Изжога чешется все тело
Зуд — это неприятное ощущение, вызывающее желание, подчас неукротимое, расчесаться. Зуд возникает в поверхностном слое кожи и слизистых оболочек в виде чувства легкого жжения, покалывания или не поддающегося характеристике ощущения. Хронический упорный зуд может нарушать качество жизни: приводить к расстройству сна, нарушению трудоспособности, депрессии, даже к суицидальной попытке. Зуд бывает локальным и генерализованным, острым и хроническим. Он является доминирующим симптомом кожных болезней и часто наблюдается при системных заболеваниях. Преобладает кожный зуд, но возможен зуд слизистой оболочки рта, носа, глотки, трахеи, конъюнктивы, аногенитальной зоны.
Патофизиология.
Зуд вызывают некоторые механические стимулы: легкое дотрагивание (например, при контакте с насекомыми), давление, вибрация, контакт кожи с шерстяными, синтетическими волокнами. Термальные и электрические стимулы также могут индуцировать зуд. Частая причина зуда — воздействие эндогенных химических веществ, образующихся либо накапливающихся в коже или действующих на ЦНС.
Зуд имеет сходство с болью. Оба ощущения неприятны. Оба могут привести к нарушению качества жизни. Однако реакция на боль и на зуд отличается. Боль вызывает рефлекс отдергивания, зуд — рефлекс расчесывания. Опиаты облегчают боль, но усиливают (или вызывают) зуд.
Как возможные химические медиаторы зуда рассматриваются: амины (гистамин, серотонин, ацетилхолин), протеазы и кинины (триптаза, химаза, калликреин, брадикинин и др.), цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ФИО и др.), нейропептиды (субстанция Р, эндотелии, нейротензин и др.), опиоиды (метэнкефалин, лейэнкефалин, ß-эндорфин).
Виды зуда (по происхождению).
Подобно боли зуд может быть по происхождению периферическим и центральным. R. Twycross и соавт. предложили выделять 4 вида зуда.
Пруритоцептивный зуд. Зуд, возникающий в коже при стимуляции С-волокон одним пруритогеном или более. Примеры: зуд при чесотке, крапивнице, укусах насекомых.
Нейропатический зуд. Зуд, причиной которого является повреждение нервной системы в любом участке афферентного пути. Например, локализованный по ходу нерва зуд при постгерпетической невралгии, односторонний зуд при опухоли, абсцессе мозга, тромбозе его сосудов.
Нейрогенный зуд. Зуд центрального происхождения при отсутствии признаков невральной патологии. Он часто сочетается с повышенным опиоидергическим (например, при холестазе или при введении экзогенных опиоидов), серотонинергическим тонусом.
Психогенный зуд. Зуд, сопровождающий некоторые психические расстройства, например бредовое состояние паразитофобии. Психологические факторы могут вызвать зуд и при отсутствии психических нарушений.
Зуд нередко имеет смешанное происхождение. Например, при уремии он пруритоцептивный, нейропатический и, возможно, нейрогенный.
Клинические синдромы. Зуд наблюдается при кожных заболеваниях, часты системные причины зуда. Среди всех больных с зудом, обращающихся к врачу, на долю системной причины приходится от 10 до 50% случаев. Отдельные системные заболевания и состояния, нередко сопровождающиеся зудом, представлены ниже.
Почки:
хроническая почечная недостаточность.
Печень, внепеченочная билиарная обструкция:
первичный билиарный цирроз;
первичный склерозирующий холангит;
хронический гепатит;
рак головки поджелудочной железы;
обструкция большого дуоденального сосочка камнем, опухолью;
обструкция крупного желчного протока.
Эндокринные:
гипертиреоз;
гипотиреоз;
гиперпаратиреоз;
сахарный диабет;
карциноидный синдром.
Гематологические:
железодефицитная анемия;
истинная полицитемия;
лимфогранулематоз;
другие лимфомы;
лейкозы;
множественная миелома;
макроглобулинемия Вальденстрема;
парапротеинемия;
мастоцитоз.
Неврологические:
абсцесс мозга;
опухоль мозга;
инфаркт мозга;
рассеянный склероз.
Паранеопластический синдром:
висцеральная карцинома;
синдром/болезнь Шегрена.
Ревматологические:
дерматомиозит.
