Дифференциальный диагноз при запорах

Запор — отсутствие дефекации в течение 24 ч или затрудненное опорожнение кишечника или неполное очищение кишки от каловых масс (синонимы — запор, обстипация). В норме количество стула должна быть адекватным потребляемому пищевому рациону, в среднем его вес составляет 200 г в сутки. Однако при употреблении большого количества растительной клетчатки масса стула может возрастать до 500 г в сутки, поскольку прием с пищей 1 г клетчатки вызывает увеличение объема каловых масс на 20 г.

Диагностика запоров трудностей не вызывает. На первом этапе дифференциальной диагностики нужно установить природу запора — функциональную или органическую.

Функциональные запоры

Особенности клинической симптоматики:

• промежуток времени между актами дефекации редко превышает 48 часов.;
• появление запора вызвано особенностями питания, психическими факторами, малоподвижным образом жизни;
• отсутствуют системные расстройства обмена веществ со стороны целостного организма;
• отсутствуют рентгенологические и гистологические изменения со стороны слизистой оболочки кишечника.

Органические запоры

Основные клинические признаки:

• задержка кала сопровождается метеоризмом, вздутием живота, болями;
• запор сопровождается системными расстройствами со стороны целостного организма, чаще всего аллергическими реакциями — кропивницей, отеком Квинке;
• выявляют рентгенологические и гистологические изменения со стороны слизистой оболочки кишечника.

На втором этапе дифференциального поиска составляют план для каждой группы и проводят дифференциальный диагноз внутри группы.

Функциональные запоры:

• Алиментарные.
• Ситуационные.
• Синдром раздраженной толстой кишки.
• Гиподинамические запоры.

Алиментарные запоры

Возникают при использовании с пищей небольшого количества пищевых продуктов и при голодании, а также в случаях, когда в рационе подавляющее большинство составляют рафинированные продукты. Изменение характера пищи, ее обогащение продуктами, содержащими большое количество клетчатки, приводит к нормализации стула. Длительное наличие запоров приводит к уменьшению чувствительности рецепторов прямой кишки и, как следствие, – к прогрессированию запоров.

Ситуационные запоры

Возникают при условии контролируемого коркового удержания дефекации в связи с отсутствием условий, страхом, например, кровотечений при геморрое. Появление таких запоров может быть обусловлено плохими санитарно-гигиеническими условиями, присутствием посторонних лиц, длительными командировками. Со временем, если воздействие провоцирующего фактора сохраняется, запоры становятся привычными. Вследствие раздражения твердыми каловыми массами ампулы прямой кишки возникает ее воспаление, и в первых порциях каловых масс может быть кровь, слизь или даже гной. Во время объективного обследования у таких больных выявляют боль при пальпации участка проекции сигмовидной кишки; кишка переполненная каловыми массами.

Синдром раздраженной толстой кишки

Один из вариантов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Типичным является прежде всего чередование поносов и запоров. При синдроме раздраженного толстого кишечника обнаруживают не столько полное отсутствие стула, сколько затрудненное освобождение от кала. Количество позывов к дефекации может превышать 8-10 раз за 1 час, но количество кала, выделяемого за один раз, минимальная. Начальные порции кала твердые, хорошо оформленные и мелкие (в виде орешков). Последние порции кала жидкие, иногда со слизью. Дефекация сопровождается сильными болями по ходу толстого кишечника, которые исчезают только после его полного освобождения.

Другие проявления заболевания:

• Слизистые колики — на фоне сильной боли по ходу толстого кишечника возникают позывы к дефекации, заканчивающиеся выделением большого количества слизи (иногда более 1 л) в виде желе, плотных лент; после колики стул может отсутствовать несколько дней.
• Психоневрологические расстройства — увеличенный уровень страха за себя и своих близких, нерешительность, подозрительность. При инструментальном обследовании органической патологии со стороны кишечника не находят. Обнаруживают лишь чередование зон гипер- и гипоперистальтики.

Гиподинамические запоры

Их появление вызвано малоподвижным образом жизни, длительным пребыванием в постели в результате болезни, гипотонусом мышц передней стенки живота, что обусловлено многочисленными родами или ожирением. Каловые массы оформлены, твердые, выделяются в виде крупных конгломератов. Вследствие образования трещин заднего прохода в первых порциях кала может быть небольшая примесь свежей крови. Сохраняется определенный промежуток между актами дефекации, как правило, 2-3 суток.

