Дифференциальная диагностика и лечение запоров
Учитывая значительное место рефлекторных влияний на акт дефекации, на первом этапе необходимо исключить расстройства нервной системы, приводящее к запорам.
1. Психиатрическая патология: депрессивные состояния, хронические психозы, анорексия невроза, наркомания.
2. Индивидуальные психосоматические расстройства: игнорирование позывов к акту дефекации, волевое прерывание акта дефекации, неблагоприятные условия для дефекации.
3. Неврологические заболевания: параплегии, центральный паралич, рассеянный склероз.
В дальнейшем, в процессе анализа жалоб и лабораторных исследований относительно легко исключить следующие причины запоров:
4. Самоиндуцируемые: диетические, гиподинамические, особые условия работы, частые командировки.
5. Эндокринная патология: гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет.
6. Индуцированные внешними факторами: лекарственные, сокращение употребляемого объема жидкости в сутки, вынужденная иммобилизация (переломы, острый период инфаркта миокарда), употребление «утки», постнаркозные, постхирургические.
Для дальнейшего диагностического поиска необходимо провести осмотр и исследование параанальной области, пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопию. Эти исследования позволяет исключить (или подтвердить) следующие виды патологии, приводящие к запорам:
1. Заболевания аноректальной зоны: перианальные абсцессы, эндотелиальный копчиковый ход, перианальные фистулы, парапроктит.
2. Заболевания прямой кишки: геморрой, стриктура прямой кишки, аномальные развития прямой кишки, выпадения прямой кишки, опухоли прямой кишки, трещины заднего прохода.
Особое значение имеет ректоскопия у лиц мужского пола в возрасте старше 50 лет, с запорами менее 2 лет, так как при этом высока частота онкологических заболеваний. При проведении ректоскопии нельзя удовлетворяться осмотром менее 15 см.
Только после проведения вышеуказанных исследований прибегают к ирригоскопии или колоноскопии. Учитывая высокую лучевую нагрузку при проведении ирригоскопии, необходимо проведение полноценного исследования с характеристиками всех параметров: положение кишечника, наличие цекоилеального рефлюкса, размеры различных отделов толстой кишки, состояние моторики и т.д.
Проведение этих исследований позволяет проводить дальнейшую дифференциальную диагностику заболевания толстой кишки, неопластические, ахалазия анального сфинктера, дивертикулёз, долихо- и мегаколон, медленный транзит, спастическая дискинезия, НЯК в фазе ремиссии.
При исключении всех перечисленных выше состояний необходимо иметь в виду, что запоры возникают при некоторых метаболических расстройствах (порфирия, метаболический гипотиреоз) или отравлениях (свинец).
Мегаколон острый: расширение всей или части толстой кишки (острый токсический мегаколон) – осложнение БК, НЯК, псевдомембранозного колита.
Мегаколон хронический: дилятация прямой кишки (семейные случаи; идиопатическая псевдообструкция толстой кишки).
Долихосигма — врожденное или приобретенное удлинение сигмовидной кишки. Клиника. Упорные запоры, вздутие живота. 3 стадии: Компенсация — запоров нет; субкомпенсация – стул 1 раз в 2-3 дня; декомпенсация – стул 1 раз в 5 дней. Диагностика – ирригоскопия. Лечение. Диета №3. Слабительные.
Копростаз механический. Сдавление кишки извне образованием в малом тазу (фиброаденома матки, киста яичника). Пальпаторно — увеличенная матка, придатки. Жалобы на запор и периодические тянущие боли внизу живота, отдающие в крестец. Усиление венозного рисунка в нижних отделах поясницы (нарушение местного кровообращения). Диагностика: УЗИ ОБП и малого таза, колоноскопия.
Дивертикулит: явления кишечной непроходимости вместе с неясными болями в животе, задержкой стула, вздутием живота около года, тошнотой, а иногда и рвотой. Возможно кровотечение со слизистыми испражнениями. Диагностика: ирригоскопия и эндоскопия — дивертикулит.
Системная склеродермия с висцеритом — поражение пищевода (сужение в нижней трети, расширение выше места сужения, рефлюкс-эзофагит и пр.) и кишечника с упорным запором. Типичны неопределенные боли в животе, вздутие. Рентгенография кишечника выявляет нарушение перистальтики до атонии, локальные сужения или расширения просвета, пульсионные дивертикулы. В сложных случаях — биопсия кожи.
