Ларингофарингеальный рефлюкс нет изжоги
Обсудим сегодня необычное заболевание на стыке гастроэнтерологии, отоларингологии и пульмонологии. Некоторое время назад его почти никто не замечал и часто считали мифом, зато в последние годы оно стало одним из самых частых показаний для направления к гастроэнтерологу (по крайней мере в педиатрии).
Кто же прав? Проблема реальная или надуманная?
Давайте подробнее…
Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — болезненное состояние, которое возникает из-за заброса соляной кислоты и ферментов желудочного сока (иногда желчи) в пищевод и далее в горло.
Другие названия — экстраэзофагеальный рефлюкс, “тихий” рефлюкс.
Это состояние отличается от классической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Классический ГЭРБ — это изжога, отрыжка кислым, боли за грудиной.
Проявления типичной ГЭРБ описаны еще в древнегреческих трактатах.
О проявлениях рефлюкса со стороны носоглотки и дыхательных путей заговорили только в 19 — 20 веке.
Знаменитый врач Уильям Ослер первый предположил связь между астмой и рефлюксом из желудка.
С конца 80 годов прошлого века все больше и больше врачей стали интересоваться такими нетипичными проявлениями рефлюкса. Этот факт легко отследить по нарастанию количества публикаций в сети PubMed.
Гастроэнтерологи обычно считают ларингофарингеальный рефлюкс необычном проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а отоларингологи отдельным клиническим состоянием.
Они все правы…
В случае классической ГЭРБ и в случае ларингофарингеального рефлюкса основное значение придается забросу содержимого желудка в пищевод. Этому способствуют слишком частые и возникающие в неуместное время расслабления нижнего пищеводного сфинктера, который в норме должен пропускать пищу или воду вниз, а не выпускать наверх.
Заброс в пищевод и провоцирует основные проявления классической ГЭРБ — изжогу и боли за грудиной.
Но не у каждого, кто имеет ГЭРБ, есть и ларингофарингеальный рефлюкс.
Верно и обратное утверждение — не у каждого с ЛФР есть типичные проявления ГЭРБ. Например, изжогу замечают у себя только 35%.
Таким образом, проявления рефлюкса в пищеводе и в дыхательных путях могут идти не параллельно.
Эрозии и язвы на слизистой пищевода — важнейшие признаки ГЭРБ, а при ЛФР описаны даже у взрослых пациентов не более, чем в 25% случаев.
Два очень важных именно для понимания сути ларингофарингеального рефлюкса факта:
- При ларингофарингеальном рефлюксе очень важен верхний пищеводный сфинктер, который в норме должен не дать содержимому пищевода попадать в горло.
- Слизистая горла и голосовых связок менее устойчива к повреждению содержимым желудка (до 50 эпизодов рефлюкса из желудка в пищевод за сутки).
Что предрасполагает к возникновению рефлюкса?
— периодические расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Они должны быть в норме, так как помогают желудку избавиться от излишков проглоченного воздуха, но если они длительные и частые, то приводят к ГЭРБ
— постоянно низкий тонус нижнего пищеводного сфинктера у некоторых людей. На этот фактор может влиять курение, растянутый желудок, некоторые лекарства и продукты питания. Предупреждая частый вопрос — нет, накачать этот сфинктер как бицепс или кубики пресса невозможно.
— анатомические особенности желудка и пищевода. Обычно это грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Как ларингофарингеальный рефлюкс вызывает симптомы?
- прямое действие содержимого желудка (соляная кислота, пищеварительные ферменты, иногда желчь) на слизистую горла, гортань, голосовые складки, полости носа, синусы, среднее ухо (через Евстахиеву трубу)
- рефлекторное действие ведет к спазму бронхов и имитирует бронхиальную астму
Типичные проявления:
- желание постоянно прочищать горло, особенно по утрам или после еды
- постоянный сухой (без мокроты) кашель
- боль в горле вне ОРЗ
- охриплость
- чувство инородного тела в горле.