Органические запоры

Гипокинетические запоры:

• Ослабление из-за пареза перистальтики кишечника.
• Брюшные катастрофы, оперативные вмешательства.
• Хронические отравления солями тяжелых металлов (ртуть, свинец).
• Гипотиреоз.
• Гиперпаратиреоз.
• Сахарный диабет.
• Ожирение.
• Климактерический синдром.

Накопление кала в расширенных и/или удлиненных участках кишечника:

• Мегаколон
• Долихоколон
• Дивертикулы толстого кишечника.

Обструктивные запоры:

Обструкция кишечника, обусловленная внутрикишечными факторами:

• Опухоли кишечника
• Системная склеродермия

Сжатие кишечника извне:

• Беременность
• Портальная гипертензия, асцит
• Внекишечные опухоли
• Спаечная болезнь.

Гипокинетические запоры

Ослабление или парез перистальтики кишечника. У больных с брюшными катастрофами в большинстве случаев отмечают внезапное прекращение опорожнения. Быстро вздувается живот, в петлях тонкого кишечника в большом количестве скапливается газ, но газы с заднего прохода не отходят. Больных беспокоит икота с запахом тухлых яиц или кала. Аускультативно выявляют послабление или полное отсутствие перистальтики («гробовая тишина»). Пальпаторно выявляют увеличение тонуса мышц передней стенки брюшины, симптомы раздражения брюшины. На обзорной рентгенограмме живота обнаруживают накопление газа в петлях кишечника. Употребление слабительных средств, в т. ч. и осмотических, неэффективное. После ликвидации причины (зашивание перфоративной язвы, резекция некротизированного участка кишечника) могут быть эффективными препараты, стимулирующие моторику кишечника, прозерин и его аналоги. В каловых массах после ликвидации запора обнаруживают слизь, непереваренные остатки пищи.

Отравление солями тяжелых металлов, кроме запора, проявляют себя также неврологической симптоматикой (например, нейросатурнизм), а также поражением печени или почек.

При гипотиреозе запор может быть одним из первых проявлений болезни. В дальнейшем на первый план выходят другие проявления патологии, из которых прежде всего нужно обратить внимание на отеки.

При гиперпаратиреозе отмечают множественные повреждения желудочно-кишечного тракта, связанные как с кальцинозом и артериолосклерозом сосудов брыжейки, так и с непосредственным влиянием избыточного количества паратгормона. Конечно копростаз развивается на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (реже – желудка), что характеризуется злокачественным течением.

Сахарный диабет, осложнившийся кишечной нейропатией, также может приводить к развитию копростаза.

Обычно обстипация бывает умеренной: следом за выделением комка твердого кала вытекает стул обычной консистенции. Но в ряде случаев копростаз бывает крайне упорным, выходя на передний план в симптоматике заболевания и приводя к значительному расширению толстой кишки. Ожирение также приводит к развитию обстипации, однако, кроме нее, со стороны желудочно-кишечного тракта могут отмечаться боли в правом подреберье, отрыжка, изжога.

Развитие копростаза нередко бывает связано с возникновением климактерического синдрома. Изменение гормонального статуса организма женщины приводит к нарушениям моторики толстой кишки, причем основная роль в торможении перистальтики предоставляется дериватам прогестерона.

Накопление кала в расширенных или удлиненных участках кишечника

Характеризуется стойкими длительными задержками между актами дефекации — иногда 10 и более суток; образно выражаясь, испражнения возникает при накоплении определенной «критической» массы кала. Каловые массы очень твердые, сухие, выделяются большим объемом. Кроме запоров, выявляют также усиление гнилостных процессов, интоксикацию, аллергические реакции. Длительные запоры могут обусловить появление тошноты, рвоты. При рентгенологическом обследовании выявляют удлинение или расширение петель кишечника. Вздутие живота вследствие накопления газов вызывает уменьшение дыхательной экскурсии диафрагмы. Классический вариант такого запора — болезнь Гиршпрунга, патоморфологическим субстратом которой является врожденное отсутствие интрамуральных вегетативных ганглиев в толстом кишечнике. Запоры беспокоят больных с раннего детства.

Обструктивные запоры

В большинстве случаев запор развивается медленно (кроме ситуаций, вызванных острой кишечной непроходимостью). Сначала отмечают удлинение акта дефекации, уменьшению количества кала, что его выделяет больной за одну дефекацию. Со временем для высвобождения кишечника требуется все больше актов дефекации; отмечают обратно пропорциональное соотношение между объемом каловых масс и количеством актов дефекации. Параллельно с нарастанием обструкции усиливаются бродильные процессы, возникают метеоризм и вздутие кишечника. При объективном обследовании, в т. ч. и рентгенологическом, выявляют раздутые петли кишечника выше места препятствия (чаши Клойбера). Для диагностики непосредственной причины кишечной обструкции используют, кроме простой обзорной рентгенограммы органов брюшной полости, рентгенконтрастное исследование, лапароскопию, колоноскопию.

