Хронические запоры у детей по мкб
Редкое и/или затрудненное опорожнение кишечника с небольшим количеством плотных каловых масс. Длительный запор может привести к застою каловых масс (при этом твердые каловые массы остаются в кишечнике).
Причинами возникновения запора является нарушение режима питания, в т.ч. недостаточное содержание в рационе растительных волокон и жидкости, малоподвижный образ жизни, наличие ряда заболеваний (расстройства нервной и эндокринной систем, заболевания ЖКТ, в т.ч. дисбактериоз и др.).
Возникновение боли при опорожнении кишечника также может приводить к запору (трещина анального отверстия, геморрой).
Некоторые лекарственные средства (уменьшающие перистальтику и секрецию ЖКТ, антацидные препараты) также могут способствовать развитию запора.
Запорами чаще страдают дети, пожилые люди и женщины.
Пищеварительная система у каждого ребенка индивидуальна. Некоторым нужно опорожнять кишечник несколько раз в день, другие могут делать это один раз в несколько дней. Оба этих случая совершенно нормальны, если только стул не слишком жидкий, чтобы течь, и не слишком твердый, чтобы причинять боль во время посещения туалета. Образование твердого кала, который ребенку сложно вытолкнуть, свидетельствует о том, что у ребенка запор. Запор у детей — временное расстройство, но он часто является симптомом более серьезной болезни.
Распространенной причиной запора у детей является резкое изменение рациона, особенно если из меню исключаются продукты, содержащие волокна или жидкость.
Запор редко встречается у совсем маленьких детей, чаще всего он развивается только при переходе с грудного молока на коровье. Иногда временный запор происходит в период приучения к туалету, когда ребенок учится терпеть до какого-то момента. В этот период запоры случаются и у тех детей, которые привыкли ходить в туалет в неположенном месте. Заболевания, вызывающие высокую температуру и рвоту, среди своих симптомов могут иметь и запор, который в этом случае связан с обезвоживанием.
Одной из внутренних причин хронического запора у детей может быть церебральный паралич, при котором на контроль мышц влияет повреждение мозга. Другой причиной запора может быть разрыв или повреждение прямой кишки: тогда ребенок будет испытывать боль при опорожнении и будет избегать его. Запор может быть вызван и другими лекарствами, например средствами от кашля, отпускающимися без рецепта врача.
При детском запоре характерны следующие симптомы: выделение малого количества плотного, сухого кала; нерегулярное опорожнение; потеря аппетита (иногда); боль в желудке.
Если ребенок испытывает неприятные ощущения при движениях кишечника и позывах на опорожнение кишечника, он может избегать опорожнения, особенно если у него повреждена ткань в области анального отверстия в результате неудачных попыток вытолкнуть кал. В подобных случаях запор может стать тяжелой хронической проблемой.
В большинстве случаев детский запор не требует специального лечения. При запоре необходимо давать ребенку побольше жидкости, и если ему больше полугода, достаточное количество пищевых волокон с овощами и фруктами. Если запор связан с необходимостью приучиться ходить в туалет, для решения проблемы понадобятся только спокойствие и время. В случае, когда запор не исчезает в течение недели при изменении диеты и образа жизни, следует обратиться к врачу.
Врач проведет обследование желудка ребенка и, вероятно, исследует прямую кишку. Возможно назначение лекарств, способных сделать стул мягче и жиже, уменьшив дискомфорт при опорожнении. Как только боль и неприятные ощущения при опорожнении исчезнут, ребенок снова сможет нормально ходить в туалет. В более серьезных случаях до того, как начать лечение легкими слабительными средствами, врач может назначить клизмы.
Если запор не проходит, ребенку может понадобиться рентгеновское обследование брюшной полости или кишечник для более точной диагностики состояния ЖКТ. При сильном запоре, вызванном, например, детским церебральным параличом, может понадобиться постоянное применение слабительных средств в течение всей жизни.
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Классификация
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
- Профилактика
Названия
Название: Запор у детей.