Психические:
психозы;
депрессивные состояния.
Инфекционные, паразитарные:
ВИЧ-инфекция;
паразитозы.
Состояния:
беременность;
возраст (сенильный зуд). Многие из указанных выше заболеваний являются достаточно тяжелыми и могут представлять опасность дтя жизни.
Иногда зуд бывает одним из первых или поначалу одним из главных симптомов, и распознавание его причины может предстаатять значительные диагностические трудности.
Почечный зуд. Среди всех системных заболеваний, сопровождающихся зудом, хроническая почечная недостаточность (ХПН) занимает ведущее место. От 25 до 33% больных с уремией в терминальной стадии страдают зудом. Частота зуда при ХПН не зависит от причины почечной патологии. Она возрастает с увеличением нарушения функции почек. Зуд наблюдается только при ХПН, но не при острой. Почечный зуд является независимым прогностическим признаком — продолжительность жизни после появления зуда у больных на гемодиализе около 3 лет. Диализ может приводить к ослаблению зуда, но редко устраняет его.
Зуд бывает генерализованным или ограничен областью спины, предплечья, на котором создан артериовенозный шунт дтя гемодиализа.
Патофизиология почечного зуда до сих пор недостаточно понятна. Повышенный сывороточный уровень мочевины к механизму развития зуда не причастен. По неясной причине при ХПН снижен порог чувствительности кожи к пруритогенам.
Исследования не показали неоспоримой роли какого-либо одного вещества в развитии зуда при ХПН. В исследованиях в большинстве случаев изучалась корреляция зуда с сывороточной концентрацией предполагаемых медиаторов его, а не с их содержанием в коже.
Периферическая нейропатия — частое осложнение ХПН (65%) и зуд может быть одним из ее проявлений. У больных обнаружены морфологические изменения кожных нервных волокон. Противоречит такому факту быстрое исчезновение зуда после трансплантации почки.
Пациенты с уремией часто имеют сопутствующие заболевания и расстройства, которые могут содействовать появлению зуда. Например, железодефицитная анемия характерна для ХПН. Коррекция анемии и лечение эритропоэтином могут привести к уменьшению зуда. При этом эритропоэтин не только стимулирует эритропоэз, но и снижает уровень гистамина в плазме, уменьшая продукцию цитокинов, высвобождающих гистамин.
Очевидно, почечный зуд является многофакторным, что и объясняет трудности его устранения.
Source: www.eurolab.ua
Источник
Зуд как симптом различных заболеваний
Зуд — это неприятное ощущение, вызывающее желание, подчас неукротимое, расчесаться. Зуд возникает в поверхностном слое кожи и слизистых оболочек в виде чувства легкого жжения, покалывания или не поддающегося характеристике ощущения. Хронический упорный зуд может нарушать качество жизни: приводить к расстройству сна, нарушению трудоспособности, депрессии, даже к суицидальной попытке. Зуд бывает локальным и генерализованным, острым и хроническим. Он является доминирующим симптомом кожных болезней и часто наблюдается при системных заболеваниях. Преобладает кожный зуд, но возможен зуд слизистой оболочки рта, носа, глотки, трахеи, конъюнктивы, аногенитальной зоны.
Зуд вызывают некоторые механические стимулы: легкое дотрагивание (например, при контакте с насекомыми), давление, вибрация, контакт кожи с шерстяными, синтетическими волокнами. Термальные и электрические стимулы также могут индуцировать зуд. Частая причина зуда — воздействие эндогенных химических веществ, образующихся либо накапливающихся в коже или действующих на ЦНС.
Зуд имеет сходство с болью. Оба ощущения неприятны. Оба могут привести к нарушению качества жизни. Однако реакция на боль и на зуд отличается. Боль вызывает рефлекс отдергивания, зуд — рефлекс расчесывания. Опиаты облегчают боль, но усиливают (или вызывают) зуд.
Как возможные химические медиаторы зуда рассматриваются: амины (гистамин, серотонин, ацетилхолин), протеазы и кинины (триптаза, химаза, калликреин, брадикинин и др.), цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ФИО и др.), нейропептиды (субстанция Р, эндотелии, нейротензин и др.), опиоиды (метэнкефалин, лейэнкефалин, ß-эндорфин).
Виды зуда (по происхождению).
