Изжога после резекции желудка чем лечить

Изжога — неприятное ощущение жжения с локализацией преимущественно за грудиной и в подложечной области. Да, тоже мне проблема, скажут многие из Вас, была у меня изжога, попекло 5 минут после «вкусного» гамбургера и прошло. На самом деле у многих людей изжога появляется редко и только после приема некачественной пищи или после значительного переедания (а скоро праздники). Но есть достаточно большое количество людей страдающих от изжоги постоянно и переживающих значительные мучения от этого. Так какова причина изжоги? Изжога наблюдается при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе эзофагите, рефлюкс-эзофагите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите с повышенной секреторной функцией, хроническом холецистите,желчнокаменной болезни, так же часто встречается изжога при беременности, у оперированных больных при наложении желудочно-пищеводного анастомоза.

Причина развития изжоги

Большинство случаев возникновения изжоги связано с воздействием желудочного сока на слизистую пищевода. Такое воздействие становится возможным при забросе желудочного содержимого в пищевод (желудочно-пищеводный рефлюкс), а это в свою очередь становится возможным из-за недостаточности кардиального сфинктера пищевода (сфинктер в месте перехода пищевода в желудок), который в норме препятствует пищеводно-желудочному рефлюксу. Выраженный рефлюкс приводит к появлению заболевания под названием рефлюкс-эзофагит.

Заболевания, при которых возможна изжога

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс- эзофагит. 

Я не зря объединил эти два заболевания. Дело в том, что чаще всего они встречаются совместно.

Изжога после резекции желудка чем лечить

Чаще сначала развивается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является результатом смещения через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость какого-либо органа брюшной полости, чаще желудка. Встречается почти у 50 % лиц старшего возраста.

Вследствие развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возникает недостаточность пищеводно-желудочного сфинктера (кардиального) и желудочное содержимое беспрепятственно попадает в пищевод и вызывает развитие рефлюкс- эзофагита (воспаление пищевода).

Симптоматика рефлюкс-эзофагита типична. Основными признаками хронического рефлюкс-эзофагита являются нарушения прохождения пищи по пищеводу, изжога, жжение и саднение, изредка боли за грудиной. Изжога чаще всего возникает при горизонтальном положении и наклоне туловища вперед, то есть в положении, облегчающем рефлюкс, и проходит при возврате в вертикальное положение.

При длительном многолетнем течении хронического рефлюкс-эзофагита в ряде случаев изжога становится значительно слабее или проходит совсем, сменяясь першением, чувством задержки сухой или плохо прожеванной пищи. Такой симптом является неблагоприятным диагностическим признаком, сопровождающим развитие пептической стриктуры пищевода.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 

Изжога при язвенной болезни развивается по нескольким причинам. Первое – очень часто у таких пациентов отмечается повышенная кислотность желудочного сока, и даже короткие эпизоды рефлюкса в пищевод (являются нормой у здоровых людей) вызывают значительное повреждающее действие на слизистую пищевода, а, следовательно, вызывают изжогу.

Второе – при поражении язвой стенки желудка или ДПК снижается их сократительная функция, время прохождения пищи по желудку и двенадцатиперстной кишке увеличивается в несколько раз. Вследствие этого увеличивается число эпизодов заброса желудочного содержимого в пищевод.

Третье – при осложненном течении язвенной болезни, с развитием стеноза двенадцатиперстной кишки, развивается застой пищи в желудке. Попросту говоря, пища не может покинуть желудок. У таких пациентов развивается отрыжка съеденной накануне пищей, а в запущенных случаях рвота. Вместе с пищевыми массами в просвет пищевода попадает большое количество желудочного сока.

Болезнь оперированного желудка

Это заболевание развивается после резекций или полного удаления желудка. Изжога появляется из-за заброса сока поджелудочной железы или желчи.

Кроме вышеперечисленной патологий, изжога может быть симптомом любых других заболеваний, если они каким-либо образом затрагивают желудочно-кишечный тракт. Нередко изжога отмечается при системных заболеваниях соединительной ткани, например при красной волчанке, системной склеродермии. Она возникает на фоне снижения аппетита, похудания, слабости, лихорадки.

