Дифференциальная диагностика хронического запора

Запор хронический – это состояние, которое характеризуется выделением кала не чаще 3-х раз в неделю, или затруднение дефекации с регулярным незначительным освобождением кишечника малым количеством каловых масс (не более 35 г), имеющих плотную консистенцию, а также перемещение каловых масс по кишечнику свыше 5-ти суток.

При неизмененном процессе пищеварения, пища, которая была употреблена в течение 8-ми часов после последнего акта дефекации, выводится в течение суток.

Эпидемиология

Фактически любой человек хотя бы единожды в своей жизни встречался с такой неприятностью, как запор, а хроническими запорами страдает 10–50% взрослого населения цивилизованных государств и до 30% детей в возрасте 6–12 лет, что позволяет рассматривать данную тему как остроактуальную проблему гастроэнтерологии.

Хронические запоры включены в список 7-ми самых распространенных болезней цивилизации наряду с ожирением, сахарным диабетом, гиперхолестеринемией, ишемической болезнью сердца, холелетиазом, дивертикулезом и раком толстой кишки.

К запорам наиболее часто предрасположены женщины и лица старших возрастных групп.

Этиопатогенез

Запор – многофакторное заболевание. Причины, которые его могут вызвать, подразделяют на функциональные и органические. Большее распространение имеет функциональный характер нарушения опорожнения кишечника.

Его подразделяют на запор с нормальным транзитом содержимого кишечника, с замедленным транзитом и непроходимостью тазового дна. Обычно выделяют следующие состояния, при которых может возникнуть задержка стула, объясняемая функциональными изменениями:

– функциональный запор;

– синдром раздраженного кишечника с запором.

В зависимости от причины органические запоры подразделяют на:

• Первичный запор, при котором выявляются аномалии развития и иннервации толстой кишки.

• Вторичный запор – является одним из проявлений различных заболеваний толстой и прямой кишки, патологических состояний иных органов и систем с метаболическими изменениями или побочным эффектом применяемых фармпрепаратов.

• Идиопатический запор рассматривается как изменение моторной функции толстой кишки невыясненной этиологии.

Выделяют две большие группы патофизиологические нарушений, при которых могут развиваться запоры:

Ι. Нарушение заполнения сигмовидной кишки:

• Небольшой объем содержимого кишки:

– голодание;

– недостаточное количество клетчатки в пище или повышенное содержание танина;

– обезвоживание организма (применение мочегонных фармпрепаратов, недостаточное употребление жидкости, обильная рвота или кровотечение, продолжительное нахождение в условиях повышенной температуры окружающей среды).

• Уменьшение времени передвижения содержимого кишечника:

– механические препятствия (беременность, новообразования в брюшной полости или стенозирование и спаечные процессы при различных заболеваниях);

– аномалии развития (мегаколон, долихосигма, болезнь Гиршпрунга);

– нейрорегуляторные нарушения, сопровождаемые замедлением перистальтических волн или их ослаблением;

– заболевания сосудов (ишемический абдоминальный синдром, васкулиты);

– заболевания с метаболическими изменениями (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, повышение содержания кальция или снижение содержания калия в крови);

– побочное действие фармакотерапии (опиаты, нейролептики, сорбенты, антациды, препараты железа, нерациональное применение секреторных слабительных фармпрепаратов);

– продолжительный постельный режим, низкая двигательная активность;

– иные заболевания пищеварительного тракта (холецистит, язвенная болезнь желудка или хронический гастрит с повышенной секреторной функцией, возникновение патологического висцеровисцерального рефлекса).

ΙΙ. Причины нарушения акта дефекации:

• Акт дефекации, сопровождающийся болевыми ощущениями:

– заболевания аноректальной области, сопровождающиеся воспалением;

– геморрой.

• Непереносимость повышения внутрибрюшного и/или внутриректального давления:

– несостоятельность мышц брюшного пресса и/или тазового дна;

– повышенное напряжение мышечных сфинктеров;

– ректоцеле.

• Изменение привычного стереотипа акта дефекации (длительная поездка, некомфортные условия, пребывание в необычной обстановке).

• Различные нарушения психики (деменция, депрессия, шизофрения).

Клиническая картина

Симптоматика запора во многом зависит от причины возникновения, продолжительности, выраженности и особенностей изменений в кишечнике. Наиболее часто запоры характеризуются постепенным развитием.

