Функциональные запоры у детей раннего возраста клинические рекомендации

Известно, что дефекация является активным процессом, который осуществляется только под контролем сознания. В нормальных условиях каловые массы, попадая в прямую кишку, стимулируют нервные рецепторы и инициируют акт дефекации. Растяжение прямой кишки регистрируется в коре головного мозга, и возникает рефлекторная релаксация внутреннего анального сфинктера (ВАС) – ректоанальный ингибиторный рефлекс (РАИР). Вследствие этого кишечное содержимое вступает в контакт с рецепторами верхней части анального канала и происходит дифференциация свойств содержимого. Если наступило время для дефекации, возникает релаксация наружного анального сфинктера (НАС), мышц прямой кишки, тазового дна, лобково–прямокишечной мышцы, что облегчает очищение. Релаксация лобково–прямокишечной мышцы приводит к расширению аноректального угла (увеличивается до 140°) и создает свободный анальный ход, который облегчает дефекацию. Для подавления дефекации произвольно сокращаются НАС, мышцы тазового дна, лобково–прямокишечная мышца, что способствует продвижению содержимого обратно в просвет прямой кишки, и прекращается убеждение о необходимости очищения [6,10]. Однако это может осуществить взрослый человек. Что касается детей, особенно первого года жизни, они чаще всего не могут скоординировать мышцы брюшного пресса и тазового дна.
Частой причиной запоров у детей первого года жизни является незрелость ребенка. Неблагоприятная беременность (токсикозы, стрессы, особенно в первом триместре), медикаментозное вмешательство во время родов, кесарево сечение – все это приводит к несвоевременному созреванию и неправильному развитию нервной системы детей. Кроме того, в этом возрасте запоры могут быть проявлением перинатальной энцефалопатии. Другой причиной появления твердого кала является перевод ребенка на искусственное вскармливание или введение в рацион твердой пищи [1,5].
Еще одной алиментарной причиной нарушения дефекации у новорожденных является недостаточное потребление молока, что может быть связано с гипогалактией у матери, неэффективным сосанием молока (дефекты полости рта, общая слабость) или частыми рвотами. При этом фекалии становятся темными, вязкими и скудными, развиваются олигурия (из–за недостаточного поступления жидкости) и гипотрофия. В таких ситуациях необходимо оценить общее состояние и вес ребенка, количество получаемого молока и, при необходимости, откорректировать питание матери и ребенка.
Согласно Римским критериям III, к функциональным нарушениям, сопровождающимся затрудненным актом дефекации у детей с рождения до четырех лет, относятся затруднение дефекации у новорожденных (дисхезия – G6) и функциональный запор у детей с рождения до четырех лет (G7) [9].
Что касается дисхезий, данная проблема наблюдается у детей первых 2–3 мес. жизни, она проходит к 6 мес. Проявляется данное состояние криком и плачем ребенка в течение 20–30 мин. несколько раз в сутки. При этом наблюдается резкое покраснение лица ребенка (так называемый «синдром пурпурного лица»), что вызывает страх у родителей. Характерно для дисхезий то, что ребенок успокаивается сразу после акта дефекации и стул при этом мягкий и без примесей. Задача врача – объяснить родителям, что ребенок просто не может скоординировать мышцы брюшного пресса и тазового дна.
Критерии диагностики функциональных запоров (G7): наличие у детей с рождения до четырех лет в течение 1 мес. двух или более из следующих симптомов:
• две или менее дефекаций в неделю;
• один или более эпизодов в неделю недержания у ребенка, приобретшего навыки туалета;
• чрезмерная задержка стула в анамнезе;
• дефекации, сопровождающиеся болью и натуживанием в анамнезе;
• наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;
• большой диаметр каловых масс в анамнезе.
Запоры могут возникать вследствие замедления транзита каловых масс по всей толстой кишке (кологенные запоры). С другой стороны, затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки может способствовать развитию запоров (проктогенные запоры). У детей, как правило, наблюдаются комбинированные расстройства (кологенные и проктогенные) [4]. Что касается детей первых лет жизни, то чаще всего запоры у них имеют проктогенный характер.
Надо отметить, что пик проявлений функциональных запоров приходится на период приобретения навыков туалета (между 2 и 4 годами). Данная ситуация чаще встречается у мальчиков. Как правило, основной причиной, побуждающей ребенка задерживать стул, является болезненная дефекация и, как следствие, «боязнь горшка». При этом дети часто прячутся в углу, «подпирают» мебель, стоят на выпрямленных напряженных ногах и, в лучшем случае, совершают акт дефекации стоя. Достаточно часто у таких детей наблюдается скопление фекальных масс в прямой кишке, которое может быть выявлено при физикальном исследовании или после дефекации. Периодически может происходить недержание кала, что связано с неспособностью сфинктеров удержать такое количество накопленных каловых масс. Надо отметить, что часто родители только усугубляют ситуацию, пытаясь заставить ребенка покакать.