Запор у детей
Описание
Запор у детей. Затруднение процесса опорожнения кишечника, отсутствие самостоятельного стула в течение суток и более. Проявлениями запора у детей может служить урежение частоты дефекации, твердая консистенция стула, напряжение или беспокойство ребенка при дефекации. Для выяснения причин запора детям может проводиться ректальное пальцевое исследование, УЗИ, эндоскопия, рентгеноконтрастное исследование кишечника, анализы кала. Основными принципами лечения запоров у детей являются: выработка рефлекса на дефекацию, диетотерапия, физическая активность, массаж, медикаментозная терапия, физиотерапия, при необходимости – постановка клизм.
Дополнительные факты
Запор у детей – нарушение эвакуаторной функции кишечника, заключающееся в увеличении интервалов между актами дефекации, изменении характера стула либо систематическом недостаточном опорожнении кишечника. Запоры представляют актуальную проблему педиатрии и детской гастроэнтерологии: ими страдает 15-30% детей, при этом дошкольники в 3 раза чаще. Высокая распространенность запоров среди грудных детей обусловлена низким уровнем естественного вскармливания, увеличением случаев перинатального повреждения ЦНС, пищевой аллергии; среди детей старшего возраста – неправильным питанием, стрессами, гиподинамией. Регулярные запоры негативно влияют на рост и развитие ребенка, ухудшают качество жизни, приводят к различного рода осложнениям.
Запор у детей
Классификация
Учитывая полиэтиологичность нарушения функции кишечника, выделяют следующие формы запоров у детей:
• алиментарные запоры, связанные с неправильным пищевым режимом.
• функциональные дискинетические запоры, обусловленные нарушением моторики толстой кишки (спастические и гипотонические). Спастические запоры у детей характеризуются отхождением плотных фрагментированных каловых масс («овечьего» кала), гипотонические – задержкой стула на 5-7 суток с последующим отхождением кала в виде цилиндра большого диаметра.
• органические запоры, обусловленные анатомическими причинами.
• условно-рефлекторные запоры, вызываемые нервно-психогенными причинами.
• интоксикационные запоры, связанные с токсическими воздействиями.
• эндокринные запоры, обусловленные нарушениями гормональной регуляции.
• ятрогенные (медикаментозные) запоры.
В зависимости от выраженности проявлений, в течении запора у детей различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии, которые требуют дифференцированной лечебной тактики. На компенсированной стадии дефекация происходит 1 раз в 2–3 дня; ребенок жалуется на боли в животе, неполное опорожнение кишечника, болезненную дефекацию. Для субкомпенсированной стадии типична задержка стула от 3 до 5 дней, абдоминальные боли, метеоризм. Нередко дефекация происходит только после приема слабительных или постановки очистительной клизмы. При декомпенсированной стадии задержка стула составляет до 10 и более суток. Для опорожнения кишечника приходится прибегать к постановке гипертонической или сифонной клизмы. Характерны эндогенная интоксикация, энкопрез, пальпация каловых камней по ходу кишечника.
Причины
Алиментарные запоры у детей могут развиваться при различных вариантах нарушения питания: неполноценной диете, гиповитаминозе, дисфункции пищеварительных желез, недостаточном питьевом режим, раннем переводе на искусственное вскармливание и тд Если ребенок получает недостаточное количество грудного молока (при гипогалактии у матери, вялом сосании, расщелинах губы и неба, срыгивании), отсутствие стула расценивается как ложный запор или псевдозапор.
Временная задержка стула (преходящий запор) часто отмечается у детей в период острых лихорадочных состояний в связи с обезвоживанием каловых масс вследствие высокой температуры, потливости, рвоты.
Органические запоры у детей связаны с анатомическими дефектами — пороками развития различных отделов толстого кишечника. Среди врожденных причин органических запоров у детей встречаются долихосигма, болезнь Гиршпрунга, атрезия прямой кишки, эктопия заднего прохода и тд ; среди приобретенных анатомических изменений — полипы, опухоли, рубцы аноректальной области, спаечная болезнь, гельминтозы.
В большинстве случаев запоры у детей носят функциональный характер. В формировании дискинетических запоров у детей особую роль играет гипоксически–ишемическое и травматическое поражение ЦНС, которое чаще всего клинически проявляется гипертензионно–гидроцефальным синдромом. Гипотонические запоры встречаются у детей на фоне рахита, гипотрофии, хронического гастродуоденита, язвенной болезни, миастении, малоподвижного образа жизни, длительного постельного режима. Спастические запоры могут развиваться у детей с лактазной недостаточностью, детским церебральным параличом, нервно-артритическим диатезом. При дисбактериозе у детей запор возникает вследствие нарушения состава нормальной кишечной флоры, продуцирующей молочную кислоту и стимулирующей кишечную моторику.
