Лечение хронического запора дюфалаком

Среди основных механизмов запора у пожилых преобладают снижение кровоснабжения в малом тазу из–за гиподинамии, ослабление мускулатуры передней брюшной стенки и диафрагмы, прогрессирующая слабость мышц тазового дна вследствие гипоксии и нарушения репарации тканей, атрофическая денервация анального сфинктера и пуборектальных мышц, снижение чувствительности анального сфинктера, нарушение ВИПергической и серотонической регуляции [2,3]. Кроме того, прием большого количества лекарственных препаратов по поводу различных хронических заболеваний, которыми страдают пожилые пациенты, также может усугублять запор и снижает эффективность средств, используемых для его лечения.
Госпитализация больных в связи с ухудшением течения сердечно–сосудистых заболеваний чаще всего требует уменьшения физической активности и относительной гиподинамии, а также делает необходимым усиление медикаментозного лечения (возможное увеличение доз и количества принимаемых лекарственных средств).
К препаратам, способным усугубить запор, относятся такие средства, активно используемые в кардиологической практике, как b–блокаторы, антагонисты кальция, антиадренергические препараты центрального действия, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензин–превращающего фермента, диуретики и др.
Множество причинных факторов, вызывающих запор, нашло свое отражение в широком разнообразии немедикаментозных и медикаментозных методов их лечения. Рекомендации гастроэнтерологов по изменению образа жизни, увеличению приема жидкости и клетчатки носят в основном теоретический характер, так как большинство пациентов с целью регуляции опорожнения кишечника поступают просто – используют слабительные средства, продающиеся без рецепта. При этом руководствуются, как правило, ценовой доступностью и указанием на растительное происхождение лекарства. В подавляющем большинстве случаев средства, используемые пожилыми пациентами самостоятельно, – это стимулирующие слабительные препараты, которые, в противоположность официальным рекомендациям по их использованию, применяются пациентами обычно часто или постоянно. Но эта группа слабительных средств, как растительного происхождения (на основе алколоидов сены, крушины, ревеня, алое), так и синтетической природы при длительном применении требует повышения дозы вследствие быстрого развития эффекта привыкания, и особенно у пациентов пожилого возраста опасна потенциальной возможностью развития серьезных побочных эффектов. У больных пожилого возраста при повторном применении слабительных средств, стимулирующих функции кишечника (моторную и секреторную), в результате значительной потери солей могут усиливаться слабость, нарушаться координация движений, развиваться головокружения, ортостатическая гипотензия и аритмия. Слабительные препараты на основе сены стимулируют избыточную потерю калия через кишечник, и это тоже нужно учитывать при одновременном назначении калийсберегающих мочегонных. Также можно сказать, что пожилым пациентам не показаны слабительные средства, послабляющее действие которых связано с увеличением объема кишечного содержимого (метилцеллюлоза, поликарбофил).Применение лаксативов этой группы может снижать ожидаемый эффект антикоагулянтов, сердечных гликозидов, антибиотиков. Слабительные средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника (вазелиновое масло), нарушая процессы нормального всасывания лекарственных препаратов, значительно снижают их эффективность.
В этой связи для пациентов пожилого возраста, страдающих сердечно–сосудистыми заболеваниями, особенно при госпитализации актуальным становится выбор эффективного и максимально безопасного лекарственного средства для лечения запора. Наряду с эффективностью данный препарат должен сочетаться и не снижать активность других лекарственных средств, принимаемых больным.
Принципиальное действие препарата Дюфалак связано с тем, что его активное вещество лактулоза, попадая в интактном виде в толстую кишку, биотрансформируется в ней до короткоцепочечных жирных кислот, в результате чего подкисляется содержимое кишечника, а также повышается осмотическое давление в толстой кишке [4,5].
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности терапии Дюфалаком у пожилых больных с хроническим запором, находящихся на стационарном лечении по поводу сердечно–сосудистых заболеваний.
Материал и методы
В исследование было включено 32 пациента старше 65 лет (15 мужчин и 17 женщин, средний возраст 72,8±1,5 года), госпитализированных в ГКБ им. С.П. Боткина по поводу обострения различных сердечно–сосудистых заболеваний.
В таблице 1 представлен перечень заболеваний, послуживших причиной госпитализации обследованных больных. В связи с включением в исследование больных пожилого возраста большинство из них имели сочетанную патологию.
Всем пациентам в стационаре проводился подбор медикаментозной терапии, направленной на улучшение прогноза, качества жизни и устранение симптомов заболевания. Основные группы лекарственных средств, применяемых у обследованных пациентов, представлены в таблице 2.
В исследование были включены больные с диагностическими критериями функционального запора (согласно Римскому консенсусу II). Критерии функционального запора, отмечавшиеся у обследованных больных, представлены в таблице 3.
Соответственно по 8–бальной шкале оценивалась тяжесть хронического запора. Больные были разделены на две группы:
– с тяжелыми запорами (8 баллов) – 18 человек,
– с умеренными запорами (5–7 баллов) – 14 человек.
Имевшиеся у некоторых пациентов сопутствующие гастроэнтерологические заболевания находились в стадии ремиссии и не усугубляли запор.
