Изжога патогенез и этиология

Изжога — ощущение дискомфорта или жжения под грудной клеткой, которая распространяется вверх от эпигастральной (подложечной) области, иногда доходит до области шеи.

Изжога появляется периодически, чаще всего после еды, при физической нагрузке, при наклоне тела или в горизонтальном положении.

Изжога — ощущение жжения по ходу пищевода, чаще в нижней его трети, так или иначе связано с утечкой содержимого желудка в пищевод (т. Н. Гастроэзофагеальный рефлюкс).

Этиология и патогенез

Как правило, изжога является следствием заброса содержимого желудка, как кислоты, так и дуоденального содержимого, в пищевод (гастроэзофагеального рефлюкса, поэтому считается одним из наиболее характерных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В большинстве случаев это явление говорит о повышении кислотности желудочного сока.

Однако, следует помнить, что изжога также может быть симптомом первичных и вторичных поражений пищевода. Среди первичных наибольшее значение имеет ахалазия кардии. Среди вторичных — склеродермия и другие системные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сахарный диабет, амилоидоз, хронический алкоголизм, микседема). Подозрение на такую патологию диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики, в том числе с использованием манометрии пищевода.

Также изжога нередко наблюдается при диафрагмальной грыжи, язвенной болезни желудка, гастрите, эзофагит.

В основе патогенеза изжоги лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс. Ему способствует несостоятельность затворные механизма кардии, в первую очередь, низкое давление нижнего пищеводного сфинктера и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Эпидемиология

По данным исследований от изжоги страдает 40-60% взрослого населения, причем за последние годы наблюдается неуклонный рост данного показателя. Изжога эпизодически возникает у половины взрослых, при этом один раз в неделю и чаще ее чувствует 9%.

Изжога наблюдается у 30-50% беременных женщин. Частота и интенсивность симптомов зависят от срока беременности, обычно они полностью исчезают после родов. Изжога начинает беспокоить беременных примерно с 20-22 недели возникая периодически. С 30-й недели на частую изжогу жалуются около 1/3 всех беременных, а к 38-гои недели их кылькысть растет, по данным разных авторов, до 99%.

Лечение

Целью лечения является уменьшение агрессивного воздействия кислого желудочного содержимого путем нормализации режима питания и использования медикаментозных средств.

Немедикаментозные методы и диета

Иногда для коррекции симптомов достаточно изменения образа жизни: спать с приподнятым изголовьем кровати (на 15-20 см от основной плоскости кровати), избегать приема пищи на ночь и продуктов, которые могут вызвать изжогу.

Продукты, вызывающие изжогу, это: газированные напитки, шоколад, жирные продукты, сливочное масло, цитрусовые, пряности, лук, чеснок, крепкий чай, кофе, сладости. При частой изжоге желательно снизить потребление этих продуктов до минимума. Рекомендуется употреблять нежирную пищу (отварное мясо, птица, рыба), а также пищу, приготовленную на пару.

Рекомендуется прекратить курение совсем, при невозможности — количество сигарет должна быть сведена к минимуму. Необходимо избегать запоров, женщинам — отказаться ношение тугих поясов, корсетов, поскольку это приводит к повышению внутрибрюшного давления. Прием пищи лучше осуществлять малыми порциями, по 5-6 раз в сутки.

Медикаментозные средства для лечения изжоги

Существует множество медикаментозных средств лечения ГЭРБ, различающихся по способу действия и терапевтической эффективности:

Антациды

В основе действия антацидов лежит химическая нейтрализация соляной кислоты, инактивация пепсина, адсорбция желчных кислот, поступивших в пищевод и в желудок.

Антациды включают в себя соли алюминия и магния (в основном гидроксида), карбонат кальция или бикарбонат натрия.

Наиболее высокую кислотно-нейтрализующей активностью обладает карбонат кальция. Большинство антацидов являются комбинированными препаратами, так как алюминий и кальций могут вызвать запоры, а магний оказывает слабительное действие.

Антацидные лекарственные средства принято делить на те, которые всасываются (системные, растворимые) и те, которые не всасывается (несистемные, нерастворимые). Антациды, всасывается, благодаря прямой реакции нейтрализации соляной кислоты быстро повышают рН, что приводит к быстрому клинического эффекта (сода, жженая магнезия). Однако время их воздействия длится недолго.

При длительном применении антацидов, всасывается, возможно появление отеков, вздутие живота, повышение артериального давления вследствие образования большого количества углекислоты.

