Есть ли запоры при камнях в почках

Содержание

Почки — это жизненно важные органы. Каждый человек рождается с двумя почками, которые расположены в забрюшинном пространстве, под нижними ребрами. Почки фильтруют кровь и удаляют отходы, регулируют обмен веществ и давление. Камни в почках — это твердые инородные частицы, которые образуются из химических веществ, растворенных в моче. Когда моча концентрированная, изменяются ее физико-химические свойства, начинают образовываться кристаллы. Эти кристаллы активно растут, образуют твердую массу, напоминающую камень. Большинство камней образуются в лоханках почек. Когда с током мочи камни покидают почки, они застревают в мочеточнике, формируя острую боль. Это почечная колика, которая требует оказания немедленной помощи. Всем пациентам с мочекаменной болезнью необходимы постоянное наблюдение и подбор терапии.

Опасные симптомы

Маленькие камни обычно не дают каких-либо симптомов. Однако, наличие любых конкрементов требует постоянного наблюдения. Это связано с тем, что конкременты могут «расти», дробиться, и часть из них в любой момент может спровоцировать приступ почечной колики. Если возникает острая боль, которая не проходит за 1-2 часа, нужно по телефону​ вызвать скорую помощь. Кроме того, есть ряд симптомов и признаков, при наличии которых требуется обследование у врача.

Почечная колика: симптомы

Средние и крупные камни иногда могут двигаться от почки к мочеточнику, в котором они нередко застревают. За счет этого провоцируется почечная колика. Основным симптомом является сильная боль с обеих сторон спины. Болевые ощущения возникают в результате сокращений мочеточника в попытке вывести камень в мочевой пузырь. Многие люди описывают приступ почечной колики как самую сильную боль, которую они когда-либо испытывали. Болевые ощущения часто распространяются на нижнюю часть живота и паховую область. Колика характеризуется приступами боли, которая приходит и уходит, продолжаясь от 20 до 60 минут. Другие симптомы колики могут включать лихорадку, рвоту, тошноту, диарею, кровь в моче, ощущение жжения при мочеиспускании и частые позывы к мочеиспусканию. Все эти симптомы, даже если они постепенно стихают, должны стать поводом для записи к урологу и полноценного обследования.

Виды камней в почках

Существует несколько видов почечных камней, которые могут быть гладкими или зазубренными, с острыми краями, которые ранят слизистую мочеточника. Разные типы камней содержат в своем составе определенные химические вещества. Знание типов камней, которые образуются в почках, помогает определить варианты лечения.

Примерно у 10% людей в течение жизни образуются камни в почках разного размера и типа. Чаще всего встречаются конкременты следующего типа:

• Кальциевые. Являются наиболее распространенным типом камней. Они встречаются в двух формах: оксалаты кальция (наиболее распространенные почечные камни) и фосфаты кальция.
• Уратные. Они образуются, когда моча кислая и в ней много мочевой кислоты. Диета, богатая пуринами, увеличивает уровень мочевой кислоты в плазме и моче. Пурины — это вещества, содержащиеся в животном белке, таком как мясо и рыба.
• Струвитные (фосфатные). Это камни, которые образуются, если почки воспалены и в них есть бактерии.
• Цистиновые. Такие камни возникают в результате генетического заболевания, которое приводит к утечке цистина в мочу. Затем цистин образует кристаллы и камни.

Нарушения обмена веществ в основе камнеобразования

Почечные камни имеют тенденцию образовываться у нескольких членов семьи. Это связано с наследственными особенностями обмена веществ. Если у родителей или братьев, сестер были камни в почках, у пациента риск развития камней в почках гораздо выше. Питание с высоким содержанием соли, сахара и животного белка, нарушающее обмен веществ, в том числе — водно-солевой, также связано с образованием камней в почках.

Некоторые патологии и прием лекарств увеличивают риск развития камней в почках, негативно влияя на обмен веществ. Патологические состояния, которые повышают риск камнеобразования, включают высокое кровяное давление, инфекции мочевого пузыря, ожирение, заболевания желчного пузыря и толстой кишки. Медикаменты, повышающие риски, включают препараты для лечения ВИЧ/СПИДа и химиотерапию.

Принципы лечения: борьба с болью, профилактика роста камней

Основной целью лечения является удаление камней, которые травмируют ткани почки, мочеточника или мочевого пузыря. Вторая цель — устранение острой боли. Третья цель — предотвращение повторного образования камней или их роста.

