Функциональная изжога и гэрб

Согласно Римским критериям (IV пересмотр, 2016 г.), функциональная изжога — это ощущение жжения или боли за грудиной рефрактерное к оптимальной терапии антисекреторными препаратами при отсутствии у больного ГЭРБ, патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода, а также структурных и двигательных нарушений пищевода, способных объяснить эти жалобы.

При функциональной изжоге отсутствует связь имеющихся жалоб с эпизодами рефлюкса, в том числе и физиологическими, что доказывается проведением рН-импедансометрии.

Функциональная изжога может быть как у больных с подтверждённым диагнозом ГЭРБ, так и с неподтверждённой ГЭРБ.

Функциональная изжога. Эпидемиология. 50% больных с первоначальным диагнозом НЭРБ, рефрактерных к ИПП.

Функциональная изжога. Этиология и патогенез.
— Механизмы возникновения функциональной изжоги не ясны.
— Нарушение восприятия и обработки поступающих сигналов (processing) в центральной нервной системе без триггерного значения рефлюкса.
— Высокий уровень тревоги и соматизации.

Функциональная изжога. Критерии постановки диагноза.
— Ощущение жжения, дискомфорта или боли в загрудинной области (с частотой 2 или более раз в неделю).
— Симптомы отмечаются в течение 3 последних месяцев при общей продолжительности > 6 месяцев.
— Симптомы сохраняются, несмотря на оптимальную терапию ИПП (двойная доза, прием препаратов перед едой).
— Отсутствуют доказательства того, что причиной симптомов служат эпизоды физиологического или патологического гастроэзофагеального рефлюкса или эозинофильный эзофагит.
— Отсутствуют основные заболевания пищевода, характеризующиеся нарушением его двигательной функции (ахалазия кардии, обструкция пищевода с нарушением пассажа, диффузный эзофагоспазм, пищевод в виде «отбойного молотка» (jackhammer), аперистальтирующий пищевод).

Лечение функциональной изжоги.
— Заверение и убеждение больных в отсутствии у них «опасного диагноза» (ominous diagnosis).
— Необходимо избегать инвазивных вмешательств и особенно антирефлюксных операций, которые при нормальных показателях экспозиции кислоты в пищеводе и отсутствии эффекта от антисекреторной терапии не приводят к улучшению самочувствия больных.
— Трициклические антидепрессанты (ТЦА) – имипрамин по 50 мг/сутки, амитриптилин по 10-20 мг/сутки и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – сертралин по 50-200 мг/сутки, циталопрам по 20 мг/сутки, психотерапия. Лечение эмпирическое, поскольку клинические исследования отсутствуют.

Взято (включая последние две иллюстрации) из доклада профессора А.А. Шептулина «Римские критерии функциональных расстройств пищевода IV пересмотра: функциональная изжога и гиперчувствительность к рефлюксу», сделанного на конференции «Пищевод 2016». Источник: Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция».

На фотографии: профессор А.А. Шептулин выступает на конференции «Пищевод 2016».

На иллюстрации внизу и слева: алгоритм дифференциальной диагностики функциональной изжоги, повышенной чувствительности пищевода к рефлюксу и НЭРБ.

На иллюстрации внизу и справа: алгоритм дифференциальной диагностики функциональной изжоги в сочетании с ГЭРБ, повышенной чувствительности пищевода к рефлюксу в сочетании с ГЭРБ и рефрактерной ГЭРБ.

Источник

Функциональная изжога — заболевание пищевода. Согласно Римским критериям IV пересмотра (2016 г.)[1], функциональная изжога — это «ощущения жжения или боли за грудиной, рефрактерного к оптимальной терапии антисекреторными препаратами (удвоенная по сравнению со стандартной доза, принимаемая ежедневно, до первого приёма пищи) при отсутствии у пациента патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода, характерных для ГЭРБ, а также структурных и двигательных нарушений пищевода, способных объяснить эти жалобы»[2]. В Римских критериях IV функциональная изжога включена в раздел «Расстройства функции пищевода» и ей присвоен код А2.[3]

При функциональной изжоге отсутствует связь между неприятными ощущениями у пациента и гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭР), кислыми и некислыми. Для установления отсутствия такой связи обязательно используются функциональные методы исследования, в частности, рН-импедансометрия пищевода.[2][4][5]

Так называемые «Римские критерии» описывают функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с расстройством взаимодействия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и центральной нервной системы.[3]

В проекте МКБ-11 (Международной классификации болезней 11-го пересмотра) в рубрике «13 Болезни органов пищеварения», подрубрике «Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта» предусмотрен отдельный код «DD90.2 Функциональная изжога»[6].