Спаечная болезнь. Запоры обусловлены механическим препятствием продвижению кала в толстой кишке. Дилятация отделов кишки, расположенных проксимальнее места сдавления спайками. Приступообразные боли в животе, метеоризм, асимметрия живота. В анамнезе — полостные операции на органах брюшной полости.Диагностика: пассаж бария по кишечнику, колоноскопия.
Рак толстой кишки — чаще поперечной и нисходящей. Возраст средний и пожилой. Запор упорный — при частичном сужении просвета кишки. Боли — часто схваткообразные, при акте дефекации; метеоризм, уплотнение участка кишки. Слабость, анемия, редко — рвота, кровотечение, субфебрилитет. В кале — скрытая кровь. Ирригоскопия — дефект наполнения или концентрическое сужение просвета кишки. Диагностика: ректороманоскопия, колоноскопия с прицельной биопсией.
Стриктуры толстой кишки с запорами: при рубцевании язв чаще туберкулезных, межкишечных и ректальных свищей, параректальных абсцессов и травматических повреждений. Стул 1 раз в два-три дня, иногда раз в неделю или в три недели. Редко отмечаются схваткообразные боли в животе, вздутие, напряжение в прямой кишке, тяжесть в животе и горечь во рту. Общее состояние: слабость, головокружение. Пальцевое исследование прямой кишки. В кале: слизь, лейкоциты, дисбактериоз. Диагностика: ректо- колоноскопия.
Сегментарный колит (сигмоидит) задержка каловых масс — всасывание воды, уплотнение кала (копролитиаз), усиливают запор. Определяется пальпаторно. От ракового инфильтрата отличается безболезненностью, легкой смещаемостью.Диагностика. Пальцевое исследование, ирригоскопия и колоноскопия.
Копростаз эндокринный.
Сахарный диабет — запор различной степени выраженности. Полинейропатия обусловливает колоностаз. При адекватной коррекции углеводного обмена, запоры ослабляются или даже исчезают совсем.
Гипотиреоз — запоры, плотный отек кожи, грубый голос, гипотония, брадикардия. Ранний симптом — упорный запор из-за замедления перистальтики и кишечной гипосекреции. Диагностика. Определение в крови Т3 и Т4, йодсвязанного белка, УЗИ и радионуклидное исследование щитовидной железы.
Климакс — изменение гормонального гомеостаза и общие причины (гиподинамия, ожирение, медикаментозные влияния а также др).
Беременность — запор при беременности вызывается: гиподинамией, прогестероном, метаболитами, компрессией матки на кишку. Возможно обострение геморроя.
Эндометриоз — сосудистые элементы у больных могут локализоваться в прямой кишке или сигмовидной кишке, располагаясь в самой кишечной стенке или снаружи (вызывая сдавление). Обострение процесса во время менструации. Дизурия. Увеличение размеров матки и ее придатков. Ректально — мягкие подвижные болезненные узлы, без изменения слизистой, увеличиваются в период менструации, которых видны рентгенологически, эндоскопически.
Копростаз неврогенный.
Запоры при миелитах, спинной сухотке, миелопатии сифилитического, а также другого происхождения. У больных выявляются соответствующие неврологические симптомы: парастезии, парезы, расстройства разных видов чувствительности.
Задержка стула бывает обусловлена чисто психогенными причинами. Так, не каждый человек может осуществить дефекацию в грязной уборной, при шуме рядом с туалетом и прочее.
Копростаз фукциональныйный.
Группа дискинетических запоров (синдром раздраженной кишки, функциональный запор), является проявлением расстройства функций центральной нервной системы. Чаще всего он возникает в возрасте 20-30 лет.Больные мнительны, страхи за здоровье, за жизнь. Сильные запоры могут нередко сменяться сильными болями, похожими на кишечную колику, сопровождающиеся позывами на дефекацию. При повторных позывах, а также дефекации полный кишечник часто совсем опорожняется. Нередко эти острые эпизоды вызываются эмоциональным напряжением, приемом больших количеств пищи. Использование строгих диет способствует усилению запора. Пальпация живота выявляет спастически сокращенную кишку (сигма). Пальцевое исследование прямой кишки затруднительно из-за резкого сдавления ануса. Ирригоскопия выявляет значительный спазм и симптом «карандаша».