Условно-рефлекторные запоры у детей могут встречаться при пеленочном дерматите, анальных трещинах, парапроктитах, свищах прямой кишки. Психогенный запор у детей может возникать при насильственном отлучении от груди, принудительном приучении ребенка к горшку, неудобствах посещения общественного туалета в детском саду или школе. Если акт дефекации сопровождался болезненностью, или посещение туалета было психологически некомфортным, ребенок может игнорировать позывы к дефекации. В этом случае кал накапливается в прямой кишке, за счет всасывания воды становится еще более твердым, что вызывает еще большую болезненность опорожнения кишечника и усугубление запора у детей.
Интоксикационные запоры у детей развиваются при острой или хронической интоксикации ядовитыми веществами, инфекционно-токсические – при дизентерии, неспецифическом язвенном колите. Запоры эндокринного генеза у детей могут быть связаны с гипотиреозом, микседемой, сахарным диабетом, гигантизмом, феохромоцитомой, надпочечниковой недостаточностью. К запорам у детей может приводить бесконтрольное использование некоторых лекарственных препаратов – энтеросорбентов, ферментов, мочегонных, препаратов железа и пр. Частая постановка клизм и прием слабительных приводят к угнетению собственного рефлекса на опорожнение кишечника.
Симптомы
Запор у детей может проявляться кишечными (местными) и внекишечными (общими) симптомами. К местным проявлениям относятся: редкий ритм дефекации или отсутствие стула, изменение консистенции каловых масс, ощущение неполного опорожнения кишечника после похода в туалет, боль и вздутие живота, наличие примеси крови в кале, боль при дефекации, парадоксальное недержание кала.
Нормальная частота стула у детей изменяется с возрастом. Так, у новорожденных, получающих грудное вскармливание, частота дефекаций совпадает с количеством кормлений (6-7 раз в сутки). С возрастом происходит уменьшение кратности стула, и к 4–6 месяцам (времени введения прикормов) ритм дефекаций уменьшается до 2-х раз в сутки. У детей, получающих искусственное вскармливание, стул обычно бывает не чаще 1 раза в сутки. С возраста 1 года и старше частота стула у ребенка должна составлять 1-2 раза в день. Более редкий ритм опорожнения кишечника у детей расценивается как запор.
До 6 месяцев нормальная консистенция каловых масс — кашицеобразная; с 6 месяцев до 1,5-2 лет кашицеобразная или оформленная. Наличие у ребенка очень твердого кала в виде «шариков» или «плотной колбаски», частый оформленный стул маленькими порциями – также свидетельствуют о запоре.
Вследствие копростаза у ребенка возникают кишечные колики, метеоризм, чувство давления в области ануса. Беспокойство ребенка и боль при дефекации обусловлены перерастяжением стенки кишки плотными каловыми массами большого диаметра, что нередко травмирует слизистую анального канала. В этих случаях в стуле часто присутствует небольшое количество алой крови в виде прожилок. Энкопрез (каломазание, парадоксальное недержание кала) обычно развивается после предшествующей длительной задержки каловых масс.
Кроме местных проявлений, у детей, страдающих запорами, отмечаются внекишечные проявления, свидетельствующие о каловой интоксикации. К ним относятся общая слабость, утомляемость, головная боль, раздражительность, анорексия, тошнота, анемия, бледность кожных покровов, склонность к появлению гнойничковых высыпаний и акне.
Диагностика
Обследование детей, страдающих запорами, должно проходить с участием педиатра, детского гастроэнтеролога или проктолога. Из анамнеза уточняется время начала и динамика заболевания, частота и консистенция стула. При осмотре выявляется вздутие живота, при пальпации определяются каловые камни по ходу сигмовидной кишки. В процессе пальцевого исследования прямой кишки производится оценка стояния ампулы, силы сфинктера, исключаются органические пороки развития.
Методы лабораторной диагностики при запорах у детей включают исследование кала на дисбактериоз, копрологию, яйца гельминтов; общий и биохимический анализ крови. В рамках комплексной оценки состояния ЖКТ детям может быть показано УЗИ поджелудочной железы, печени, желудка с проведением водно–сифонной пробы, ЭГДС. С целью обследования состояния дистальных отделов толстого кишечника выполняется ультрасонография толстого кишечника.