Таким образом, к функциональному запору у новорожденных детей и детей раннего возраста, как правило, приводит одна из трех ситуаций:
• незрелость желудочно–кишечного тракта, неспособность скоординировать мышцы брюшного пресса и тазового дна;
• появление твердого кала у ребенка при переводе на искусственное вскармливание или введении в рацион твердой пищи;
• в процессе приучения к горшку дети находят дефекацию болезненной.
Кроме функциональных нарушений, следует помнить и о таких заболеваниях, как рахит и гипотиреоз, которые сопровождаются мышечной гипотонией и также могут способствовать развитию запоров у детей. В ряде случаев врожденные аномалии толстой кишки, такие как болезнь Гиршпрунга (аганглиоз), долихоколон, долихосигма, удвоение толстой кишки, мегаколон, мегаректум, стеноз ануса и другие аноректальные пороки развития, способствуют развитию хронических запоров у детей. Также следует помнить о болезненных расстройствах ануса (трещины, дерматит), которые могут способствовать задержке каловых масс [1,5].
Диагностика запоров основана на анализе клинико–анамнестических данных, данных морфофункциональных, инструментальных и лабораторных методов исследования.
Функциональные методы исследования имеют особое место и значение в оценке деятельности дистального отдела толстой кишки в норме и при патологии. На современном этапе, наряду с традиционными методами, все чаще в клиническую практику внедряются различные тонометрические методы (сфинктерометрия, баллонометрия, манометрия, электромиография и т.д.). Так, в отделении гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования Московского НИИ педиатрии и детской хирургии в настоящее время проводится аноректальная манометрия с помощью аппарата Polygraf фирмы Medtronic, при этом используются водно–перфузионные катетеры с радиальным расположением регистрационных каналов.
У детей, как и у взрослых, данное исследование позволяет оценить 6 важных показателей [10]:
• максимальное давление произвольного сжатия (функция ВАС и лобково–прямокишечной мышцы);
• давление напряжения/сжатия;
• давление покоя/релаксации;
• подавление ответной реакции ВАС на растяжение прямой кишки (РАИР);
• сенсорный порог объема прямой кишки, отношение порога первой сенсации (способность ощущения небольших объемов ректального растяжения) к порогу терпимого максимального растяжения;
• динамика дефекации.
Если речь идет о детях младшего возраста, то данное исследование можно проводить для исключения или подтверждения болезни Гиршпрунга. При отсутствии РАИР, когда в ответ на наполнение баллона воздухом не происходит расслабления ВАС, с большой долей вероятности можно говорить о болезни Гиршпрунга [10].
Лечение запоров у детей должно быть комплексным. Медикаментозная терапия должна рассматриваться как вспомогательный, но не основной компонент терапевтических мероприятий.
При лечении запоров важное место занимает разъяснительная беседа с родителями, которым необходимо объяснить, что чаще всего у детей младшего возраста запоры связаны либо с невозможностью скоординировать мышцы брюшного пресса и тазового дна, либо с «боязнью горшка».
Не менее важно соблюдать режим дефекации – высаживание ребенка (детей старше года) на горшок строго в одно и то же время (даже если у него нет позыва на дефекацию). Наиболее физиологичной является дефекация в утренние часы после завтрака. Очень важно, чтобы этот процесс не вызывал у ребенка отрицательных эмоций – горшок должен быть удобным, теплым, ребенка нельзя подгонять и ругать во время дефекации.
Следующий этап предполагает коррекцию пищевого рациона. Если речь идет о ребенке первого года жизни, и он находится на естественном вскармливании, то обязательным условием является сохранение грудного вскармливания. Если ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании, то необходимо подобрать оптимальную адаптированную смесь, которая будет наиболее приближена по составу к грудному молоку и тем самым будет способствовать образованию хорошего мягкого стула. Для профилактики и лечения запоров предпочтение следует отдавать смесям, содержащим вещества, обладающие пребиотическими свойствами – пищевые волокна (галакто–, фруктополисахариды, лактулоза и др.). Данные смеси способствуют образованию рыхлого химуса, повышают вязкость и объем каловых масс, улучшают перистальтику и рост нормальной микрофлоры кишечника.
Надо отметить, что детям первого года жизни, страдающим запорами, ввeдение прикорма лучше начинать с овощных пюре.
Что касается детей старше года, питание должно быть дробным (5–6 раз в день) с высоким содержанием клетчатки.
Важную роль в лечении запоров играет активный образ жизни ребенка. В ежедневную зарядку необходимо включать комплекс упражнений, направленных на нормализацию работы толстого кишечника. Детям первого года жизни необходимо прижимать ножки к животику, делать упражнения по типу «велосипед». Для детей старше года физические упражнения можно проводить в виде игры. Например, можно рассыпать на полу 20–30 штук мелких игрушек и попросить ребенка собрать все игрушки, нагнувшись за каждой из положения стоя. Такое «упражнение» следует повторять в течение дня 2–3 раза. Всем детям рекомендуется также проведение массажа передней брюшной стенки по часовой стрелке.
Достаточно сложной проблемой при лечении хронических запоров у детей является выбор слабительного средства.