К антацидов, не всасывается, относят:

антациды, в состав которых входят карбонат кальция и соли магния в небольшой дозе (Ренни)
алюминиевые соли фосфорной кислоты (фосфалюгель)
алюминиево-магниевые антациды (маалокс, альмагель, магалфил)
алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината (топалкан)
алюминиево-магниевые антациды с слоисто-сетчатой структурой.

Альгинаты

Альгинаты при приеме внутрь быстро вступают в реакции с кислотой в просвете желудка, образуя альгинатный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, что физически препятствует возникновению гастроэзофагеального рефлюкса.

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы (Омез, Омепразол) — антисекреторные лекарственные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода за счет блокирования протонной помпы париетальных клеток слизистой оболочки желудка и уменьшения, таким образом, секреции соляной кислоты.

Витаминотерапия

В качестве дополнительной терапии применяются витаминные препараты: витамин B5 (пантотеновая кислота) и U (Метилметионинсульфония хлорид). Дефицит пантотеновой кислоты приводит к образованию избытка соляной кислоты в желудке. Повышенные дозы пантотеновой кислоты, наоборот, тормозят секреторную функцию желудка. Также пантотеновая кислота стимулирует перистальтику кишечника и восстанавливает слизистые оболочки .. Витамин U (Метилметионинсульфония хлорид) способствует уменьшению желудочной секреции и обусловливает обезболивающий эффект. К препаратам этой группы относится Доктовит.

Прокинетики

В некоторых случаях назначают прием прокинетиков — специальных лекарственных препаратов, которые усиливают перистальтику желудочно-кишечного тракта. В этом случае активизируется тонус мышц органов пищеварительной системы, в результате чего пища, поступившая быстрее выводится из желудка. Это способствует более надежному «замыкание» сфинктера, расположенного между желудком и пищеводом. Представителями прокинетиков, в частности, являются препараты домперидон и метоклопрамид.

Источник

Функциональная изжога — заболевание пищевода. Согласно Римским критериям IV пересмотра (2016 г.)[1], функциональная изжога — это «ощущения жжения или боли за грудиной, рефрактерного к оптимальной терапии антисекреторными препаратами (удвоенная по сравнению со стандартной доза, принимаемая ежедневно, до первого приёма пищи) при отсутствии у пациента патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода, характерных для ГЭРБ, а также структурных и двигательных нарушений пищевода, способных объяснить эти жалобы»[2]. В Римских критериях IV функциональная изжога включена в раздел «Расстройства функции пищевода» и ей присвоен код А2.[3]

При функциональной изжоге отсутствует связь между неприятными ощущениями у пациента и гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭР), кислыми и некислыми. Для установления отсутствия такой связи обязательно используются функциональные методы исследования, в частности, рН-импедансометрия пищевода.[2][4][5]

Так называемые «Римские критерии» описывают функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с расстройством взаимодействия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и центральной нервной системы.[3]

В проекте МКБ-11 (Международной классификации болезней 11-го пересмотра) в рубрике «13 Болезни органов пищеварения», подрубрике «Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта» предусмотрен отдельный код «DD90.2 Функциональная изжога»[6].

Эпидемиология[править | править код]

Согласно Римским критериям IV считается, что функциональная изжога имеется у половины пациентов, которым ранее был поставлен диагноз «неэрозивная рефлюксная болезнь», рефрактерных к терапии ингибиторами протонной помпы. Ранее, в Римских критерия III, утверждалось, что функциональная изжога имеется у менее, чем 10% пациентов с изжогой.[4] Точные цифры распространённости функциональной изжоги, так же как и других функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, среди населения пока не установлены.[5][7]

Функциональная изжога чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Большинство больных — среднего возраста.[5]

Этиология и патогенез[править | править код]

Однозначного понимания причин возникновения функциональной изжоги к настоящему времени нет. Считается, что главным в её патогенезе является повышенная висцеральная чувствительность пищевода и нарушения восприятия и обработки поступающих от него сигналов в центральную нервную систему. Гастроэзофагеальные рефлюксы не играют существенную роль в её развитии. Предполагается, что пациенты с функциональной являются чувствительными к механическим и/или химическим некислотным раздражителям. Больные функциональной изжогой отличаются высоким уровнем тревоги и соматизации, более низким уровнем социальной поддержки, они чаще испытывают хронический стресс, страдают расстройствами тревожного или депрессивного спектра, что может приводить к гипертрофированному восприятию симптомов заболевания.[2][8]

