Лекция по хроническим запорам
Лекция
на тему «ЗАПОР»
Запор (синонимы: констипация,
обстипация) — синдром задержки опорожнения кишечника более 48 часов, сопровождающаяся
затруднением дефекации, чувством неполного опорожнения с отхождением малого
количества (менее 40г) кала, а также затрудненное или систематически недостаточное его
опорожнение с изменением консистенции (повышение
плотности) и
состава кала.
Запором страдает от 10 до 50% населения развитых стран.
Частота стула в норме колеблется
от 3 раз в сутки до 1 раза в 2 дня. Стул оформленный, мягкой консистенции,
выделяется без затруднений; время естественного натуживания не превышает трети
всей продолжительности дефекации. Консистенция и форма кала
обусловлены содержанием в нём воды, которое равно 70%. Для описания формы и
консистенции кала используется Бристольская
шкала. У
здоровых людей масса фекалий за сутки составляет от 40 до 260 г. Количество
фекалий зависит от социальных условий, режима дня, климата, особенностей диеты,
объёма потребления жидкости, менструального цикла.
Факторы риска: 1.
женский пол (70%), 2. дети в возрасте от 6 до 12 лет (30%) и пожилые, 3. длительный постельный
режим, 4. длительная иммобилизация, 5. парезы и параличи, 6. коматозное
состояние.
Запор может возникать
остро
(эпизодически) и протекать хронически (продолжаться более 3 месяцев).
О наличии хронического запора можно судить при наличии двух из
названных признаков в течение последних 3 месяцев (Римские критерии III,
2006год):
-три акта дефекации и менее в неделю;
-отхождение малого количества кала (менее 40г),
-натуживание, занимающее более трети времени
дефекации;
-плотная, в виде комочков, консистенция кала
(овечий кал);
-травмирование твёрдым калом заднепроходного
отверстия;
-чувство блокирования содержимого в прямой кишке
при натуживании;
-чувство неполного опорожнения кишечника,
-необходимость
ручного вспоможения для эвакуации кала.
Различают следующие механизмы формирования хронических запоров:
механическая
закупорка толстой кишки (стриктура, опухоль, аномалии развития), расстройство
функции кишечника, снижение или утрата рефлекса на дефекацию.
Эпизодические запоры могут наблюдаться у здорового человека присмене привычной обстановки.
Хронические запоры у здорового бывают при
-систематическом подавлении позывов к дефекации
(привычный запор), что может быть связано с особенностями трудового процесса
(вождение транспорта, работа на конвейере), боязнью болевых ощущений (при геморрое,
трещинах заднего прохода), необходимостью опорожнять кишечник в неудобной позе
или при посторонних (у больных, находящихся на строгом постельном режиме);
-неправильном питании (алиментарный — преобладание
в рационе белковой пищи, недостаток овощей, фруктов, уменьшенное потребление
воды); голодании,
-малоподвижном образе жизни.
Запоры у здорового
человека длятся недолго и проходят, как
правило, без лечения.
Хронический
запор может быть одним из симптомов при
различных заболеваниях.
•
Кишечных (болезнь Гиршпрунга (мегаколон), опухоли, кишечная непроходимость, дисбиоз
и дисбактериоз кишечника, синдром раздражённой кишки, дивертикулёз толстой
кишки, патология аноректальной области, язвенная болезнь, желчно–каменная болезнь.
•
Экстракишечных (хронические заболевания лёгких, сердца, печени, почек, гипотиреоз,
сахарный диабет, болезнь Паркинсона, менопауза, психозы, рассеянный склероз,
спинальные расстройства, анорексия).
Медикаментозные
запоры развиваются на фоне приёма антацидов,
антихолинергических препаратов, опиатов, антидепрессантов, диуретиков,
гипотензивных средств, нейролептиков, НПВП, антибиотиков, противотуберкулёзных и
противогрибковых препаратов, препаратов железа, антиатеросклеротических.
Хроническому
запору нередко сопутствуют синдромы интоксикации,
диспептический, болевой. У пожилых при запорах иногда возникают недержание кала,
задержка мочи, ректальные кровотечения.
В основе формирования функциональных хронических запоров лежит
дисфункция толстой кишки. Выделяют запор гипотонический (25%
случаев), обусловленный уменьшением двигательной активности кишки и запор спастический,
обусловленный возникновением спазмов толстой кишки.