Если камень вышел из почки и застрял в мочеточнике, он имеет небольшой размер и гладкие края, то рекомендуется обильный прием жидкости с мочегонным эффектом, чтобы вымыть камень. Незначительная боль лечится безрецептурными болеутоляющими средствами. Если боль сильная, сопровождается лихорадкой и другими опасными симптомами, то показана госпитализация. Если камень не отойдет в течение пяти-семи дней, а приступы колики повторяются, уролог может попытаться разбить его на более мелкие кусочки, используя ударно-волновую терапию. Эта процедура не работает для больших камней, которые должны быть удалены хирургическим путем.

После удаления камней в почках лечащий врач может назначить лекарства, чтобы предотвратить появление камней в будущем. Выбор лекарств зависит от состава камней. Лекарства эффективны далеко не на 100%. Даже при полноценном лечении существует 50%-ный шанс камнеобразования через пять-семь лет после первого эпизода.

Могут ли помочь диетические изменения?

Коррекция питания может сыграть ключевую роль в предотвращении почечных камней. Вот несколько советов, которые помогут предотвратить камни в почках:

• Потребление большого количества воды (от двух до трех литров в день) — лучший способ предотвратить камнеобразование. Пить нужно столько, чтобы моча была светло-желтой или прозрачной.
• Если определены кальциевые камни, нужно будет ограничить потребление натрия до 200 мг в день.
• Нельзя исключать кальций из своего рациона. Это приведет к потере костной массы. Потребление кальция из пищи на самом деле препятствует образованию камней. Молочные продукты являются отличными источниками кальция. Нельзя принимать добавки кальция. Они увеличивают риск камнеобразования.
• Если определены оксалатные камни, следует уменьшить потребление оксалата. Продукты с высоким содержанием оксалатов включают в себя большинство орехов, соевые продукты, зародыши пшеницы, пшеничные отруби, шпинат, чай, ревень, свеклу, большинство сушеных бобов, шоколад и сладкий картофель.
• Стоит уменьшить количество животного белка, который вы едите. Сократить говядину, курицу, портвейн, рыбу и яйца.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Причины образования камней в почках весьма многообразны, однако, как показывают новейшие исследования, причины камнеобразования в почках у большинства пациентов, страдающих мочекаменной болезнью почек (МКБ), кроются в заболеваниях кишечника. Одними из так называемых органов-мишеней при любой патологии кишечника являются почки.

Кишечник играет ключевую роль в регуляции кислотно-основного и водно-электролитного балансов организма, нарушение которых ведет к процессам камнеобразования в почках.

Камни в почках, обычно, образуются из-за изменения кишечного всасывания, нарушений секреции, внутрипросветного переваривания и связывания в кишечнике основных субстратов камнеобразования: кальция, оксалатов и уратов. 

Так, при нарушении нормального связывания ионов кальция с оксалатами в кишечном пространстве, кальций и оксалаты по-отдельности всасываются в кровяное русло, оттуда с током крови попадают в почки, где образуют труднорастворимые кальций-оксалатные камни.

Обезвоживание организма при диарее и потеря электролитов приводят к повышению плотности мочи, нарушению кислотно-щелочного равновесия и образованию кристаллов солей в почках. Практически при любых заболеваниях кишечника, сопровождающихся диареей, могут формироваться камни в почках и мочевыводящих путях. 

 Роль кальция в образовании камней в почках

Одной их важных причин повышения риска образования камней в почках при патологии кишечника может быть изменение потребления кальция в рационе питания. Доказано, что риск камнеобразования в почках возрастает у больных с врожденным лактазным дефицитом и непереносимостью молока и молочных продуктов.

Почти у двух третей пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника отмечается непереносимость лактозы, приводящая к ограничению употребления молочных продуктов и кальция.  

При этом, хорошо известно, что низкий уровень кальция в рационе питания, а также и недостаток (либо избыток) витамина D, способствующего адекватному усвоению кальция организмом, значительно увеличивают риск образования камней в почках.

Установлено, что уменьшение потребления кальция с молочными продуктами достоверно сопровождается нарастанием риска симптоматической мочекаменной болезни почек.

Химический состав почечных камней

По химическому составу камни в почках делятся на: 

• кальциевые (оксалатные и фосфатные) — 75-80% больных;
• струвитные (трипельфосфатные) — 5-10%;
• уратные (состоящие из мочевой кислоты) — 7-15%;
• цистиновые — 1-3%. 

Известно, что чаще всего при патологии кишечника формируются оксалатные и уратные камни. Хотя, заболевания кишечника играют важную роль в патогенезе практически любых видов мочевых камней.  