Изжога у здоровых людей

 В ряде случаев изжога может возникать у лиц, не страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Например, она нередко появляется при приеме внутрь определенных лекарственных препаратов. В первую очередь это группа нестероидных противовоспалительных средств (например, всем известный аспирин). 

Изжога у беременных

Практически всегда изжога беспокоит беременных женщин. Причинами изжоги при беременности являются токсикоз с частыми рвотами и, следовательно, раздражением пищевода рвотными массами, а так же временная функциональная недостаточность кардиального отдела желудка во второй половине беременности. Растущая матка приводит к повышению внутрибрюшного давления. В результате кардиальный сфинктер смыкается недостаточно плотно и содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод. 

При отсутствии токсикоза первой половины беременности изжога начинает беспокоить беременную примерно с 20 — 22-й недели, однако она возникает периодически и может быть проявлением повышенной чувствительности организма будущей матери к различным пищевым веществам. С 30-й недели на частую изжогу жалуются около 1/3 всех беременных, а к 38-й неделе их количество возрастает до 99 %.

Диагностика изжоги

Изжога иногда бывает настолько интенсивной, что требуется дифференциальная диагностика с чувством жжения или болями за грудиной, возникающими при ряде заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем.

Как правило, изжога возникает после приема значительных объемов пищи, чаще острой или углеводистой. У части больных изжогу могут вызывать пережаренные жирные блюда, сладкий чай, свежеиспеченный черный хлеб. У пациентов гастроэнтерологического профиля изжога обычно сочетается с отрыжкой.

Чаще всего изжога усиливается при горизонтальном положении, наклонах вперед, что способствует желудочно-пищеводному рефлюксу.

Подтверждением тому, что имеет место действительно изжога, служит быстрое исчезновение чувства жжения после приема антацидных (гастал, рении т.д.) препаратов.

Всем пациентам с часто повторяющейся изжогой необходимо выполнить гастроспию (ФГДС)

Лечение изжоги

Для полной победы над изжогой необходимо заняться диагностикой и лечением основного заболевания.

Первая помощь при изжоге

С целью симптоматической терапии применяют обволакивающие (фосфолюгель, маалокс) и антацидные препараты. Первые как ясно из их названия обволакивают слизистую пищевода, тем самым, защищая его от повреждающего действия желудочного сока, а вторые нейтрализуют желудочный сок путем снижения его кислотности. При изжоге необходимо принять пакетик маолокса, или фосфалюгеля, или альмагеля (при постоянном применении последнего возможен запор). Так же эффективным являются такие препараты как гастал и рении. Обязательно перед применением изучите инструкцию. Очень популярное в народе средство раствор соды, может быть применен только в единичных срочных случаях. При постоянном приеме соды наступают тяжелые нарушения водно-солевого равновесия организма. Так же не следует применять без назначения врача препараты, снижающие выработку желудочного сока (ранитидин, омез, омепразол и др.). При неправильном применении эти препараты могут иметь обратный эффект и вызвать повышение кислотности желудочного сока.

Изжогу у пациентов, перенесших субтотальную или тотальную резекцию желудка, связанную с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в вышерасположенные отделы желудочно-кишечного тракта в ряде случаев удается купировать приемом слабых растворов органических кислот (лимонной, уксусной) или небольшого количества сильно разбавленной соляной кислоты (продается в аптеках).

Изжога повторяющаяся несколько раз в неделю повод обратиться к врачу. 

Автор к.м.н. Сиюхов Р.Ш. 
Иллюстрация с сайта https://greenali.com/

Лечение изжоги в Краснодаре +79284177828

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста

Источник

4851.

АК

[2433678534] — 26 февраля 2014 г., 08:37

ИриШа

АК, кефир мы пьем с сухариками или галетами. Я для детского питания покупаю…

Про икру подскажите — как ее есть, если она соленая?

Утром немного покушал (1/2 ч.л.) с хлебом- вроде все нормально

А вечером — 1 ч.л. — так стало не очень — привкус кислоты во рту появился…

Внимание

Администрация сайта Woman.ru не дает оценку рекомендациям и отзывам о лечении, препаратах и специалистах, о которых идет речь в этой ветке. Помните, что дискуссия ведется не только врачами, но и обычными читателями, поэтому некоторые советы могут быть не безопасны для вашего здоровья. Перед любым лечением или приемом лекарственных средств рекомендуем обратиться к специалистам!