Для установки диагноза фунционального
запора необходимо исключить его органическую природу. Для этого
используются рентгенография кишечника, колоноскопия, ректосигмоскопия.
Необходимо провести исследование кала на скрытую кровь, копрограмму, посев на
дисбактериоз, а также исследования, позволяющие исключить экстракишечные
причины запоров.
Дифференциально-диагностические
признаки спастического и гипотонического запоров
Гиперкинетические | Гипокинетические | |
Особенности | фрагментирован, | может |
Пальпация | сигмовидная | сигмовидная |
Болевой | схваткообразные | ноющие, |
Лечение хронических запоров.
1. Диета с большим
содержанием сырых растительных продуктов (начиная со 100г и доведя до 400-500г
в сутки) при гипотонии кишки, а при
спастической дискинезии – сначала бесшлаковая
диета с примесью жиров (лучше
растительные масла и лучше на завтрак), с постепенным
добавлением варёных, а затем и сырых растительных продуктов, но не более 300г в
сутки. В рационе должны присутствовать мёд, каши (кроме манной).
2. Питание 5-6 разовое, завтрак обильный, без спешки.
3. Объём жидкости не менее 2л в сутки. Утром
рекомендуется выпивать 1-2 стакана холодной воды или сока с мякотью (кроме
виноградного и яблочного) с добавлением столовой ложки мёда или ксилита.
4. Молочнокислые напитки
ежедневно не менее 250мл на ночь, добавив туда 1-2 столовые ложки растительного
масла.
5.
Исключить из
рациона хлеб из муки высших сортов, сдобное тесто, жирные сорта мяса,
копчености, консервы, острые блюда, шоколад, крепкие кофе и чай, какао, творог, гранаты, груши,
айву, ограничить употребление
каш из манной крупы и риса, вермишель, картофель; не рекомендуются продукты,
вызывающие повышенное газообразование (бобовые, капуста, щавель, шпинат,
яблочный и виноградный соки), а при спастической
диспепсии – продукты, содержащие эфирные масла: репу, редьку, лук, чеснок,
редис.
6. В
качестве стимуляторов кишечной моторики можно использовать пшеничные отруби:
начинают с 3 чайных ложек в день и постепенно увеличивают дозу до 3-6 столовых
ложек. Отруби можно добавлять в готовые блюда. Рекомендуется зерновой и
отрубной хлеб.
7.
Используют минеральные воды Ессентуки, Баталинская, Славяновская, Джермук.
Более минерализированную воду Ессентуки №17 назначают при гипомоторной
дискинезии по 150–200 мл в холодном виде 2–3 раза в день; менее
минерализированную — Ессентуки №4 – в таких же дозах в тёплом виде – при
гипермоторной дискинезии.
8.
Физическая активность, в особенности для мышц живота (приёмы
Вальсальвы, ходьба по лестнице, плавание, велосипед).
9.
Массаж живота, физиопроцедуры.
10.
Создание комфортных условии для дефекации.
11. Медикаментозную терапиюназначают с учетом моторных нарушений толстой
кишки. При гипомоторной дискинезии используют прокинетики, при спастической –
спазмолитики миотропного действия.
К прокинетикамотносятся
следующие группы препаратов: агонисты 5–гидрокситриптамин (5НТ 4 )–рецепторов (ЦИЗАПРИД,
ТЕГАСЕРОД, ПРУКАЛОПРИД, МОСАПРИД); агонисты 5НТ–рецепторов (СУМАТРИПТАН);
антагонисты дофаминовых Д 2 –рецепторов (МЕТОКЛОПРАМИД, ДОМПЕРИДОН).
Спазмолитические средства используются
при гипермоторной дискинезии. Из миотропных спазмолитиков
наиболее эффективно купируют болевой синдром в кишке ГИОСЦИНА
БУТИЛБРОМИД, ПИНАВЕРИЯ БРОМИД, МЕБЕВЕРИНА ГИДРОХЛОРИД, ОТИЛОНИЯ
БРОМИД, ДРОТАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИД.
12. Пре-про-эубиотики: ХИЛАК-ФОРТЕ, ЛАКТУЛОЗА,
БИФИДО-ЛАКТО-КОЛИБАКТЕРИН.
13.
Слабительные средства назначают при неэффективности нелекарственных мер
лечения.
14. При сниженной чувствительности слизистой оболочки
прямой кишки назначают свечи, освобождающие углекислый газ, индуцирующий
дефекационный рефлекс (ЛЕЦИКАРБОН).
Наиболее физиологично опорожнение кишечника утром после завтрака.
Для восстановления
рефлекса на дефекацию
рекомендуют утром натощак выпивать стакан холодной воды или фруктового сока, в
которые добавляют 1/2—1 чайную ложку карлсбадской
соли. Через 30 минутпосле еды с помощью определенных приёмов (поза
«орлом», массаж живота, движения ногами, имитирующие езду на
велосипеде, ритмическое втягивание заднего прохода, надавливание на область
между копчиком и задним проходом) пытаются добиться дефекации. Для
выработки позыва на дефекацию можно использовать клизмы объемом 200 мл
ежедневно утром.
Источник
ЛЕКЦИЯ № 10.
Хронические заболевания толстой кишки у детей. Клиника, диагностика, лечение
Хронические неспецифические заболевания толстой кишки.
1. Функциональные расстройства:
1) хронический запор;
2) синдром раздраженной кишки;
3) дивертикулярная болезнь.
2. Органические расстройства:
1) хронический колит;
2) неспецифический язвенный колит;
3) болезнь Крона;
4) амилоидоз кишечника.
Классификация функциональных расстройств кишечника.
1. Расстройство кишечника:
1) синдром раздраженной кишки;
2) функциональное вздутие живота;
3) функциональный запор;
4) функциональная диарея;
5) неустановленные функциональные нарушения.
2. Функциональные боли в животе:
1) синдром функциональных болей в животе;
2) функциональные боли неустановленного характера.
3. Функциональные расстройства ЖКТ у детей:
1) функциональная диспепсия;
2) синдром раздраженной кишки;
3) функциональная абдоминальная боль;
4) абдоминальная мигрень;
5) аэрофагия.
1. Хронические запоры
Этиология. Причины развития: неправильный режим питания, подавление позывов на дефекацию, лекарственные вещества, местные органические причины.
Клиника. Частота стула становится реже 3 раз в неделю, консистенция кала становится более плотной («овечий кал»), появляются затруднения, связанные с опорожнением кишки. Хронические запоры делятся на:
1) функциональные, которые подразделяются на алиментарные, дискинетические, психоневрогенные, эндокринные, воспалительные;
2) органические.
К функциональным хроническим запорам относятся случаи редкого опорожнения кишечника, когда не удается выявить какой-либо органической причины данного состояния.
Диагностика. Диагностика хронических запоров следующая.
1. Высокая проктолоноскопия.
2. Проктосигмоидоскопия в комбинации с ирригоскопией.
3. Фракционное рентгенологическое введение бария по тонкой кишке.
Лечение. Диетотерапия хронических запоров.
1. Черный и белый хлеб с отрубями, бобовые; крупы: овсяная, гречневая и ячневая.
2. Мясо с большим количеством соединительной ткани.
3. Сырые овощи и фрукты, сухофрукты.
4. Соления, сладкие кисели и компоты.
5. Кисломолочные продукты. Вода, фруктовые соки, минеральные воды (Ессентуки № 4 и 17).
Диетотерапия запоров в грудном возрасте.
1. Фруктовые соки, овощные пюре.
2. Капустный и свекольный соки, пюре из чернослива.
3. Смесь «Фрисовом» (при срыгиваниях, запорах, кишечных коликах).
4. Смесь «Семпербифидус» (лактолак-тулоза) и др. Диетотерапия запоров в других возрастных группах.
1. Пшеничные отруби.
2. Морская капуста (ламинария).
3. Термоконтрастные жидкости для питья.
4. Биологически активные добавки (с пищевыми волокнами).
Принципы лечения.
1. Слабительные антрагликозиды (листья сенны, ревеня; тиса-сем, сенадексин); синтетические (фенолфталеин, бисакодил); лактулоза (нормазе, порталак), хилак-форте.
2. Регуляторы моторики (реглан, церукал, мотилиум, коорди-накс).
3. При болях группа резерпина, спазмолитики. Противоспа-лительные в микроклизмах.
4. Фитотерапия.
5. Физиотерапия.
6. Лечебная физкультура.
7. Психотерапия.
2. Синдром раздраженного кишечника
Синдром раздраженного кишечника – это боли, связанные с тонкой кишкой и нарушениями ее функции при отсутствии морфологических изменений.