Чуть подробнее об основных проявлениях ларингофарингеального рефлюкса.
Ларингиты — одно из частых проявления ЛФР.
Хорошо описанное отоларингологами состояние.
Хотя ларингофарингеальный рефлюкс довольно часто встречается, это не единственная причина ларингитов.
Всегда отоларингологи исключают также постназальный затек, аллергию, раздражители из вдыхаемого воздуха (включая табачный дым при активном или пассивном курении).
Рефлюкс и хронический кашель.
Вероятные причины:
- Пищевод и бронхиальное дерево имеют общее эмбриональное происхождение и иннервацию. Раздражение нейрорецепторов в пищеводе и горле может активировать рефлекторную дугу и провоцировать спазм бронхов. Причем для срабатывания рефлекса может быть достаточно заброса в нижнюю часть пищевода, у самого желудка.
- Прямой заброс в дыхательный пути. Спорный механизм, так как проведены исследования по частоте обнаружения пепсина (фермента желудочного сока) и желчных кислот в бронхоальвеолярной жидкости, разницы у людей с кашлем и без кашля не выявили.
Активно изучается связь рефлюкса с длительной заложенностью носа и хроническим постназальным затеком — неприятным состоянием, когда есть постоянно ощущение стекание по задней части глотки.
Возможна связь рефлюкс с халитозом — неприятным запахом изо рта, нарушениями восприятия вкусов и запахов.
Попадание содержимого желудка в ухо может давать отиты, звон или шум в ушах, головокружение.
Как часто возникает ларингофарингеальный рефлюкс?.
Типичная ГЭРБ растет в последние десятилетия, особенно в США и Западной Европе. Её частоту оценивают как 10-20% от общей популяции.
Посчитать частоту ЛФР не так уж легко — симптомы обычно замаскированы и могут быть объяснены множеством других болезней.
Есть большое исследование по выявлению частоты ларингофарингеального рефлюкса среди людей с изжогой. Средняя частота получилась 32.8%, причем у людей с эрозивными поражениями пищевода частота была выше, до 34.9%. При неэрозивной ГЭРБ чуть меньше — 30.5%.
Реальная частота ларингофарингеального рефлюкса без типичных проявлений ГЭРБ не известна, хотя ученые подозревают, что он встречается намного чаще, чем мы думаем.
Диагностика ларингофарингеального рефлюкса.
Опросники
Один из самых простых способов оценить вероятность ларингофарингеального рефлюкса.
В представленном ниже варианте — девять жалоб, каждая из которых оценивается по выраженности от 0 (ничего нет) до 5 (очень выражено).
Более 13 баллов — предполагается ЛФР.
отсюдаhttps://scitemed.com/article/2594/Laryngopharyngeal-Reflux-An-Update
Ларингоскопия.
Суть — при помощи гибкой трубки (ларингоскопа) врач-отоларинголог оценивает признаки раздражения дыхательного горла содержимым желудка. Ларингоскопия позволяет увидеть очень многое, но точность метода не идеальна. Очень много зависит от опыта конкретного врача.
Для увеличения точности диагностики предложено оценивать результаты ларингоскопии по шкале Reflux Finding Score.
Оцениваются восемь эндоскопических признаков с выраженностью от 0 до 2 баллов.
отсюдаhttps://scitemed.com/article/2594/Laryngopharyngeal-Reflux-An-Update
Суточный мониторинг рефлюксов.
Данное исследование — золотой стандарт диагностики ГЭРБ. В пищевод помещается тонкий зонд, который записывает колебания кислотности, а в идеале также и колебания сопротивления (так выявляют щелочные и газовые рефлюксы). Данные мониторинга можно сопоставить по времени и с определенными жалобами (чувство изжоги, внезапная боль в горле. приступ кашля и т.д.)
Для диагностики ЛФР метод очень полезный, но его активное применение ограничено малой доступностью и высокой стоимостью.