4852.

ИриШа

[902108110] — 26 февраля 2014 г., 08:44

лена

У МЕНЯ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЖЕЛУДКА НАЧАЛИСЬ ПРОБЛЕМЫ С ПИЩЕВОДОМ ПОСЛЕ ФГДС — СУЖЕНИЕ В ПИЩЕВОДЕ . Кто сталкивался с этой проблемой _ скажите это опасно?

4853.

АК

[2433678534] — 26 февраля 2014 г., 09:16

4854.

сирень

[3762373213] — 26 февраля 2014 г., 09:20

ИриШа

Гречку можно просто кефиром на ночь заливать. Не советую, а просто говорю, что ее разваривать не обязательно до размазни.

Не нравится такая… Вот я и должна что-то изобрести…

4855.

ИриШа

[902108110] — 26 февраля 2014 г., 10:03

4856.

сирень

[3762373213] — 26 февраля 2014 г., 10:45

ИриШа

Сирень, спасибо! В Ашане должны быть… Да я вроде вчера и рис хорошо — круглый приготовила — 50 минут варила. 100 гр — на 600 мл воды… Сегодня овсянку сделаю… Еще фарш хочу отварить и лапшичку мелкую…

4857.

ИриШа

[902108110] — 27 февраля 2014 г., 08:23

4858.

анжелика

[1718295192] — 27 февраля 2014 г., 10:59

девочки! всё восстановится! только надо время, аккуратность и терпение! у меня 6 лет после операции. через год ела уже практически всё. а сейчас уже борюсь с лишним весом. всем здоровья и веры!!!

4859.

сирень

[3762373213] — 27 февраля 2014 г., 12:16

4860.

ИриШа

[902108110] — 27 февраля 2014 г., 13:07

Анжелика, спасибо за такое сообщение!

4861.

Оля

[276907062] — 27 февраля 2014 г., 13:16

Всем привет! А у нас изжога мучает мужа. Весь день почти постоянная изжога, хотя креон пьет, все рекомендации доктора Костюка выполняет, но все равно изжога и ощущение, что пища стоит в пищеводе не проходит(( поэтому и ест мало, настроение плохое(( Не знаю что и делать с изжогой

4862.

Оля

[276907062] — 27 февраля 2014 г., 13:58

анжелика

девочки! всё восстановится! только надо время, аккуратность и терпение! у меня 6 лет после операции. через год ела уже практически всё. а сейчас уже борюсь с лишним весом. всем здоровья и веры!!!

4863.

АК

[2476540653] — 27 февраля 2014 г., 16:20

Оля

Всем привет! А у нас изжога мучает мужа. Весь день почти постоянная изжога, хотя креон пьет, все рекомендации доктора Костюка выполняет, но все равно изжога и ощущение, что пища стоит в пищеводе не проходит(( поэтому и ест мало, настроение плохое(( Не знаю что и делать с изжогой

4864.

АК

[2476540653] — 27 февраля 2014 г., 16:21

1. . Следить за стулом — не менее 1 раза в сутки. Малейший запор — изжога. 2. Не переедать. Питание лучше подробить по времени. 3. Не ложиться сразу после еды (днём, в полдник и т.д.). Ужин должен быть «отдалён» по времени от сна. Неплохо перед сном совершить и небольшую прогулку. 5. На ночь — прямо непосредственно перед укладыванием, либо прямо в постели — чайную ложку облепихового масла. И поворочаться с боку на бок, дабы максимально обволокло пищевод и зону анастамоза (его сшивания с кишкой). не запивать! (заедать и т.д.) — тогда всё смоет. 6. Помимо этого актуальны и обычные рекомендации — ферменты постоянно по соответствию пище, курсами церукал при необходимости, определённая диета. В подавляющем большинстве случаев указанного комплекса вполне хватает, чтобы справиться с этим неприятным ощущением. 7. В случае (острой изжоги) после гастрэктомии неплохо помогает приём — пососать кусочек круто посолённого хлеба. Или даже просто щепотку соли на язык. НО! Ни вкоем случае сода и подобные щелочи!»