О диагнозе хронического запора возможно предположить в случае выявления 2-х любых симптомов, которые присутствуют свыше 12-ти недель на протяжении последнего полугодия (в соответствии с Римскими критериями ΙΙΙ-го пересмотра):

– стул не чаще 3-х раз в неделю;

– потребность в напряжении мышц брюшного пресса свыше 25% времени акта дефекации;

– повышение плотности кала (Ι–ΙΙΙ-й типы по Бристольской шкале формы кала: тип Ι – разделенные плотные комки в виде «овечьего» кала; тип ΙΙ – форма колбаски, состоящая из плотных комков; тип ΙΙΙ – форма колбаски, имеющая неровную поверхность);

– ощущение незавершенного акта дефекации или неполного опорожнения кишечника;

– ощущение непроходимости прямой кишки;

– необходимость в принудительном опорожнении прямой кишки (мануальная помощь для облегчения акта дефекации не менее чем в 25% дефекаций – пальцевым удалением фекалий, поддержка тазового дна).

Диагноз функционального запора ставится методом исключения органической патологии и вторичных функциональных расстройств при эндокринной патологии, при использовании фармпрепаратов с побочным закрепляющим эффектом.

Клинический вариант синдрома раздраженной кишки с преобладанием запоров может иметь следующие проявления:

– уменьшение частоты дефекаций до 2-х или менее в неделю;

– повышенное напряжение во время акта дефекации;

– безрезультатные позывы на дефекацию;

– ощущение неполного опорожнения кишечника;

– уменьшение массы фекалий (менее 35 г/сут.), твердый или «овечий» кал;

– отсутствие крови в кале;

– увеличение частоты ситуационно обусловленных возникновений и (или) усиления запоров. Ситуация отказа: тяжелая разочарованность, чувство отверженности, утрата родного человека, серьезные проблемы на работе, ситуации, вынуждающие к общению с незнакомыми людьми – в том числе, пользование общим туалетом;

– сочетание запора со снижением полового влечения;

– в структуре личности «анальная фиксация» характера: своенравие, любовь к порядку, расчетливость.

У пациентов, страдающих запорами, выявляется нервозность, подавленность настроения, нарушение сна, быстрая утомляемость, появляются головные и мышечные боли.

Осложнения

Хронические запоры могут стать причиной вторичного хронического колита, проктосигмоидита, геморроя, трещин заднего прохода, в некоторых случаях возникает парапроктит.

В некоторых случая запор может привести к расширению и удлинению толстой кишки – приобретенный мегаколон, что еще в большей степени приводит нарушению перистальтики и упорному течению заболевания.

Продолжительная задержка каловых масс в слепой кишке может стать причиной заброса их в подвздошную кишку, что приводит к возникновению рефлюкс-энтерита.

Каловый завал – подобное состояние относительно часто возникает у престарелых лиц и у психических больных. Больной забывает о времени последней дефекации и прекращает контролировать его регулярность. Вокруг калового камня продолжительное время могут сохраняться пространства, через которые может проходить жидкий кал, который больной воспринимает за послабление стула и предпринимает меры по его лечению, что еще больше утяжеляет заболевание с возникновением частичной или полной непроходимости прямой кишки.

Давление твердых каловых камней на кишечную стенку сопровождается некрозом, прободением и в конечном итоге – перитонитом. Наиболее опасным осложнением запоров является возникновение колоректального рака.

Диагностика

Диагностика запора носит поэтапный характер. Она начинается с первичного сбора анамнеза. При этом необходимо выяснить следующую информацию: продолжительность нарушения акта дефекации, особенности питания, двигательную активность, лечение иных заболеваний фармпрепаратами, которые могут привести к запору, выявление сопутствующих заболеваний.

На втором этапе проводится физикальное и инструментальное обследование, направленное на выявление заболеваний, которые могут спровоцировать запор.

Колоноскопия или ректороманоскопия и ирригоскопия выполняются пациентам старше 50-ти летнего возраста, при давности запора менее полугода, при безуспешности применения диетических мер или при наличии симптомов «тревоги». В более молодом возрасте колоноскопию проводят при наличии у близких родственников колоректального рака.

Для верификации дисфункции мышц тазового дна показана дефектография, электромиография и аноректальная манометрия. Если при обследовании пациента органическая патология не выявлена, то, в соответствии с Римскими критериями, имеющуюся клиническую симптоматику запора диагностируют как функциональный запор или синдром раздраженного кишечника.

Дифференциальная диагностика

Запор вследствие гипокинезии толстой кишки необходимо дифференцировать от затрудненной дефекации вследствие дисфункции мышц тазового дна.