В Екатеринбурге есть всего один центр, который осуществляет суточный рН-импеданс-мониторинг.
Фиброгастродуоденоскопия и рентгенография пищевода и желудка для диагностики ЛФР имеют мало значения, хотя активно используются для ведения классического ГЭРБ.
УЗИ желудка
Назначается и педиатрами, и отоларингологами, и гастроэнтерологами нашего города. Зачем — не понятно.
Просто дам ссылку на пост, в котором я этот метод уже обсуждал https://konobeitsev-md.ru/diagnostika-gastrojezofagalnoj-refljuksnoj-bolezni/
Подведем итоги:
Диагностика ларингофарингеального рефлюкса непроста, не решается на 100% привычными для гастроэнтеролога методиками, требуется усилий других специалистов по исключению других состояний с подобными жалобами.
Каждый случай обсуждается индивидуально с пациентами или их семьями.
Часто выходом может быть оценка эффекта от пробного лечения (о терапии позже…)
6,327 просмотров всего, 10 просмотров сегодня
Источник
Это уже не просто типичная изжога. С пациентами, ошибочно лечащимися от других расстройств в связи с симптомами, вызванными рефлюксом желудочной кислоты в горло и синусовую область, потенциал для опасных проблем возрастает.
Это сложное и часто неправильно диагностируемое заболевание, которое может продолжаться годами и, если его не лечить, может стать опасным. Это Ларингофарингеальный рефлюкс, или ФЛР, который свободно поступает в горло, голосовую коробку и даже носовую полость.
В течение многих веков изжога была связана с болью в области груди, чрезмерными газами, или ощущением раздутости, часто связанным с различными привычками образа жизни, такими как избыточный вес, употребление острой пищи и даже беременность. Это часто описывается как ощущение жжения чуть ниже грудины, которое можно легко лечить с помощью модификации диеты, снижения веса, альтернативных действий и даже некоторых безрецептурных или предписывающих антацидов.
Но что происходит, когда симптомы более запутанные, такие как ощущение сужения дыхательных путей, ощущаемый комок в горле, приступы астмы, хронический кашель и трудности с глотанием, которые возникают без предупреждения и при отсутствии приема пищи?
Один из диагнозов, поставленный специалистами уха, носа и горла, широко распространенный термин, известный как Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), кажется, является самой распространенной проблемой с пищеварением, включая изжогу. Однако реальность такова, что ГЭРБ является тяжелой формой проблем с пищеварением и может привести к кровоточащим язвам в пищеводе, рубцеванию ткани, которая сужает пищевод и даже может привести к раку пищевода, который часто бывает смертельным.
Что касается причин, то это не обязательно связано с диетой, развенчивающей стереотипы, окружающие болезнь. Проблемы с диафрагмой, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и другие необъяснимые причины могут привести к проблемам, связанным с ГЭРБ.
При более специализированном диагнозе, объясняемом тем, что желудочные кислоты поступают в пищевод и попадают в область гортани и глотки, проблемы и симптомы еще труднее идентифицировать, поскольку более половины пациентов с Ларингофарингеальным рефлюксом (ФЛР) вообще не имеют изжоги. Причина в том, что кислота не успевает раздражать пищевод.
Даже когда небольшое количество рефлюкса попадает в область горла и голосового аппарата, это может создать потенциал для более серьезных проблем, поскольку эта область гораздо более чувствительна, и не предназначена для того, чтобы противостоять воздействию кислоты.
Симптомы ФЛР часто сбивают с толку и варьируются от человека к человеку:
- ощущение избытка слизи на задней стенке горла
- ощущение чего-то застрявшего в горле (иногда ощущение щекотки или жжения)
- желание очистить горла
- хронический кашель
- больное горло
- охриплость
- трудности с глотанием
Некоторые из симптомов приходят и уходят, такие как прерывистая хрипота, которая может быть ошибочно отнесена к напряжению или усталости, или воспринимается как незначительные проблемы. У других есть ощущение слишком большого количества мокроты или слизи, вызванной рефлюксом, и они обычно не связывают это с расстройством пищеварения. Третьи могут испытывать чувство комка или опухоли в горле, что вызывает тревогу. Эта путаница в симптомах может привести к неправильному диагнозу врачами общей практики, которые считают, что это проблема синуса или аллергии, предоставляя лечебные препараты, такие как назальные стероиды и даже курс регулярных стероидов для лечения воспаления.
