Функциональный запор история болезни

     На приеме у терапевта и гастроэнтеролога пациенты часто предъявляют жалобы на запор – это проблема, которая многими расценивается как весьма деликатная, существенно снижающая качество жизни.
     В 2011 г. экспертами Международной ассоциации гастроэнтерологов были утверждены рекомендации (алгоритм и каскады) по ведению пациентов с синдромом запора [1]. Согласно документу, запор — это нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной нормой или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.
     Продемонстрируем действие этого алгоритма на практике.
На амбулаторном приеме у терапевта пациентка В., 35 лет, с жалобой на запоры. 
     ШАГ 1. Важно уточнить, действительно ли субъективное представления о запоре у пациентки соответствуют существующим критериям данного страдания. 
     Субъективные и объективные определения функционального запора (Римские критерии III) включают наличие хотя бы 3-х из нижеперечисленных критериев [2]:
     А. Натуживание в течение по крайней мере 25% дефекаций.
     В. Шероховатый или твердый стул по крайней мере в 25% дефекаций.
     С. Ощущение неполной эвакуации по крайней мере в 25% дефекаций.
     D. Ощущение аноректальной обструкции/блокады по крайней мере для 25% дефекаций.
     Е. Необходимость мануальных приемов для облегчения по крайней мере в 25% дефекаций (например, пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна).
     F. Меньше чем 3 дефекации в неделю. Самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств.
     После уточняющих вопросов наша пациентка конкретизировала жалобы на редкую частоту стула – не чаще 2 раз в неделю, изменение его консистенции (твердый, «комочками») и ощущение аноректальной обструкции. Все это позволяет подтвердить наличие синдрома запора у нашей пациентки. 
     Из анамнеза: считает себя больной в течение 10 лет, когда после беременности стала отмечать сначала эпизоды задержки стула на 1–2 дня, а затем изменение его консистенции. 3 года назад в связи с этим обследована амбулаторно, проведена колоноскопия, органической патологии выявлено не было. Терапевтом назначена лактулоза в дозе 15 мл ежедневно. Однако пациентка в связи с появлением вздутия живота и отсутствием быстрого слабительного эффекта стала самостоятельно очищать кишечник клизмами, а в дальнейшем прошла 5 курсов гидроколонотерапии без стойкого клинического эффекта. Случаев патологии ЖКТ, включая воспалительные болезни кишечника, колоректальный рак, полипоз, не выявлено. 
     Работает менеджером, работа связана с частыми командировками, психоэмоциональным напряжением, низким уровнем физической активности. Разведена. Регулярно проходит обследования в связи с диспансеризацией. Последний раз была обследована 1 мес. назад. 
     ШАГ 2. После тщательного знакомства с анамнезом становится ясно, что запоры носят хронический характер. Частота встречаемости запоров и в России, и в мире довольно высока. Так, по данным последнего популяционного исследования МУЗА [3], проведенного в 2011 г. в Москве, распространенность запоров, классифицируемых в соответствии с Римскими критериями III, составляет среди взрослого населения 16,5%. Частота запоров последовательно увеличивается с возрастом и среди 18—24-летних составляет 3,6%, 45–54-летних — 17,8%, а у пациентов старше 65 лет возрастает до 32,8%. Гендерные различия (женщины/мужчины) встречаемости запоров составляют в общем 2,1 (в группе лиц 18—24 лет — 1,2, 25—34 лет — 2,4, 35—44 лет — 2,1, 45—54 лет — 3,2, 55—64 — 1,9, от 65 лет и старше — 2,7).
     Хронические запоры могут быть ассоциированы с образом жизни, эндокринными и метаболическими нарушениями, неврологическими и психогенными факторами, гастроэнтерологическими заболеваниями, патологией аноректальной зоны.
     ШАГ 3. После выявления симптомокомплекса хронического запора важнейшей целью дальнейшего обследования является выявление «симптомов тревоги». Именно их наличие/отсутствие определяет объем обследования больного. 
     К «красным флагам», или «симптомам тревоги», относят: потерю массы тела, лихорадку, внезапный дебют болезни после 50 лет, наличие у родственников злокачественных опухолей ЖКТ, кишечное кровотечение, положительный тест на скрытую кровь в кале, изменения со стороны крови: анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Наличие «симптомов тревоги» является показанием для проведения детальных визуализирующих обследований ЖКТ, включая колоноскопию. Обследование кишечника требуется и больным в возрасте 50 лет и старше для скрининга колоректального рака в связи с увеличением риска его возникновения в данной возрастной группе.
     Объективный статус пациентки следующий. Состояние удовлетворительное. Питание достаточное. Вес – 88 кг, рост – 175 см. Кожные покровы бледно-розового цвета, имеются единичные рубиновые пятна. Щитовидная железа 0 степени по ВОЗ. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены на верхушке, 66/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.
     Помимо общеклинического исследования был осуществлен осмотр перианальной области с пальпацией прямой кишки для выявления перианальных изменений, выпадения прямой киши, опущения промежности, а также для исключения объемных процессов в прямой кишке и ректоцеле. 
     Тщательный сбор анамнеза, знакомство с ранее проведенными исследованиями, а также объективное обследование пациентки позволили установить отсутствие «симптомов тревоги» и патологии перианальной области.
     ШАГ 4. Следующим этапом обследования является выявление лекарственных препаратов, которые могут стать причиной запора. В таблице 1 представлен перечень групп лекарственных препаратов, у которых побочным эффектом может явиться запор.
     Опрос пациентки позволил исключить лекарственный генез запора. 

     ШАГ 5. Таким образом, клинический анализ позволяет установить диагноз: функциональный запор (К 59.0). 
     ШАГ 6. Определение необходимости дополнительного обследования. 
     В случае обнаружения органического заболевания, вызвавшего «симптомы тревоги», проводятся дальнейшие необходимые обследования и лечение. 
     У нашей пациентки мы не обнаружили органических причин запора или побочных эффектов лекарственных препаратов. Ее жалобы отвечают диагностическим критериям функциональной патологии, поэтому терапия может быть назначена без проведения дополнительных исследований.
     ШАГ 7. Следующим важнейшим этапом является подбор лечения с учетом особенностей образа жизни, выявления факторов, ассоциированных с повышением риска запора, а также предшествующего опыта лечения. 
     В лечении пациентов с синдромом запора базисом терапии является коррекция образа жизни и питания (немедикаментозные методы терапии). При выборе медикаментов следует применять средства с низким риском лекарственных взаимодействий и надежным предсказуемым эффектом.
     Немедикаментозные методы терапии. Были проанализированы особенности питания больной. Мы попытались убедить пациентку сформировать привычку регулярной дефекации и активизировать двигательную активность. В рационе больного, страдающего запорами, должны преобладать продукты с высоким содержанием растительной клетчатки: овощи, фрукты, каши, мюсли, хлеб из муки грубого помола, чернослив, курага, инжир. Употребление риса, манной каши, шоколада, сдобных хлебобулочных, кондитерских и макаронных изделий необходимо ограничить. Рекомендуют усилить питьевой режим до 1,5–2 л/сут, а в выборе напитков отдавать предпочтение минеральной воде, сокам (морковному, персиковому, абрикосовому, сливовому, тыквенному) и кисломолочным продуктам. От какао, черного крепкого чая и сладких газированных напитков желательно отказаться или значительно ограничить их употребление. 
     Помимо того, с пациенткой обсуждался ее режим дня и привычки к осуществлению дефекации. Пациентка нацелена на распознавание позыва на дефекацию и обеспечение условий для его реализации, ей рекомендовано прибегать к натуживанию только при позыве на дефекацию. Необходимо усилить двигательную активность, выполнять физические упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и тазового дна. 
     К немедикаментозным методам терапии относится и биофидбактерапия (biofeedback), нацеленная на выработку и поддержание эффективного натуживания при позыве на дефекацию, которую мы имели в виду, но пока не рекомендовали данной пациентке. 
     Далее мы попытались подобрать оптимальные слабительные средства. Что имеется в нашем арсенале (с позиций медицины, основанной на доказательствах) [5]?
     1. Слабительные, содержащие пищевые волокна – органические полимеры, удерживающие воду в кишечном содержимом. Доказано, что препараты этой группы способствуют менее твердому стулу (уровень рекомендаций В).
     2. Осмотические слабительные. Содержат плохо абсорбируемые ионы или молекулы, повышающие осмотический градиент: лактулозу, полиэтиленгликоль, гидроксид магнезии. Лактулоза и полиэтиленгликоль увеличивают частоту стула и улучшают консистенцию кала у пациентов с хроническим запором (уровень рекомендаций A). 
     3. Энтерокинетики. На сегодняшний день в России доступен единственный препарат этого класса – прукалоприд. Препарат является полным агонистом серотонинергических рецепторов 4-го типа (5HT4) и в обычных терапевтических дозировках не вступает во взаимодействие с рецепторами других типов. 
     4. Активаторы хлоридных каналов. Лубипростон — активатор хлоридных каналов 2-го типа, усиливает кишечную секрецию без изменения концентрации электролитов в сыворотке, ускоряет пассаж кишечного содержимого. 
     5. Стимулирующие слабительные. Стимулирующие слабительные относятся к наиболее эффективным (уровень рекомендаций В) для нормализации стула за минимальный временной интервал. Безопасность разных представителей этой группы неодинакова. Так, некоторые слабительные этой группы (прежде всего препараты сенны) имеют, кроме того, выраженный дозозависимый эффект и при длительном применении в возрастающих дозах могут привести к тяжелой лаксативной болезни, меланозу слизистой оболочки толстой кишки. Пожалуй, наиболее полная доказательная база накоплена в отношении лекарственного препарата Дульколакс® (бисакодил). Начиная с 1959 г. проведено более 100 клинических исследований, доказавших эффективность и безопасность препарата, и список доказательных данных все пополняется. Так, в результате мультицентрового 4-недельного двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования терапии пациентов с хроническим запором были продемонстрированы эффективность и безопасность Дульколакса путем восстановления регулярных позывов и опорожнения кишки, при этом средний эффект удерживался не менее 4 нед. [6].
     В опубликованном в 2011 г. систематическом обзоре [7] авторами была проведена оценка эффективности длительного (не менее 1 нед.) применения слабительных средств для лечения хронического запора. Из 11 077 исследований были отобраны лишь отвечающие всем требованиям медицины, основанной на доказательствах. В результате отсева в систематический обзор и метаанализ было включено 21 исследование с оценкой эффективности и безопасности как хорошо известных слабительных средств (полиэтиленгликоль, лактулоза, пикосульфат натрия, бисакодил), так и новых, выведенных на фармацевтический рынок в последнее десятилетие: агониста серотониновых рецепторов 4-го типа (5-НТ4) прукалоприда, активатора хлоридных каналов лубипростона и агониста кишечной гуанилатциклазы линаклотида. Заслуживает внимания отсутствие оценки эффективности применения при хроническом запоре препаратов сенны, поскольку нет контролируемых рандомизированных исследований с достаточным объемом выборки по оценке эффективности применения этих средств, а также нет достаточных оснований для признания безопасности длительного применения препаратов сенны (профиль безопасности классифицируется FDA [8] категорией III). Традиционные слабительные средства (полиэтиленгликоль, лактулоза, пикосульфат натрия, бисакодил — 7 исследований, 1411 пациент, ОР = 0,52; 95% ДИ от 0,46 до 0,60), прукалоприд (7 исследований, 2639 пациентов, ОР = 0,82; 95% ДИ от 0,76 до 0,88), лубипростон (3 исследования, 610 пациентов, ОР = 0,67; 95% ДИ от 0,56 до 0,80) и линаклотид (3 исследования, 1582 пациента, ОР = 0,84; 95% ДИ от 0,80 до 0,87) превосходили плацебо по эффективности, тогда как данные в пользу эффективности лактулозы в сравнении с плацебо были ограничены. У 149 (37,6%) из 396 пациентов, которым были назначены осмотические слабительные средства, не было ответа на терапию, по сравнению с 193 (68,9%) из 280 пациентов, которые попали в группу плацебо (ОР = 0,50; 95% ДИ от 0,39 до 0,63). В обоих исследованиях стимулирующих слабительных средств, в которых участвовали 735 пациентов, подтверждена эффективность пикосульфата и бисакодила. У 202 (42,1%) из 480 пациентов, рандомизированных в группу стимулирующих слабительных средств, не было ответа на терапию, по сравнению с 199 (78,0%) из 255 пациентов, получавших плацебо (ОР = 0,54; 95% ДИ от 0,42 до 0,69). В исследовании были продемонстрированы не только высокая клиническая эффективность пикосульфата и бисакодила в купировании симптомов запора, но и благоприятный профиль безопасности и переносимости терапии стимулирующими слабительными как по оценке врачей, так и по оценке самих пациентов. Только в 3-х рандомизированных клинических исследованиях были представлены данные с оценкой отдельных симптомов хронического запора. В 2-х исследованиях, в которых участвовали 118 пациентов, имелись данные о натуживании при дефекации, а данные, касающиеся твердости стула в период лечения, были представлены в 3-х исследованиях, в которых участвовали 269 пациентов. Относительный риск персистенции симптомов и в тех, и в других исследованиях существенно снижался при приеме слабительных средств (0,37; 95% ДИ от 0,19 до 0,71 и 0,26; 95% ДИ от 0,16 до 0,44 соответственно). Среднее количество дефекаций в неделю оказалось значительно выше при приеме слабительных средств, чем при приеме плацебо. Было выявлено, что такой благоприятный эффект наблюдается при приеме как осмотических, так и стимулирующих слабительных средств.
     Нашей пациентке был рекомендован комплекс немедикаментозных мероприятий (модификация образа жизни и характера питания), а также назначены курс стимулирующего слабительного Гутталакс® в дозе 15 капель вечером в течение 14 дней и макроголь – 1 пакетик 2 р./сут с водой и после приема пищи длительностью до 1 мес. 
     ШАГ 8. Оценка эффективности терапии и внесение корректив при необходимости. 
     Через 2 нед. пациентка отметила хороший эффект от терапии. С учетом корректив, которые она внесла в свой образ жизни и рацион питания, было принято решение отказаться от постоянного приема слабительных препаратов; при задержке дефекации (менее 3-х раз в неделю) или появлении других симптомов запора, особенно связанных с командировками, пользоваться периодически препаратом Гутталакс®. 
     В случае повторного возникновения проблемы необходимо снова обратиться за консультацией. 
     Данный клинический пример позволяет продемонстрировать применение международных и российских рекомендаций по обследованию и лечению пациентов с синдромом запора, а также проиллюстрировать эффективность комплексной медикаментозной терапии с применением стимулирующих слабительных средств.