Эпидемиология[править | править код]

Согласно Римским критериям IV считается, что функциональная изжога имеется у половины пациентов, которым ранее был поставлен диагноз «неэрозивная рефлюксная болезнь», рефрактерных к терапии ингибиторами протонной помпы. Ранее, в Римских критерия III, утверждалось, что функциональная изжога имеется у менее, чем 10% пациентов с изжогой.[4] Точные цифры распространённости функциональной изжоги, так же как и других функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, среди населения пока не установлены.[5][7]

Функциональная изжога чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Большинство больных — среднего возраста.[5]

Этиология и патогенез[править | править код]

Однозначного понимания причин возникновения функциональной изжоги к настоящему времени нет. Считается, что главным в её патогенезе является повышенная висцеральная чувствительность пищевода и нарушения восприятия и обработки поступающих от него сигналов в центральную нервную систему. Гастроэзофагеальные рефлюксы не играют существенную роль в её развитии. Предполагается, что пациенты с функциональной являются чувствительными к механическим и/или химическим некислотным раздражителям. Больные функциональной изжогой отличаются высоким уровнем тревоги и соматизации, более низким уровнем социальной поддержки, они чаще испытывают хронический стресс, страдают расстройствами тревожного или депрессивного спектра, что может приводить к гипертрофированному восприятию симптомов заболевания.[2][8]

Диагностические критерии[править | править код]

Для установления диагноза «функциональная изжога» необходимо, чтобы у больного в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявления не менее 6 месяцев с частотой не реже 2 раз в неделю имелось следующее:[2][4]

ощущение жжения, дискомфорта или боли в загрудинной области
отсутствие улучшений при лечении двойной дозой ингибиторов протонной помпы
установлено отсутствие связи возникновения симптомов с патологическими или физиологическими гастроэзофагеальными рефлюксами (при проведении рН-импедансометрии)
отсутствие доказательства того, что причиной симптомов являются эозинофильный эзофагит
отсутствие выраженных расстройств моторной функции пищевода, таких как ахалазия кардии, обструкция пищевода с нарушением пассажа, диффузный эзофагоспазм, пищевод в виде «отбойного молотка», аперистальтирующий пищевод

Важным инструментальным методом дифференциальной диагностики функциональной изжоги является импеданс-рН-метрия, с помощью которой определяют продолжительность эпизодов гастроэзофагеальных рефлюксов, их физических свойств (жидкость, газ, смешанный), высоты распространения болюса в пищеводе и направлении его движения: антеградное или ретроградное, а также его кислотности: кислый (при pH<4), слабокислый (4≤pH<7), слабощелочной (pH≥7). В соответствии с Римским критериям IV пересмотра диагноз функциональная изжога ставится больному с жалобами на жжение за грудиной (изжогу) или боль, не поддающиеся лечению стандартными дозами ингибиторов протонной помпы, при условии исключения у него ГЭРБ, при отрицательной вероятность ассоциации симптома (ВАС) как с патологическим, так и с физиологическим ГЭР и нормальном показателе % времени рН<4 по данным импеданс-рН-метрии.[9]

Лечение[править | править код]

В настоящее время чёткий алгоритм лечения функциональной изжоги пока не выработан. Важным элементом лечения является убеждение пациентов в отсутствии у них опасных заболеваний. Больным функциональной изжогой не рекомендованы антирефлюксные операции.[2][4] До половины пациентов с функциональной изжогой отвечают на терапию ингибиторами протонной помпы в стандартной дозировке. Причина такого ответа не ясна и, возможно, основана на эффекте плацебо.[5][7] Могут быть рекомендованы трициклические антидепрессанты в малых дозах (имипрамин по 50 мг в сутки, и амитриптилин по 10–20 мг в сутки) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин по 50–200 мг в сутки, пароксетин по 50–75 мг в сутки, циталопрам по 20 мг в сутки).[2]

Не путать[править | править код]

Изжога — симптом заболеваний пищевода, ощущение жжения или боли за грудиной.