Роль заболеваний кишечника в образовании камней в почках

На первом месте по распространенности заболеваний кишечника стоит лактазный дефицит, достигая в популяции 15-20%.

Кроме того, среди заболеваний желудочно-кишечного тракта чаще всего встречаются нарушения переваривания отдельных продуктов и функциональные заболевания.

Примерно так же часто встречаются функциональные нарушения работы кишечника: запоры и диарея.

Несколько реже (5-15 %) распространен синдром раздраженной кишки (СРК). Установлено, что при синдроме раздраженной кишки втрое больше больных с мочекаменной болезнью почек (уролитиазом и нефролитиазом).

Было установлено, что при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) риск развития мочекаменной болезни почек (МКБ) возрастает в 10-100 раз по сравнению с популяцией.

Вносит свой вклад в патогенез образования камней в почках и системный аутоиммунный воспалительный ответ, характерный для некоторых заболеваний кишечника.

Роль синдрома мальабсорбции в образовании оксалатов в почках

Лучше всего изучено влияние кишечной патологии на образование оксалатных камней. Всасывание оксалатов зависит от их содержания в пище, всасывающей способности слизистой оболочки тонкой (и в меньшей степени толстой) кишки, скорости кишечного транзита, содержания в просвете кишечника некоторых ионов и бактерий.

В здоровом кишечнике ионы кальция и магния образуют в просвете кишечника нерастворимые комплексы с оксалатами, тем самым препятствуя их всасыванию и, соответственно, снижая почечную экскрецию оксалатов (выделение оксалатов с мочой).

При развитии синдрома мальабсорбции (синдром недостаточного всасывания) в просвете кишки появляются невсосавшиеся жирные кислоты, которые при взаимодействии с ионами кальция образуют мыла.

В отсутствие свободного кальция увеличивается всасывание оксалатов с нарастанием оксалатурии, что сопровождается повышением риска образования оксалатных камней в почках.

Было доказано, что у больных с синдромом мальабсорбции, вызванным резекцией тонкой кишки, имеется четкая связь между степенью стеатореи (избытком жира а каловых массах), выраженностью оксалатурии, снижением содержания цитратов в моче и развитием мочекаменной болезни почек (МКБ).

Подобный механизм камнеобразования наблюдается и у пациентов, подвергшихся бариатрическим операциям по поводу патологического ожирения. Отмечено, что через 6-12 месяцев после желудочно-тонкокишечного шунтирования у пациентов достоверно увеличивается уровень стеатореи, возрастает степень всасывания оксалатов и возникает гипероксалатурия.

Также, описана гипероксалатурия и в еще одной группе пациентов с ожирением, у которых стеаторея была вызвана приемом ингибиторов энтеролипазы.

Роль бактерий в формировании оксалатов в почках

В настоящее время, экспериментально подтверждена роль изменения кишечной микрофлоры в образовании почечных камней у людей, страдающих дисбактериозом кишечника. Установлено, что применение некоторых штаммов молочнокислых бактерий для восстановления естественной кишечной микрофлоры позволяет улучшить усвоение кальция и оксалатов в кишечнике и предотвратить образование камней в почках. 

Известно, что даже при низком содержании в дневном рационе продуктов, несущих ионы кальция, не у всех людей формируются оксалатные камни в почках. Дело в том, что попавшие в просвет кишечника оксалаты могут разрушаться под воздействием некоторых микроорганизмов, в первую очередь — Oxalobacterformigenes (O.formigenes).

Помимо непосредственного потребления оксалатов, данный микроорганизм увеличивает кишечную секрецию и уменьшает реабсорбцию (обратное всасывание) оксалатов в кишечнике путем воздействия на chloride/oxalate anion exchanger (CFEX, SLC26A6), расположенный на клетках кишечного эпителия.

Установлено, что заселение толстого кишечника бактериями O.formigenes является протективным (защищающим) фактором, более чем в три раза уменьшающим концентрацию оксалатов в плазме крови и достоверно снижающим риск рецидива оксалатных камней в почках.

Пока не выяснено, как происходит заселение кишечника этим микроорганизмом, какие факторы, кроме диетического потребления оксалатов, влияют на его популяцию, как изменяется заселение кишечника при различной кишечной патологии.

В одном из научных исследований было доказано, что у больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) реже, чем у здоровых (10% и 56% соответственно), кишечник заселен O.formigenes. У этих больных оказались повышенными уровни кальциурии и оксалатурии, при этом риск развития у них мочекаменной болезни почек увеличивался.