Например, после посещения врача общей практики, для лечения 8-месячного оущщения комка в горле, хронического кашля и проблем с дыханием, которые ощущались как астма, мне был назначен короткий курс стероидов, назальных стероидов и короткий курс антибиотиков (Z-Pak) для лечения потенциальной атипичной пневмонии. Хотя проблемы с дыханием утихли, горло продолжало меня беспокоить, вызывая пугающие эпизоды сужения, а так же ощущение комка в горле с одной стороны.
Опять же, после посещения, врач отметил эти симптомы как возможную дисфункцию евстахиевой трубы, аллергические реакции и отсутствие каких-либо проблем с горлом, назначив еще один курс стероидов и комплекс лекарств от возможности развития ГЭРБ.
При самостоятельном обращении к специалисту сразу же был выявлен тяжелый уровень воспаления голосовой коробки и горла, соответствующий ФЛР.
ЛОР-врач, также известный как отоларинголог, может быстро посмотреть на голосовую коробку и горло, чтобы увидеть, действительно ли есть раздражение, вызванное обратным потоком желудочной кислоты. Самый распространенный способ диагностики-это направить телескоп внутрь через нос и вниз по задней стенке горла, где можно сразу увидеть любое раздражение или воспаление.
Для некоторых случаев ФЛР, аналогичное устройство, которое вычисляет количество перефлюсованной кислоты, носится в течение определенного периода времени.
Хотя лечение ФЛР включает в себя некоторые изменения образа жизни, такие как снижение веса, если это возможно, избегание продуктов, которые провоцируют кислотный рефлюкс, таких как шоколад, жирная пища и красное мясо. Большинству пациентов с ФЛР требуется препарат ИПП, который останавливает производство кислоты или в легких случаях препараты, которые уменьшают количество производимой кислоты. На самом деле, некоторые исследования показали, что изменения образа жизни и диеты, а также прием безрецептурных антацидов в большинстве случаев являются относительно неэффективными. План лечения может длиться до нескольких месяцев и направлен на заживление пораженных участков.
В опасных для жизни случаях ФЛР, пациенты испытывают:
Обструкция дыхательных путей, включая глоточный или субглоточный стеноз, перепонки, ларингоспазм, тяжелое парадоксальное движение голосовых складок, астма, дисплазия и карцинома гортани.
В экстенсивно тяжелых случаях или тех, которые не разрешаются при изменении образа жизни и медикаментозным лечением, пациенты нуждаются в операции, известной как лапароскопическая фундопликация Ниссена, когда главный хирург обертывает “часть желудка, известную как желудочное дно, вокруг нижней части пищевода”, чтобы предотвратить попадание кислоты в пищевод, или в практике называемой” антирефлюксной хирургией”, где может потребоваться замена клапана желудка.
Если его не лечить, ФЛР может вызвать серьезные проблемы, такие как приступы удушья, приступы астмы, бронхит и рак пищевода, горла или голосового аппарата. Рак очень редко встречается и возникает, когда ФЛР является тяжелой и остается без лечения в течение многих лет.
ФЛР больше похожа на высокое кровяное давление в том, что при соответствующем лечении болезнь обычно не вызывает проблем. Однако она может иметь разрушительные последствия без соответствующего курса действий.
Источник
Пищевод человека вверху возле глотки и внизу, где начинается желудок, имеет мышечное кольцо или сфинктер пищевода. Его миссия – не пропускать в пищевод, гортань и глотку желудочный сок, его ферменты и содержимое желудка. Нарушение работы мышечного кольца ведет к ларингофарингиальному рефлюксу.
