новорожденных к мекониальному илеусу, ведет к эпизодам дистальной интестинальной обструкции (частичной или полной) в старшем возрасте у 20–40% больных МВ. Синдром дистальной интестинальной обструкции (СДИО) имеет следующие симптомы: боль в животе, пальпируемая увеличенная слепая кишка, частичная или полная кишечная обструкция крайне вязким содержимым илеоцекального отдела кишечника. Патофизиология СДИО при муковисцидозе до конца не выяснена. На основании последних исследований СДИО вызывается следующими факторами: дегидратация, панкреатическая недостаточность со сниженным объемом панкреатического сока и бикарбонатной секрецией, быстрое повышение дозы панкреатических ферментов, вязкий интестинальный секрет, нарушение интестинального водного и электролитного транспорта, снижение дуоденального рН, нарушение перистальтики кишечника [7].

В нетяжелых случаях для исчезновения симптомов СДИО достаточно пересмотреть дозу панкреатических ферментов, организовать адекватное поступление жидкости и клетчатки с пищей. При нетяжелом состоянии хороший эффект оказывает ДЮФАЛАК, иногда назначаемый одновременно с прокинетиками (табл. 2). В более тяжелых случаях показана госпитализация, тщательное наблюдение за электролитным и водным балансом, высокоосмолярные клизмы и большие объемы электролитных растворов, обычно применяющихся для очищения кишечника перед хирургической операцией или рентгенографией [7]. Полное очищение кишечника от фекальных масс может потребовать нескольких дней; хирургическое вмешательство следует предпринимать только в случаях необратимой обструкции. После исчезновения симптомов СДИО дети длительное время профилактически получают ДЮФАЛАК (5–15 мл в сутки, в зависимости от возраста).

Запоры у больных муковисцидозом

Запоры у больных МВ, как и у любого человека, могут приобрести характер хронической, тяжелой патологии. При этом причины запоров могут быть связаны не только с МВ. Наиболее тяжелые случаи должны рассматриваться, как часть СДИО, и лечиться по тому же плану. Запоры могут возникать на фоне быстрого увеличения дозы панкреатических ферментов. В этих случаях необходимо назначение ДЮФАЛАКА, снижение дозы ферментов с последующим очень медленным ее увеличением [7].

Запоры у больных МВ, как и у любого человека, могут приобрести характер хронической, тяжелой патологии. При этом причины запоров могут быть связаны не только с МВ. Наиболее тяжелые случаи должны рассматриваться, как часть СДИО, и лечиться по тому же плану. Запоры могут возникать на фоне быстрого увеличения дозы панкреатических ферментов. В этих случаях необходимо назначение ДЮФАЛАКА, снижение дозы ферментов с последующим очень медленным ее увеличением [7].

Портосистемная энцефалопатия

Несмотря на то, что признаки фиброза печени той или иной степени встречаются практически у всех больных МВ, эти изменения только у 5–10% больных приводят к развитию билиарного цирроза с синдромом портальной гипертензии, требующего хирургического лечения. Из осложнений хронического поражения печени встречаются: спленомегалия и гиперспленизм, синдром портальной гипертензии с последующим развитием кровотечения из вен пищевода, асцит, энцефалопатия, печеночная недостаточность. У 8,3% больных МВ детей и подростков из 450, регулярно наблюдаемых нами на базе РДКБ МЗ РФ, течение МВ было осложнено развитием цирроза печени, у половины из них с синдромом портальной гипертензии. За последние 6 лет 5 больным МВ с циррозом печени и синдромом портальной гипертензии выполнены операции портосистемного шунтирования, 1 операция разобщения и 13 детям проведено этапное склерозирование флебэктазий пищевода. Закономерно, что у части из них имеются те или иные признаки портосистемной энцефалопатии. Такие больные получают препарат ДЮФАЛАК (дозы указаны в таблице 3).

Таким образом, препарат ДЮФАЛАК (лактулоза), являясь пробиотиком, может с успехом назначаться детям, больным муковисцидозом (любого возраста) не только при нарушении микроэкологии кишечника, но и при других патологических состояниях, таких как синдром дистальной интестинальной обструкции, запорах, портосистемной энцэфалопатии. При адекватной дозе даже при длительном применении нами не было выявлено никаких побочных действий препарата.

Литература:

1. Мазанкова Л.Н., Запруднов А.М. Микроэкология кишечника у детей в норме и при патологии. // Российские медицинские вести. – 1996. – №1. – С.34–43.

2. Международный классификатор заболеваний человека (МКБ–10). М., 1997.

3. Fuller R., Gibson G.R. Probiotics and prebiotics: microflora management for improved gut health. // Clin Microbiol Infect. – 1998. – V.4. – P. 477–480

4. Каширская Н.Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры. // РМЖ. – 2000. – Том. 8. – №13–14. – С.572–575.

5. Gibson G.R., Fuller R. Aspects of in vitro and in vivo research approaches directed toward identifying probiotics and prebiotics for human use. // J. Nutr. – 2000. –V.130 (2)Suppl. – P.391–395.

6. Бельмер С.В. Применение препарата Дюфалак (лактулоза) в практике педиатра. // Вопросы современной педиатрии. – 2002. – том. 1. – №1. – С.52–54