Копростаз рефлекторный.
Может быть обусловлен патологическими процессами, в том числе воспалительными, в иных органах. Запоры такого рода зависят от резких спазмов анального сфинктера.Спазмы ануса вызываются воспалительными процессами в половых органах, раздражением заднего прохода острицами или экзематизацией кожного покрова заднего прохода.
Дата публикования: 2014-10-25; Прочитано: 5644 | Нарушение авторского права страницы
studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования
(0.003 с)…
Источник
Запором называют задержку опорожнения кишечника более чем на 48 ч (стул реже 3 раз в неделю), сопровождающуюся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения прямой кишки с отхождением малого количества кала (менее 100 г при норме 150-250 г в сутки) повышенной плотности.
Запор является одной из наиболее часто встречающихся и трудных для дифференциальной диагностики медицинских проблем клинической гастроэнтерологии.
У здоровых людей существует индивидуальная норма частоты дефекации: 68% из них имеют однократный ежедневный оформленный стул, 27% — двукратный, 5% — один раз в 2-3 дня.
Первичная рефлекторная дуга, исходящая из прямой кишки, замыкается на уровне пояснично-крестцового отдела спинного мозга и обеспечивает непроизвольный акт дефекации, а произвольный акт дефекации осуществляется при участии центров, расположенных в продолговатом мозге и коре головного мозга.
В патогенезе расстройств моторно-эвакуаторной функции кишечника важную роль играет дисбаланс интестинальных гормонов (мотилин, холецистокинин, секретин, вазоинтести-нальный полипептид, субстанция Р, энкефалины и др.) и биогенные амины (серотонин, гистамин).
В норме у человека прямая кишка, как правило, пуста. Кал скапливается в сигмовидной кишке и только при перемещении его в ампулу прямой кишки вызывает рефлекторный позыв к дефекации. Обычно позыв на дефекацию появляется только при достижении определенного уровня давления в прямой
кишке, равного 40-50 см вод.ст. У здоровых людей этот позыв обычно возникает утром, после вставания с постели или вскоре после завтрака под влиянием гастроцекального рефлекса.
Механизм акта дефекации складывается из:
1) непроизвольных сокращений гладких мышечных волокон сигмовидной кишки с одновременным расслаблением обоих анальных сфинктеров (внутреннего — гладкомышечного и наружного — из поперечнополосатых мышечных волокон) — аносигмоидный рефлекс;
2) произвольного спирального продвижения каловых масс из сигмы в ампулу прямой кишки, а также полупроизвольно-полунепроизвольного сокращения мышцы, поднимающей задний проход, синхронно с расслаблением анальных сфинктеров;
3) вспомогательную роль в акте дефекации играют опущение диафрагмы при глубоком вдохе и сокращение мышц брюшного пресса при натуживании, уменьшающие объем и повышающие давление в брюшной полости до 200- 220 см вод.ст.
В зависимости от этиологии запоры можно разделить на три большие группы.
ПРИЧИНЫ ЗАПОРОВ
I. Первичные (чаще врожденные).
1. Аномалии развития толстой кишки (мегаректум, мегадолихоколон, аноректальные атрезии и стенозы).
2. Аномалии развития интрамуральной нервной системы толстой кишки (болезнь Гиршспрунга).
II. Вторичные (чаще приобретенные).
1. Запоры привычные, старческие, у беременных.
2. Болезни прямой кишки (выпадение слизистой оболочки, или пролапс, проктит, парапроктит, геморрой, трещины, сужения, опухоль).
3. Болезни ободочной кишки (сужения вследствие болезней, операций, опухоль, дискинезии).
4. Болезни центральной нервной системы (детский церебральный паралич, рассеяный склероз, параплегия, психогенный запор).
5. Болезни периферической нервной системы (поражение седалищного нерва, «конского хвоста»).
6. Болезни эндокринной системы (гипотиреоз, несахарный диабет).
7. Другие заболевания внутренних органов (сердечная недостаточность, склеродермия).
8. Метаболические расстройства (гипокалиемия и гиперкальциемия).