Диагностические критерии[править | править код]

Для установления диагноза «функциональная изжога» необходимо, чтобы у больного в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявления не менее 6 месяцев с частотой не реже 2 раз в неделю имелось следующее:[2][4]

ощущение жжения, дискомфорта или боли в загрудинной области
отсутствие улучшений при лечении двойной дозой ингибиторов протонной помпы
установлено отсутствие связи возникновения симптомов с патологическими или физиологическими гастроэзофагеальными рефлюксами (при проведении рН-импедансометрии)
отсутствие доказательства того, что причиной симптомов являются эозинофильный эзофагит
отсутствие выраженных расстройств моторной функции пищевода, таких как ахалазия кардии, обструкция пищевода с нарушением пассажа, диффузный эзофагоспазм, пищевод в виде «отбойного молотка», аперистальтирующий пищевод

Важным инструментальным методом дифференциальной диагностики функциональной изжоги является импеданс-рН-метрия, с помощью которой определяют продолжительность эпизодов гастроэзофагеальных рефлюксов, их физических свойств (жидкость, газ, смешанный), высоты распространения болюса в пищеводе и направлении его движения: антеградное или ретроградное, а также его кислотности: кислый (при pH<4), слабокислый (4≤pH<7), слабощелочной (pH≥7). В соответствии с Римским критериям IV пересмотра диагноз функциональная изжога ставится больному с жалобами на жжение за грудиной (изжогу) или боль, не поддающиеся лечению стандартными дозами ингибиторов протонной помпы, при условии исключения у него ГЭРБ, при отрицательной вероятность ассоциации симптома (ВАС) как с патологическим, так и с физиологическим ГЭР и нормальном показателе % времени рН<4 по данным импеданс-рН-метрии.[9]

Лечение[править | править код]

В настоящее время чёткий алгоритм лечения функциональной изжоги пока не выработан. Важным элементом лечения является убеждение пациентов в отсутствии у них опасных заболеваний. Больным функциональной изжогой не рекомендованы антирефлюксные операции.[2][4] До половины пациентов с функциональной изжогой отвечают на терапию ингибиторами протонной помпы в стандартной дозировке. Причина такого ответа не ясна и, возможно, основана на эффекте плацебо.[5][7] Могут быть рекомендованы трициклические антидепрессанты в малых дозах (имипрамин по 50 мг в сутки, и амитриптилин по 10–20 мг в сутки) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин по 50–200 мг в сутки, пароксетин по 50–75 мг в сутки, циталопрам по 20 мг в сутки).[2]

Не путать[править | править код]

Изжога — симптом заболеваний пищевода, ощущение жжения или боли за грудиной.

См. также[править | править код]

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта
Гиперсенситивный пищевод
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Примечания[править | править код]

↑ Aziz Q., Fass R., Gyawali Prakash C., et al. Esophageal disorders (англ.) // Gastroenterology. — 2016. — No. 150. — P. 1368—79. — ISSN 0016-5085.
↑ 1 2 3 4 5 6 Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра) // РЖГГК. — 2017. — № 27(2). — С. 13—18. — ISSN 1382-4376.
↑ 1 2 Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) (англ.) // РЖГГК. — 2017. — No. 27(1). — P. 4—11. — ISSN 1382-4376. — doi:10.22416/1382-4376-2017-27-1-4-11. Архивировано 6 марта 2018 года.
↑ 1 2 3 4 Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция», Москва, 15 сентября 2016 года // «Функциональная гастроэнтерология». — 2016.
↑ 1 2 3 4 Yamasaki T, O’Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn (англ.) // Gastroenterology & Hepatology. — 2017. — December (vol. 13, no. 12). — P. 725—734. — ISSN 1440-1746.
↑ World Health Organization. Functional gastrointestinal disorders. International Classification of Diseases 11th Revision
The global standard for diagnostic health information.
↑ 1 2 Ракитин Б.В. Аннотация к статье: Yamasaki T, O’Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn // Gastroenterol Hepatol (N Y). 2017. «Функциональная гастроэнтерология» (2017).
↑ Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Симптом изжоги в свете Римских критериев IV // РМЖ. — 2017. — № 10. — С. 691-696.
↑ Сторонова О.А., Трухманов А.С. 24-часовая рН-импедансометрия. Дифференциальный диагноз функциональных заболеваний пищевода. — М.: «МЕДПРАКТИКА-М», 2018. — 32 с. — ISBN 978-5-98803-398-1.