В настоящее время широко обсуждается потенциальная роль и других микроорганизмов в кишечной деградации оксалатов: Eubacterium lentum, Enterococcus faecali и Lactobacillus acidophilus.

Пока недостаточно изучено влияние антибиотиков и других факторов, изменяющих биоценоз кишечника, на развитие оксалатного уролитиаза. Высказывается предположение, что найденная во взрослой популяции меньшая заселенность кишечника O.formigenes по сравнению с детьми в первую очередь связана с широким применением населением антибиотиков.

Новейшие исследования подтверждают, что наблюдается меньшая распространенность O.formigenes и большая частота развития нефролитиаза у людей, принимавших антибиотики.

Проводилось несколько исследований, показавших потенциальную возможность использования разных штаммов пробиотиков для заселения кишечника и коррекции гипероксалатурии, вызванной повышенным кишечным всасыванием оксалатов. В настоящее время считается очень перспективным применение пробиотиков на основе O.formigenes для предотвращения образования оксалатных камней почек.

Рассматривается возможность использования для первичной и вторичной профилактики оксалатного нефролитиаза и других штаммов микроорганизмов. Проведенные in vitro (в пробирке) исследования показали перспективность применения для лечения мочекаменной болезни почек некоторых штаммов молочнокислых микроорганизмов из рода лакто- и бифидобактерий: Lactobacillus plantarum PBS067, Lactobacillus acidophilus LA-14, Bifidobacterium breve PBS077, Bifidobacterium longum PBS078.

Отмечено благоприятное влияние этих бактерий не только на выведение оксалатов с мочой, но и на подавление выработки некоторых провоспалительных интерлейкинов (IL). Тем не менее в широкую клиническую практику эти препараты не вошли, так как требуются дальнейшие серьезные рандомизированные исследования каждого штамма микроорганизмов отдельно.

Роль заболеваний кишечника в формировании оксалатов в почках

Много научных работ посвящено изучению роли различных заболеваний кишечника в образовании оксалатных камней в почках. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, целиакией, резекцией тонкой кишки, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы отмечается гипероксалатурия и повышается риск образования оксалатных камней в почках.

По данным множества исследований, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) в несколько раз повышают риск развития мочекаменной болезни почек (МКБ). Так, в достаточно давних исследованиях мочекаменной болезни почек (МКБ) указано, что камни почек обнаруживаются у 7-15% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). В более поздних работах уже у 38% больных с ВЗК был выявлен нефролитиаз. При активном неспецифическом язвенном колите (НЯК) показано увеличение риска развития мочекаменной болезни почек (МКБ) более чем в 4 раза по сравнению с популяцией.

При болезни Крона (БК) уролитиаз в 2,3 раза чаще встречается у больных с илеоколитическим поражением по сравнению с изолированным подвздошным или толстокишечным. В среднем при болезни Крона (БК) мочекаменна болезнь почек (МКБ) встречается у 6,3 % (от 3 до 8 %), а при неспецифическом язвенном колите (НЯК) — у 4,4% (3-10 %) пациентов, причем резекция кишечника втрое увеличивает риск камнеобразования.

В недавно опубликованной работе было показано, что хроническая почечная недостаточность (ХПН) при воспалительных заболеваниях почек (ВЗК) развивалась только при болезни Крона (БК) в 2% случаев и была обусловлена оксалатным уролитиазом, коррелировавшим с объемом тонкокишечной резекции и продолжительностью заболевания.

У больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) с тотальной резекцией толстой кишки в 37 % случаев отмечалось формирование камней. Повышают риск камнеобразования в этой группе больных другие внекишечные поражения (в 2,9 раза).

Механизмы формирования оксалатов в почках при заболеваниях кишечника

Каковы же механизмы формирования камней в мочевыводящих путях у пациентов с заболеваниями кишечника?

Известно, что любая диарея приводит к дегидратации (потере жидкости) и, соответственно, повышению концентрации мочи, а также к ацидозу (закислению) за счет потери бикарбонатов. В свою очередь, ацидоз ведет к гиперкальциурии.

В одном из исследований было показано, что риск развития оксалатных камней (APCaOx index) у больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) выше, чем при идиопатическом (беспричинном) камнеобразовании. Причем механизмы их формирования различались.

Если при идиопатическом уролитиазе индекс возрастал за счет увеличения почечной экскреции кальция и оксалатов, то при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) — за счет снижения выделения магния и цитрата, а также увеличения концентрации мочи за счет уменьшения ее объема.