9. Лекарственные запоры (антихолинергические препараты, антидепрессанты, диуретики, гипотензивные, препараты висмута, углекислый кальций, гидроокись алюминия, ганглиоблокаторы, опиаты и др.).
III. Идиопатические.
1. Нарушение пропульсии (инертная ободочная кишка).
Источник
Запором считают хроническую (более 48 ч) задержку опорожнения кишечника или затруднение дефекации при сохранении нормальной периодичности стула. Функциональным считают запор, если отсутствует его связь с известными генетическими, структурными или иными изменениями кишечника.
В западных странах хронический запор широко распространен – им страдают от 2% до 27% населения [13]. Запор отмечается у примерно 12% населения мира, при этом жители Америки и стран Юго-Восточной Азии страдают им в 2 раза чаще, чем европейцы (17,3 и 8,75% соответственно) [4]. Эти цифры не являются истинными, поскольку многие пациенты не обращаются к врачу, надеясь, что запор разрешится сам (не считая тех, кто неудовлетворен результатами лечения). В России подобная статистика отсутствует, но средние цифры, которые публикуются в различных отчетах, примерно такие же, как представленные.
Широкая распространенность запоров дала основание отнести это расстройство к болезням цивилизации.
Нормальная периодичность стула – показатель, индивидуальный для каждого человека, при этом принято считать, что у практически здоровых людей нормальная периодичность стула колеблется от 1–3-х раз в сутки до 1 раза в 3 дня (5–7% обследованных) [10]. Как правило, такие особенности носят наследственный характер.
В настоящей работе мы рассмотрим в основном функциональные запоры (ФЗ), которые являются компетенцией терапевтов и гастроэнтерологов. Органические запоры, как правило, являются острой ситуацией, находящейся в компетенции хирургов. При первичном рассмотрении характера запора (ФЗ или органический) мы должны пользоваться международными критериями (Римские критерии III, 2006), согласно которым должны присутствовать 2 или более из числа следующих признаков:
– редкая эвакуация содержимого кишечника (менее 3–х дефекаций в неделю);
– отхождение при дефекации малого количества кала (<35 г/сут);
– отхождение плотного, сухого кала, фрагментированного по типу «овечьего», травмирующего область заднепроходного отверстия (признак должен встречаться чаще, чем в 1/4 актов дефекации);
– ощущение чувства блокирования содержимого в прямой кишке при потугах (аноректальная обструкция);
– не менее 25% времени акта дефекации сопровождается натуживанием, иногда возникает необходимость удаления содержимого из прямой кишки при помощи пальца, поддержки пальцами тазового дна (чаще, чем в 1/4 актов дефекации).
Запор считается функциональным и хроническим, если его симптомы появились по меньшей мере за 6 мес. до момента диагностики и сохраняются на протяжении не менее 3-х мес., необязательно непрерывных, отсутствуют достаточные критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника, самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств.
Основным патогенетическим механизмом развития ФЗ является нарушение моторной функции толстой кишки, связанное со снижением скорости продвижения кишечного содержимого при отсутствии анатомических аномалий (медленно – транзитный запор или инертная толстая кишка). Среди других факторов, формирующих ФЗ, можно выделить: а) повышенное всасывание воды в толстой кишке, б) неспособность пациента произвести акт дефекации, в) отсутствие у больного позывов к дефекации, что указывает на нарушение чувствительности рецепторного аппарата аноректальной зоны кишки, выполняющей функцию накопления и эвакуации каловых масс.
Кроме хронических выделяют «временные» запоры, причинами развития которых являются:
– изменение условий быта;
– изменение характера питания и пищи;
– изменение комфортных условий для дефекации («запоры путешественников»);
– эмоциональный стресс;
– беременность (с закономерным изменением гормонального статуса);
– постельный режим;
– прием лекарственных препаратов, изменяющих моторику толстой кишки.
Выделение этой группы запоров имеет важное клиническое значение, т. к. понимание причины и объяснение ее пациенту (особенно с тревожно-мнительным характером) может снять психоэмоциональное напряжение и разрешить ситуацию в целом.