Обструкция кишечника, обусловленная внутрикишечными факторами

Важный признак такой обструкции – наличие в кале патологических примесей (гноя, крови, слизи). Но это можно установить только после ликвидации запора (если это вообще возможно). Поэтому установление того факта, что обструкция вызвана внутрикишечными факторами, основывается на выявлении и анализе других проявлений болезни, и прежде всего на результатах инструментальной диагности – кикровотечения, наряду с нарастающим запором, является одним из самых ранних проявлений злокачественного роста. Особенно это касается тех случаев, когда опухоль локализована в тонком кишечнике. Собственно странгуляционная и инвагинационная необходимость кишечнике проявляются в первую очередь болевым абдоминальным синдромом с нарастанием клиники острого живота. Нарастающий запор может наблюдаться в клинике системной склеродермии

Сжатие кишечника извне

Отмечают медленное уменьшение количества каловых масс. Полной обструкции кишечника и, как следствие, полного исчезновения опорожнения не происходит. При прорастании внекишечной опухоли в стенку кишечника, что происходит на поздних стадиях опухолевой прогрессии, количество каловых масс практически не меняется, но в кале обнаруживают кровь. Спайки в брюшной полости развиваются после оперативных вмешательств, травм. Возможны два варианта течения — острая кишечная непроходимость и собственно спаечная болезнь. Последняя проявляется ощущением распирания в брюшной полости, выраженным вздутием живота. При обследовании обнаруживают увеличение живота, при пальпации его передняя стенка мягкая или умеренно резистентна. Кишечные шумы резко ослаблены. Характерный признак болезни — уменьшение или кратковременное исчезновение вздутия после общей анестезии.

Диагностическая тактика у больных запором

При первичном обращении пациента к врачу следует уточнить давность запоров. Острые запоры часто бывают “ситуационными”. Например, у туристов, при употреблении определенных продуктов, лекарств или обусловленные эмоциональными факторами. Они могут быть связаны с обострением хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (язвенная болезнь) или аноректальной области (тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина). Тщательно собранный анамнез позволяет врачу ориентироваться в необходимых диагностических исследованиях.

При хронических запорах следует сделать акцент на анализе возможных сопутствующих нейроэндокринных расстройств, психических заболеваний, системных заболеваний соединительной ткани, патологии обмена веществ.

Нужно уточнить, принимает ли больной лекарственные препараты и какие. Например, при сахарном диабете в результате висцеральной нейропатии запоры имеют место у 60% больных, а при феохромоцитоме они встречаются не чаще чем в 15 %. Сульфат бария может привести к запору у лиц, склонных к ним, уже после однократного приема, а антидепрессанты лишь при длительном применении.

Если у больного отмечается ухудшение в состоянии с нарастанием запоров, потеря массы тела, анемия, необходимо прежде всего исключить опухолевое поражение толстой кишки или других внутренних органов.

Диагностическая программа дополняется колоноскопией с прицельной биопсией и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и малого таза.

Лечение запора

Прежде всего пациенту необходимо разъяснить природу имеющихся у него нарушений, что позволит улучшить сотрудничество с ним. Следует развеять страхи по поводу того, что запоры могут якобы привести к органическим нарушениям, вплоть до так называемого внутреннего отравления. У больных с симптоматическим запором на фоне соматических и других заболеваний нужно скорректировать лечение основного заболевания (например, изменить дозу гормонов при гипотиреозе и т.д.), по возможности отменить препараты, способные усиливать запоры. К ним относятся опиаты, антациды с кальцием и алюминием, противосудорожные и антихолинергические средства, антидепрессанты, диуретики и др.

Больные должны отказаться от приема стимулирующих слабительных и высоких очистительных клизм (1-1,5 л). Допустимы микроклизмы объемом до 200 мл ежедневно по утрам с целью выработки позыва на дефекацию и контроля готовности к ней. Режим терапии индивидуализируется.

При “алиментарном” запоре достаточно увеличить физическую нагрузку и добиться рационального, систематического питания, в более тяжелых случаях использовать пищевые волокна и бактериальные препараты.

