Хронический запор у детей в хирургии

Каковы причины запоров у детей?
Какие диагностические исследования проводятся при выявлении запора?
Почему лечение запоров должно быть комплексным?

Хронический запор у детей в хирургии Хронический запор — одна из наиболее частых патологий желудочно-кишечного тракта у детей. При этом установить истинную распространенность данного заболевания крайне сложно, так как из-за низкого уровня санитарной культуры части населения и недостаточной санитарной пропаганды обращаемость по этому поводу пока невысока. Разнообразные данные, почерпнутые из популярной литературы, при отсутствии разъяснений со стороны врачей формируют у родителей неверное представление о том, каким должен быть стул ребенка.

Понятие нормы в этом случае очень нечеткое. Так, в норме частота стула у здоровых взрослых людей колеблется от трех раз в сутки до двух раз в три дня. У детей первых месяцев жизни стул может наблюдаться после каждого кормления, т. е. шесть-семь раз в сутки.

Нормальное продвижение кала по кишечнику характеризуется не только частотой стула, но и его формой, а также консистенцией. Не менее важны такие симптомы, как боль, натуживание при дефекации.

В 1998 г. Международной группой экспертов («Римские критерии») было установлено, что диагноз хронического запора у взрослых следует ставить при наличии не менее двух из перечисленных ниже симптомов:

отсутствие дефекации на протяжении не менее 25% нормального времени испражнения;
наличие запора в течение не менее 12 месяцев (без применения слабительных);
необходимость натуживания;
твердый или комковатый стул;
ощущение неполного опорожнения;
две и меньше дефекации в неделю.

Если суммировать различные мнения, хронический запор (constipatio, синоним: obstipacia, дословный перевод — скопление) — это нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации (по сравнению с индивидуальной физиологической «нормой»), затруднении акта дефекации, чувстве неполного опорожнения кишечника, отхождении малого количества кала (< 100 г) повышенной плотности. У большинства взрослых людей при хронической задержке опорожнения кишечника более чем на 48 ч речь может идти о запоре; для детей старше трех лет этот период составляет 36 ч.

Запоры возникают как следствие замедления транзита каловых масс по всей толстой кишке (кологенные запоры) или при затруднении опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки (проктогенные запоры). К этому приводят нарушения моторики толстой кишки (ослабление пропульсивных перистальтических сокращений мышечного слоя толстой кишки) и расстройства координированной работы мышц тазового дна.

В толстой кишке осуществляются четыре типа сокращений:

сегментирующие движения, возникающие в результате сокращения циркулярных мышц. Они приводят к изменению формы и положения гаустр. Благодаря этим движениям перемешивается содержимое кишки, однако они не способствуют его продвижению;
перистальтические сокращения, способствующие транзиту содержимого по кишке;
масс-сокращения, происходящие в результате тонического сокращения всего сегмента кишки с последующим его опорожнением. Они могут захватывать сразу несколько сегментов толстой кишки, возникают редко.
антиперистальтические сокращения, отвечающие за перемещение содержимого в обратном направлении и способствующие его перемешиванию и сгущению.

В проксимальных отделах преобладают сегментирующие и антиперистальтические сокращения; эвакуация содержимого этого отдела осуществляется с помощью масс-сокращений, в дистальном отделе доминируют перистальтические сокращения. Ослабление перистальтических и масс-сокращений, усиление сегментирующих и антиперистальтических движений вызывают затруднения опорожнения кишечника. При запоре часто усилены непропульсивные сегментирующие движения толстой кишки, вследствие чего перемешивается ее содержимое и происходит формирование кала, однако эти движения не стимулируют, а скорее задерживают его продвижение.

Замедление транзита по толстой кишке может быть связано с недостаточным количеством клетчатки в рационе, что приводит к уплотнению каловых масс и уменьшению кишечного содержимого.