4865.

[229039589] — 27 февраля 2014 г., 16:46

Оля

Анжелика, спасибо за то, что вселяете в нас уверенность)) у вас какая стадия была? Здоровья вам и вашим близким))

4866.

Ольга

[2668306146] — 27 февраля 2014 г., 17:05

Подскажите, пожалуйста, есть ли у кого то проблемы со сном после операции. Папа совсем не спит по ночам. Может какие таблетки попить, кто знает? И еще ранее спрашивали про B12. Прошло 20 дней после операции, надо его колоть или нет…и если да, то как?

4867.

Александр_58

[4169764400] — 27 февраля 2014 г., 17:31

Ольга

Подскажите, пожалуйста, есть ли у кого то проблемы со сном после операции. Папа совсем не спит по ночам. Может какие таблетки попить, кто знает? И еще ранее спрашивали про B12. Прошло 20 дней после операции, надо его колоть или нет…и если да, то как?

4868.

[229039589] — 27 февраля 2014 г., 18:14

красное нельзя говорят, а водку можно. Естественно в терапефтических дозах.

4869.

Ольга

[2668306146] — 27 февраля 2014 г., 18:19

Водку??? Еще месяц не прошел даже. Разве можно?

4870.

Оля

[276907062] — 27 февраля 2014 г., 18:19

АК

1. . Следить за стулом — не менее 1 раза в сутки. Малейший запор — изжога. 2. Не переедать. Питание лучше подробить по времени. 3. Не ложиться сразу после еды (днём, в полдник и т.д.). Ужин должен быть «отдалён» по времени от сна. Неплохо перед сном совершить и небольшую прогулку. 5. На ночь — прямо непосредственно перед укладыванием, либо прямо в постели — чайную ложку облепихового масла. И поворочаться с боку на бок, дабы максимально обволокло пищевод и зону анастамоза (его сшивания с кишкой). не запивать! (заедать и т.д.) — тогда всё смоет. 6. Помимо этого актуальны и обычные рекомендации — ферменты постоянно по соответствию пище, курсами церукал при необходимости, определённая диета. В подавляющем большинстве случаев указанного комплекса вполне хватает, чтобы справиться с этим неприятным ощущением. 7. В случае (острой изжоги) после гастрэктомии неплохо помогает приём — пососать кусочек круто посолённого хлеба. Или даже просто щепотку соли на язык. НО! Ни вкоем случае сода и подобные щелочи!»

4871.

АК

[2476540653] — 27 февраля 2014 г., 18:20

Ольга

Подскажите, пожалуйста, есть ли у кого то проблемы со сном после операции. Папа совсем не спит по ночам. Может какие таблетки попить, кто знает? И еще ранее спрашивали про B12. Прошло 20 дней после операции, надо его колоть или нет…и если да, то как?

4872.

АК

[2476540653] — 27 февраля 2014 г., 18:21

Ольга

Водку??? Еще месяц не прошел даже. Разве можно?

4873.

АК

[2476540653] — 27 февраля 2014 г., 18:23

Оля

Я во эти рекомендации и читала, но что то не помогает, возможно это и не изжога, а состояние , воспринимаемое как изжога.

4874.

Оля

[276907062] — 27 февраля 2014 г., 18:23

Ольга

Подскажите, пожалуйста, есть ли у кого то проблемы со сном после операции. Папа совсем не спит по ночам. Может какие таблетки попить, кто знает? И еще ранее спрашивали про B12. Прошло 20 дней после операции, надо его колоть или нет…и если да, то как?

Александр_58

Донормилом пользуюсь в таких случаях от бессоницы. Свободно без рецепта в аптеках продается. Ну или красным винцом…опять же антиоксидант и на пищеварение хорошо влияет..

4875.

АК

[2476540653] — 27 февраля 2014 г., 18:26

ИриШа

А яблоки печенные и просто груши — пошли отлично.

4876.