См. также[править | править код]

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта
Гиперсенситивный пищевод
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Примечания[править | править код]

↑ Aziz Q., Fass R., Gyawali Prakash C., et al. Esophageal disorders (англ.) // Gastroenterology. — 2016. — No. 150. — P. 1368—79. — ISSN 0016-5085.
↑ 1 2 3 4 5 6 Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра) // РЖГГК. — 2017. — № 27(2). — С. 13—18. — ISSN 1382-4376.
↑ 1 2 Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) (англ.) // РЖГГК. — 2017. — No. 27(1). — P. 4—11. — ISSN 1382-4376. — doi:10.22416/1382-4376-2017-27-1-4-11. Архивировано 6 марта 2018 года.
↑ 1 2 3 4 Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция», Москва, 15 сентября 2016 года // «Функциональная гастроэнтерология». — 2016.
↑ 1 2 3 4 Yamasaki T, O’Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn (англ.) // Gastroenterology & Hepatology. — 2017. — December (vol. 13, no. 12). — P. 725—734. — ISSN 1440-1746.
↑ World Health Organization. Functional gastrointestinal disorders. International Classification of Diseases 11th Revision
The global standard for diagnostic health information.
↑ 1 2 Ракитин Б.В. Аннотация к статье: Yamasaki T, O’Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn // Gastroenterol Hepatol (N Y). 2017. «Функциональная гастроэнтерология» (2017).
↑ Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Симптом изжоги в свете Римских критериев IV // РМЖ. — 2017. — № 10. — С. 691-696.
↑ Сторонова О.А., Трухманов А.С. 24-часовая рН-импедансометрия. Дифференциальный диагноз функциональных заболеваний пищевода. — М.: «МЕДПРАКТИКА-М», 2018. — 32 с. — ISBN 978-5-98803-398-1.

Источник

В практике клинициста нередки случаи перекреста заболеваний, имеющих общие факторы риска и патофизиологические механизмы формирования, что требует особого, взвешенного подхода к курации больного. Примером одного из таких вариантов синдрома перекреста является сочетание наиболее распространенных кислотозависимых заболеваний пищеварительного тракта: функциональной диспепсии (ФД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1].

Функциональные заболевания пищеварительного тракта, не представляя непосредственной угрозы для жизни пациента, значительно снижают качество жизни больных, требуют больших расходов на медицинское обслуживание и лечение. Согласительным документом (Римские критерии III) определен круг функциональных заболеваний, представленный обширным перечнем, построенным по органному принципу [2]. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных жалоб выделяют два основных клинических варианта функциональной диспепсии: синдром боли в эпигастрии (прежнее название — язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром (прежнее название — дискинетический вариант). О синдроме боли в эпигастрии принято говорить в тех случаях, когда у больного, по меньшей мере один раз в неделю, отмечаются умеренные или выраженные боли или чувство жжения в эпигастральной области. При этом боли не носят постоянного характера, связаны с приемом пищи или возникают натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди. Синдром боли в эпигастрии может сочетаться с постпрандиальным дистресс-синдромом. В свою очередь, о постпрандиальном дистресс-синдроме можно вести речь в тех ситуациях, когда у больного, по меньшей мере несколько раз в неделю, после еды при приеме обычного объема пищи возникают чувство переполнения в эпигастрии или раннее насыщение.

Нарушение моторики верхних отделов пищеварительного тракта, процессов аккомодации желудка, висцеральная гиперчувствительность, — определяющие клинический симптомокомплекс синдрома диспепсии (табл. 1), создают и патофизиологическую основу для формирования как синдрома функциональной изжоги, так и ГЭРБ.

Высокий уровень распространенности общих для ГЭРБ и ФД факторов риска (избыточный вес/ожирение, гиподинамия, курение, неправильный режим питания, переедание, употребление чрезмерно острой, кислой, горячей или холодной пищи, прием некоторых лекарств, ослабляющих тонус гладкой мускулатуры: нитраты, антагонисты кальция, бета-блокаторы, эуфиллин, бензодиазепины, седативные, снотворные средства) определяет высокий уровень заболеваемости и сочетания этих заболеваний.

Согласительным документом (Римские критерии III) рекомендован комплекс обследования больного для исключения органических заболеваний, способных объяснить имеющиеся у пациента симптомы диспепсии. Относительно ФД и ГЭРБ эксперты упоминают о частом сочетании между собой этих двух заболеваний. Так, в последних Римских критериях III [3] было подчеркнуто, что наличие ГЭРБ не исключает диагноза функциональной диспепсии, особенно если симптомы, свойственные синдрому боли в эпигастрии и постпрандиальному дистресс-синдрому, сохраняются после курса антисекреторной терапии.