У детей, как правило, нарушения моторики носят функциональный характер. Однако могут быть и другие причины развития расстройств перистальтики толстой кишки. Это метаболические (гипокалиемия, гиперкальциемия, ацидоз) и эндокринные расстройства (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др.), заболевания, протекающие с мышечной гипотонией (рахит, миастения, склеродермия), поражение спинного мозга, его корешков, аномалии нервной системы, а также прием различных препаратов, замедляющих перистальстику толстой кишки (спазмолитики, М-холинолитики, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, миорелаксанты, противосудорожные препараты). У части детей хронические запоры обусловлены врожденными аномалиями толстой кишки и аноректальной области (болезнь Гиршпрунга, долихоколон, долихосигма, удвоение толстой кишки).

В настоящее время частой причиной запоров у детей первого года жизни является незрелость ребенка. Неблагоприятная беременность (токсикозы, стрессы особенно в первом триместре), медикаментозное вмешательство во время родов, кесарево сечение — все это приводит к несвоевременному созреванию и неправильному развитию нервной системы детей.

Причиной развития функциональных запоров у детей более старшего возраста может стать угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей. Оно возникают чаще всего с началом посещения ребенком детских учреждений, при смене привычной обстановки, например при переезде на новое место или при неприятных, болевых ощущениях, сопровождающих акт дефекации (анальные трещины). Отказ от завтрака, утренняя спешка вызывают подавление желудочно-толстокишечного рефлекса, а сознательное подавление позывов на дефекацию способствует повышению порога возбудимости рецепторов прямой кишки. Впоследствии для возникновения позыва на дефекацию необходимо более плотное наполнение прямой кишки. При функциональных запорах, как правило, наблюдаются гипермоторные нарушения толстой кишки, при этом на фоне усиленных антиперистальтических движений отмечаются спазмы отдельных участков толстой кишки, задерживающих надолго каловые массы в одном месте. Гипомоторные запоры встречаются сравнительно редко.

Большую роль в развитии запоров играет дисфункция мышц тазовой диафрагмы, приводящая к нарушению акта дефекации. Значительный вклад в понимание патогенеза этой патологии внесли работы Л. А. Лаптева. Им было выделено несколько вариантов дисфункции тазовых мышц. Первый вариант сопровождается недостаточной релаксацией мышц постанальной части, при этом во время дефекации тазовая диафрагма не перемещается вниз, прямая кишка остается на прежнем месте, ректокопчиковый и ректоанальные углы не выпрямляются. Вектор движения каловых масс направляется на переднюю стенку промежностной части прямой кишки. При длительном давлении на переднюю стенку прямой кишки происходит ее перерастяжение и истончение, формируется переднее ректоцеле. В этом дивертикулярном выпячивании могут задерживаться каловые массы, с образованием каловых камней, которые способны перекрывать анальный канал, тем самым усугубляя дефекацию. При втором варианте недостаточно расслабляется пуборектальная мышца, при этом ректоанальный угол не открывается, и прямая кишка выпрямляется только в проксимальном отделе, дистальный отдел не меняет своей формы. Вектор движения каловых масс направлен на заднюю стенку прямой кишки, возможно развитие заднего ректоцеле. Третий вариант характеризуется стойким спазмом анального сфинктера, при этом тазовая диафрагма опускается достаточно. У детей часто наблюдается сочетание различных вариантов дисфункций.

Диагностика запоров направлена в первую очередь на выявление причины запора и включает следующие этапы:

целенаправленный опрос пациента;
пальцевое исследование прямой кишки;
ректороманоскопия, колоноскопия;
рентгенологический метод исследования;
сцинтиграфия;
копрологическое исследование;
исследование кишечной микрофлоры;
колодинамические исследования.

Лечение запоров должно быть комплексным. Медикаментозная терапия должна рассматриваться как вспомогательный, но не основной компонент терапевтических мероприятий.