Окончательная оценка структурного и функционального состояния кишечника возможна после проведения рентгенологического обследования: обзорной рентгенографии брюшной полости, ирригографии, рентгенографии пассажа бария по толстому кишечнику. Для детального изучения моторной функции кишечника проводится энтероколоносцинтиграфия.
Эндоскопия у детей с запорами (ректороманоскопия, колоноскопия) выполняется для осмотра слизистой оболочки и забора эндоскопической биопсии. Нарушения функции аноректальной зоны и анального сфинктера выявляются путем выполнения манометрии и сфинктерометрии.
Учитывая, что у детей, страдающих запорами, часто имеется нарушение нервных регуляторных механизмов целесообразно обследование у детского невролога с ЭхоЭГ, ЭЭГ.
Лечение
Ввиду того, что запор у детей всегда вторичен по отношению к ведущей причине, в рамках данного обзора возможно говорить лишь об основных направлениях лечебной работы. В некоторых случаях для нормализации физиологических отправлений достаточным оказывается изменение характера питания ребенка, активизация физической активности, увеличение питьевого режима. В рационе грудных детей, страдающих запорами, должны присутствовать фруктовые и овощные пюре; у старших детей — кисломолочные продукты, пищевые волокна, клетчатка. Чрезвычайно важным аспектом лечения запоров у детей является выработка условного рефлекса на дефекацию.
С целью ликвидации гипотонии кишечника назначаются курсы массажа с элементами ЛФК. Физиотерапевтическое лечение запоров у детей включает гальванизацию (при гипотонии), импульсные токи, электрофорез, парафиновые аппликации на область живота (при гипертонусе). Положительный результат при функциональных запорах у детей дает иглорефлексотерапия. При психогенных запорах детям может потребоваться помощь детского психолога.
Медикаментозная терапия при запорах у детей может включать назначение слабительных (лактулоза, сеннозиды, свечи с глицерином), спазмолитиков (папаверин, дротаверин), прокинетиков (домперидон), пробиотиков. В ряде случаев назначаются короткие курсы клизм (очистительных, гипертонических, масляных).
Прогноз
При устранении предрасполагающих причин и выполнении индивидуальных рекомендаций происходит нормализация режима дефекации и характера стула. В противном случае запор у детей может принимать хроническое течение и сопутствовать им уже во взрослой жизни. При склонности детей к запорам обязательно проведение медицинского обследования; недопустимо самолечение, особенно с применением слабительных и клизм. Остро развившийся запор у детей может являться признаком кишечной непроходимости и других состояний, угрожающих жизни.
Профилактика
Меры профилактики запоров у детей должны включать грудное вскармливание, ежедневные занятия гимнастикой, курсы массажа, сбалансированное питание, приучение ребенка к дефекации в определенное время, создание благоприятной психологической атмосферы. Необходимо обязательное выявление и устранение причины, приведшей к запорам.
Источник
Рубрика МКБ-10: K59.0
МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K55-K63 Другие болезни кишечника / K59 Другие функциональные кишечные нарушения
Определение и общие сведения[править]
Хронический запор (chronic constipation) — это клинический синдром нарушения функций толстой кишки различного происхождения, характеризующийся замедленным и затрудненным ее опорожнением, увеличением интервалов между актами дефекации (по сравнению с индивидуальной физиологической нормой), систематической или интермиттирующей неполной эвакуацией каловых масс, требующей дополнительных усилий (натуживания), с выделением скудного фрагментарного кала твердой консистенции на протяжении более 3 мес.
При ХЗ в большинстве случаев частота дефекаций реже 3 раз в неделю, в то время как у здоровых людей существует индивидуальная норма: 68% из них имеет однократный ежедневный оформленный стул, 27% — двукратный, 5% — раз в 2-3 дня. Вместе с тем предлагается и хронофизиологический подход, согласно которому нормой следует считать только ежедневный оформленный стул (7 раз в неделю), а любое урежение частоты стула рассматривать как проявление расстройства акта дефекации (брадиаритмии): чем реже стул, тем выраженнее брадиаритмия и колоректальный копростаз.