Слабительные средства классифицируются по механизму их действия [3]:
• увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена, синтетические вещества);
• вещества, размягчающие каловые массы (вазелиновое масло, жидкий парафин);
• раздражающие или контактные слабительные (антрахиноны, дифенолы, касторовое масло);
• осмотические слабительные (соли магния, макрогол);
• слабоабсорбируемые ди– и полисахариды, имеющие свойства пребиотиков (лактулоза, которая имеет также осмотические свойства).
Следует отметить, что при лечении запоров у детей не рекомендуется применение слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды, производные фенолфталеина, касторовое масло, солевые слабительные), из–за большого количества побочных действий и осложнений. Препаратами выбора у детей являются осмотические слабительные (макрогол, лактулоза).
Единственным препаратом, который может применяться у детей с рождения, является лактулоза (Дюфалак). Дюфалак не метаболизируется и не всасывается в тонкой кишке, поступает в толстую кишку в неизмененном виде, оказывая умеренный осмотический эффект. Под влиянием дисахаридаз сахаролитических бактерий (бифидо– и лактобактерии) лактулоза гидролизуется до моносахаров и в конечном итоге – до короткоцепочечных жирных кислот (уксусной, пропионовой и масляной). Бактериальный метаболизм лактулозы способствует нормализации кишечной микрофлоры, увеличению биомассы, снижает значение pH в просвете толстой кишки, что, в свою очередь, стимулирует перистальтику толстой кишки, оказывая слабительный эффект.
Уже в 1959 г. F. Mayerhofer и F. Petuely [7] опубликовали первое сообщение о применении препарата Дюфалак для лечения запора и, подобно другим исследователям, особенно рекомендовали его в качестве безопасного лекарственного средства для лечения у детей. С тех пор было проведено большое количество клинических испытаний с целью изучения эффективности препарата Дюфалак при запоре.
В отчетах клинических исследований, посвященных изучению препарата Дюфалак у детей, особо подчеркивается его хорошая переносимость [8,11].
В заключительном разделе своей статьи о препарате Дюфалак F. Petuely [7] делает вывод о том, что дети младшего возраста особенно хорошо переносят это лекарственное средство, и доза, переносимая детьми, в 5 раз превышает дозу, переносимую взрослыми (1,5 против 0,3 г/кг массы тела).
Поскольку нет жесткой зависимости дозы от возраста и массы тела, рекомендуется индивидуальный подбор дозы препарата. Обычно начинают с минимальной дозы (5 мл/сут.) и, при необходимости, каждые 2 дня повышают дозу, пока не получат хороший ежедневный мягкий стул. При этом всю суточную дозу лучше принимать утром во время завтрака (утреннего кормления).
В связи с тем, что у детей чаще всего наблюдаются комбинированные (кологенные и проктогенные) или проктогенные запоры, в комплексную терапию рекомендуется также включать микроклизмы, свечи. Все это способствует смягчению стула и облегчению акта дефекации. Кроме того, у детей первого года жизни с этой же целью можно применять газоотводную трубку.
Таким образом, лечение детей с запорами должно быть комплексным и подбираться индивидуально в зависимости от возраста и конкретной ситуации. При этом Дюфалак является безопасным и эффективным препаратом, который широко применяется у детей с запорами и считается препаратом выбора у новорожденных детей. Кроме смягчения стула и облегчения акта дефекации Дюфалак способствует росту полезной микрофлоры в кишечнике, что благотворно влияет на организм ребенка в целом.

Литература
1. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Детская гастроэнтерология на компакт–диске.– М., 2003. – 3 изд.
2. Баранов А.А., Климанская Е.В. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка). – М., 1999. – 210 с.
3. Потапов А.С., Полякова С.И. Возможности применения лактулозы в терапии хронического запора у детей // Вопросы современной педиатрии. – 2003. – Т.2, № 2.
4. Румянцев В.Г. Практическая колопроктология // Запоры: тактика ведения пациента в поликлинике. – www.proctolog.ru
5. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С. Хронические запоры у детей // Лечащий врач. – 2003. – № 5.
6. Benninga M.A. Constipation and Faecal Incontinence in Childhood. – Stockholm, 1998.
7. Mayerhofer F., Petuely F. Untersuchungen zur Regulation der Darmtrдgheit des Erwachsenen mit Hilfe der Lactulose (Bifidus–Faktor) // Wien Klin. Wochenschr. – 1959. – Vol. 71. – P. 865–869.
8. Muller M., Jaquenoud–Sirot E. Behandlung der chronischen Obstipation bei Kindern mit Lactulose // Ars. Medici. – 1994. – Vol. 84. – P. 568–577.
9. Hyman Paul E., Peter J., Milla Marc A. Benninga. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler // Gastroenterol. – 2006. – P. 1519–1526.
10. Stendal C. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. – Amsterdam, 1994.
11. Von Klinggrдof C. Zur Therapie der Obstipation bei Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen // Kinderarzt. – 1981. – Vol. 6. – P. 1–3.