Еще одной причиной, способствующей камнеобразованию, может быть уменьшение содержания в моче протеинов — ингибиторов агрегации и кристаллизации. Одним из таких протеинов является остеопонтин / уропонтин.

Как было показано, у больных с болезнью Крона (БК) изменен синтез этого белка, что ассоциируется с генетическими мутациями: rs2728127; rs2853744; rs11730582; rs11439060; rs28357094; rs112661; rs1126772; rs9138 гена OPN/SPP1, при этом у пациентов изменяется и синтез IL-22.

При мочекаменной болезни почек (МКБ) также отмечается генетическая ассоциация с мутацией гена остеопонтина. Как известно, для воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) характерен системный воспалительный ответ, сопровождающийся значительным повышением уровня провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6 и фактора некроза опухоли (TNF). Одним из проявлений этого является активация остеокластов и развитие остеопороза.

Показано, что при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) происходит активация CD4+ T-лимфоцитов, которые начинают выделять такие провоспалительные цитокины, как IL-17 и TNF-a, привлекающие в костный мозг основные предшественники остеокластов — моноциты. Происходит остеокластическая трансформация моноцитов с последующим развитием остеопороза. Как известно, любой остеопороз приводит к гиперкальциемии, повышению почечного выведения кальция и уролитиазу.

Роль заболеваний кишечника в формировании уратов в почках

Патология желудочно-кишечного тракта является одним из факторов, способствующих образованию не только оксалатных, но и уратных камней.

К особенностям течения мочекаменной болезни почек (МКБ) при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) относят множественный двусторонний характер при вовлечении подвздошной кишки, а также формирование на фоне хронической диареи уратных камней.

Так, любая кишечная потеря бикарбонатов или других щелочных соединений способствует развитию ацидоза (от лат. acidus — кислый) и, соответственно, ацидификации (закислению) мочи.

При тонкокишечных свищах, достаточно характерных для болезни Крона (БК), а также при резекции толстой кишки (при тяжелом течении НЯК) происходит потеря большого количества бикарбонатов, которые в норме должны были всосаться в толстой кишке.

Любой вариант секреторной диареи сопровождается утратой бикарбонатов, что приобретает клиническое значение при хронической патологии. В связи с этим при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), хронических инфекциях, регулярном употреблении секреторных слабительных, синдроме короткой кишки наблюдается кишечная потеря (иногда до 100 ммоль/сутки) бикарбонатов и достоверно чаще встречаются уратные камни.

В то же время у людей, употребляющих осмотические и объемобразующие слабительные, ацидоз не развивается и риск развития мочекаменной болезни почек (МКБ) не возрастает.

Еще одним механизмом, способствующим развитию ацидоза и образованию уратных камней, может быть увеличение кишечной продукции водородных ионов вследствие изменения кишечной микрофлоры.

Одним из факторов риска образования уратных камней в почках является метаболический синдром. Согласно одному из исследований, у больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) этот синдром встречается от 10% в возрасте младше 45 лет до 55% в старшем возрасте. У пациентов с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) метаболический синдром диагностировали в 28,5% случаев, а при болезни Крона (БК) — в 17,7%.

Камни в почках из урата аммония

К достаточно редким вариантам МКБ относится образование камней из урата аммония (ammonium acid urate), составляющих в обычной популяции менее 1 % всех камней, однако у пациентов с кишечной патологией эти камни встречаются чаще.

Так, у 37 % больных с синдромом раздраженного кишечника обнаруживали такие камни, а при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) — у 25 % пациентов. В японской популяции у пациентов с болезнью Крона (БК) 5 % камней состояли из урата аммония. Причинами развития камней из урата аммония при заболеваниях кишечника могут быть изменение состава кишечной микрофлоры у таких пациентов, дегидратация, а также потеря бикарбонатов вследствие хронической диареи.

Связь заболеваний кишечника с болезнями почек

Обнаружена взаимосвязь воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) с хроническими заболеваниями почек (ХЗП), в первую очередь с гломерулонефритами. Рассматривается возможность общих патогенетических механизмов воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и хронических заболеваний почек (ХЗП), например, изменение кишечной микробиоты, модуляция иммунного и воспалительного ответа витамином D и др.

Также доказана возможность развития тубулоинтерстициального нефрита (в том числе медикаментозного), амилоидоза и инфекции мочевыводящих путей у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.

Читать дальше: