Хирургия болезни с запорами

Хронический запор (ХЗ) или колостаз – это интегральный комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника (реже 3-х раз в неделю). В медицинской литературе последних лет отмечается заметное повышение инте-реса к ХЗ. Причиной тому является значительное распространение данной патологии сре-ди населения планеты. Согласно данным большинства авторов в мире в среднем страдает около 12% взрослых людей
Колостаз может возникнуть в результате воздействия очень большого количества этиологических факторов, но точкой приложения их является одно общее звено в патоге-незе – нарушение моторной активности желудочно-кишечного тракта в целом и толстой кишки в частности. К его формированию могут приводить нарушения в любом звене системы, контролирующей моторную активность кишечника. Различают первичные запоры, обусловленные подавлением рефлекса на дефекацию и нарушением вегетативной иннервации кишечника, а также колостаз может быть проявлением различных патологических состояний: следствием воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, аномалий развития толстой кишки. Это так называемые вторичные или симптома-тические запоры. Чаще всего выделяют две основные формы колостаза:
• запор, причиной которого является медленное продвижение содержимого по толстой кишке;
• колостаз, связанный с нарушением функции прямой кишки и/или анального сфинктера.
Хронические запоры наиболее часто возникают у лиц с мегалоколон, долихосиг-мой, болезнью Гиршпрунга, мобильной слепой и сигмовидной кишкой, болезнью Пайра, конституционным спланхонтозом.
Мегаколон (гигантизм толстой кишки различного происхождения) – наиболее частая причина колостаза. Выделяют врожденную и приобретенную форму мегаколон. Большинство случаев у взрослых относится к хроническому приобретенному мегаколону. Причинами развития хронического приобретенного мегаколона являются: идиопатичен-ский мегаколон (самый частый), миопатическая и нейропатическая псевдообструкция кишки, мышечная дистрофия, психогенные запоры, болезнь Шагоса, Паркинсона и др.
Нарушение сократительной способности толстой кишки приводит к развитию воспалительно-склеротических процессов в стенке кишки, прогрессированию моторных расстройств, резкому увеличению диаметра ободочной кишки, длительному застою каловых масс, интоксикации.
Клиническая картина ХЗ разнообразна и зависит от этиологии заболевания. Упорные запоры (от 2-3 дней до нескольких недель и месяцев) – самая частая жалоба больных, хотя пациенты могут предъявлять большое количество других самых разнообразных жалоб. Наиболее выраженные клинические проявления развиваются у взрослых людей при тяжелых расстройствах моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки, особенно в тех случаях, когда у больного имеется сочетанная патология – долихосигма и болезнь Пайра с колостазом в правой половине ободочной кишки.
Залог успешного лечения ХЗ – это выявление истинной причины его из существующего целого ряда причин и факторов, и ее устранение. Лечение колостаза требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае, но общие принципы в диагностике и лечение все же есть и состоят в последовательном выявлении и исключении возможных причин заболевания и по результатам обследований назначения соответствующего лечения. Большинство больных хроническим колостазом подлежат консервативной терапии. Хирургическое лечение запоров может проводиться только после проведенного адекватного консервативного лечения, когда различные медицинские мероприятия не дают эффекта, а симптомы заболевания существенно снижают качество жизни пациентов.
В клинике общей хирургии за последние 3 года с явлениями хронического колостаза находилось 15 больных. Хирургическое вмешательство выполнено у 9 человек. Все они женщины в возрасте 25-56 лет страдали запорами от 4 до 26 лет. Многократно лечились в терапевтических и хирургических стационарах, в том числе и в специализированных, однако заболевание с течением времени прогрессировало: запоры, неотхождение газов, боли в животе, дискомфорт нарастали. Самостоятельный стул отсутствовал по 7-12 дней, у отдельных пациентов – до месяца. Все больные в клинике комплексно обследованы. Выполнены фиброколоноскопия с биопсией, ирригоскопия, сфинктеротопометрия, рентгенография позвоночника, крестца, консультация невропатолога, психиатра. У одной больной выявлена болезнь Гиршпрунга, короткосегментная форма, у троих – болезнь Пайра в сочетании с долихосигмой. У 5 больных диагностирована долихомегасигма (ширина просвета сигмы около 9-10 см) которая занимала большую часть брюшной полости.
Считаем, что операциями выбора при колостазе, обусловлено замедленным продвижением содержимого толстой кишки являются расширенная левосторонняя гемиколэктомия или субтотальная колэктомия с удалением визуально определяемых патологически измененных отделов ободочной кишки. Из наших пациентов у 3 выполнено себтотальное колэктомия с илеоректоанастомозом и формированием у 5 пациентов трансверзоректоанастомоза у 1 – асцендоректоанастомоза после полного удаление патологически измененной поперечно-ободочной кишки.
Гистологическое исследование макропрепаратов толстой кишки свидетельствует о наличии очаговой атрофии и элементов гипертрофированных волокон профильного мы-шечного слоя, атрофии слизистой.
У 6 больных получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты, у 3 – удовлетворительные. Пациенты не принимают слабительное, стул самостоятельно один раз в 1-2 дня. Нарушения пассажа по кишечнику при контрольном обследовании оперированных больных не выявлено.
Таким образом, при тяжелом хроническом колостазе и безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение, которое обеспечивает устранение запора и существенно улучшает качество жизни больных.
В последние годы в литературе все чаще встречаются термины колостаз и хронические запоры, под которыми подразумевается замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение толстого кишечника. По патогенетическому признаку различают самостоятельные запоры или первичные, обусловленные подавлением рефлекса на дефекацию и нарушением вегетативной иннервации кишечника, а также колостаз может быть проявлением различных патологических состояний: следствием воздействия неблагоприятных факторов среды, аномалий развития толстой кишки, это симптоматические или так называемые, вторичные запоры.
Хронические колостазы наиболее часто возникают у лиц с болезнью Гиршпрунга, идеопатическим мегоколоном, при подвижной слепой и сигмовидной кишке, болезни Пайра, а также у лиц с конституциональным спланхонтозом.
Дефект вегетативных интрамуральных ганглиев при болезни Гиршпрунга делает невозможной нормальную моторику кишки. В удлиненной и расширенной кишке кал теряет много жидкости, что также ослабляет пропульсивную деятельность кишечника. В развитии долихомегаколон, наряду с другими причинами, главной является врожденная долихосигма и болезнь Пайра. Постепенно долихосигма, вследствие колостаза, превра-щается в долихомегасигму, в связи, с чем сократительная функция данного участка кишки резко нарушается. Длительный застой каловых масс приводит к развитию воспалительно-склеротического процесса в стенке кишки и прогрессированию моторных расстройств, приводящих к нарушению сократительной способности кишки.
Болезнь Пайра, особенно прогрессирующая форма, приводит к хроническому колостазу поперечно-ободочной кишки, вследствие чего ободочная кишка удлиняется, диаметр ее резко увеличивается, расширяется, формируется долихомегаколон с преимущественным поражением средней и левой части поперечно-ободочной кишки.
Клиническая картина колостаза разнообразна и в значительной степени зависит от этиологии и патогенеза заболевания. В одних случаях запор – единственная жалоба больных, в других – больные предъявляют большое количество жалоб различного характера. Наиболее выраженные клинические проявления развиваются у взрослых людей при тяжелых расстройствах моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки, при этом всегда в тех случаях, когда у больного имеется сочетанная патология — долихомегасигма и болезнь Пайра с колостазом в поперечно-ободочной кишке.
В клинике общей хирургии, за последние 2 года, с диагнозом хронический коло-стаз, на стационарном лечении находилось 10 больных. Оперативному лечению подвергнуты 6, все женщины, в возрасте от 27 до 54 лет, средний возраст 40 лет. В анамнезе страдают запорами от 3 до 25 лет. Многократно получали консервативную терапию амбулаторно и в стационаре, однако постепенно заболевание прогрессировало, запоры, неотхождение газов, боли в животе, постоянный дискомфорт нарастали. Самостоятельный стул отсутствовал по 6-10 дней, у отдельных больных до месяца, в связи с чем, госпитализированы для оперативного лечения.
При обследовании у 5 пациентов установлено наличие долихосигмы, ширина просвета сигмы была более 9-10 см, отсутствовала гаустрация, значительно истончены стенки, кишка занимала большую часть брюшной полости, у 3 из них наличие долихосигмы сочеталось с синдромом Пайра. У 1 пациентки диагностирована сегментарная форма болезни Гиршпрунга.
Считаем, что операцией выбора при хроническом колостазе вследствие долихосигмы в сочетании с синдромом Пайра является расширенная левосторонняя гемиколоэктомия, включающая удаление всей сигмовидной и дистальной части поперечно-ободочной кишки. После мобилизации печеночного изгиба нисходящей толстой кишки вместе с селезеночным изгибом ободочной кишки формируется анастомоз конец в конец между поперечно-ободочной и прямой кишкой. Такие операции выполнены у 4 больных. У 2 больных выполнена субтотальная колэктомия с формированием илеоректоанастомоза и наложением клапанного инвагината и функционального жома на подвздошной кишке.
Морфологические исследования удаленных фрагментов кишки свидетельствуют о наличии гипертрофии и очаговой атрофии продольного мышечного слоя, атрофии слизистой, в 1 случае в слизистой сигмы диагностирован эндометриоз (в одном из трех фрагментов).
Получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты у 4 больных, у 2 – удовлетворительные. Больные не принимают слабительные, опорожнения кишечника самостоятельно один раз в 1-2 дня. При ирригоскопии выполненной при контрольном исследовании нарушения пассажа бария по кишечнику не отмечено.
Таким образом, при тяжелом изнурительном хроническом колостазе у пациентов среднего возраста проведенное оперативное лечение обеспечивает устранение запора, значительно улучшает качество жизни больных. Операцией выбора может быть расширенная левосторонняя гемиколэктомия с удалением селезеночного угла толстой кишки. Следует иметь в виду, что успех консервативного или хирургического лечения во многом зависит от правильного выявления причин, вызывающих заболевание.