Клиника. Характерные жалобы, связанные с нарушением регулярности опорожнения кишечника, которые существуют свыше 3-х месяцев (или же рецидивируют); изменения стула, метеоризм и флатуленция, занимающие свыше 25 % времени суток.
Клинические симптомы: нарушение регулярности опорожнения кишечника (преимущественно в виде запоров, поносов). Вздутие живота, чувство распирания, флатуленция. Трудно локализуемые боли в животе, различные по интенсивности. Чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации.
Диагностика. УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическое исследование, комбинированное эндоскопическое и рентгенологическое исследование толстой кишки.
Лечение. Лечение синдрома раздраженного кишечника следующее.
1. Регуляторы моторики: спазмолитики – пинаверия бромид (дицетел); форлакс.
2. Обволакивающие и адсорбирующие: смекта.
3. Нормализация микрофлоры: пробиотики и пребиотики; кишечные антисептики (интетрикс, метронидазол).
4. Психотерапия: психотропные средства, аутогенные тренировки, ЛФК при участии психотерапевта.
3. Дивертикулярная болезнь
Дивертикулярная болезнь – в основе лежат видимые патологические изменения толстой кишки.
Дивертикулы образуются в результате ослабления стенки кишки в местах прохождения сосудов.
Клиника. При неосложненном дивертикулите – симптомы СРК.
При остром дивертикулите симптомы раздражения брюшины; лихорадка, лейкоцитоз; острые схваткообразные, чаще левосторонние, боли в животе; иногда примеси крови в кале.
Диагностика. Рентгеноконтрастное исследование (ирригоско-пия), эндоскопия с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография.
Лечение. Лечение дивертикулярной болезни заключается в следующем.
I стадия – диета с балластными веществами, набухающие средства, лечение запоров.
II стадия – ограничение приема пищи, парентеральное питание, спазмолитики и антибиотики; затем – диета, богатая балластными веществами, набухающие средства.
Дивертикулит II стадии рецидивирующий и резистентный к терапии, а также дивертикулит III и IV стадии с местными осложнениями – операция.
4. Органические расстройства толстой кишки
Хронический колит. Классификация хронического колита.
1. По локализации процесса:
1) правосторонний;
2) левосторонний;
3) трансверзит;
4) тотальный.
2. Фаза процесса:
1) обострение;
2) ремиссия.
3. Тип дискинезии кишечника:
1) гипомоторная;
2) гипермоторная;
3) смешанная.
Диагностика хронического колита.
1. Ректороманоскопия (катаральный или катарально-фолли-кулярный проктосигмоидит).
2. Ирригография, ирригоскопия (утолщение и расширение складок и их прерывистость; сглаженность гаустр; сужение кишки),
3. Колонофиброскопия (гиперемия, отек и гипертрофия складок слизистой, расширенный сосудистый рисунок; слизистая, как правило, лишена блеска, может быть белесоватой).
4. Морфология (дистрофические изменения, полнокровие сосудов и кровоизлияния, отек и др.).
Лечение хронического колита.
1. Диета № 4 (на 3–5 дней), затем диета № 4б.
2. Противовоспалительные: сульфаниламиды; азосоединения (сульфасалазин), салофальк и салозинал; интетрикс; 5-НОК (нитроксолин), никодин.
3. Коррекция дисбиоза кишечника.
4. Спазмолитические и миотропные (атропин, но-шпа, папаверин и др.).
5. Витаминотерапия.
6. Фитотерапия.
7. Физиотерапия.
8. Местное лечение.
9. Лечебная физкультура.
10. Минеральные воды.
Неспецифический язвенный колит. Неспецифический язвенный колит – это аутоиммунное воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки толстой кишки с развитием ге-моррагий и эрозий, формированием внекишечных проявлений болезни и осложнений местного и системного характера.
Основные причины развития НЯК:
1) вирусные или бактериальные;
2) непереносимость молока;
3) эмоционально-стрессовые реакции;
4) нарушение биоценоза кишечника и окружающей среды;
5) наследственная предрасположенность;
6) иммунологические изменения и аллергические реакции на пищевые продукты (чаще всего на коровье молоко). Диагностика неспецифического язвенного колита. При исследовании крови (анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, гипопротеи-немия, диспротеинемия).
