Органические причины запора у ребенка

Причины запора у детей

Неправильное питание

Запоры, которые провоцируют алиментарные причины, возникают во втором полугодии жизни ребенка, когда происходит активное введение прикорма. Нарушения испражнений обусловлены преобладанием твердых продуктов и каш, снижением потребления грудного молока. Стул наблюдается 1 раз в сутки или реже, что нехарактерно для грудничков. При этом кал имеет вид небольших комочков, которые раздражают прямую кишку, из-за чего ребенок плачет при дефекации.

У старших детей запоры связаны с недостаточным потреблением овощей и фруктов, в которых содержится клетчатка. Задержка кала провоцируется нерациональным рационом с преобладанием каш, творога, мяса. Отсутствие стула часто обусловлено неадекватным питьевым режимом, особенно в жаркое время года. Кал длительно находится в прямой кишке, теряет воду, при дефекации выделяются сухие бугристые каловые массы в виде цилиндра.

Психогенные факторы

Иногда стул начинает задерживаться в период приучения малыша к использованию горшка. Если родители в это время не проявляют достаточно терпения и заботы, каждый акт испражнения сопровождается стрессом, возникают условно-рефлекторные реакции с участием рецепторов прямой кишки. Ребенок непроизвольно задерживает кал, со временем урежается частота позывов к дефекации.

Запоры у детей младшего возраста вызывают и другие психогенные причины: стеснение при использовании горшка в детском садике, неудобства при посещении школьного туалета. Отсутствие полноценного отхождения каловых масс зачастую сочетается с энкопрезом (недержанием кала, пачканием трусиков). При несвоевременной диагностике и терапии таких состояний они могут перетекать в стойкие психические проблемы, сохраняющиеся во взрослом возрасте.

Дисбактериоз

Нарушение нормальной микрофлоры и разрастание патогенных бактерий — частая причина, почему возникает запор у ребенка, поскольку полезные микроорганизмы вырабатывают молочную кислоту и стимулируют перистальтику кишечной стенки. Испражнение при дисбактериозе происходит раз в 2-3 дня, каловые массы скудные, комковатые, зловонные. Иногда на поверхности кала можно увидеть сероватый налет. Дети старшего возраста жалуются на урчание и бурление в животе, схваткообразные боли.

Лихорадка

При повышении температуры детский организм интенсивно теряет воду через потоотделение и учащенное дыхание. Вследствие обезвоживания каловые массы становятся очень сухими, при походе в туалет выделяются маленькие комочки («овечий кал»). При фебрильной температуре стул может отсутствовать в течение 3-4 дней, что свидетельствует о тяжелой гипогидратации, вылечить которую в домашних условиях невозможно.

Болезни прямой кишки

При повреждениях слизистой оболочки дефекация сопровождается резкой болезненностью, поэтому ребенок самопроизвольно сдерживает позывы, чтобы не испытывать боль. Ситуация усугубляется при накоплении большого количества твердого кала в ректальной ампуле, запор достигает 5-7 дней и более. Дети предъявляют жалобы на невыносимые боли в области заднего прохода и внизу живота, которые усиливаются в сидячем положении.

При проктитах и парапроктитах запор у детей сочетается с другими симптомами: постоянными дергающими или тупыми болями без четкой локализации, отсутствием аппетита, слабостью и недомоганием. Для анальной трещины характерно выделение капель крови из ануса при дефекации. При прямокишечных свищах наряду с длительными запорами наблюдается отхождение кровянистого или гнойного содержимого из отверстия рядом с анусом.

Болезнь Гиршпрунга

Выраженность симптоматики зависит от формы болезни Гиршпрунга. При диффузном поражении толстого кишечника запоры начинаются практически сразу после рождения, самопроизвольная дефекация у новорожденного отсутствует. Ребенок беспокойный, постоянно кричит, сучит ножками и пытается прижать их к животу. При отсутствии лечения детская форма болезни патологии вызывает кишечную непроходимость.

При латентном или пролонгированном варианте аномалии отмечается урежение частоты испражнений до 2-3 раз в неделю, запоры устраняются после применения клизм. Проявления чаще возникают у школьников и подростков. Застой каловых масс обусловливает хроническую интоксикацию, для которой характерны головокружения, головные боли, бледность кожи, быстрая утомляемость.