Подобно боли зуд может быть по происхождению периферическим и центральным. R. Twycross и соавт. предложили выделять 4 вида зуда.
Пруритоцептивный зуд. Зуд, возникающий в коже при стимуляции С-волокон одним пруритогеном или более. Примеры: зуд при чесотке, крапивнице, укусах насекомых.
Нейропатический зуд. Зуд, причиной которого является повреждение нервной системы в любом участке афферентного пути. Например, локализованный по ходу нерва зуд при постгерпетической невралгии, односторонний зуд при опухоли, абсцессе мозга, тромбозе его сосудов.
Нейрогенный зуд. Зуд центрального происхождения при отсутствии признаков невральной патологии. Он часто сочетается с повышенным опиоидергическим (например, при холестазе или при введении экзогенных опиоидов), серотонинергическим тонусом.
Психогенный зуд. Зуд, сопровождающий некоторые психические расстройства, например бредовое состояние паразитофобии. Психологические факторы могут вызвать зуд и при отсутствии психических нарушений.
Зуд нередко имеет смешанное происхождение. Например, при уремии он пруритоцептивный, нейропатический и, возможно, нейрогенный.
Клинические синдромы. Зуд наблюдается при кожных заболеваниях, часты системные причины зуда. Среди всех больных с зудом, обращающихся к врачу, на долю системной причины приходится от 10 до 50% случаев. Отдельные системные заболевания и состояния, нередко сопровождающиеся зудом, представлены ниже.
Использованные источники: www.eurolab.ua
СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:
Экзема на бёдрах
Крапивница с точки зрения психосоматики
Кожный зуд при болезнях печени
- Поделиться:
Кожный зуд при заболеваниях печени считается грозным признаком.
Он возникает при серьёзных патологиях, требующих немедленного обращения за медицинской помощью.
Поэтому, при отсутствии признаков кожных заболеваний, но наличии зуда, нужно пройти обследование у гастроэнтеролога.
Причины зуда
Если кожа начала чесаться, человек первым делом обращается к дерматологу. Так как подобные проблемы зачастую возникают по причине повреждения самого покрова тела. Если дерматолог не обнаруживает проблемы по своему профилю, пациенту следует обратиться к терапевту.
Врач составит полную клиническую картину, включая проблемы с работой ЖКТ, и назначит дополнительное обследование.
Часто кожному зуду при патологиях печени сопутствуют следующие симптомы:
- Диарея после употребления жирной пищи;
- Болезненность в области проекции печени;
- Длительные запоры;
- Изжога и отрыжка;
- Неприятный горький привкус во рту в утренние часы.
Наличие одного из симптомов говорит о патологиях органов пищеварения, к которым относится и печень. Однако зуд не появляется из-за проблем с перевариванием продуктов.
Его причина — нарушение обезвреживающей функции печени с одновременным накоплением в организме токсинов или желчных кислот.
Когда чешется кожа
Печёночный зуд способен появляться при различных заболеваниях. Но все они считаются серьёзными, и при отсутствии лечения способны привести к тяжёлым последствиям.
Существует три механизма возникновения кожного зуда при патологиях печени.
Разрушение гепатоцитов
При повреждении клеток печени стимулируется процесс выброса желчных кислот в кровь. Проходя по мелким сосудам кожи, они вызывают жжение, которое субъективно воспринимается как зуд.
В особенно чувствительных местах появляется характерная сыпь, постепенно распространяющаяся по телу.
Такой механизм характерен для нескольких типов патологий:
- инфекционные заболевания (глистные инвазии, поражение простейшими, вирусные гепатиты);
- цирроз (в том числе биллиарный);
- интоксикации (химическими веществами, лекарственными средствами, алкоголем, ядами).
По продолжительности зуд бывает различным: от нескольких месяцев до двух лет. Это зависит от вида поражения и темпов прогрессирования заболевания.
Для пациентов с такими патологиями характерен шафрановый цвет кожи из-за повышенной концентрации свободного и связанного билирубина в крови. Такую желтуху называют печёночной.
Застой желчи
Это явление наблюдается при закупорке желчевыводящих путей камнем или его сдавлении опухолью снаружи. Возникает подпечёночная желтуха.
При холестазе не происходит вывод связанного билирубина с током желчи, поэтому он всасывается в кровь. При лабораторных исследованиях фиксируется его повышенное содержание. Визуально это заметно по оливковому цвету кожных покровов.