Настораживающими симптомами при осуществлении дифференциальной диагностики считаются лихорадка, примесь крови в кале, кишечные расстройства, прерывающие сон, беспричинная потеря веса, анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, изменение биохимических и иммунологических показателей, симптомы, впервые возникшие в возрасте 50-ти лет.

Лечение и профилактика

Выявление и лечение основного заболевания, которое может сопровождаться возникновением запоров; рациональное контролируемое применение фармпрепаратов, побочным эффектом которых возможен запор, их своевременная отмена или замена на иную фармгруппу.

Коррекция психологического состояния, увеличение двигательной активности (активные прогулки, физические упражнения на мышцы передней брюшной стенки).

Массаж живота, электромиостимуляция передней брюшной стенки (особенно у лиц с ограниченными физическими возможностями).

В рацион питания при запоре должно входить не менее 35 г пищевых волокон в сутки. При этом предпочтение должно отдаваться растворимым пищевым волокнам, к которым относятся пектины, камеди, олигосахариды, инулин.

В лечебном питании лиц, страдающим функциональным запором или синдромом раздраженного кишечника в сочетании с дисбиозом кишечника, рекомендуется употребление ягод, фруктов и овощей, обладающих бактериостатическим действием, способствующих угнетению брожения в кишечнике и нормализующих его перистальтику; применение пробиотиков и пребиотиков.

Необходимо ограничить употребление в пищу продуктов, которые способствуют задержке опорожнения кишечника: сушеная черника и груши, крепкий чай, натуральные красные вина, протертая и вязкая пища (слизистые супы, протертые каши, манная и расовая каши).

Кроме того, пациентам с запорами необходимо увеличить потребление жидкости – воды, сока. Рекомендуются минеральные воды «Ессентуки № 17», «Баталинская», «Славянская», «Смирновская» комнатной температуры по 1-му стакану 3 раза вдень за 30–40мин до еды большими глотками в большом темпе.

Больные с запором должны вырабатывать позывы на дефекацию в одно и то же время в утренние часы. Для этого после пробуждения необходимо натощак выпить стакан прохладной воды или сока, после чего выполнить утренний туалет. При неудаче – принимается завтрак и повторяется попытка вызывания дефекации. В случае неэффективности за 5–7 мин до дефекации вводится ректальная свеча.

В случае отсутствия эффекта от диетических мер больным с запорами назначают слабительные с осмотическим эффектом, которые не расщепляются ферментами тонкой кишки, а поступают в ободочную кишку в неизмененном виде.

Фармпрепараты, используемые для нормализации моторной функции кишечника, не являются универсально эффективными, что обусловливает необходимость индивидуального подхода в лечении подобных больных.

Препараты различных групп могут применяться постоянно или при необходимости. Пациентам с периодически возникающими симптомами затруднения опорожнения кишечника и их различной интенсивностью рекомендуется прием фармпрепаратов по необходимости.

При гипермоторной (спастической) дискинезии используют миогенные спазмолитики. При упорных запорах, обусловленных гипомоторной дисфункцией кишечника, применяется стимулятор 5-HT-рецепторов, находящихся на нейронах интрамуральных сплетений желудочно-кишечного тракта.

Главный принцип в случае применения слабительных средств – регулярный их прием в минимально эффективной дозе, а не эпизодический в высокой дозе, что может привести к нежелательным последствиям.

В настоящее время практически престали применяться слабительные, усиливающие моторную функцию кишечника, к которым относятся антрагликозиды (препараты сены, крушины, ревеня, комбинированные слабительные).

Неконтролируемое применение подобных фармсредств может спровоцировать формирование дистрофических процессов в гладкой мускулатуре стенки кишки и нервной системе кишечника, а также привести к меланозу.

Запоры в подобной ситуации могут чередоваться с поносами, возникает вероятность развития воспалительных и атрофических изменений в толстой кишке.

Все реже находят применение синтетические слабительные (бисакодил, гутталакс) из-за наличия ряда побочных эффектов, ограничивающих их применение (кишечная колика, абдоминальные боли, метеоризм, аллергические реакции, диарея с возможностью снижения артериального давления, дегидратация с нарушением водно-солевого баланса).

Довольно высокой степенью безопасности обладает группа «кишечных наполнителей», которые также усиливают моторику. Лекарственные вещества данной группы набухают в кишечнике и механически раздражают его стенку. В перечень веществ с подобными свойствами включены отруби, агар-агар, морская капуста, семя подорожника и льна.

Кроме слабительных средств, для лечения запоров в виде второстепенной терапии могут использоваться ферментативные препараты, содержащие желчь, желчегонные, лиофилизированная желчь, энкефалинергические фармпрепараты.