Копрограмма (слизь, лейкоциты, эритроциты, иногда кал имеет вид «малинового желе»).
Бактериологическое исследование кала (проявления дисбак-териоза кишечника).
Ректороманоскопия (гиперемия, отек, кровоточивость, эрозии, язвы, слизь, фибрин, гной).
Ирригоскопия, ирригография (диффузная зернистость слизистой, отсутствие гаустр; зазубренность контуров толстой кишки, дефекты наполнения).
Эндоскопия при НЯК: активная стадия – покраснение, утрата сосудистого рисунка; зернистость слизистой оболочки; ранимость при контакте, петехии, кровоточивость; слизь, гной; изъязвления слизистой оболочки, плоские, сливные, поверхностные; псевдополипы (воспалительного, а не опухолевого характера); непрерывное распространение от прямой кишки в проксимальном направлении; «возвратный илеит». Неактивная стадия – бледная, атрофическая слизистая оболочка.
Морфологическая картина НЯК: непрерывная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, ограниченная слизистой оболочкой. Абсцессы крипт. Уменьшение числа бокаловидных клеток.
Рентгенологическая картина при НЯК: слизистая оболочка покрыта грануляциями, «игольчатость» (спикулы). Изъязвления, «пуговичные язвы». Псевдополипы. Потеря гаустрации, «феномен садового „шланга“». Мелкие эрозии на фоне перестроенного рельефа слизистой при язвенном проктосигмоидите. Зубчатость контуров толстой кишки, обусловленная множеством краев, образующих язвы, при язвенном колите. В поперечно-ободочной кишке большое количество язв на рельефе. Бахромчатость контуров толстой кишки при язвенном колите. Симптом «булыжной мостовой». В левой половине кишечника – псевдополипоз. Псевдо-полипоз при тотальном язвенном колите.
Лечение. Болезнь Крона – это гранулематозное воспаление какого-либо участка пищеварительного тракта с развитием изъязвлений слизистой оболочки, сужений просвета, свищей и внеки-шечных проявлений болезни.
Лечение НЯК и болезни Крона.
1. Рациональная диета: частое, дробное питание.
2. Базисная медикаментозная терапия: азосоединения (суль-фасалазин, салазопирин, салазопиридазин; салофальк, салозинал); ангиопротекторы (трентал, пармидин); поливитамины. При болезни Крона (азатиоприн, циклоспорин, метотрексат).
3. Кортикостероиды (преднизолон). При болезни Крона (бу-десонид).
4. Эубиотики (интетрикс, трихопол, эрцефурил, энтерол и др.).
5. Лечение дисбактериоза кишечника.
6. Инфузионная терапия. Гемосорбция и плазмоферез.
7. Анаболические гормоны (нерабол, ретаболил и др.) – по строгим показаниям.
8. Лечение анемии: препараты железа (феррумлек, эктофер и др.) парентерально.
9. Антигистаминные средства (диазолин, супрастин, тавегил и др.).
10. Нормализация функции кишечника спазмолитики и анальгетики (папаверин, но-шпа, галидор); ферменты (панкреатин. панзинорм, дигестал, мезим-форте); имодиум; борьба с запорами (отруби, вазелиновое масло).
11. Седативные средства (реланиум, отвар корня валерианы, настойка пустырника, седуксен).
12. Димефосфон (мембраностабилизирующее, иммуномоду-лирующее, бактерицидное действие).
13. Сандостатин – аналог соматостатина.
14. Фитотерапия (ромашка, календула, зверобой, ольха серая, пустырник, мята, подорожник).
15. Физиолечение.
16. Местное лечение.
17. Хирургическое лечение (субтотальная одно– или двухэтап-ная колэктомия).
Амилоидоз толстой кишки. Амилоидоз толстой кишки – это частичная или полная паралитическая кишечная непроходимость.
Желудочно-кишечные кровотечения. Язвы слизистой оболочки кишки. Синдром нарушенного всасывания.
Лечение при амилоидозе толстой кишки.
1. Производные 4-аминохинолина (хлорохин, делагил, плак-венил); кортикостероиды (преднизолон); иммунокорректоры (Т– и В-активин, левамизол).
2. Средства стимуляции резорбции амилоида: аскорбиновая кислота, анаболические гормоны.
3. Колхицин, диметилсульфоксид, преднизолон.
При вторичном амилоидозе следует прежде всего проводить лечение основного заболевания.
Источник