Из-за задержки желчи, кислоты поступают в кровеносное русло. Это вызывает сильный зуд и жжение. При подпечёночной желтухе кожные проявления встречаются в половине всех случаев.
Кроме кожных проявлений больного беспокоят неприятные ощущения в области проекции печени, лихорадка, рвота и тошнота, общая слабость.
Приём лекарственных средств
Некоторые препараты способны спровоцировать нарушение работы печени и желчного пузыря. Во время их приёма отмечаются симптомы холестаза. К таким лекарствам относятся:
- антибиотики (толубутамид, фенотиазин, эритромицин);
- гормональные препараты (комбинированные оральные контрацептивы, анаболические стероиды, заместители половых гормонов).
При наличии дискомфорта во время лечения перечисленными средствами необходимо проконсультироваться с лечащим врачом по вопросу замены препарата на аналогичный.
Отличия от крапивницы
Чтобы отличить аллергический зуд от печёночного необходимо знать их особенности.
Использованные источники: ipechen.ru
СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:
Крапивница обыкновенная царство
Крапивница пигментация
Кожный Зуд При Заболеваниях Печени Частое Явление
Зуд кожи – довольно неприятное ощущение. Данное явление подразделяется на общий и местный кожный зуд. Общий зуд охватывает практически всё тело, а местный зуд чаще всего наблюдается в паху, области заднего прохода, на кожной поверхности головы. Необходимо знать основные причины кожного зуда – это воспалительные процессы, грибковые инфекции. Причина может быть нервно-аллергического характера. Причем, довольно часто встречается кожный зуд при заболевании печени, желчевыводящих путей и почек.
Печень – один из самых важных органов человеческого организма — это огромная лаборатория. Она является защитницей человеческого организма — способствует обезвреживанию токсинов, шлаков, вырабатывающихся в результате процесса обмена веществ и поступающих с продуктами питания, некачественной питьевой водой. Эти опасные для здоровья человека ядовитые вещества разрушаются печенью и затем выводятся из организма. Она продуцирует желчь, выполняющую пищеварительные функции, участвует в синтезе витаминов и гормонов. При каком-либо сбое в функционировании этого органа происходят серьезные нарушения очистительных функций печени, образуются камни в желчном пузыре, желчных протоках, что непременно приводит к серьезным патологическим явлениям.
Кожные заболевания часто говорят о нарушениях в работе внутренних органов, в частности печени. Если одновременно страдает еще и кишечник, это является показателем высокого уровня токсичности крови. В этом случае возможно появление печеночных звездочек или мелких красных точек на коже. Кожные проявления в качестве наружных высыпаний являются результатом нарушения работы печеночных клеток. Все имеющиеся токсины попадают в кровь и отравляют организм.
Кожный зуд при заболевании печени, вызванный билиарным циррозом, в начале заболевания может являться единственным симптомом. Зуд может продолжаться от нескольких месяцев до 2-х лет до возникновения желтухи. В дальнейшем развивается цирроз печени, изменяется структура тканей печени, клетки печени перерождаются и замещаются соединительной тканью.
При циррозе печени в начале заболевания больной ощущает только общую слабость, незначительную, тупую боль в области печени (правом подреберье). Развитие и прогрессирование цирроза печени сопровождается целым рядом синдромов и симптомов, таких как, например, гипертермия (повышения температуры), диспепсический синдром (нарушение стула, ощущения горечи во рту, тошнота), желтуха и др. Кожный зуд, возникающий на фоне желтухи, однозначно свидетельствует о повышении компонентов желчи в кровяном русле.
В некоторых случаях при заболеваниях печени кожные высыпания возможны при остром вирусном гепатите. У заболевшего человека появляется сильная тошнота, начинаются боли в правом подреберье, нарушается стул. Причем ощущения сильного зуда наблюдаются на протяжении нескольких месяцев.
Чаще всего кожный зуд при заболеваниях печени наблюдается при псориазе, который проявляется в качестве розовых очагов на коже лба, иногда около глаз, на бровях или веках, локтях, коленях. Сначала возникают незаметные бляшки, на которых начинают образовываться плотные на ощупь серебристые чешуйки. Затем эти образования появляются на самых различных участках тела человека. Основная особенность таких высыпаний заключается в практически полном отсутствии болевых ощущений. Такой симптом, как кожный зуд при заболеваниях печени, достаточно часто сочетается со стойкими запорами, непереносимостью жирной пищи, отрыжкой, изжогой. Обычно человек по утрам просыпается с ощущением горечи во рту.