В целом распространенность синдрома перекреста ФД и ГЭРБ составляет по данным эпидемиологических исследований от 7% до 12% [4, 5]. Безусловно, определенные трудности в реализации диагностического процесса составляет необходимость дифференциального диагноза между ГЭРБ и функциональной изжогой. Под функциональной изжогой понимают эпизодически возникающее чувство жжения, локализуемое за грудиной при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, расстройств моторики или структурных нарушений пищевода (Римские критерии II). Таким образом, возникновение симптомов при функциональной изжоге обусловлено не патологическим рефлюксом, а изменением восприятия кислотного стимула рецепторами слизистой оболочки пищевода [6]. Для установления диагноза функциональной изжоги следует исключить заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а для этого необходимо провести эндоскопию и суточную рН-метрию, при этом последний метод не относится к рутинным. С одной стороны, для пациентов с ФД характерен феномен висцеральной гиперчувствительности, в том числе и слизистой оболочки пищевода, что повышает риск формирования функциональной изжоги, а с другой стороны, нарушение моторики верхних отделов пищеварительного тракта создает условия для более высокой заболеваемости ГЭРБ среди пациентов, страдающих ФД.

Для установления диагноза как ФД, так и ГЭРБ необходимо проведение эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта, тестирование в отношении инфекции H. pylori, при необходимости — проведение манометрии и суточного мониторирования рН.

Достижение целей терапии пациентов с синдромом перекреста ГЭРБ и ФД (купирование симптомов, профилактика рецидивов и прогрессирования заболеваний) возможно лишь комбинацией немедикаментозного и медикаментозного лечения.

Питание пациентов должно быть частым, своевременным и необильным, не содержать жирной, жареной и острой пищи, алкоголя, газированных напитков. Целесообразно прекратить курение и нормализовать массу тела (при ее избытке/ожирении), не ложиться в течение часа после еды, избегать работы в наклонном положении.

Эффективная медикаментозная терапия включает назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП), антацидов или алгинатов, прокинетиков, а при выявлении инфекции H. pylori — проведение эрадикационной терапии.

Прокинетики, регулируя моторную функцию прежде всего верхних отделов пищеварительного тракта, относятся к средствам патогенетической терапии. Эта группа средств включает метоклопрамид, домперидон и итоприд. Метоклопрамид усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте (стимулирует моторику желудка, тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые рецепторы (воздействие на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики). Метоклопрамид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс. К недостаткам метоклопрамида следует отнести его побочные эффекты в отношении ЦНС (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидальных расстройств). Эффективность периферического блокатора рецепторов дофамина (домперидон) как прокинетического агента не превышает таковую метоклопрамида, но препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий. Итоприда гидрохлорид (Ганатон) является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Препарат активирует освобождение ацетилхолина и подавляет его разрушение, обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему, включая головной и спинной мозг. Метаболизм препарата позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при приеме лекарственных препаратов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р450. Как показали экспериментальные и клинические исследования, итоприд усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Кроме того, препарат оказывает противорвотный эффект, которой реализуется благодаря взаимодействию с D2-дофаминовыми хеморецепторами триггерной зоны. Применение прокинетиков патогенетически обосновано, однако эффективность монотерапии прокинетиками уступает терапии ИПП, в связи с этим препараты, нормализующие моторную активность пищеварительного тракта, применяются как средства сопровождения к ИПП.

ИПП сегодня относятся к препаратам выбора для пациентов, страдающих ГЭРБ и ФД. Этот класс препаратов ингибирует конечный этап транспорта протонов — Н+/К+-АТФазы вне зависимости от того, взаимодействием с каким рецептором была активирована протонная помпа. Сегодня фармацевтический рынок предлагает несколько препаратов этой группы (омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол), одинаковых по механизму своего действия (блокада протонного насоса), но, тем не менее, различных в быстроте, глубине действия и продолжительности кислотной супрессии, что обусловлено разной молекулярной структурой и особенностями фармакокинетики и фармакодинамики.

Антациды (от греч. anti — против, лат. acidus — кислый) — группа лекарственных препаратов, снижающих кислотность содержимого желудка за счет химического взаимодействия с соляной кислотой желудочного сока. Антацидные препараты классифицируют по действующему началу, основному составному компоненту (магний-, алюминий-, кальцийсодержащие и др.), по заряду активного иона (анионные и катионные), по степени всасывания в кишечнике.

Альгинаты (от лат. alga — морская трава, водоросль, представитель группы — Гевискон) образуют невсасывающийся альгинатный гелевый барьер для содержимого желудка для его попадания в пищевод (табл. 2). Если рефлюкс происходит, то альгинатный гель первым проникает в пищевод и оказывает протективное действие в отношении слизистой оболочки пищевода.