Так как рассматриваемый хронический запор носит функциональный характер, то диагноз ставится методом дифференциальной диагностики с исключением в первую очередь заболеваний (или клинических ситуаций), протекающих с запором и связанных:
– с образом жизни (недостаточное употребление пищевых волокон, малый объем принимаемой пищи и жидкости, низкая физическая активность);
– с воздействием внешних факторов (побочное действие лекарственных препаратов (ятрогенные запоры));
– с эндокринными и метаболическими нарушениями (гипотиреоз, гиперкальциемия, порфирия, амилоидоз);
– с неврологическими факторами (паркинсонизм, рассеянный склероз, нарушение функций спинного мозга, нарушение парасимпатической иннервации из крестцового сплетения, автономная нейропатия при сахарном диабете (синдром кишечной псевдообструкции));
– с психогенными факторами (эмоциональные перегрузки, стресс, депрессия, анорексия, навязчивые идеи «внутренней чистоты»);
– с гастроэнтерологическими заболеваниями (нарушение кишечной проходимости в результате стриктуры, обструкции опухолью или инородным телом, внешнего сдавления (спаечная болезнь), врожденный аганглиоз (болезнь Гиршпрунга), долихосигма, миопатии, нейропатии различного генеза, системная склеродермия с поражением кишечника, синдром раздраженного кишечника (вариант с преобладанием запоров), глистная инвазия;
– с патологией органов аноректальной зоны (стеноз анального канала, слабость тазового дна, опущение промежности, асинергия тазового дна, ректоцеле больших размеров, пролапс прямой кишки, язва прямой кишки).
Диагностика
Обследование больного с запором должно включать тщательный расспрос и осмотр, оценку образа жизни, сбор лекарственного анамнеза, пальцевое исследование per rectum, исследование общего и биохимического анализа крови, копрограммы. Полученные данные определяют алгоритм дальнейшего обследования. Выявление «симптомов тревоги» (астенические проявления, лихорадка, похудение, анемия, повышение СОЭ, наличие крови в кале) делает необходимым проведение эндоскопического/рентгенологического исследования кишечника.
Эта часть диагностического процесса помогает провести дифференциальную диагностику со вторичными и ситуационными формами запора, а сама диагностика с учетом разнообразия причин и механизмов развития запора при первом обращении больного должна быть поэтапной [6]:
1-й этап:
• Оценка клинических данных (соответствие жалоб пациента принятым критериям запоров).
• Рентгенологическое исследование кишечника, позволяющее оценить анатомическое состояние толстой кишки (либо ее нормальное строение, либо аномалии положения, идиопатический мегаколон, опухоли, стриктуры, болезнь Гиршпрунга, спаечная болезнь).
2-й этап:
• Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки для уточнения или исключения структурных изменений.
• Оценка состояния, в т. ч. и функционального, других органов и отделов ЖКТ, эндокринных параметров, влияющих на моторику кишечника. Для женщин обязателен осмотр гинекологом с целью определения положения матки. После установления статуса больной передается специалисту, а функциональные расстройства кишечника рассматриваются как вторичные.
3-й этап:
• Специальные методы исследования, позволяющие оценить моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, состояние запирательного аппарата прямой кишки (электромиография, изотопное исследование, анальная манометрия, исследование микробного статуса, короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в кале, изучение электролитного баланса).
Выполнение программы обследования позволит ответить на основной вопрос: вызван ли запор органической патологией (и тогда больной передается конкретным специалистам) или носит функциональный характер, и тогда им будет заниматься либо терапевт, либо гастроэнтеролог. Так как диагноз функциональных заболеваний на сегодняшний день ставится методом исключения, то выполнение программы обследования обязательно. И только после того, как диагностика осуществлена, определены формы, подлежащие хирургическому лечению, привлечены к лечению эндокринолог, гинеколог, психотерапевт, проводится длительное лечение у терапевта или гастроэнтеролога.
Лечение
Основные принципы лечения ФЗ:
– после уточнения характера питания проводится коррекция диеты (изменяются объем и характер питания, регулируется водный баланс);
– коррекция образа жизни, в основном физической активности (в соответствии с возрастом и активностью кишечника);
– лечение основного заболевания, вызвавшего запор или способствовавшего его возникновению;
– коррекция негативных медикаментозных влияний (отмена препарата, изменение дозы, замена на препараты другой патогенетической группы);
– физиотерапевтические процедуры (в отсутствие противопоказаний);
– нормализация моторной функции толстой кишки (прокинетики при гипокинезии или спазмолитики при гиперкинезии толстой кишки);
– применение слабительных средств.