Лечение псориаза, связанное с заболеванием печени, достаточно длительное, требующее соблюдения строгой диеты, применения специальных кремов, мазей, содержащих гормональные препараты, таких как Целестодерм, Синафлан, Элоком. В некоторых случаях больным предписывают применение антибактериальных и противовоспалительных лекарственных препаратов, таких как Дипрогент, Дипросалик. При псориазе больным людям крайне необходим витамин D, который вырабатывается под воздействием ультрафиолетовых лучей. Больной обязательно должен определенное время находиться на солнце. Следует полностью исключить из рациона питания все алкогольные напитки, жирное, жареное, копченое, ограничить употребление поваренной соли, углеводов.
Здоровье кожного покрова человека во многом зависит от работы печени. Берегите ее!
Использованные источники: www.ja-zdorov.ru
Источник
Самая часта причина обращения к дерматологу — зуд. Бывают случаи, что даже никаких высыпаний на коже нет, а чешется так, что человек буквально раздирает кожу. Страдания усугубляются еще и тем, что все вокруг подозревают симуляцию или психическое расстройство.
Да и, казалось бы, невелика беда — почешется человек, и все, конкретных кожных болезней нет, пусть радуется. Но зуд может свидетельствовать об очень серьезных проблемах, не говоря уже о том, что сильно ухудшает качество жизни пациента. Постоянный зуд может привести к депрессии и даже попыткам суицида.
Самая серьезная причина
Самыми важными по значимости причинами кожного зуда являются злокачественные опухоли. Зуд может быть одним из первых признаков новообразования и появиться раньше других симптомов. Отмечены случаи, когда такая разница составляла до 5 лет!
Паранеопластический (сопутствующий опухоли) кожный зуд может возникнуть при любой опухоли, но чаще бывает при карциноме желудка, раке поджелудочной железы, легких, кишечника, головного мозга, молочной железы и простаты. При этом чешется все тело, однако есть области, где зуд выражен интенсивнее.
При лимфоме Ходжкина — зуд также один из наиболее частых сопутствующих симптомов и наблюдается у 25 % пациентов, страдающих этим заболеванием.
Если «благодаря зуду» обследоваться вовремя, то онкологическое заболевание можно поймать на ранних, поддающихся лечению, стадиях.
Вода: помогает и провоцирует
Не настолько фатальной, как скрытые опухоли внутренних органов, и, пожалуй, самой распространенной причиной зуда является обыкновенная сухость кожи.
Современные требования к гигиене предусматривают ежедневный душ. В принципе, это правильно, однако от частого употребления моющих средств, особенно у людей, чья кожа и так склонна к сухости (а у пожилых такая проблема наблюдается массово), появляется пересушивание кожи. Мыло смывает не только грязь, но и вещества, которые задерживают влагу. В итоге — зуд есть, а высыпаний нет.
Прекратить мыться? Приверженцы концепции «назад-к-природе», да и что греха таить, некоторые коллеги (как правило, с послевоенным образованием) именно так и советуют. Но бактериальные, грибковые инфекции не заставят себя ждать, да и запах…
Так что продолжать соблюдать гигиену нужно, но дополнив ее специальными препаратами, смягчающими кожу и задерживающими в ней влагу (эмоленты). На рынке их огромное множество, и действуют они по-разному, разобраться, что именно подходит конкретному человеку, подскажет врач.
И еще. Некоторые люди просто потребляют мало воды. Особенно старики, у которых чувство жажды может быть притуплено, а по причине возраста они могут и не вспомнить или не получить желаемое в силу немощности (да-да, та ситуация, когда некому подать стакан воды).
Это приводит к значительно более существенным проблемам со здоровьем, чем кожный зуд, но и к нему в том числе. Людям, осуществляющим уход за престарелыми, следует понимать ситуацию и регулярно поить подопечных.
К сожалению, как показывает практика, часто к таким пациентам относятся пренебрежительно, полагая из консультаций врачей-специалистов необходимой лишь одну — у психиатра.