Пищевые волокна — продукты растительного происхождения, содержащие неферментированные вещества, преимущественно полисахаридной природы – целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин и др. Их достаточное содержание в пище – залог нормального функционирования толстого кишечника. Благодаря влагосвязывающей способности они регулируют консистенцию каловых масс, увеличивают их массу и ускоряют продвижение кишечного содержимого по толстой кишке. Пищевые волокна используются в качестве субстрата для питания эндогенной анаэробной микрофлоры, увеличивая ее численность, а также обеспечивая продукцию жирных кислот, являющихся источником энергии для эпителия толстой кишки. К пищевым волокнам относят пшеничные отруби, микрокристаллическую целлюлозу, агар агар, ламинарию, льняное семя, препараты из семян подорожника. Из-за различия в химическом составе при их применении реализуются те или иные механизмы. Это означает, что при отсутствии эффекта от одних препаратов желаемый результат может быть получен другими. Обычно рекомендуется начать прием пшеничных отрубей от 3 до 6 столовых ложек в сутки с едой, предварительно обдав их кипятком. Количество жидкости увеличивают до 2-3 л в день. Пшеничные отруби не сразу проявляют свое действие. “Латентный” период может составлять 5-7 дней. Прием пшеничных отрубей сопровождается усиленным газообразованием из-за ферментации микроорганизмами. Если эффект не достигнут, возможно применение микрокристаллической целлюлозы в индивидуально подобранной дозе (4-9 г в сутки) или препарата из семян подорожника (Мукофальк 10-30г в сутки). Последний в 40 раз больше удерживает жидкость, не дает интенсивного газообразования, лучше переносится больными. Пищевые волокна можно комбинировать. Однако их применение лимитируется, если больной не способен к увеличению потребления жидкости, что может быть причиной возникновения обструкции.

Восстановление нормального кишечного биоценоза эффективно лишь в случаях легкого запора. Для лечения запоров можно использовать препараты коли-, бифидум- и лактобактерий, самостоятельно или в комплексе с пищевыми волокнами. Бифидум- и лактобактерии лучше, так как они относятся к слабым продуцентам газов и способны уменьшить явления метеоризма. Продолжительность такой терапии точно не установлена.

Осмотические слабительные занимают важное место в лечении запоров. Их непосредственный эффект выше пищевых волокон. В то же время они безопасны при длительном приеме. Лактулоза – синтетический углеводород, расщепляется в подвздошной кишке с образованием молочной и других кислот. Это приводит к снижению рН, повышению осмотического давления и стимуляции перистальтики. Впоследствии происходит увеличение сахаролитической кишечной микрофлоры, пролиферация же азотопродуцирующих микроорганизмов прекращается. Это свойство находит применение в лечении печеночной энцефалопатии в дозе 30-45 мл в сутки проявляет эффект через 48 часов, но он нередко сопровождается ощущением вздутия и распирания в животе.

К слабительным средствам, которые размягчают фекалии, относят вазелиновое масло и масляные клизмы. В некоторых клинических ситуациях (в частности, при обструкции) применение вазелинового масла в течение нескольких дней вполне оправдано. Более длительное лечение может привести к нарушению всасывания, гранулематозных реакций.

Известными стимулирующими слабительными являются Бисакодил, сена и пикосульфат натрия. Отношение к стимулирующим слабительным должно быть очень осторожным. Их применение должно быть лишь вынужденной мерой, когда другие более физиологичные способы нормализации эвакуаторной функции кишечника исчерпаны. Негативное отношение связано с тем, что по мере увеличения продолжительности их использования эффективность лечения снижается, а шансы нормализовать работу кишечника становятся призрачными. Через 5 лет приема на те же слабительные реагируют лишь 5% больных, а через 10 лет лишь 11 %. Подавляющее большинство больных, принимающих стимулирующие слабительные, отмечают усиление болей в животе. Наблюдается меланоз слизистой, а у трети больных формируется “инертная” толстая кишка. Больные с меланозом имеют повышенный риск карциномы. В связи с этим в некоторых странах уже ограничено использование таких слабительных средств, особенно у беременных и детей. Однако кратковременный прием может быть признан безопасным. В определенной степени все вышесказанное относится и к бисакодилу и к пикосульфату натрия. Однако действие пикосульфата мягче. При неизбежности их применения препараты нужно использовать 1 раз в 3-4 дня в минимально эффективной дозе, что позволит в течение длительного времени сохранить чувствительность к ним и избежать негативных последствий.

К регуляторам моторики относят спазмолитики и прокинетики. Выбор препарата диктует конкретная клиническая ситуация. Однако у больных с синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров есть все основания ожидать
успеха от лечения спазмолитиками (метиоспазмил, спазмомен, дуспаталин), тогда как прокинетики (домперидон) должны применяться у больных с атоническими запорами. Назначение спазмолитиков показано у больных с дивертикулезом.