Говоря о диетах, следует помнить, что причинами формирования ФЗ у детей раннего возраста являются:
– перевод на искусственное вскармливание;
– формирование пищевой аллергии (прежде всего на белки коровьего молока, нередко именно это бывает причиной запора и у взрослого);
– императивное воспитание туалетных навыков (у детей 1–2 лет);
– болезненность дефекаций с развитием «болезни горшка»;
– начало посещения детского учреждения;
– отсутствие комфортных условий для осуществления дефекации.
Эти положения нужно помнить и рассматривать их как важные при выборе лечения запоров у детей.
Диетические рекомендации взрослому пациенту с запорами строятся в зависимости от моторной функции толстой кишки. Так, при гипомоторной дисфункции рацион формируется по типу «шлаковой» нагрузки. Освобождению кишечника способствуют: овощи, фрукты (бананы, яблоки), ягоды, преимущественно сырые – не менее 200 г/сут; чернослив или курага (8–12 ягод); растительное масло (оливковое, кукурузное) – 1–2 ст. л. натощак (лучше размешать в кефире и принимать на ночь); гречневая, овсяная, ячневая, перловая каши; мед – 1 ст. л. 2–3 р./сут; пшеничные отруби (включены в сорта хлеба «Здоровье», «Барвихинский», «Докторский»). Количество жидкости следует увеличить до 1,5–2 л/сут. Целесообразно выпивать 1–2 стакана холодной воды (фруктового сока) утром натощак с добавлением 1 ст. л. меда или ксилита.
Из рациона следует исключить: рисовую, манную каши, макароны, вермишель, картофельное пюре, кисели, поскольку эти продукты тормозят опорожнение кишечника.
Вне зависимости от преобладающего типа моторики толстой кишки в рационе питания используют пищевые волокна (отруби, микрокристаллическую целлюлозу, мукофальк – семенную кожуру подорожника, псилиум – подорожник, морскую капусту, биологически активные добавки с высоким содержанием растворимых и нерастворимых волокон). Обязательным условием применения пищевых волокон является соблюдение увеличенного водного баланса, т. к. они адсорбируют воду, увеличивают количество бактериальной флоры, массы фекалий и изменяют миоэлектрическую активность кишечника, что приводит в равновесие пропульсивные и тонические сокращения мускулатуры толстой кишки. При разрушении пищевых волокон увеличивается образование КЖК, которые используются как трофический субстрат для энтероцитов (ацетат, пропионат). У пациентов пожилого и старческого возраста при наличии сердечной недостаточности эти рекомендации следует использовать с осторожностью.
При гипермоторной дисфункции диета более щадящая. Овощи употребляют в отварном виде, большое внимание уделяется растительным жирам. Пшеничные отруби назначаются в постепенно повышающихся дозах до оптимального количества, поддерживающего терапевтический эффект.
Рекомендации по коррекции образа жизни включают отсутствие утренней спешки, объемный завтрак, комфортабельный удобный туалет, удобную позу в туалете (с подтянутыми коленями, ноги на маленькой скамеечке), утреннюю гимнастику (движение Вальсальвы, имитация езды на велосипеде, самомассаж живота).
Лекарственная терапия направлена в первую очередь на регуляцию моторики. При этом следует помнить, что к развитию запора может приводить прием лекарственных препаратов, тормозящих моторику (холинолитики, спазмолитики с широким спектром действия, блокаторы гистаминовых рецепторов и др.). Следует тщательно собрать лекарственный анамнез и от каких-то групп препаратов отказаться, какие-то – заменить или уменьшить дозу. После того как проведена коррекция исходной фармакотерапии (вторично влияющей на моторику толстой кишки) и установлен тип расстройства моторики (гипотония, гипертония, расстройство моторики по смешанному типу), назначают регуляторы моторики ЖКТ. В разные периоды времени использовались следующие представители этой группы: домперидон, итоприд, тримебутин. Все они в среднетерапевтических дозах при курсовом лечении оказывались эффективными у 70–90% больных. Так как все они относятся к группе рецепторных, то при длительном лечении полученный эффект ускользает, что требует замены на регулятор моторики с иным механизмом действия.