Источник

Патогенетические механизмы изжоги изучены недостаточно. Однако считают, что большинство случаев возникновения изжоги связано с выраженным воздействием желудочных протеолитических ферментов на слизистую оболочку пищевода.

Такое воздействие становится возможным при развитии желудочно-пищеводного рефлюкса, который является симптомом недостаточности кардиального сфинктера пищевода. Выраженный рефлюкс приводит к появлению рефлюкс-эзофагита. Значение имеют повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода, нарушения функции кардиальной части желудка, нарушения моторики всего верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Ярким примером недостаточности кардиального сфинктера является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является результатом смещения через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость какого-либо органа брюшной полости, чаще желудка. Встречается почти у 50 % лиц старшего возраста, сопровождает течение язвенной болезни, хронического холецистита.

К образованию грыжи пищеводного отверстия приводит атрофия мышечной части диафрагмы. Помимо слабости диафрагмальной мышцы, к возникновению грыж пищеводного отверстия ведет частое повышение давления в брюшной полости, обусловленное тяжелой физической нагрузкой, кашлем, запорами, перееданием.

Симптоматика рефлюкс-эзофагита типична для больных с диафрагмальной грыжей. Основными признаками хронического рефлюкс-эзофагита являются нарушения прохождения пищи по пищеводу, изжога, жжение и саднение, изредка — боли за грудиной. Изжога чаще всего возникает при горизонтальном положении и наклоне туловища вперед, то есть в положении, облегчающем рефлюкс, и проходит при возврате в вертикальное положение.

При длительном многолетнем течении хронического рефлюкс-эзофагита в ряде случаев изжога становится значительно слабее или проходит совсем, сменяясь першением, чувством задержки сухой или плохо прожеванной пищи. Такой симптом является неблагоприятным диагностическим признаком, сопровождающим развитие пептической стриктуры пищевода.

Хронические эзофагиты нередко сопровождают хронические гастриты, язвенную болезнь, причем изжога может наблюдаться на любом фоне желудочной секреции. Однако чаще всего она встречается все же при нормальной и повышенной секреторной функции. Изжога может являться симптомом хронического дуоденита, часто сопровождающего гастриты и язвенную болезнь желудка.

Кроме вышеперечисленной патологии, изжога может быть симптомом любых других заболеваний, если они каким-либо образом затрагивают желудочно-кишечный тракт. Нередко изжога отмечается при системных заболеваниях соединительной ткани, например при красной волчанке, системной склеродермии. Она возникает на фоне снижения аппетита, похудания, слабости, лихорадки.

В ряде случаев изжогу отмечают больные с ахилией и ахлоргидрией. При этом механизм возникновения изжоги связывают с забросом в пищевод органических кислот (молочной, масляной), являющихся конечной стадией процессов брожения желудочного содержимого. Тот же фактор приводит к развитию изжоги и у больных со стенозом привратника.

Изжога у пациентов с пострезекционным синдромом (после гастрэктомии), вероятнее всего, появляется в результате заброса в пищевод сока поджелудочной железы и его протеолитического действия, а также попадания на слизистую пищевода желчи.

Далее по теме:

Клиническая характеристика изжоги
“Функциональная” изжога
Диагностика, лечение

Источник

Изжога патогенез и этиология

Изжога — это дискомфортное жжение за грудиной, распространяющееся вверх от эпигастрия. У здоровых людей появляется при пищевых погрешностях и злоупотреблении алкоголем. Наиболее часто наблюдается при рефлюкс-эзофагите, язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки. Реже возникает при других болезнях органов ЖКТ, инфекционной и неврологической патологии. Для выявления причин изжоги проводят ЭГДС, внутрижелудочную и внутрипищеводную рН-метрию, тесты для определения желудочной секреции, УЗИ брюшной полости, микробиологические исследования. С целью предупреждения и уменьшения загрудинного жжения рекомендована коррекция диеты, отказ от курения, спиртного, прием антацидов.

Общая характеристика

Изжога ощущается как жжение или жар по ходу пищевода, часто сочетается с кислой отрыжкой, поперхиванием и покашливанием. Дискомфортное ощущение возникает в подложечной области, распространяется вверх за грудину, может отдавать в шею и ощущаться в горле. Зачастую симптом появляется спустя полчаса после еды. У здорового человека изжоге обычно предшествует переедание, употребление острых, копченых и жареных продуктов, спиртных напитков, крепкого чая, кофе. При желудочно-кишечной патологии загрудинное жжение бывает связано с приемом как раздражающей, так и обычной пищи.

Усилению изжоги способствует отдых в горизонтальном положении, наклоны тела вперед, физические нагрузки сразу после еды. После жгущего ощущения в пищеводе часто возникает першение в горле. При учащении эпизодов загрудинного жжения до нескольких раз в неделю, их сопровождении кашлем и другими признаками диспепсии (частой кислой, гнилостной отрыжкой, тошнотой) рекомендуется проконсультироваться у гастроэнтеролога. Сочетание изжоги с рвотой кровью, темным стулом, интенсивными болями в грудной клетке и спине служит показанием для обращения за скорой медицинской помощью.

Механизм развития

Обычно изжога связана с повреждающими воздействиями на эзофагеальную слизистую. Чаще всего симптом провоцируется рефлюксом желудочного сока и перевариваемого химуса. При этом раздражающий эффект оказывает как соляная кислота, так и протеолитические ферменты, а появление изжоги зачастую свидетельствует о наличии эзофагита. В ходе эзофагоманометрических исследований было установлено, что у большинства пациентов, испытывающих загрудинное жжение после еды, ослаблен кардиальный сфинктер, уровень pH в дистальной части пищевода не превышает 4,0.

Рефлюксный механизм развития симптома характерен как для гастроэнтерологических заболеваний, так и для изжоги при беременности. В период гестации ослаблению кардии способствует повышение внутрибрюшного давления из-за увеличения растущей матки. Дополнительным патогенетическим звеном у беременных и пациентов, страдающих язвой желудка, двенадцатиперстной кишки, гиперацидным гастритом, хеликобактериозом, становится высокая агрессивность желудочного сока за счет увеличения его кислотности и усиление несостоятельности кардии на фоне гипермоторики желудка.

Механизм развития изжоги при атрофическом гастрите, стенозе привратника и раке желудка основан на недостаточном переваривании пищи, преобладании бродильных процессов, образовании большого количества молочной, масляной и других органических кислот. Застой химуса, вызванный нарушением эвакуации, сопровождается растяжением желудочной стенки и кардиального сфинктера с забросом содержимого в пищевод. После тотальной гастрэктомии жжение провоцируется действием на пищеводную слизистую желчи и панкреатических ферментов, поступающих через сформированный анастомоз.

Реже загрудинное жжение обусловлено растяжением эзофагеальной слизистой при ахалазии кардии, объемных новообразованиях, стриктурах. Таким же является патогенез изжоги при гипермоторной дискинезии пищевода, однако усугубляющим фактором часто становится снижение порога чувствительности на фоне вегетативных расстройств. Особый патофизиологический механизм лежит в основе формирования симптома у больных с височной эпилепсией. При соматосенсорных пароксизмах ощущение жжения за грудиной вызвано наличием очага патологической импульсации в головном мозге.

Классификация

С учетом преимущественной локализации дискомфортных ощущений различают чаще встречающуюся изжогу в груди и менее распространенную форму с жжением в горле. Для определения тяжести симптома обычно используют частоту и обстоятельства его развития, интенсивность, связь с приемом пищи, другие особенности испытываемых дискомфортных ощущений. Такой подход эффективен для проведения диагностического поиска, подбора оптимальных способов коррекции изжоги с учетом причин ее возникновения. На основании предложенных критериев выделяют три степени тяжести расстройства:

Легкая изжога. Загрудинное жжение появляется не чаще раза в месяц, обычно провоцируется пищевыми погрешностями, быстро проходит самостоятельно после коррекции рациона. Может сочетаться с отрыжкой воздухом или кислым желудочным содержимым. Наблюдается у 51,4% мужчин и 48,5% женщин без хронической патологии пищеварительных органов.
Умеренная (средняя) изжога. Беспокоит пациента еженедельно от 1 до 3 раз. Отмечается после употребления как раздражающих, так и привычных для больного продуктов. Зачастую выявляется в рамках диспепсического синдрома с тошнотой, кислой или гнилостной отрыжкой. Обычно свидетельствует о развитии гастроэнтерологической патологии.
Тяжелая (выраженная) изжога. Проявляется практически ежедневно, сочетается с отрыжкой, тошнотой, иногда рвотой, неустойчивостью стула, абдоминальными болями. Зачастую связана с едой, хотя может возникать натощак. Необходима срочная диагностика для определения заболевания, послужившего причиной симптома. Обнаруживается у 1,2% мужчин и 3,4% женщин.

Источник