Врач Т.В.Орлова Нарушение аппетитаСнижение аппетита разной степени выраженности вплоть до полного его отсутствия – анорексии – довольно частая проблема у больных с распространенными формами онкологических заболеваний. Перечень возможных причин снижения аппетита у таких больных довольно велик. Мы перечислим их, так как это может оказаться важным для решения данной проблемы: - беспокойство больного о том, что еда может способствовать прогрессированию заболевания. Это мнение поддерживается некоторыми знахарями, которые предлагают нетрадиционные способы лечения онкологических заболеваний в виде жесткой диеты или в сочетании с ней. Доверять лечение целителям или врачам-онкологам – это личное дело больного, но если предпочтение будет отдано медицине, то врачи посоветуют прислушиваться к своему аппетиту, который обычно отражает истинные потребности организма;
- тревога и депрессия, которые требуют психологической и медикаментозной помощи;
- оторванность от семьи у госпитализированных больных;
- тошнота и рвота, а также страх перед их возникновением;
- слишком большие порции пищи, небрежно гарнированная и невкусная еда;
- усталость, упадок сил у больного;
- изменение у больного вкуса и появление отвращения к некоторым пищевым запахам;
- наличие неприятно пахнущей раны с несвежей повязкой на ней;
- наличие у больного какого-либо инфекционного заболевания или инфицирование имеющихся ран вследствие неумелого или нерегулярного ухода за ними;
- некупированный болевой синдром;
- состояние в процессе противоопухолевого лечения на органах желудочно-кишечного тракта или вскоре после него;
- воспаление слизистой оболочки ротовой полости – стоматита;
- нарушение глотания различной степени тяжести – дисфагия;
- запор.
Из этого перечня видно, что «обществу чистых тарелок», состоящему из врача, медсестры и близких больного, приходится решать не только вопросы меню, но и, при необходимости: - корректировать схему обезболивания;
- устранять запор;
- назначать противорвотные препараты;
- лечить инфекции и инфекционные осложнения;
- ежедневно осматривать слизистую ротовой полости и лечить стоматит при первых признаках его появления;
- устранять неприятный запах из ран и регулярно их перевязывать;
- принимать меры по смягчению тревоги и депрессии, представляя больному возможность говорить о своих чувствах и деликатно побуждая его к этому, поддерживая чувство защищенности, уменьшая страхи, при необходимости назначая медикаментозное лечение;
- создавать в больнице обстановку, близкую к домашней, устраивать совместные трапезы больного с близкими;
- создавать комфорт при приеме пищи: для лежачих пациентов использовать столик с бортами, который устанавливается в кровати, многочисленные подушки, с помощью которых достигается удобная поза «возлежащего на пиру патриция» и т.д.;
- готовить то, что нравится больному, при нарушении глотания предлагать пищу более мягкой и нежной консистенции, говядину и свинину заменить на суфле птицы и рыбы, использовать напитки в виде замороженных кубиков, желе.