Распространенность хронического запора точно не установлена. Приводятся данные, что в разных странах ХЗ страдает от 2 до 27% взрослой популяции, а также 60-75% больных, длительно находящихся в стационарах на постельном режиме. В странах Западной Европы ХЗ диагностируют в среднем у 12,8% взрослых людей, причем заболеваемость ХЗ растет ежегодно на 1%. На частоту ХЗ влияют:
• низкая физическая активность (гиподинамия);
• особенности пищевого режима и характера питания;
• образ жизни и социально-экономические условия;
• возраст и пол, этнические факторы и т.п.
Так, у пожилых людей после 60 лет частота хронического запора достигает 30-60%. Помимо низкой физической активности, имеет значение распространение среди людей преклонного возраста различных заболеваний, сопровождающихся ХЗ, а также прием многочисленных лекарств, часть которых вызывают ХЗ в качестве побочного эффекта. В Великобритании ХЗ страдает до 50% взрослого населения, в связи с чем эту проблему возвели в ранг общенациональной; в Германии — 30%, во Франции и США — 20% . Чаще ХЗ страдают городские жители, причем среди них превалируют женщины (приблизительно в 2 раза). У больных гастроэнтерологического профиля частота ХЗ приближается к 60-65%. В действительности больных ХЗ еще больше, так как обычно не учитывается «скрытая распространенность» ХЗ среди людей, которые не обращаются к врачу из-за ложной стыдливости и/или недооценки значимости ХЗ и его последствий для их здоровья. В любом случае ХЗ — не безобидный симптом, а универсальный патогенный фактор, снижающий качество жизни на 20% и более.
Широкая распространенность и риск развития серьезных осложнений переводят ХЗ в разряд важных медико-социальных проблем.
Классификация
• По происхождению:
— первичный ХЗ;
— вторичный ХЗ;
— идиопатический ХЗ.
• По течению:
— острый запор, продолжительность которого не превышает 4 нед;
— хронический запор (ХЗ), длящийся значительно дольше.
Этиология и патогенез[править]
К первичным относят ХЗ, обусловленный врожденными аномалиями или пороками развития толстой кишки, ее фиксации и ротации.
Причинами вторичных (симптоматических) ХЗ могут стать различные заболевания и повреждения толстой кишки, а также других органов и систем, которые осложняются ХЗ.
Идиопатический ХЗ развивается без очевидных причин (идиопатический мегаколон, «инертная толстая кишка», идиопатическая псевдообструкция толстой кишки и др.).
Наиболее полно разработана этиологическая классификация ХЗ, согласно которой предлагается различать:
• алиментарный ХЗ, обусловленный систематическим нарушением пищевого режима, приемом высококалорийной рафинированной пищи с ограниченным содержанием балластных веществ (пищевых волокон), длительным пребыванием на щадящей диете с дефицитом в пищевом рационе жидких субстанций, вызывающей дегидратацию организма, несбалансированным питанием с недостатком отдельных витаминов и микроэлементов, избытком животных белков и т.п.;
• механический ХЗ развивается при внутриполостной и внекишечной обструкции толстой кишки (опухолевые процессы, рубцовые стриктуры, спайки; кишечная инвагинация, толстокишечный дивертикулез, лимфогранулематоз и эндометриоз, кисты яичника и аднексит и т.п.);
• дискинетический ХЗ, в основе которого лежат нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки ;
• метаболический ХЗ наблюдается при ряде эндокринных заболеваний и обменных нарушений;
• токсический ХЗ, связанный с хронической профессиональной интоксикацией свинцом, ртутью, таллием, висмутом и др.;
• медикаментозный ХЗ, развивающийся при приеме лекарственных средств, угнетающих двигательную функцию толстой кишки: антацидов, содержащих гидроокись алюминия и карбонат кальция, антидепрессантов (амитриптилин, циталопрам и др.), миорелаксантов (баклофен), наркотических анальгетиков (препараты морфия, трамадол), нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, напроксен и др.), гастропротекторов (сукральфат, де-нол); блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), ингибиторов протонной помпы (омепразол и его аналоги), диуретиков (урегит, фуросемид), антагонистов кальция (нифедипин, верапамил), некоторых антибиотиков (цефалоспорины), препаратов железа.
• проктогенный ХЗ, связанный с патологическими процессами в аноректальной зоне.