Оля

[276907062] — 27 февраля 2014 г., 18:42

У вас неправильная установка, не надо у каждого выяснять стадию. Болезнь у каждого псоыражает свою часть организма, это неповторимо. А стадия и есть степень поражения и распространения. Вам не должно быть интересно у кого какая. И мне всегда неприятен почему-то именно этот вопрос, но это мое личное. Мне не хочется вспоминать какая у меня стадия лишний раз. Я это к тому, что не сравнивайте себя ни с кем. Только с анжеликой можно:-). Извините, не обижайтесь.

4877.

Александр_58

[4169764400] — 27 февраля 2014 г., 18:49

Ольга

Водку??? Еще месяц не прошел даже. Разве можно?

4878.

АК

[2476540653] — 27 февраля 2014 г., 19:40

Александр_58

Да опять же всё индивидуально. Прошу обратить внимание, что я ничего никому тут не советую, а просто делюсь собственным опытом. Так вот согласно моему ЛИЧНОМУ опыту я ее через 2 недели после операции уже принимал, разбавляя водой для снятия стресса. Опять же не пьянства окаянного ради. И апптетит после нее ЛИЧНО у меня сильно повышался. И спал нормально. Жив и вроде здоров на сей день. Но это, опять же, лично Я 🙂

4879.

АК

[2476540653] — 27 февраля 2014 г., 19:45

Оля

Извините если обидела вас , просто окружающие узнав стадию начинают вести себя словно человек одной ногой в могиле(( Это так угнетает и убивает веру, вот поэтому чтобы убедится что 3 -4 стадия не приговор и спрашиваю у кого какая стадия.-

4880.

Александр_58

[2991747959] — 27 февраля 2014 г., 22:45

АК

Вы рисковый мужчина!:-)

4881.

Ольга

[3398936969] — 28 февраля 2014 г., 06:34

Спасибо всем большое за ответы! Еще подскажите пожалуйста, как долго может держать температура 37-37,2 после операции?

4882.

Ольга

[3398936969] — 28 февраля 2014 г., 07:17

Можно ли немножко киви? Проблемы со стулом, раньше очень хорошо киви помогал..сейчас свеклу даем, компотики из сухофруктов и чернослива варим, не помогает. Хотим попробывать киви. И еще хотим бифидумбактерин попить ежедневно. Надеюсь тоже можно..Как считаете?

4883.

Ольга

[3398936969] — 28 февраля 2014 г., 07:19

Вообщем сплошные вопросы..)) Так сложно и страшно самим вот так принимать во всем решение..что можно что нельзя..что лучше..У врача оперирующего, по крайней мере, что не спросишь, на все один ответ : Мы сделали самое главное, а остальное для нас мелочи..как хотите.. А хорошего гастроэнтеролога, специализирующегося именно на лечении ( консультировании) после таких операций, не можем найти в городе.

4884.

ИриШа

[902108110] — 28 февраля 2014 г., 08:34

Оля

Всем привет! А у нас изжога мучает мужа. Весь день почти постоянная изжога, хотя креон пьет, все рекомендации доктора Костюка выполняет, но все равно изжога и ощущение, что пища стоит в пищеводе не проходит(( поэтому и ест мало, настроение плохое(( Не знаю что и делать с изжогой

4885.

ИриШа

[902108110] — 28 февраля 2014 г., 08:36

Ольга

Спасибо всем большое за ответы! Еще подскажите пожалуйста, как долго может держать температура 37-37,2 после операции?

4886.

[229039589] — 28 февраля 2014 г., 08:37

Ольга

Спасибо всем большое за ответы! Еще подскажите пожалуйста, как долго может держать температура 37-37,2 после операции?

4887.

[229039589] — 28 февраля 2014 г., 08:38

пока держалась, кололи антибиотики.

4888.

ИриШа

[902108110] — 28 февраля 2014 г., 08:41

Ольга

Можно ли немножко киви? Проблемы со стулом, раньше очень хорошо киви помогал..сейчас свеклу даем, компотики из сухофруктов и чернослива варим, не помогает. Хотим попробывать киви. И еще хотим бифидумбактерин попить ежедневно. Надеюсь тоже можно..Как считаете?

4889.

[229039589] — 28 февраля 2014 г., 08:43

Вобще-то врачи правы насчет основного. Питание просто максимально осторожное, но каждому свое. Киви кисловат для швов анастамоза я думаю. Гастрэнтеролога чуть позже найдете, пока просто все продукты «не». Не острые, не соленые, не кислые, не сладкие, не жареные, не протертые (что бы сужения не произошло), не жирные. Вкусно не будет, но это второстепено.

4890.

ИриШа

[902108110] — 28 февраля 2014 г., 08:45

АК

ИриШа

А яблоки печенные и просто груши — пошли отлично.ИриШа, со свежими фруктами осторожнее. Раньше все в желудке обеззараживалось желудочным соком. Сейчас все бактерии попадают в кишечник и могут вызывать газы, диарею. А это совсем ни к чему на таком раннем сроке. Поэтому лучше все же термически обрабатывать. А печёные яблоки у нас тоже шли отлично!)

4891.

ИриШа

[902108110] — 28 февраля 2014 г., 08:49

Ольга

Вообщем сплошные вопросы..)) Так сложно и страшно самим вот так принимать во всем решение..что можно что нельзя..что лучше..У врача оперирующего, по крайней мере, что не спросишь, на все один ответ : Мы сделали самое главное, а остальное для нас мелочи..как хотите.. А хорошего гастроэнтеролога, специализирующегося именно на лечении ( консультировании) после таких операций, не можем найти в городе.

4892.

[229039589] — 28 февраля 2014 г., 08:54

Суфле мясное, фрикадельки куриные, рыбу паровую. Это из мяса. Провернутое вареное мясо или курица суховато-грубовато. Овощи вашего региона любые, кроме капусты. Ее тоже можно в овощных супах, но лучше разбить в суп-пюре. Яйца в смятку. Фрукты свежие воздержаться, они бродят, распирают — больно.

4893.

Ольга

[3398936969] — 28 февраля 2014 г., 08:55

ИриШа

Поищите на формах…

У нас есть Сибмама форум — там нашла врача-терапевта с большим стажем, она сама же столкнулась с онкологией. Консультирует меня по питанию.

Вот вчера Кнели делала по ее подсказке-рецепту — вроде куриные котлетки — но такие нежные!

4894.

ИриШа

[902108110] — 28 февраля 2014 г., 09:00

Ольга

Спасибо! А вы из какого города?

4895.

АК

[2433678534] — 28 февраля 2014 г., 09:08

Ольга

Можно ли немножко киви? Проблемы со стулом, раньше очень хорошо киви помогал..сейчас свеклу даем, компотики из сухофруктов и чернослива варим, не помогает. Хотим попробывать киви. И еще хотим бифидумбактерин попить ежедневно. Надеюсь тоже можно..Как считаете?

4896.

АК

[2433678534] — 28 февраля 2014 г., 09:09

Ольга

Вообщем сплошные вопросы..)) Так сложно и страшно самим вот так принимать во всем решение..что можно что нельзя..что лучше..У врача оперирующего, по крайней мере, что не спросишь, на все один ответ : Мы сделали самое главное, а остальное для нас мелочи..как хотите.. А хорошего гастроэнтеролога, специализирующегося именно на лечении ( консультировании) после таких операций, не можем найти в городе.

4897.

АК

[2433678534] — 28 февраля 2014 г., 09:12

ИриШа

Мой еще и бананы уважает…

Если бы было плохо — сразу убрала б…

Вот икра у нас не пошла, шиповник не хочет пить — кислый(даже с медом).

4898.

ИриШа

[902108110] — 28 февраля 2014 г., 09:16

Оля

Всем привет! А у нас изжога мучает мужа. Весь день почти постоянная изжога, хотя креон пьет, все рекомендации доктора Костюка выполняет, но все равно изжога и ощущение, что пища стоит в пищеводе не проходит(( поэтому и ест мало, настроение плохое(( Не знаю что и делать с изжогой

4899.

Ольга

[3398936969] — 28 февраля 2014 г., 10:01

ИриШа, мы тоже из Новосибирска) Может вы мне порекомендуете своего чудо-врача терапевта, буду очень вам благодарна!)

4900.

ИриШа

[902108110] — 28 февраля 2014 г., 10:17

Ольга

ИриШа, мы тоже из Новосибирска) Может вы мне порекомендуете своего чудо-врача терапевта, буду очень вам благодарна!)

Источник