При лечении запоров в первую очередь следует нормализовать режим дня и дефекации ребенка. Родителям нужно объяснить, насколько важно соблюдение здорового режима дня. Исключение «перекусов», еды во внеурочное время — все это способствует лечению запоров. Режим дефекации включает в себя высаживание ребенка на горшок строго в одно и то же время (даже если у него нет позыва на дефекацию). Наиболее физиологичной должна быть признана дефекация в утренние часы после завтрака. Очень важно, чтобы этот процесс не вызывал у ребенка отрицательных эмоций — горшок должен быть удобным, теплым, ребенка нельзя подгонять и ругать его во время дефекации.

Следующий этап предполагает коррекцию пищевого рациона.

Питание должно быть дробным (пять-шесть раз в день). К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способствующим ее опорожнению, относятся: черный хлеб, хлеб с отрубями; сырые овощи и фрукты, особенно дыни, морковь; овощи после кулинарной обработки (тыква, кабачки, свекла, морковь); сухофрукты, особенно чернослив, курага, инжир; овсяная крупа; мясо с большим количеством соединительной ткани (сухожилия, фасции); соленья, маринады, соки, газированные минеральные воды, квас, компоты; кисломолочные продукты; варенье, мед; растительное масло; холодная пища. Не рекомендуется включать в диету продукты, задерживающие опорожнение кишечника: бульоны, протертые супы, каши — «размазни» (рисовые, манные), кисели, компоты из груш, айвы, черники, крепкий чай, кофе, вяжущие фрукты (груша, айва, гранат).

Очень важно, чтобы ребенок, независимо от возраста, получал достаточное количество продуктов, содержащих биокультуры, которые участвуют в метаболизме клетчатки, увеличивая объем кишечного содержимого и способствуя таким образом нормальному продвижению каловых масс по толстой кишке. Примером продукта, обогащенного биокультурами, может служить йогурт «Активиа», в состав которого входят уникальные бифидобактерии Essesensis, обладающие достаточной жизнеспособностью для восстановления баланса микрофлоры кишечника.

Как уже было сказано, важную роль в лечении запоров играет активный образ жизни ребенка. В ежедневную зарядку необходимо включать комплекс упражнений, направленных на нормализацию работы толстого кишечника. Для накачивания брюшного пресса рекомендуется глубоко втягивать живот и медленно его отпускать, считая до 10. Это упражнение лучше повторять до пяти раз в день. Для укрепления тазового дна следует поднимать колени в сидячем или лежачем положении со свободно свисающей второй ногой и оттяжкой бедра поднимаемого колена как можно дальше. В таком положении нужно удерживаться достаточно короткое время, после чего следует медленно опустить ногу. Каждой ногой необходимо делать от пяти до 10 таких движений. Упражнение, способствующее стимуляции эвакуации стула, — толчки животом: вдохнуть воздух, втягивая живот, затем «выбросить» живот вперед и одновременно выдохнуть. Следует повторять до 10 раз перед каждой ожидаемой эвакуацией стула.

Физиотерапия, а также «альтернативные» методы лечения (акупунктура, шиатцу — давление на точки кончиками пальцев, аромотерапия) также могут использоваться в терапии хронических запоров.

Следует отметить, что при лечении хронических запоров у детей не рекомендуется применение слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды: препараты алоэ, сенны, крушины, ревеня; производные фенолфталеина; бисакодил; касторовое масло; солевые слабительные) из-за большого количества побочных действий и осложнений. Длительное использование этих препаратов приводит к привыканию и, как следствие, необходимости постоянного повышения дозы. Кроме того, у детей развиваются такие осложнения, как схваткообразные боли в нижней половине живота, нарушения водно-электролитного обмена, токсическое поражение печени и почек, эндокринные расстройства, дисбактериоз кишечника и др. Препараты, содержащие антрагликозиды, при длительном применении вызывают сначала повреждение слизистой оболочки, а затем и мышечного слоя толстой кишки с возможной его атрофией, что усугубляет течение запоров. Солевые и масляные слабительные при длительном применении снижают всасывание жирорастворимых витаминов А, D, К, Е.

При необходимости включения в комплекс терапии запоров слабительных препаратов лучше использовать средства, относящиеся по механизму действия к пребиотикам. Так, лактулоза не всасывается в тонкой кишке, а в толстой — расщепляется под действием флоры кишечника на низкомолекулярные органические кислоты, приводя к понижению pН и повышению осмотического давления в просвете ободочной кишки. За счет притока жидкости увеличивается объем кала и изменяется его консистенция, он становится более рыхлым. Дозы препарата подбираются индивидуально.

В комплекс терапии необходимо включать препараты, нормализующие состояние центральной и вегетативной нервной системы. Выбор препарата зависит от выявленных у пациента аффективных нарушений (астенический, депрессивный, истерический, фобический синдромы). Оптимальные результаты лечения можно получить, если наблюдать ребенка совместно с психоневрологом.

В заключение хочется обратить внимание педиатров на то, что проблема хронических запоров у детей в настоящее время чрезвычайно актуальна. Несмотря на наличие эффективных мер терапии, необходимо помнить, что болезнь легче предупредить. Врачам нужно проводить разъяснительные беседы с родителями, знакомить и с оптимальным режимом дефекации, и с возможностями ранней коррекции задержки стула.

Литература:

Детская гастроэнтерология на компакт-диске // Под ред. проф. Бельмера С. В. и проф. Хавкина А. И. — 2003.
Детская гастроэнтерология // Под ред. Акад. РАМН Баранова А. А., проф. Климанской Е. В., проф. Римарчук Г. В. — Москва, 2001.
Особенности фармакотерапии в детской гастроэнтерологии // Под ред. проф. Запруднова А. М. — Москва, 1998. — 168 с.
Ботвиньев О., Ляликова В. Хронические запоры у детей.

А. И. Хавкин, доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Жихарева
Н. С. Рачкова
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Источник

Содержание:

Болезнь Гиршпрунга у детей
Долихосигма. Мегаколон. Мегодолихосигма
Нарушение иннервации области ануса и прямой кишки
Это важно знать

Для выбора стратегии лечения хронического запора у детей или периодической задержки стула, возникшей на фоне полного здоровья, чрезвычайно важно выявить причины этого состояния. Они, как правило, имеют функциональное происхождение: нарушение тонуса стенки кишки, психологические сложности, эндокринные нарушения или нарушения обмена веществ в организме. Однако иногда запор возникает на фоне органических заболеваний области малого таза, трещин в области ануса или длительного воспалительного процесса в области толстой кишки.

Болезнь Гиршпрунга у детей

Это заболевание, при котором некоторые сегменты толстой кишки из-за порока развития не способны сокращаться и активно «проталкивать» кишечное содержимое. Соответственно, каловая масса «останавливается» на этом участке, образуется своего рода «пробка», которая становится довольно твердой, поскольку из кишечного содержимого всасывается жидкость. Отсутствие самостоятельного стула — основной и ведущий симптом болезни Гиршпрунга у детей. А вот время появления запоров на фоне болезни Гиршпрунга зависит от длины пораженного участка толстой кишки, особенностей вскармливания и проводимого лечения.

Читайте также: Запор от беби калма

Если пораженный участок невелик, то запоры могут начаться не сразу, а во время введения прикорма. Когда малыш находится на грудном вскармливании, то жидкое содержимое спокойно минует проблемный участок кишечника. Проблемы начинают нарастать постепенно, когда ребенок начинает получать твердую пищу, поскольку кишечник заполняется более густым содержимым.

Следует отметить, что при данном заболевании запоры всегда прогрессируют. Зачастую родители отмечают полное отсутствие самостоятельного стула, все чаще и чаще приходится прибегать к очищающим клизмам, свечкам, газоотводным трубочкам. В более старшем возрасте, после года, у ребенка задержка стула может сопровождаться образованием каловых камней, которые при большом размере могут полностью перекрывать просвет кишки.

Для того чтобы выявить заболевание, нужно провести серьезное обследование в условиях стационара, которое обычно включает в себя биопсию стенки кишки и рентген (перед обследованием ребенку придется очистить кишечник и выпить смесь с содержанием бария). В результате можно определить, какой участок кишечника поражен и на каком протяжении. Часто нефункционирующий участок кишечника приходится удалять. Это сложная полостная операция. Решение принимает врач. Однако в некоторых случаях другого выхода наладить выделительную функцию просто нет.

Долихосигма. Мегаколон. Мегодолихосигма

Так называют различные поражения отделов толстой кишки, которые характеризуются одним признаком — растяжение или патологическое удлинение толстой кишки. Оно может быть обусловлено хроническими запорами в течение долгого времени или врожденными особенностями строения. Чаще всего причина кроется в органической патологии кишечника, который образует лишнюю петлю, имеет нестандартное положение, фиксацию и т.п.

При грудном вскармливании у малыша просто нерегулярный стул, однако длительных задержек может и не быть. А в яркой форме заболевание проявляет себя с введением прикорма, после года или даже позднее, и начинает развиваться довольно быстро: несмотря на идеальную диету и физическую активность, стул не приходит самостоятельно, ребенку требуется помощь.

Обследование проводится так же, как и при подозрении на болезнь Гиршпрунга, однако стратегия лечения — консервативная в подавляющем большинстве случаев. Жесткая диета, препараты, улучшающие перистальтику, физиотерапия, массаж, гомеопатия и т.п. Поскольку изменения анатомии кишечника на ранних этапах заболевания выражены незначительно, необходимости в операции нет. Задача родителей и врачей не допускать перерастяжения кишечника, добиться регулярного стула и позволить организму выправиться по мере роста ребенка. Хирургическое лечение при данной патологии применяют только после длительного безуспешного консервативного лечения, при прогрессировании запоров и возникновении необратимых изменений самой кишки.

Нарушение иннервации области ануса и прямой кишки

Это врожденное состояние, при котором у малыша поражены нервные окончания в области заднего прохода, в результате чего нарушается рефлекторная деятельность по опорожнению кишечника. У грудничка заболевание может не проявляться, однако когда ребенок становится старше, родители могут заметить, что он, к примеру, не реагирует рефлекторно на заполнение прямой кишки стулом. Часто это заболевание сопровождается проблемами с контролем за мочеиспусканием.

С таким проблемами стараются справиться консервативно. Комплексное лечение включает рациональное питание, применение слабительных средств, физиотерапию, лечебную физкультуру. Диагностика этого состояния — довольно сложна, поскольку симптомы те же, что и при психологическом запоре, который возникает, к примеру, если у ребенка процесс дефекации какое-то время был связан с болью.

Это важно знать

В заключение хочется напомнить родителям о некоторых важных моментах.

Как правило, причиной длительных запоров является неправильная диета. Пища, богатая белками — мясо, яйца, творог в больших количествах, или же введенная в качестве прикорма слишком рано приводит к образованию плотных каловых масс. К таким же результатам приводит избыточный прием жиров. Очень важно следить за питанием ребенка и включать в рацион подрастающего человечка продукты, богатые клетчаткой, соки, фрукты.
Не стоит сразу подозревать хирургическую патологию и обращаться к хирургу, когда у ребенка возникает первичный запор в три года и старше. В этом возрасте чаще нужна грамотная диета, дозированное применение лекарственных средств и помощь психологов. Обычно проблема кроется в стрессе, который испытал малыш при поступлении в садик, в возрастном кризисе, в страхе перед болью после болезненной дефекации и т.п.
Если консервативные усилия несколько месяцев не приносят результата, нужно обратиться к хирургу, особенно если речь идет о малыше до двух-трех лет. Хорошо, если у ребенка органической патологии нет. Но если она есть, то помощь нужно оказать как можно скорее. Хронический запор ощутимо влияет на развитие малыша: страдает здоровье, повышается утомляемость, портится характер.

К проблеме хронического запора нужно отнестись крайне серьезно. Задержка стула у ребенка приводит к интоксикации организма, в результате чего страдают почки и печень, а также развивающийся мозг малыша.

[3 мес. — 3 годa]

По медицинским вопросам обязательно предварительно проконсультируйтесь с врачом