Врожденные аномалии развития

Атрезия прямой кишки проявляется уже в первые сутки жизни новорожденного: меконий не отходит, стул отсутствует, анального отверстия нет. Такое состояние диагностируется неонатологами сразу после родов. Ложные запоры (псевдозапоры) патогномоничны для расщелины губы и неба. При этом дефекте строения лицевого черепа молоко и смеси затекают в дыхательные пути или выливаются изо рта. Задержка кала связана с недостаточным питанием.

Для долихосигмы типично появление упорных запоров после 6 месяцев жизни, что обусловлено введением прикорма. Сначала они беспокоят эпизодически и длятся от 2 до 3 дней, затем продолжительность и частота задержек стула увеличивается. Кал большого диаметра, по виду напоминает «еловую шишку», имеет резкий зловонный запах. У 30% детей запоры возникают в период 3-6 лет.

Гельминтозы

Маленькие дети не соблюдают гигиену, поэтому развитие запоров у ребенка дошкольного возраста часто связано с попаданием паразитов в ЖКТ. При гельминтозах нарушаются процессы переваривания пищи и кишечная моторика. Некоторые из них (аскариды) формируют большие «клубки» в петлях кишечника, поэтому при аскаридозе возникает препятствие продвижению каловых масс. Всегда выявляется упорная задержка стула, дети ощущают боли в животе, иногда бывает рвота.

Хронические заболевания ЖКТ

Появление запоров характерно для гастродуоденита и язвенной болезни. Эти причины вызывают нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, вследствие чего частично переваренная пища длительно задерживается в кишечнике. Запоры непродолжительные, дефекация возобновляется через 2-3 суток самостоятельно или после постановки клизмы. Симптом повторяется регулярно, его провоцируют погрешности в диете, стрессы.

Длительные запоры у детей, развивающиеся на фоне резких болей в животе, тенезмов, типичны для неспецифического язвенного колита. При позывах на дефекацию из анального отверстия выделяется кровь и слизь, задержка каловых масс во время обострения достигает недели. Симптом иногда сменяется профузной диареей, каловые массы жидкие и зловонные, содержат примеси крови.

Интоксикация

При отравлении свинцом запор у ребенка может быть единственным симптомом. Иногда ощущается разлитая болезненность в животе и единичная рвота. Задержку каловых масс также вызывают эндогенные причины: интоксикация продуктами белкового распада, выделение токсинов микробными клетками. Запоры продолжительные, позывы к стулу зачастую отсутствуют. Симптом возникает на фоне общего тяжелого состояния, требующего экстренной медицинской помощи.

Осложнения фармакотерапии

Чаще всего постоянные запоры обусловлены злоупотреблением слабительных без рекомендаций врача. Бесконтрольный прием этих лекарств угнетает естественный рефлекс на опорожнение кишечника, прямокишечные мышечные волокна перестают реагировать на импульсы от спинного мозга. Самостоятельная дефекация затруднена или невозможна. Запоры провоцируют и другие лекарственные причины: назначение антихолинергических средств, химиопрепаратов.

Редкие причины

Эндокринная патология: гипотиреоз, сахарный диабет, феохромоцитома.
Детский ботулизм.
Поражение нервной системы: детский церебральный паралич, нервно-артритический диатез.
Объемные образования: единичные полипы прямой кишки, ювенильный полипоз, рак кишечника.
Энтеропатии: целиакия, лактазная недостаточность.

Диагностика

Обследованием детей, у которых задерживается стул, занимается врач-педиатр. При необходимости для консультирования привлекают детского гастроэнтеролога. Специалист детально собирает анамнез болезни и выявляет предрасполагающие факторы, изменения питания, сопутствующие заболевания. Для верификации причины запора назначают инструментальный осмотр ЖКТ и лабораторные методы. Наиболее информативны:

Пальцевое исследование. Оценка состояния ампулы прямой кишки — первое, что необходимо делать при запоре у ребенка. При обследовании определяются каловые камни, объемные новообразования, места наибольшей болезненности. Перед осмотром ощупывается живот, чтобы обнаружить вздутие, спазмы, увеличение в размерах сигмовидной кишки.
Ультразвуковое исследование. УЗИ брюшной полости является простым неинвазивным методом диагностики, который показывает признаки воспалительных процессов, аномалии строения пищеварительного тракта, подозрительные новообразования. Дополнительно с помощью ультразвукового датчика осуществляют прицельное УЗИ печени и поджелудочной железы.
Рентгенография. Обзорная рентгенограмма брюшной полости достаточно информативна, позволяет обнаружить расширение кишечных петель и признаки кишечной непроходимости. Для проверки состояния толстой кишки назначается ирригография с барием, которая проводится после клизмы. Иногда применяют рентгенографию пассажа бария по ЖКТ.
Копрограмма. Микроскопическое исследование кала включает определение непереваренных частиц пищи, жирных кислот, эритроцитов и лейкоцитов. Обязателен бактериологический посев каловых масс для исключения дисбактериоза. Испражнения исследуют на яйца гельминтов и наличие протозойных инфекций.
Лабораторные показатели. При постоянных запорах у ребенка выполняют биохимический анализ крови, печеночные пробы, чтобы исключить сопутствующие гепатобилиарные расстройства. При подозрении на эндокринные заболевания исследуют гормональный профиль. Иногда показано высокоспециализированное токсикологическое исследование крови.
Дополнительные методы. Для исключения органической патологии и опухолей кишечника рекомендована ректороманоскопия или колоноскопия. Для диагностики болезни Гиршпрунга и НЯК при исследовании берут биопсию кишечной стенки. Если присутствуют признаки нарушений нервной системы, нужна консультация невролога, ЭЭГ и ЭхоЭГ.

Лечение

Помощь до постановки диагноза

Кратковременный (до 2-х дней) запор, возникающий при нормальном самочувствии, не требует специфического лечения. Чтобы нормализовать стул у грудничков, необходимо добавить в рацион фруктовые и овощные пюре, старшим детям дают больше свежих или тушеных овощей, полезные кисломолочные продукты. Эффективно повышение физической активности, что способствует работе кишечника и улучшает моторику.

Во время приучения к горшку родителям важно соблюдать терпение, не кричать на ребенка и не принуждать его к дефекации. Когда задержке стула сопутствуют изменения цвета или консистенции каловых масс, общие недомогание, боли в полости живота, это указывает на патологические причины. Обязательно следует обратиться к врачу, который знает, как лечить запор у ребенка правильно.

Консервативная терапия

Запоры у детей в большинстве случаев вторичны по отношению к основной патологии, поэтому их лечение направлено на устранение первопричины. Детям с длительно отсутствующим стулом назначают очистительные клизмы. При тяжелых заболеваниях, когда дефекация продолжает задерживаться несмотря на соблюдение специальной диеты, в схему лечения включают:

Слабительные средства. В педиатрической практике преимущественно используют мягкие препараты (лактулоза, сеннозиды), которые не имеют побочных эффектов. Лактулоза способствует росту полезной кишечной микрофлоры, поэтому рекомендована при дисбактериозе.
Прокинетики. Эффективны при гипотонических запорах, когда наблюдается недостаточное сокращение гладкой мускулатуры ЖКТ. Координируют работу всех отделов пищеварительного тракта, ускоряют продвижение каловых масс.
Спазмолитики. В случае спастического варианта запоров у детей эти лекарственные средства эффективно расслабляют гладкие мышцы и облегчают дефекацию. Препараты также быстро снимают болезненные ощущения в кишечнике.
Ректальные свечи. Суппозитории с глицерином показаны в качестве мягких слабительных. Они смягчают каловые массы, делают процесс дефекации безболезненным. При сильных болях в области ануса вводятся свечи с анестетиками.

Физиотерапия

При гипотонии назначают гальванизацию, импульсные токи, другие стимулирующие методы. При гипертонусе кишечника показаны парафиновые аппликации на область живота. Для устранения кишечной гипотонии применяют курсы массажа с элементами ЛФК, которые направлены на ускорение моторики кишечника и повышение процессов нервно-мышечной передачи. Если стул отсутствует под влиянием психогенной причины, требуется консультация детского психолога.

Источник

Каждый родитель знает, что нормальное пищеварение – залог успеха здоровья малыша. К сожалению, проблемы с перистальтикой кишечника являются распространённой проблемой для детей всех возрастов, от годовалого грудничка до школьника. Как лечить запор у ребёнка? В этом случае необходимо экстренно принимать меры, чтобы избежать серьёзных последствий и нарушения работы желудочно-кишечного тракта в будущем.