Патогенез
В основе патогенеза хронического запора лежат расстройства процессов формирования и продвижения (транспорта) каловых масс по толстой кишке и нарушения акта дефекации.
По патогенезу различают:
• органический ХЗ, развитие которого обусловлено наличием органических патологических процессов в толстой кишке, механически препятствующих продвижению каловых масс (опухоли, рубцовые стриктуры, объемные процессы в окружающих ее органах и тканях, вызывающие сдавление толстой кишки извне);
• функциональные ХЗ, когда даже при самом тщательном обследовании не удается обнаружить органических изменений в толстой кишке, а ХЗ обусловлен исключительно ее функциональными расстройствами
Клинические проявления[править]
Развитие хронического запора чаще всего происходит постепенно. Для него характерна редкая и затрудненная дефекация, требующая дополнительного натуживания, с выделением плотного фрагментарного кала типа «овечьего» или в виде «кедровой шишки» (мелкие плотные горошины, спрессованные в конгломерат в ампуле прямой кишки), в форме карандаша или каловых камней. Больные жалуются на чувство неполного опорожнения прямой кишки, дискомфорт в животе без четкой локализации; снижение аппетита, неприятный вкус во рту, воздушную отрыжку; изредка на тошноту и рвоту, метеоризм и затрудненное отхождение газов, урчание в животе, тяжесть, распирание и боли внизу живота, которые иногда приобретают коликообразный характер и локализуются преимущественно слева; облегчаются после акта дефекации и отхождения газов.
Кроме того, больные ХЗ предъявляют жалобы на общую слабость, вялость, утомляемость, снижение трудоспособности, головные боли, бессонницу, раздражительность, плохое настроение, тревогу и депрессию, онемение нижних конечностей. В пожилом возрасте при ХЗ дополнительно отмечается мнительность, канцерофобия; существенно страдает качество жизни больных
Запор: Диагностика[править]
В диагностике и дифференциальной диагностике различных форм функционального и органического хронического запора важная роль отводится тщательно собранному анамнезу с выяснением частоты дефекаций, объема и консистенции кала, длительности ХЗ, а также сведениям об образе жизни, характере питания и диетических пристрастиях, приеме медикаментов, способных вызвать ХЗ, наличии заболеваний, которые могут сопровождаться ХЗ, используемых методах лечения ХЗ и их эффективности.
Осмотр анальной и перианальной области позволяет обнаружить поражение промежности, наружные геморроидальные узлы, анальные трещины, а при натуживании — выявить выпадение прямой кишки.
При пальпации органов брюшной полости нередко определяется спастическое состояние левых отделов толстой кишки, особенно сигмы, наличие в ней каловых камней в виде плотных комков.
Рентгенологическая дефекография (дефекационная проктография), которую проводят в положении сидя с введением в прямую кишку густой бариевой взвеси и выполнением серийных рентгенограмм в состоянии покоя, при сокращении анального сфинктера и при натуживании. Измеряют аноректальный угол, который в норме равен: в покое — 90±5°; а при натуживании — 110±5°; при ХЗ он, как правило, не превышает 100-102°.
Для видеопроктографии используют специальную массу, меченную радионуклидом (99Тс), с определением скорости ее эвакуации из сигмовидной и прямой кишок, получая сцинтиграфические изображения, которые подвергаются обработке на компьютере по специальной программе с построением графика накопления радионуклида в дистальных сегментах прямой кишки.
Ценным диагностическим методом является аноректальная и сфинктерная манометрия. Ее осуществляют путем введения в прямую кишку трехканального зонда и регистрации изменений давления в полости прямой кишки и области анального сфинктера: в состоянии покоя, при максимальном сокращении и растяжении баллоном, заполняемым воздухом.
Методы определения скорости транзита по толстой кишке основаны на наблюдении за скоростью продвижения рентгеноконтрастных полиэтиленовых капсул диаметром 2-5 мм, заполненных сульфатом бария, или специальных маркеров с радиоактивной меткой.
В диагностике хронического запора используют и некоторые лабораторные методы:
• копрологическое исследование (присутствие крови, яиц глистов и простейших);
• бактериологический анализ кала (возбудители кишечных инфекций и инвазий, толстокишечный дисбиоз);
• общий и биохимический анализы крови (лейкоцитоз, СОЭ, глюкоза, креатинин, билирубин и его фракции, ферменты цитолиза и холестаза, калий, кальций, магний, железо), онкомаркеры, показатели иммунного статуса.
Дифференциальный диагноз[править]
Запор: Лечение[править]
Лечение хронического запора представляет значительные трудности, особенно у пожилых людей, и требует индивидуального подхода. Принципиально различается лечение функциональных и органических форм ХЗ. При вторичных ХЗ, осложняющих течение различных болезней, требуется прежде всего лечение основного заболевания, а лечение хронического запора является симптоматическим.
Начинать лечение хронического запора нужно с изменения стиля жизни и выработки определенных поведенческих навыков и стереотипов, восстановления утраченного условного рефлекса на ежедневную дефекацию в определенное время суток, а именно по утрам, через 15-20 мин после завтрака. Натощак целесообразно выпить стакан холодной воды или натурального фруктового сока. Важно сосредоточиться на акте дефекации с психологической установкой на продуктивное сидение в туалете. Недопустимо сознательно подавлять рефлекс на дефекацию.
Определенную пользу приносит повышение физической активности (пешие и лыжные прогулки, плавание, гребля и т.п.), специальные комплексы лечебной физкультуры для укрепления мышц брюшного пресса и тазового дна, отказ от курения табака, максимальное ограничение алкоголя, а при ожирении — снижение массы тела.
Важная роль в борьбе с ХЗ отводится лечебному питанию. Следует придерживаться диеты, сбалансированной по основным ингредиентам пищи, с повышенным содержанием балластных веществ. Рекомендуется дробный прием пищи с включением в пищевой рацион:
• сырых овощей и фруктов (огурцы, морковь, помидоры, кабачки, тыква, некислые сорта яблок, сливы, бананы, овощные и фруктовые соки);
• рассыпчатых каш (гречневая, пшенная), а также овсяной и перловой каш; супов из овощей;
• нежирных сортов мяса куском (говядина, куры);
• растительных масел, добавляемых в готовые блюда;
• молочнокислых продуктов (простокваша, бифидок, кефир, активиа и др.);
• ржаного хлеба грубого помола;
• чернослива, кураги, инжира, фиников, сухофруктов (компот);
• достаточного количества жидкости (>1,5 л в сутки). Ограничиваются:
• бобовые, капуста, яблочный и виноградный соки (вызывают метеоризм);
• лук, чеснок, редька, редис, репа (содержат много эфирных масел);
• творожные продукты; крепкий чай и кофе, какао, шоколад;
• рисовая и манная каши;
• пшеничный хлеб и изделия из сдобного теста;
• жирное мясо (свинина, баранина, гуси), мясные бульоны;
• мясные и рыбные консервы, копчености;
• макаронные изделия, картофель, острые приправы.
При упорных ХЗ, в том числе органического происхождения, возникает необходимость в применении слабительных средств. Наиболее удачна классификация, разделяющая слабительные средства по клинико-патогенетическому принципу:
1) осмотические:
• многоатомные спирты (сорбитол, маннитол);
• олиго- и дисахариды (лактулоза);
• препараты полиэтиленгликоля (макрогол);
• солевые (магния и натрия сульфат, карловарская соль);
2) стимулирующие (раздражающего и прокинетического действия):
• антрагликозиды — производные антрахинона (листья и экстракт плодов сенны, корень ревеня, кора крушины, плоды жостера, экстракт алоэ);
• касторовое (клещевинное, рициноловое) масло;
• препараты химического синтеза (бисакодил, натрия пикосульфат);
3) размягчающие (вазелиновое и миндальное масло).
Назначение слабительных средств недопустимо до выяснения истинной причины ХЗ.
Высокой эффективностью и безопасностью при лечении ХЗ обладают слабительные средства осмотического действия. Лактулоза — это синтетический неабсорбируемый дисахарид (галактоза + фруктоза), образующий в толстой кишке короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК), которые являются субстратом для роста сахаролитических бактерий (пребиотик); снижает уровень рН, увеличивает объем каловых масс, смягчает их консистенцию, ускоряет транзит по толстой кишке, облегчает акт дефекации, повышает утилизацию аммиака. Побочными эффектами не обладает. Доза — 45-50 г в сутки (или 25-30 мл сиропа в сутки), 5-7 дней. Эффект наступает через 24-48 ч.
Макрогол — гидрофильный коллоид, содержащий полиэтиленгликоль. Является инертным полимером с молекулярной массой 4000. Не всасывается в кишечнике, смягчает консистенцию кала, увеличивая его объем, стимулирует перистальтику толстой кишки и скорость продвижения кала по толстой кишке. При приеме внутрь в дозе 5-10 г (1-2 пакетика, растворенных в стакане холодной воды) послабляющий эффект наступает через 48-96 ч. Эффективен у 78,6% больных, безопасен.
Из группы антрагликозидов наиболее популярны препараты, содержащие сенну. Под влиянием кишечной микрофлоры производные антрахинона расщепляются на два активных метаболита (антрол и антрон), которые препятствуют всасыванию воды, увеличивают объем каловых масс, усиливают кишечную секрецию, стимулируют перистальтику, воздействуя на рецепторы толстой кишки, ускоряя транзит. Описаны побочные эффекты препаратов сенны. При длительном их приеме наблюдается черно-коричневое окрашивание слизистой оболочки сигмы и прямой кишки — псевдомеланоз (pseudomelanosis coli) или ложный меланоз (melanosis spuria): происходит отложение липофусцинподобного пигмента, а не меланина, как ошибочно считают некоторые авторы. Отсюда проистекает и ошибочное мнение, будто псевдомеланоз повышает риск колоректального рака. Доказательными исследованиями установлено, что это не так. Псевдомеланоз безопасен и обратим, хотя и нежелателен. Описаны и другие осложнения: лаксативная болезнь (привыкание к слабительным), гепато- и цитотоксическое действие препаратов сенны, развивающийся дефицит электролитов, обострение геморроя, анальных трещин. Более безопасны очищенная сенна и ее плоды, а не листья.
В группе синтетических слабительных средств заслуживают внимания дериваты диметилметана: бисакодил и натрия пикосульфат. Оба препарата являются пролекарствами: под влиянием бактериальных ферментов (диацетилазы, сульфатазы) они гидролизуются и переходят в активную форму. Выпускаются в защитной оболочке, высвобождаясь в толстой кишке; удобны для применения, оказывают мягкое предсказуемое действие. Доза бисакодила — 1-2 таблетки (драже) перед сном. Натрия пикосульфат принимают по 10-20 капель на ночь 1 раз в 2-3 дня.
Эффект наступает через 6-12 ч. Побочные эффекты бисакодила: абдоминальные боли, повреждение толстокишечного эпителия (колоноцитов), опасность развития уролитиаза. Показания: функциональные гипо- и атонические ХЗ, в том числе старческие, привычные, гиподинамические; синдром раздраженной кишки, геморрой, анальные трещины, пролапс прямой кишки, ХЗ беременных. При прямокишечном ХЗ назначают свечи с бисакодилом, глицерином, водно-масляные клизмы (300-400 мл), обеспечивающие появление стула уже через 1 ч.
Солевые слабительные действуют на всем протяжении кишечника; вазелиновое, миндальное, касторовое масла воздействуют преимущественно на тонкую кишку, антрагликозиды и синтетические средства — в основном на толстую кишку.
При органических ХЗ необходима консультация хирурга.
По показаниям, при ХЗ используют вспомогательные средства:
• при спастическом состоянии толстой кишки, появлении коликообразных абдоминальных болей назначают миотропные спазмолитики (тримебутин, мебеверин, симетикон, пинаверия бромид, отилония бромид, дротаверин и др.) или периферические М-холиноблокаторы (гиосцина бутилбромид);
Миндальное или вазелиновое масло (жидкий парафин) смазывают слизистую оболочку, облегчая продвижение кала по кишечнику. Побочное действие: нарушение всасывания жирорастворимых витаминов; их назначают на короткий срок.
По показаниям назначают психотропные средства (антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики).
пии с воздействием на боковые отделы живота и т.п.
Применяют также:
• гидроколонотерапию (2-3 сеанса);
• пелоидотерапию (парафин, озокерит) на область живота;
• очистительные клизмы (не чаще 1 раза в неделю);
• прием внутрь минеральных вод (Ессентуки №17, Баталинская);
• теплые хвойные и кислородные ванны;