Рефлюкс – обратный поток содержимого органов, движение в противоположную сторону нормальному движению. Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) – воспаление покрова глотки и гортанной полости вследствие попадания сначала в пищеводную трубку, а затем страдают они из-за кислого желудочного сока. Кислота сока желудка человека раздражает поверхностное покрытие глоточно-гортанной области, задних дыхательных путей, что вызывает постоянный дискомфорт во время еды и после. Причина такой аномалии – нарушение функционирования верхнего сфинктера пищевода.
Причины развития
К причинам развития ларингофарингеального рефлюкса относят:
- нервное, эмоциональное напряжение;
- наличие лишнего веса;
- злоупотребление острой едой, специями, кофе;
- беременность;
Ларингофарингеальный тип рефлюкса
- интенсивное занятие спортом;
- вредные привычки;
- тяжелый физический труд.
У детей существует вероятность ощутить это заболевание. Причина – не полностью сформированный организм, слабые мышечные кольца пищевода.
Симптомы ЛФР, осложнения
Ларингеальный рефлюкс имеет выраженную симптоматику. Это позитивно влияет на лечение. Чем быстрее выявлена болезнь, тем выше вероятность ее вылечить.
Симптомы ЛФР идентичный болезни ларингит, фарингит. Поэтому даже врачи иногда затрудняются с постановкой диагноза больному.
- не проходящий кашель;
- ощущение комка в горле;
- проблематичное глотание;
- утрудненное дыхание;
- слизь в горле;
- болит горло;
- частая отрыжка, иногда воздухом (газовый рефлюкс-ларингит);
- изжога;
- першенире, зуд в горле.
Плюс рефлюкс проявляет себя изжогой, горечью во рту, жжением в горле.
Несвоевременное обращение в больницу усугубляет ситуацию, и впоследствии фарингеальный рефлюкс дает о себе знать следующими осложнениями:
- болезни легких, трахей;
- поражаются голосовые связки;
- злокачественные образования;
- бронхиальная астма;
- ушные инфекции (у детей);
- бронхит.
Сложности диагностики
Вышесказанные симптомы не редкие, поэтому с диагностированием могут быть проблемы. Первое, что необходимо предпринять при подозрении на фаринголарингеальный рефлюкс:
- Провести обследование желудка, пищевода, горла, гортани рентгенографией.
- Проверить тонус мышечного кольца пищевода.
- Обозначить уровень кислотности пищевода.
Разнообразие описаний, жалоб привело специалистов к созданию таблиц, опросников, тестов. Данные их использовали как предварительную диагностику. Существует Шкала признаков рефлюксии, которая дает понятие о какой степени тяжести болезни идет речь. Идет ли речь о ларингеальном рефлюксе или это просто ларингит.
Если симптомы размыты и диагностировать сложно, проводят исследование слюны на наличие пепсина. Этот метод наиболее чувствительный.
Диагноз ставится на основании описания симптомов пациентов, анализов.
Ларингофарингеальный рефлюкс часто путают с гастроэзофагеальным рефлюксом. Фарингеальный рефлюкс проявляется посредством попадания желудочного сока в глотку и гортань, а гастроэзофагеальная рефлюксия характеризуется выбросом в пищеводную трубку не только кислого желудочного сока, вызывающего раздражение и изжогу, но и содержимого желудка. Причина этому – ослабленный нижний пищевой сфинктер. А ларингеальный рефлюкс – причина дисфункции верхнего сфинктера.
Лечение
В зависимости от уровня тяжести заболевания, врач назначает лечение. В основном медикаментозное. Для уменьшения боли назначают седативные препараты, анестетики. Вылечить фаринголарингеальный рефлюкс можно, но данное заболевание требует комплексного подхода. Медикаментозное лечение должно сочетаться с диетой и профилактическими действиями. Так лечение пройдет эффективнее. Лекарствам, как и народным средствам, не справиться в одиночку с заболеванием.
Если лечение не дает плодов, симптомы усиливаются – приходится прибегнуть к крайней мере – хирургическому вмешательству.
Диета при ЛФР
Диеты, подходящей всем, нет. Существуют общие принципы в питании. Один больной страдает повышенной кислотностью, у другого pH ниже, притом, что рефлюкс может сочетаться с другими желудочно-кишечными заболеваниями. Нужен индивидуальный подход.
Нежелательные продукты для употребления:
- алкогольные напитки;
- фрукты с повышенной кислотностью, незрелые (цитрусовые, клюква, брусника);
- злоупотребление кофе и чаем;
- мясо с повышенной жирностью (свинина, говядина);
- мясные консервы, рыбные;
- свежевыпеченный хлеб;
- яйца в жареном виде;
- овощи: помидоры, редиска, чеснок, лук, синие;
- острые специи;
- бобовые культуры;
- сало;
- сухофрукты, орехи.
Допускается:
- овощи: капуста цветная, цукини, картошка;
- макароны;
- фрукты: бананы, клубника;
- нежирное мясо;
- яйца;
- пшеничный хлеб;
- слабый чай, какао;
- тофу.
Народная медицина
Нетрадиционные методы лечения подходят для лечения в комплексе, если медикаменты оказались неэффективными. Народные способы уменьшают повышенную кислотность желудка, оберегают пищевод от воздействия кислоты.
Фитотерапия для лечения рефлюкс-фарингита основана на травяных настоях. Самый простой вариант – настойка шиповника. Сушеные ягоды заварить крутым кипятком, из расчёта одного литра воды на 2 ложки столовых ягод. Настоять 6 часов и пить вместо чая. Сахар добавлять не нужно.
Снимет воспалительный процесс и облегчит боль настой из укропных семян. Семена превратить в порошок, залить кипятком. Ложка полученной жидкости перед едой ослабит яркую симптоматику.
Сок картофеля помогает при ларингеальном рефлюксе. Картофелину перемолоть на мясорубке, блендере, натереть тёркой, отжимая сок. Принимать рекомендуют остатки картофеля, сок. Употреблять перед едой. Используется сырая картошка, варёная. Вместо сока сырой картошки пейте жидкость, в которой она варилась, весь день.
Сок подорожника действенен. Листочки подорожника перемолоть мясорубкой, получить сок. Добавить кипятка, утром натощак употреблять по ложке.
Сладкая вода помогает при ларингеальном рефлюксе. После сна, утром выпить заранее заготовленную сахаренную воду.
Ромашка, семена льна вместе с листьями мелиссы, корнем солодки взять в пропорциях две части ромашки, семян и одной мелиссы, корня. Залить кипятком измельченные травы, настоять пару часов, принимать после процеживания по столовой ложке не менее трёх раз в сутки.
Отвар из мятных листьев, полыни и ромашки в соотношении две части мяты, полыни, одной ромашки, оставленный на пару часов, будет эффективен перед едой. Хватит столовой ложки, чтобы ослабить симптомы.
Лечение травами действительно помогает, но это не панацея. Самолечением не решить проблему, лучше обратиться к специалисту.
Кроме трав больным рекомендуют пить минеральную воду. Исключение – сильно газированные воды. Употребляя минеральную воду, подогреть до температуры 40 градусов. Но не выше – возможно выпадение осадка.
Профилактика
Профилактические действия включают диету – отказ от определенных продуктов и профилактические действия. Сюда относят:
- избавиться от лишнего веса (в основном люди с лишним весом страдают от ларингофарингеального рефлюкса, что является катализатором болезни);
- исключить вредные привычки: табакокурение, алкогольные напитки;
- не кушайте перед сном;
- не питайтесь лежа;
- не заниматься физическими нагрузками после еды;
- пищу принимать в несколько подходов, не перетруждать желудок;
- не носить сильно сдавливающую одежду в области желудка.
Источник