Как понять, что у ребёнка запор

Запор – это состояние утруднённой, или недостаточной дефекации у человека. Существует двух видов: острый и хронический. Острый запор характеризуется одиночным отсутствием дефекации в течение нескольких дней, а хронический – систематической задержкой стула. Запор у ребенка

Если не принять меры, то острый запор у детей перерастёт в хронический. В результате этого организм будет постоянно отравляться собственными продуктами переработки и в кишечнике может образоваться так называемый каловый камень. Лечение этого недуга будет длительным и дорогостоящим, в некоторых случаях может понадобиться хирургическое вмешательство.

Причины запора у детей:

Изменения в рационе у грудничков.
Отсутствие в пище сложных углеводов и грубой клетчатки.
Приём медикаментов, которые могут влиять на задержку стула у ребёнка.
Обезвоживание организма, маленькое количество потребляемой жидкости.
Механические непроходимости кишечника.
Психологические проблемы.
Смешанные факторы.

Нормы дефекации для детей

Возраст ребёнка	Сколько раз должен ходить в туалет	Вид стула
Новорождённый	После каждого приёма пищи	Жидкий
С 3–4 месяцев, натуральное вскармливание	1–2 раза в сутки	Жидкий
С 3–4 месяцев, искусственное вскармливание	1 раз в сутки	Оформленный
От 1 года до 2 лет	1 раз в день	Оформленный
3 года	4–5 раз в неделю	Оформленный
От 4 лет	3–4 раза в неделю	Оформленный

Показатели запора:

Сухой, шарообразный кал («овечий») – 1–2 раза в сутки.
Энкопрез (каломазание) – остаются следы на нижнем белье.
Кровь при дефекации – может появляться в результате травмы прямой кишки и анального отверстия из-за возникновения трещин.
Полное отсутствие дефекации в течение нескольких дней.
Изменение консистенции стула.
Ребенок при походе в туалет «по-большому» сильно тужится.
Редкий стул.
Частичное, неполное опорожнение у ребёнка.
Головные боли, бессонница, апатия, общая физическая слабость.

При любом отклонении от нормы необходимо принимать меры по нормализации работы желудочно-кишечного тракта.

Виды запоров у детей

Органические

Возникают из-за врождённых, или приобретённых аномалий желудочно-кишечного тракта. Врождённые проявляются с самого рождения и до достижения малышом 3-летнего возраста обычно бывают уже излечены. К таким патологиям относятся удлинение сигмовидной кишки, отсутствие иннервации толстого кишечника и пр.

Органические запоры у детей сопровождаются сильным вздутием, болями, коликами, бурлением в животе. Эти симптомы могут проявляться даже тогда, когда ребёнок ведёт здоровый образ жизни, правильно питается. Причинами возникновения становится образование в желудочно-кишечном тракте разнообразных трещин, полипов, спаек и даже опухолей. Если запоры у ребёнка возникают на органической почве, то необходимо немедленно обращаться к гастроэнтерологу, который назначит лечение, или посоветует идти на приём к хирургу.

Функциональные

Этот вид задержки дефекации – один из самых частых. К счастью, устраняется он довольно просто. Родителям необходимо установить причину запора и попытаться её ликвидировать.

Причины запоров у детей:

Неправильный режим питания, употребление нездоровой пищи. Дефицит сложных углеводов и грубой клетчатки негативно влияет на перистальтику кишечника.
Обезвоживание. Каждый организм нуждается в употреблении воды в чистом виде. Недопустимо поить ребёнка только чаями, молоком, соками, компотами и газировкой.
Дисбаланс кишечной микрофлоры, который может возникать на почве неправильного, нездорового питания, или впоследствии приёма медикаментов.
Желудок постоянно вырабатывает недостаточное количество ферментов, из-за чего пища плохо переваривается и может подолгу оставаться в организме. Может возникнуть на почве врождённой патологии, или в результате неправильного рациона, режима дня, или приёма некоторых препаратов.
Возникновения пищевой аллергии, вследствие которой повреждаются стенки кишечника.
Различных врождённых и приобретённых дисфункций нервной системы.
Острой нехватки железа, из-за которой мышцы теряют свой тонус.
Глистных инвазий (гельминтоза).
Злоупотребление медикаментами, которые влияют на работу кишечника.
Дисфункции работы щитовидной железы.
Частое применение слабительных средств и очищающих клизм. Тонус кишечника уменьшается, так как он привыкает к дополнительной стимуляции.