Снижение аппетита – это проблема не только больного, но и его близких, которые часто бывают удручены этим, расценивая исключительно как признак тяжелого состояния. Но, как уже было показано, аппетит – это птичка, которая может упорхнуть от многих причин и может возвратиться после их устранения. Родственникам также следует помнить о том, что энергетические затраты у больного с ограниченной двигательной активностью невелики, а значит у него невелика потребность в пище. Часто настойчивость близких в предложении пищи и ее прием больным из любви к ним заканчивается рвотой, потому что эта еда была не нужна организму или ее требовалось гораздо меньше, чем больного уговорили съесть. Глубокое понимание потребностей болеющего делает не слишком тяжелыми для близких его периодические отказы от пищи, которую он сам же просил приготовить. Вот тарелка стоит перед ним, а он виновато отказывается, потому что пропал аппетит. Так съешьте это сами за его здоровье, и пусть не будет в вашем сердце места чрезмерному огорчению! Наша мудрая природа устроила так, что когда человек нешуточно болен, он почти не хочет есть, и это позволяет ему мягче и легче переносить тяготы болезни. В состоянии «приглушенного» обмена веществ меньше ощущается боль, менее выражена тошнота, уменьшается, если она есть, кровоточивость, в состоянии некоторой отрешенности смягчаются душевные переживания. Поэтому будем всегда чувствовать «меру вещей» при уходе за больным и не проявлять ни в чем излишней настойчивости. Запор у онкологических больныхЗапор можно определить как редкое и/или нерегулярное отделение твердого кала, часто сопровождаемое напряжением и болью. Эта проблема имеется у 70–80% пациентов с распространенными формами онкологических заболеваний. Как ротовая полость, с которой начинается в организме путь укрепляющей нас пищи, требует ежедневного осмотра, столь же важен постоянный контроль выделительной функции желудочно-кишечного тракта. Причины запора у онкологических больных многообразны. Ими могут быть: - малое потребление пищи и жидкости, что связано со снижением аппетита, нарушением глотания;
- малоподвижность больного вследствие неврологических нарушений (параличей), отечности одной или нескольких конечностей, общей слабости;
- прием лекарственных препаратов, тормозящих перистальтику кишечника: наркотических анальгетиков, холино-блокаторов (атропин), трициклических антидепрессантов (амитриптилин), нейролептиков (аминазин);
- депрессия;
- нарушение приватности при совершении туалета – отсутствие ширм в общей палате, не закрывающаяся дверь в туалетную комнату;
- затруднение доступа в туалет без посторонней помощи при отсутствии облегчающих передвижение средств;
- невозможность устойчиво сидеть на унитазе со слишком низким сиденьем из-за общей слабости больного, особенно если на стенах туалетной комнаты нет боковых ручек;
- наличие заболеваний, таких как геморрой в стадии обострения, трещины заднего прохода и т.д.;
- наличие в каком-либо отделе кишечника опухоли, мешающей продвижению каловых масс.
Главная задача – восстановить и поддерживать выделительную функцию кишечника. Довольно часто приходится назначать слабительные препараты разных групп, но, помимо этого, всегда надо стараться: - способствовать физической активности больного, усиливающей перистальтику кишечника,
- стараться поддерживать прием 2,5–3-х литров жидкости в сутки. Можно говорить больному, что когда он пьет слишком мало, организм забирает воду из каловых масс, уплотняя их, но в реальности нередко приходится быть довольным, если потребление жидкости сохраняется хотя бы на уровне 1,2–1,5 л;
- ежедневно предлагать пищу с высоким содержанием клетчатки (разнообразно приготовленные овощи и фрукты, крупяные блюда);
- предвидеть запоры как побочные эффекты некоторых уже упомянутых групп лекарственных препаратов, употребление которых часто делает необходимым одновременный прием слабительных;
- создавать благоприятные условия для отправления больным естественных надобностей;
- лечить сопутствующие заболевания в области промежности;
- при наличии опухолевого процесса в желудочно- кишечном тракте обращать внимание на возможные признаки кишечной непроходимости. При наличии таких симптомов как вздутие и боли в животе в виде кишечных колик, неотхождение газов у больного, имеющего запор, постепенно нарастающая тошнота нужно отменить слабительные препараты и срочно проконсультироваться с врачом.
Необходимо упомянуть о состояниях больного, которые могут являться следствием запора, но уводить мысли его близких и даже медсестер, не имеющих достаточного опыта, в другую сторону. Ими являются: - Выделение небольших количеств жидкого кала, которые могут оставлять пятна на белье, при частых позывах на низ, которых, впрочем, может и не быть. Так проявляется обычно «каловый завал» – скопление в прямой кишке у ослабленного больного значительного количества плотных каловых масс, которые организм тщетно пытается «разбавить» жидкостью, выделяемой из стенок травмируемого кишечника. Наличие такого состояния устанавливает медицинская сестра или врач, проведя пальцевое исследование прямой кишки и, при необходимости, извлекая один за другим каловые камни.