Да, расстройство психического здоровья тоже может быть у такого пациента. Но это случается не так часто, как мнится обществу.
Этиология: огласите весь список
Кроме онкологии, сухости кожи и нарушения психического статуса зуд кожи без высыпаний может быть обусловлен:
- эндокринными заболеваниями: гипер- и гипотиреоидизмом, диабетом, гипер- и гипопаратиреоидизмом;
- неврологическими заболеваниями: нарушениями мозгового кровообращения, рассеянным склерозом, травмами периферических нервов, постгерпетической невралгией;
- гематологическими заболеваниями;
- синдромом Шегрена (системное заболевание, связанное с патологической сухостью покровов) .
А также: хронической почечной недостаточностью, болезнями печени, обструкцией желчных путей, хроническим алкоголизмом (приемом психоактивных веществ), беременностью, медикаментозными реакциями, паразитарными инвазиями, токсическими воздействиями бытовых и производственных химикатов, ВИЧ-инфекцией и т. д., и т. п.
Поэтому не нужно проходить полное обследование — в данном случае у вас это точно не получится. Только потеряете время, деньги и нервы. А причина может так и остаться невыясненной. Поэтому, пожалуйста, предоставьте поиск причины врачу.
Как с этим разберется доктор
На этапе сбора анамнеза доктор обязательно выяснит следующие факторы:
- начало (резкое, постепенное);
- течение (непрерывное, перемежающееся);
- характер (колющий, жгучий).
Также важно: является ли зуд локализованным или «чешется везде», как долго он присутствует и в какое время проявляется.
Врач попробует обнаружить провоцирующие факторы — есть ли связь с деятельностью пациента (профессией, хобби), может быть, недавно была непривычная физическая нагрузка, появились новые домашние животные и т. п., Играют роль поездки и путешествия, психотравмирующие ситуации в недавнем прошлом.
Также важен половой анамнез и, наконец, чем вы уже пробовали лечиться самостоятельно.
Помните! Нанесение разнообразных «народных средств» на расцарапанную кожу сильно затрудняет установление правильного диагноза, возможность проведения некоторых анализов, способствует развитию гнойничковых и других осложнений.
Этапы первичного осмотра
После сбора анамнеза врач проведет общий осмотр, измерит температуру, выяснит, не страдаете ли вы повышенной потливостью, нет ли в последнее время особой утомляемости и потери веса.
Читайте также:
Бриллиантовая моя … зеленка
Осмотрит кожные покровы, не нарушена ли целостность, нет ли «желтушного» оттенка. Посмотрит, нет ли «грибковых» проявлений на ногтях, не изменена ли окраска глазных склер.
Оценит состояние эндокринной системы (насторожить должны тремор, нарушение терморегуляции, повышенная жажда) и системы крови (нет ли анемии, не увеличены ли лимфоузлы)
Также доктор должен проверить здоровье желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. И, наконец, ему необходимо выяснить состояние нервной системы (бывают ли у вас головные боли, парестезии, зрительные расстройства, нарушения сна, галлюцинации и т. д.) Впрочем, вся эта последовательность может быть скорректирована по ходу осмотра.
От анамнеза и первичного осмотра зависит список анализов, на которые вас направят.
Например, если есть жажда и повышенный диурез — нужно будет проверить гликированный гемоглобин, если присутствует изжога или непереносимость каких-то продуктов — отправят на ФГДС и т. д.
Повторюсь, что не нужно самодеятельности, выбор анализов наобум и тем более «всех подряд» вас только запутает.
Пока до врача не добрались
Если возможности обследования совершенно нет, а зуд непереносим, можно применять безрецептурные антигистаминные препараты — согласно инструкции и учитывая противопоказания.
Важно! Несмотря на то что на инструкциях большинства современных средств написано, что они мало влияют на сон, внимательность, и т. д., транспортом при их приеме управлять нельзя, если нет прямой фразы «не препятствует управлению транспортными средствами». Да и само состояние зуда — не способствует внимательности за рулем.
И все-таки, учитывая опасность возможной патологии, чем быстрее вы окажетесь у доктора и начнете обследование — тем лучше!
Крепкого здоровья!
Леонид Щеботанский
Фото thinkstockphotos.com
Товары по теме: Топик крем, Эриус, дезлоратадин, Левоцетеризин
Источник