Психологические

Запор у ребенка Некоторые дети очень боятся сходить в туалет «по-большому» в непривычном для них месте: в школе, в гостях, в торговом центре. Длительное воздержание вызывает уплотнение стула, его затвердение и, как результат, – появление сильного запора.

Такие запоры чаще всего появляются при переломных моментах жизни у ребёнка: походу в детский сад, школу, переезду в новое место и т. д. Иногда дети на стадии приучения к горшку сознательно отказываются им пользоваться, что может стать причиной появления задержки стула. Лечение запора у детей, в первую очередь, должно базироваться на оказании психологической помощи.

Переходящие

Если у ребёнка раз, или два случилась утруднённая дефекация, то не стоит срочно бить тревогу. Она может произойти из-за того, что он съел что-то подпорченное, заболел, перегрелся, переохладился, или пил слишком мало воды. Как правило, переходящие запоры – явление единичное, которое проходит само собой и не требует вмешательства со стороны взрослых. В этом случае просто необходимо найти и устранить внешний раздражитель, который послужил причиной появления переходящего запора.

Чем опасен запор

Проблемы с задержкой стула более опасны, чем может показаться на первый взгляд. Организм получает питание и ему необходимо избавиться от продуктов распада. В противном случае каловые массы возвращаются обратно в кишечник и вызывают его отравление и интоксикацию всего организма.

Другие факторы опасности:

Появление состояния общей слабости, вялости, физических недомоганий.
Сильные хронические боли в желудке и кишечнике.
Ослабление иммунитета.
Дефицит витаминов, микроэлементов и полезных веществ в организме.
Воспалительный процесс в кишках – колит.
Трещины в прямой кишке.
Кровотечения.
Появление геморроя.

Важно! Если ребёнок уже более чем 2–3 месяца страдает запорами, то в обязательном порядке необходимо обратиться за помощью к гастроэнтерологу.

Как диагностировать и лечить запор

Из-за того, что существует много причин появления задержки стула, может понадобиться помощь сразу нескольких квалифицированных врачей:

Гастроэнтеролога (чтобы обследовать желудочно-кишечный тракт, брюшную полость и установить причину возникновения проблем).
Хирурга (в том случае, если имеются врождённые, или приобретённые патологии, которые требуют незамедлительного вмешательства).
Психолога (чтобы побороть стеснительность ребёнка и доказать ему, что дефекация – абсолютно естественный процесс, которого не нужно стыдиться, или бояться).
Эндокринолога (если наблюдается гипофункция щитовидной железы).
Невролога (в том случае, когда потеря рефлексов дефекации обусловлена расстройствами нервной системы).

Как лечить запор

Что делать, если у ребёнка запор? Не существует универсальных методов для лечения задержки стула. Причин её возникновения много, поэтому для каждого случая должен быть отдельный подход и решение проблемы. Кроме того, нужно обязательно учитывать состояние здоровья ребёнка, его возраст и индивидуальные особенности.

Общие рекомендации

Перед началом лечения нужно в обязательном порядке обратиться к врачу за консультацией.
Лечение запоров у детей должно быть комплексным.
Не рекомендуется часто применять слабительное, так как оно приводит к потере тонуса стенок кишечника.
Избегайте часто ставить ребёнку клизмы, особенно если он тяжело их переносит.
Поменяйте рацион, включите в него продукты, которые способствуют процессам пищеварения и облегчают процесс дефекации: чернослив, йогурт, кефир, отруби, варёная свёкла и т. п.
Залог хорошей перистальтики – ежедневное употребление горячего и свежего первого блюда: борща, супа, рассольника и т. п. Обязательно нужно добавлять в него растительное масло, которое способствует хорошему пищеварению и обмену веществ.
Давайте ребёнку как можно больше чистой воды (все остальные жидкости не считаются).
Отказаться от мучного, насыщенного простыми углеводами (булочки, печенье, торты). В профилактических целях можно исключить из рациона ребёнка продукты, провоцирующие метеоризм и вздутие (капуста, грибы, бобовые).
Давать больше цельных злаков, сырых фруктов и овощей.
Детям от запора нужно принимать пищу небольшими порциями, но как можно чаще.
Делать ребёнку массаж живота – это улучшает пищеварение и перистальтику кишечника.