Иногда этот метод является единственно возможным при отсутствии эффекта от других способов устранения запора при каловом завале. Сомневаясь в позволительности рекомендации для родственников самостоятельного проведения этой процедуры, я тем не менее упомяну о технике мануальной (от латинского слова «manus» – рука) эвакуации плотных каловых масс из прямой кишки, потому что это зачастую приходится делать близким больного или даже ему самому. Получив согласие больного, его укладывают на бок с согнутыми ногами (но можно и в любом другом положении), подложив под ягодицы несколько слоев газет. В прямую кишку вводят хорошо смазанный вазелином или детским кремом указательный палец одетой в перчатку руки, нежно, на ощупь пытаются определить наличие за сфинктером каловых камней. При их обнаружении заводят палец за верхний полюс одного из них и, как крючком, извлекают камень наружу, попросив больного немного потерпеть неудобство. Необходимо действовать осторожно, отчетливо чувствуя на ощупь плотный каловый комок, стараясь не зажать между его поверхностью и пальцем могущую образоваться складочку слизистой прямой кишки. На каждый «вход» пальца его надо смазывать вазелином, избегая делать за один раз больше 5–6-ти извлечений кала. В конце желательно поставить в прямую кишку свечу с метилурацилом для лечения микротравм прямой кишки. Больному помогают провести туалет промежности и, сбросив на газеты резиновые перчатки и завернув их вместе с удаленным калом, уносят в пакете в мусоропровод. - Мочевое недержание, которое часто является следствием калового завала из-за анатомической близости прямой кишки и мочевого пузыря.
- Боли в животе по ходу толстой кишки, преимущественно в области малого таза вследствие скопления каловых масс.
- Тошнота, рвота, необъяснимая другими причинами.
Сократительные движения толстой и тонкой кишки способствуют перемешиванию пищи и ее продвижению вдоль кишечного тракта. Перемешивание содержимого кишки происходит практически постоянно, способствуя воздействию на пищу кишечных бактерий и ее всасыванию. Волны сокращений, проталкивающие кишечное содержимое вперед, бывают около шести раз в сутки, из них самые сильные – утреннее и происходящее в обеденное время. Зная эти особенности, надо способствовать опорожнению кишечника именно после завтрака или после обеда, создавая приватность обстановки и помогая больному самостоятельно ухаживать за собой. Для устранения запоров в онкологической практике наиболее часто применяют препараты следующих групп: - препараты, увеличивающие объем каловых масс ( метил- целлюлоза, форлакс),
- размягчающие фекалии (докузат),
- осмотические слабительные (препараты на основе лактулозы или солей магния),
- стимуляторы перистальтики кишечника (препараты сенны, бисакодил, который имеется в аптеках в виде таблеток, капель и ректальных свечей),
- размягчающие (глицериновые) или стимулирующие перистальтику (бисакодиловые) свечи в прямую кишку,
- способствующие более гладкой поверхности стула клизмы из оливкового масла объемом 50 – 100 мл или возбуждающие перистальтику нижних отделов кишечника гипертонические клизмы (одна столовая ложка поваренной соли на стакан воды).
- Использовать клизмы или свечи в прямую кишку также лучше утром или после обеда, приспосабливаясь к рефлекторной деятельности кишечника.
Нередко приходится применять комбинацию слабительных препаратов разных групп и в разных формах, но всегда надо стараться обсудить с врачом начальные и предельно допустимые суточные дозы слабительных, последовательность их применения. Завершая тему о проблемах опорожнения кишечника, в которой, как нигде, звучит социальная сторона страдания, разрешите напомнить довольно широко известную теорию иерархии человеческих потребностей Абрахама Гарольда Маслоу (1908–1970) – основателя гуманистической психологии. Ее можно представить графически в виде треугольника, основание которого составляют физиологические потребности человека (пища, сон и т. д.). Далее идут уровни более высоких нужд: потребность в безопасности, необходимость принадлежности к определенной социальной группе, потребность в любви, уважении и самоуважении. Высший уровень занимает потребность в самоактуализации – постоянной возможности быть самим собой в процессе творческого самовыражения своей личности. Помощь больному в посещении туалетной комнаты, когда мы даем ему тапочки, обеспечивая безопасность, оказываем уважение и поддерживаем его самоуважение, создавая приватность обстановки, и помогаем ему быть самим собою в его независимости при обслуживании себя – вот вертикаль, проходящая через всю иерархию потребностей, которая всегда существует и может ощущаться в ежеминутном течении жизни больного и жизни помогающих ему людей. |