Для лечения функционального запора больным назначалась лактулоза (Дюфалак, фармацевтической компании Solvay Pharma) в начальных дозах 20–40 мл в зависимости от степени тяжести запора:
– при тяжелых запорах – 20–40 мл (ср. доза 34,7±1,7 мл),
– при умеренных запорах – 20–30 мл (ср. доза 24,3±1,4 мл).
Практически все пациенты принимали дозу целиком за один прием во время завтрака.
Оценивалась эффективность препарата по 8–бальной шкале на 3–й и 14–й день лечения, а также его безопасность. В эти же сроки при необходимости осуществлялась коррекция дозы препарата. Кроме того, всем пациентам проводился контроль гемодинамических показателей (АД, пульс), ЭКГ, биохимических показателей крови исходно, а также на 3–й и 14–й день терапии.
Статистическую обработку данных с оценкой достоверности по критерию t Стьюдента проводили с применением программы «Биостатистика» (версия 4.03).
Результаты исследования
Проведенное исследование показало, что у большинства пациентов на 3–й день проводимой терапии Дюфалаком с использованием начальной средней дозы 30,2±1,5 мл (для пациентов с тяжелыми запорами – 34,7±1,7 мл, с умеренными запорами – 24,3±1,4 мл) достоверно (p<0,001) уменьшились проявления хронического запора (с 7,4±0,1 до 1,0±0,3 балла) (табл. 4). При этом у 9 (29%) пациентов (среди них с тяжелыми запорами – 7 человек) сохранилось ощущение неполного опорожнения кишечника, у 6 (19,4%) пациентов (из них 5 человек с тяжелыми запорами) – ощущение препятствий в аноректальной области, у 2 (6,5%) пациентов (все – с тяжелыми запорами) – натуживание более 1/4 времени дефекации, 1 человек (3,2%) (с тяжелым запором) продолжал нуждаться в мануальном освобождении кишечника. При этом у 4 (12,9%) обследуемых (все – с тяжелыми запорами) на 3–й день наблюдения не наступило опорожнения кишечника.
С другой стороны, 9 (29%) пациентов (из них – 6 с тяжелым запором) отмечали быстрое (через 2–4 часа), 2–3–кратное в сутки опорожнение кишечника, кашицеобразный стул.
Учитывая полученные результаты, с 4–го дня исследования у 10 (32,3%) пациентов, в связи с недостаточным эффектом, суточная доза Дюфалака была увеличена, а у 9 (29%) пациентов уменьшена и составила по группам: у лиц с тяжелым запорами 15–60 мл (в среднем 36,2±3,1 мл), у лиц с умеренными запорами 10–40 мл (в среднем 25,4±2,4 мл).
На 14–й день терапии Дюфалаком у 30 (96,8%) пациентов исчезли практически все симптомы хронического запора (p<0,001). Лишь у 1 больной (3,2%) с тяжелым запором сохранялась частота дефекаций менее 3 раз в неделю и ощущение препятствий в аноректальной области. У этой же пациентки и еще 2 больных с тяжелыми запорами (всего 9,7%) сохранялось ощущение неполного опорожнения кишечника, в связи с чем им было рекомендовано последующее увеличение дозы препарата для достижения большего осмотического эффекта.
Сравнительный анализ наличия критериев хронического запора у обследованных пациентов на 3–й и 14–й день терапии Дюфалаком не выявил достоверных различий, что делает возможным осуществлять подбор дозы препарата уже в первые 2–3 дня от начала лечения.
Уменьшение проявлений запора у обследованных больных сопровождалось улучшением клинического течения основного заболевания. У всех пациентов за период наблюдения выявлена положительная динамика гемодинамических показателей, возросла толерантность к выполняемым физическим нагрузкам, улучшилось общее самочувствие. Ни у кого из пациентов не возникло статистически значимых отклонений от исходных биохимических показателей крови (печеночные ферменты, липиды, глюкоза, электролиты, мочевина, креатинин).
Препарат в целом хорошо переносился пожилыми больными. У 7 (21,9%) больных, получавших в среднем 26,3±3,8 мл Дюфалака, в первые 2 дня приема наблюдался преходящий метеоризм, у 4 (12,5%) из них сопровождавшийся легкими абдоминальными болями, прошедшими в ближайшие 2–3 дня самостоятельно или на фоне небольших доз миотропных спазмолитиков. Использование у этих пациентов спазмолитиков (особенно мебеверина) и/или рекомендация предварительно растворять препарат в воде позволили избежать отмены препарата и улучшить его переносимость. Несмотря на это, 1 пациентка (3,1%) с тяжелым запором на 2–й день самостоятельно прекратила прием препарата.
Полученные в нашем исследовании данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований лактулозы на гериатрических больных [4,5].
Выводы
1. Дюфалак эффективен и безопасен в лечении хронического запора у пожилых больных, госпитализированных по поводу сердечно–сосудистых заболеваний.
2. Подбор дозы слабительного осуществляется индивидуально и возможен в первые 2–3 дня. Оптимальная начальная доза – 20–40 мл препарата.
3. Дюфалак метаболически нейтрален и не ухудшает основных биохимических показателей крови.