Важно! Не приучайте детей с раннего детства к перекусам при помощи фастфуда (чипсов, бургеров, пиццы, бутербродов). Лучше дайте ему злаковый батончик из мюсли, или сочный фрукт.

Как делать слабительную клизму

При запоре у ребёнка это средство, которое даёт почти стопроцентную гарантию устранения затвердевших каловых масс. Однако, существует несколько нюансов, которые следует учесть, если собираетесь поставить малышу очищающую клизму.

Вода для раствора должна быть не более чем 25-27 градусов для обычной очистительной клизмы и до 35 градусов – для слабительной.
Объем: для новорождённого допускается не более 30 мл жидкости за 1 раз, от 1 года – до 200 мл. У детей 2 лет и старше максимальная доза – 250 мл. От 5 до 6 лет максимальное количество жидкости – до 300 мл, от 7 лет – до 400 мл. Рёбенку при запоре, который старше 10 лет, за 1 раз можно вводить 0,5 литра жидкости за 1 раз.
Клизму нужно делать на масляной, или глицериновой основе. Вместо жидкости можно применить отвар целебных трав, например, ромашковый.

При запорах у детей важно перед началом процедуры подобрать всё необходимое заранее, чтобы процесс прошёл как можно безболезненнее для малыша и спокойнее для самих родителей.

Понадобится:

Спринцовка с наконечником из резины для грудных детей, резиновый баллон для малышей до 3 лет и кружка Эсмарха для тех, кто постарше.

Важно! Перед и после применения рекомендуется простерилизовать спринцовки при помощи кипятка.

Большой и чистый кусок клеёнки, или ткани.
Аптечный вазелин, специальный детский крем, или масло.
Чистый кусочек ткани, или салфетки.

Если вы не уверены в том, что справитесь с кружкой Эсмарха при запоре у ребёнка, то лучше проводить процедуру очищения при помощи клизмы Микролакс, которая имеет меньший объем и более лёгкая в использовании.

Лекарственные препараты

Для того чтобы улучшить перистальтику кишечника и наладить микрофлору можно применять специальные препараты, которые имеют ферментативные и лёгкие слабительные действия. Запор у ребенка

«Дюфалак» – мягкое средство, которое поможет размягчить затвердевшие каловые массы и вывести их из организма, не травмируя прямую кишку.
«Аципол» – ферментосодержащий препарат, который восстанавливает микрофлору и нормализиует процесс пищеварения. Отпускается без рецепта.
«Бифидумбактерин» — отпускается по рецепту педиатра. Повышает количество полезных бифидобактерий в организме.
«Примадофилус» – препарат может быть назначен даже новорождённому. Устраняет из желудочно-кишечного тракта бактерии, которые мешают его работе.

Народные средства

Не только официальная медицина, но и народные средства помогут мягко справиться с недугом и устранить его причину безвредно для организма ребёнка.

Эффективное средство – принятие ежедневных тёплых ванн с устраняющим запор лечебным отваром. Необходимо взять сухие плоды тмина обыкновенного, перечной мяты, аниса и фенхеля в соотношении 1:1:1:1. Оптимальное количество трав в сумме равно 120 г. Полученную смесь необходимо тщательно измельчить и залить кипятком (не более 2 литров) и дать отстояться полчаса. Отвар процедить и добавить в воду, температурой не более 37 градусов. Процедура продолжается не более, чем 10 минут, а курс всего лечения – от 5 до 10 дней.
Приготовить целебный отвар из корня обыкновенной петрушки. Понадобится: 300 грамм мелко измельчённого корня залить 0,3 литра кипятка и варить на слабом огне не более чем 7 минут. Отвар можно дать ребёнку от 3 лет по 1 чайной ложке 3–4 раза в день. Для детей от 7 лет можно давать по 1 столовой ложке 3–4 раза в день. Весь курс лечения составляет 12-14 дней.

Запор у ребёнка – это серьёзная проблема, которая требует вмешательства и контроля родителей. Нарушения работы кишечника в детском возрасте могут спровоцировать появление патологий и серьёзных проблем с пищеварением и общим здоровьем в будущем.

Видео

Источник