Все слабительные средства можно разделить на 3 основные группы:
1. Увеличивающие объем кишечного содержимого:
– пищевые волокна,
– гидрофильные коллоиды (макроголи),
– осмотические: олигосахариды (лактитол, лактулоза, дюфалак); спирты (сорбит, глицерил); солевые слабительные (магнезия, глауберова соль и др.).
2. Стимулирующие:
– антрагликозиды (препараты сенны, крушины, ревеня),
– производные дифенилметана (бисакодил, дульколакс),
– пикосульфат натрия (Гуттасил).
3. Размягчающие фекалии (вазелиновое и другие минеральные масла).
У каждой из указанных групп препаратов есть свои достоинства и недостатки, и должна быть «своя» группа больных, характеризующаяся определенным типом расстройства моторики, возрастом, сочетанной патологией, характером расстройства микрофлоры и др.
Так, гидрофильные коллоиды обладают умеренно выраженным осмотическим действием и увеличивают объем кишечного содержимого. Недостатками их являются медленно развивающийся эффект, выраженная гипотония кишки. Препараты данной группы не показаны пациентам с проктогенными запорами.
Осмотические слабительные (сорбит, маннитол, глицерин) и солевые действуют на уровне тонкой кишки и способствуют большому выделению в просвет кишки жидкости, при этом возможны диарея, тканевая дегидратация и потеря электролитов. В настоящее время они используются в комплексной подготовке кишечника к исследованию.
Олигосахара (лактоза и ее производные) действуют только в толстой кишке, обладают двойным эффектом действия: увеличивают объем и являются бифидогенными и лактогенными пребиотиками, стимулируют бактериальный рост.
Стимулирующие обладают быстрым эффектом (иногда непредсказуемым), к ним быстро развивается привыкание, и возможны нежелательные явления, особенно у больных с сердечно-сосудистой патологией. Имея ограниченный срок использования, многие препараты требуют тщательного врачебного контроля. Так, метаболиты препарата сенны при длительном применении накапливаются в слизистой оболочке кишечника, нейронах ганглионарных сплетений, что ведет к дегенеративным изменениям гладкой мускулатуры с развитием «инертной толстой кишки». Метаболиты антрагликозидов гепато- и нефротоксичны, обладают мутагенным действием и не должны использоваться длительно, а тем более постоянно.
Пикосульфат натрия (Гуттасил) имеет ряд преимуществ перед препаратами из своей и других групп. Это контактное слабительное средство триариаметановой группы, которое активируется только в толстой кишке под действием бактериальных сульфатаз. Препарат стимулирует чувствительные нервные окончания слизистой оболочки, усиливая моторику. При курсовом лечении стимулирует рост и метаболическую активность нормальной (облигатной) микрофлоры кишечника. Обладает мягким предсказуемым эффектом, что дает пациенту возможность планировать свой день. Удобно и наличие 2-х форм выпуска: капель и таблеток.
Режим дозирования:
а) капли:
– взрослые и дети старше 10 лет – 13–27 капель;
– дети от 4-х до 7 лет – 7–13 капель;
– дети до 4-х лет – 2 капли на 3 кг веса;
б) таблетки (7,5 мг):
– взрослые и дети старше 10 лет – 1 таблетка в день, курс – 30 дней.
Ограничившись представленными сведениями [5–7], следует отметить, что использование слабительных средств при запорах – далеко не простое дело, и решение об их применении должно быть не началом фармакотерапии, а завершением ее выбора. Само же лечение следует проводить только под тщательным наблюдением терапевта или гастроэнтеролога.
Нарушение какого-либо принципа лечения запоров со стороны врача или больного ведет к неудовлетворенности пациента, использующего слабительные средства, могут отмечаться:
– слабый (недостаточный) эффект;
– чрезмерный эффект (неуправляемый стул);
– «ускользание» эффекта (возврат запоров) и др.
Все это ведет к тому, что начинается новый цикл работы с больным (обследование, отработка доз, смена слабительных, сочетанный вариант лечения). Гораздо легче проводить лечение слабительными под контролем врача, тогда эффективность этой терапии будет гораздо выше.
Успешное лечение запоров заключается в установлении причин их возникновения и правильном выборе программы лечения. Своевременная диагностика является залогом профилактики прогрессирования патологии толстой кишки и функционально зависящей от нее патологии органов ЖКТ.
Источник