Альгинаты являются натуральными веществами, выделенными из бурых водорослей (Phaeophyceae), которые применяются в пищевой, косметической и фармацевтической промышленности более 100 лет. Альгиновые кислоты представляют собой полисахариды, молекулы которых построены из остатков L-гиалуроновой и D-маннуроновой кислот. Остатки маннуроновой кислоты придают альгинатам вязкость. Соли альгиновой кислоты при приеме внутрь реагируют с соляной кислотой в просвете желудка, в результате чего уже через несколько минут формируется невсасывающийся гелевый барьер. Образование геля происходит путем связывания остатков гиалуроновой кислоты с участием ионов кальция, которые «сшивают» цепочки полисахаридов. В состав альгинатных препаратов входит натрия бикарбонат, который при взаимодействии с соляной кислотой образует углекислый газ. Пузырьки углекислого газа превращают гель в пену, что позволяет гелю плавать на поверхности содержимого желудка, как плоту, нейтрализуя соляную кислоту [8]. Универсальность данных препаратов заключается в возможности их эффективного действия в любом диапазоне интрагастрального рН в случае как кислотных, так и щелочных рефлюксов.

В одном из крупных мультицентровых исследований [9] с включением 596 пациентов как с синдромом диспепсии, так и симптомами ГЭРБ была проведена оценка эффективности и безопасности терапии альгинатом. Гевискон сократил интенсивность и частоту симптомов у 82% пациентов, признан эффективным 327 пациентами из 435 (75%), страдающих изжогой, и 324 пациентами из 451 (72%), жаловавшихся главным образом на диспепсию. Необходимо также отметить, что отсутствие системного действия Гевискона обеспечивает безопасность применения препарата у беременных женщин и детей.

Благодаря своим свойствам альгинатсодержащие препараты, такие как Гевискон, являются препаратами выбора при устранении симптомов диспепсии и гастроэзофагеального рефлюкса. Важно отсутствие фармакокинетического взаимодействия альгинатов и ИПП, что позволяет при необходимости использовать их в составе комбинированной терапии [10].

Монотерапия антацидами или альгинатами, к сожалению, не может обеспечить достижения всех целей терапии больных с синдромом перекреста ГЭРБ и ФД. Кроме того, терапия антацидами лимитирована периодом беременности, исключение составляет препарат Маалокс. Альгинаты применять во время беременности можно. Вместе с тем антациды и альгинаты должны быть рекомендованы больным в режиме «по требованию» в момент, когда пациент ощущает дискомфорт, а также (при необходимости) в качестве компонента комплексной курсовой терапии в сочетании с ИПП и прокинетиками.

Таким образом, клинический и патогенетический перекрест ГЭРБ и ФД требует от клинициста глубокого анализа клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных исследований, а также проведения комплексной терапии с включением средств, нормализующих моторику верхних отделов пищеварительного тракта, ИПП и антацидов или альгинатов.

Литература

Tack J., Caenepeel P., Arts J. et al. Prevalence of acid reflux in functional dyspepsia and its association with symptom profile // Gut. 2005; 54: 1370–1376. doi: 10.1136/gut.2004.05335.
Drossman D. A. Rome III: the new criteria // Chin J Dig Dis. 2006; 7 (4): 181–185. Review.
Tack J., Talley N. J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. P. 1466–1479.
John Keohane. Functional Dyspepsia and Nonerosive Reflux Disease: Clinical Interactions and Their Implications // MedGenMed. 2007; 9 (3): 31. Published online 2007 August 8.
Young Wook Noh M. D., Hye-Kyung Jung M. D., Seong-Eun Kim M. D., Sung-Ae Jung M. D. Overlap of Erosive and Non-erosive Reflux Diseases With Functional Gastrointestinal Disorders According to Rome III Criteria // J Neurogastroenterol Motil. 2010, vol. 16, № 2 April. DOI: 10.5056/jnm.2010.16.2.148.
Пасечников В. Д. Функциональная изжога — проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе? // Consilium Medicus. 2003. Т. 5. № 6. С. 312–318.
Dettmar P. W., Hampson F. C., Taubel. J., Lorch U., Johnstone L. M., Sykes J., Berry P. J. The suppression of gastro-oesophageal reflux by alginates. Int J Clin Pract. 2007 Oct;61 (10):1654–62. Epub 2007 Aug 6,
https://www.vidal.ru/poisk_preparatov/gaviscon~16268.htm.
Williams D. L., Haigh G. G., Redfern J. N. The symptomatic treatment of reflux heartburn and dyspepsia with liquid Gaviscon: a multicentre general practitioner study // J. Int. Med. Res. 1979. Vol. 7. P. 551–555.
Бордин Д. С., Машарова А. А., Кожурина Т. С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни альгинатами // Лечащий Врач. 2008. № 6.

М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор
М. Б. Костенко

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», Омск

Контактная информация об авторах для переписки: mlivzan@yandex.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник