Диф диагностика запоров у детей

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç çàïîðîâ ó äåòåé

Çàïîð — ýòî çàäåðæêà îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ çàòðóäíåíèåì àêòà äåôåêàöèè, ÷óâñòâîì íåïîëíîãî îïîðîæíåíèÿ, îòõîæäåíèåì ìàëîãî êîëè÷åñòâà (ìåíåå 35 ã./ñóòêè) êàëà ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè.  öåëîì çàïîðû îáóñëîâëåíû íàðóøåíèåì ïðîöåññîâ ôîðìèðîâàíèÿ è ïðîäâèæåíèÿ êàëà ïî êèøêå. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íå ñóùåñòâóåò ÷åòêîé òðàêòîâêè ïîíÿòèÿ «çàïîð». Îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ äåòåé âñëåäñòâèå ðàçíûõ âàðèàíòîâ íîðìàëüíîé äåôåêàöèè â ðàçëè÷íûå ïåðèîäû äåòñêîãî âîçðàñòà, à òàêæå èíäèâèäóàëüíûõ îñîáåííîñòåé âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè òîëñòîé êèøêè. Òàê, ó äåòåé äîøêîëüíîãî è øêîëüíîãî âîçðàñòà çàïîðîì ñ÷èòàåòñÿ òàêîå ñîñòîÿíèå, êîãäà èñïðàæíåíèÿ îòñóòñòâóþò â òå÷åíèå ñóòîê èëè æå ñàìîñòîÿòåëüíîå îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèëüíûì íàòóæèâàíèåì, áåñïîêîéñòâîì è ïëà÷åì ðåáåíêà. Ïðè ýòîì êàëîâûå ìàññû èìåþò ïîâûøåííóþ ïëîòíîñòü è ñîäåðæàò èíîãäà ïðîæèëêè êðîâè [4]. Ó äåòåé äî 6 ìåñ. çàïîðîì ñ÷èòàåòñÿ íå òîëüêî îòñóòñòâèå ñàìîñòîÿòåëüíîãî îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà, íî è ïîÿâëåíèå îôîðìëåííîãî êàëà. Ñîãëàñíî îïðåäåëåíèþ àìåðèêàíñêèõ ïåäèàòðîâ, ó äåòåé ñ 4-ëåòíåãî âîçðàñòà êîëè÷åñòâî äåôåêàöèé âàðüèðóåò îò 3 ðàç â äåíü äî 3 ðàç â íåäåëþ. Ïîýòîìó î çàïîðå ãîâîðÿò â òîì ñëó÷àå, êîãäà îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà ïðîèñõîäèò ìåíåå 3 ðàç â íåäåëþ [3]. Ïðè îòñóòñòâèè ïåðå÷èñëåííûõ êðèòåðèåâ çàïîðà è íåðåãóëÿðíîé äåôåêàöèè ãîâîðÿò î ôóíêöèîíàëüíîé çàäåðæêå ñòóëà.

Çàïîð ÿâëÿåòñÿ âåñüìà ðàñïðîñòðàíåííûì ïàòîëîãè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå. Îí äèàãíîñòèðóåòñÿ ó 10-25% äåòåé è ïðèìåðíî ó 70% áîëüíûõ ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ [4]. Îäíàêî èñòèííûé óäåëüíûé âåñ õðîíè÷åñêîãî çàïîðà ó äåòåé óñòàíîâèòü ñëîæíî ïî ïðè÷èíå íèçêîé îáðàùàåìîñòè ïàöèåíòîâ ïî ýòîìó ïîâîäó.

Îñòðûì çàïîðîì ñ÷èòàåòñÿ îòñóòñòâèå äåôåêàöèè â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ñóòîê. Îí ðàçâèâàåòñÿ ïðè íåïðîõîäèìîñòè òîëñòîé êèøêè (îáòóðàöèîííûé èëè ñòðàíãóëÿöèîííûé èëåóñ). Êðîìå çàäåðæêè êàëà â ýòîì ñëó÷àå íàáëþäàþòñÿ çàäåðæêà ãàçîâ, êîëèêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå, ðâîòà, âîçìîæíû êîëëàïñ, ñèìïòîìû îáùåé èíòîêñèêàöèè [6].

Õðîíè÷åñêèé çàïîð íå ÿâëÿåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíîé íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìîé è ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ñèìïòîìîêîìïëåêñ, ðàçëè÷íûé ïî ýòèîëîãèè, ïàòîãåíåçó è â ñâÿçè ñ ýòèì òðåáóþùèé äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà â ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèÿõ. Äàííîå îáñòîÿòåëüñòâî îïðåäåëÿåò íåîáõîäèìîñòü âûÿñíåíèÿ â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ çàïîðà è âûäåëåíèÿ åãî îñíîâíûõ õàðàêòåðèñòèê [1].

 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ó äåòåé çàïîð ôîðìèðóåòñÿ ïîñòåïåííî. Õðîíè÷åñêèé çàïîð äèàãíîñòèðóþò òîãäà, êîãäà åãî ñèìïòîìû ó ïàöèåíòà íàáëþäàþòñÿ áîëåå 3 ìåñ. Ó äåòåé â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðèíÿòî ðàçëè÷àòü îðãàíè÷åñêèå è ôóíêöèîíàëüíûå çàïîðû.  ñâîþ î÷åðåäü, îðãàíè÷åñêèå çàïîðû ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû âðîæäåííûìè ôàêòîðàìè (ïîðîêè ðàçâèòèÿ òîëñòîé êèøêè: àòðåçèè, ñòåíîçû, ìåãàêîëîí, äîëèõîñèãìà, ìåãàðåêòóì, áîëåçíü Ãèðøïðóíãà è äð.) è ïðèîáðåòåííûìè ïðè÷èíàìè (îïóõîëè òîëñòîé êèøêè è áðþøíîé ïîëîñòè, òðåùèíû ïðÿìîé êèøêè, ãåìîððîé, ñïàå÷íàÿ áîëåçíü). Ôóíêöèîíàëüíûå çàïîðû ñâÿçàíû ñ íàðóøåíèåì ìåõàíèçìîâ ðåãóëÿöèè ìîòîðíîé äåÿòåëüíîñòè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Îíè ñîñòàâëÿþò ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî (95%) âñåõ õðîíè÷åñêèõ çàïîðîâ. Ñóùåñòâóåò áîëüøîå ðàçíîîáðàçèå ïðè÷èí, ñïîñîáñòâóþùèõ èõ âîçíèêíîâåíèþ. Ñðåäè ýòèõ ïðè÷èí ñëåäóåò âûäåëèòü òå, êîòîðûå â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå çàñëóæèâàþò íàèáîëüøåãî âíèìàíèÿ.

Çàïîð ìîæåò âîçíèêàòü êàê ñëåäñòâèå ïåðåíåñåííîé ïåðèíàòàëüíîé òðàâìû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû.  ãðóäíîì âîçðàñòå îí ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ïðîÿâëåíèé ñèíäðîìà âåãåòîâèñöåðàëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Êðîìå íåãî ó äåòåé ìîãóò íàáëþäàòüñÿ äèñôàãèÿ, ñðûãèâàíèÿ, ðåæå ðâîòà. Íà ïîñëåäóþùèõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ ïðè íàëè÷èè â àíàìíåçå ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ÷àùå âñåãî èìåþòñÿ ïðèçíàêè çàïîðà ñïàñòè÷åñêîãî õàðàêòåðà.  ñëó÷àå æå ïîðàæåíèÿ äèñòàëüíûõ îòäåëîâ ñïèííîãî ìîçãà îòìå÷àþòñÿ êëèíè÷åñêèå è èíñòðóìåíòàëüíûå ïðèçíàêè ìåãàðåêòóìà èëè ìåãàäîëèõîêîëîíà.  îáîèõ ñëó÷àÿõ ó äåòåé âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè íåéðîãåííîé äèñôóíêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ [7].

Àëèìåíòàðíûå çàïîðû ðàçâèâàþòñÿ â ðåçóëüòàòå ãîëîäàíèÿ èëè îãðàíè÷åíèÿ â ïèùåâîì ðàöèîíå ïðîäóêòîâ ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, óïîòðåáëåíèÿ â áîëüøîì êîëè÷åñòâå âûñîêîðàôèíèðîâàííûõ óãëåâîäîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ îáúåìà êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî è ñîñòàâà êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû [8]. Ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè, êîòîðûå íàõîäÿòñÿ íà ñìåøàííîì èëè èñêóññòâåííîì âñêàðìëèâàíèè, çàïîðû àëèìåíòàðíîãî ãåíåçà âñòðå÷àþòñÿ íàìíîãî ÷àùå, ÷åì ó äåòåé, ïîëó÷àþùèõ òîëüêî ãðóäíîå ìîëîêî. Äåëî â òîì, ÷òî ðàííèé ïåðåâîä ðåáåíêà íà ïèòàíèå ìîëî÷íûìè ñìåñÿìè ïðèâîäèò ê ïðåæäåâðåìåííîìó ñîçðåâàíèþ ñåêðåòîðíîãî àïïàðàòà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, à çàòåì ê èñòîùåíèþ åãî ðåçåðâíûõ âîçìîæíîñòåé, ÷òî ïîâûøàåò ðèñê ðàçâèòèÿ çàïîðà [1].

Çàïîð âñëåäñòâèå äåãèäðàòàöèè âîçíèêàåò íà ôîíå îãðàíè÷åíèÿ ïîòðåáëåíèÿ æèäêîñòè, èñïîëüçîâàíèÿ äèóðåòèêîâ, ëèõîðàäêè, êðîâîïîòåðè, ìíîãîêðàòíîé ðâîòû, â óñëîâèÿõ âûñîêîé òåìïåðàòóðû îêðóæàþùåé ñðåäû, ïðè ñåðäå÷íîé è ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè [10].

Íåâðîãåííûé çàïîð âîçíèêàåò â ñâÿçè ñ èçìåíåíèåì íåðâíîé ðåãóëÿöèè êèøå÷íîé ìîòîðèêè è íàðóøåíèåì âèñöåðî-âèñöåðàëüíûõ ðåôëåêñîâ. Ïðîÿâëåíèåì òàêèõ íàðóøåíèé ìîæíî îáúÿñíèòü çàïîðû ó äåòåé ïðè äèñêèíåçèè æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà, ñèíäðîìå ðàçäðàæåííîãî êèøå÷íèêà, äèñìåòàáîëè÷åñêîé íåôðîïàòèè è äð. [6, 11]  ýòó ãðóïïó ìîæíî îòíåñòè òàêæå çàïîðû, ðàçâèâàþùèåñÿ íà ôîíå çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû — ìèàñòåíèè, äåòñêîãî öåðåáðàëüíîãî ïàðàëè÷à è äð. [1]

Âîçíèêíîâåíèå ïñèõîãåííîãî çàïîðà îáóñëîâëåíî óñëîâíî-ðåôëåêòîðíîé ðåàêöèåé ïàöèåíòà íà íåîáõîäèìîñòü ñîâåðøàòü àêò äåôåêàöèè â íåêîìôîðòíîé ñ ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ èëè íåïðèâû÷íîé îáñòàíîâêå [1, 8].  åãî îñíîâå ëåæèò âîëåâîå ïîäàâëåíèå àêòîâ äåôåêàöèè, íàðóøåíèå ðåôëåêòîðíîé è ñîêðàòèòåëüíîé àêòèâíîñòè ìûøö ñôèíêòåðíîãî àïïàðàòà ïðÿìîé êèøêè ïðè îòñóòñòâèè çàáîëåâàíèé àíîðåêòàëüíîé çîíû. Òàêîé âàðèàíò çàïîðà ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ó äåòåé-íåâðîïàòîâ, ïðè íàëè÷èè àñòåíè÷åñêîãî, äåïðåññèâíîãî, èñòåðè÷åñêîãî èëè ôîáè÷åñêîãî ñèíäðîìîâ [1]. Ïðè÷èíîé ôóíêöèîíàëüíûõ çàïîðîâ ìîæåò ñòàòü òàêæå óãíåòåíèå äåôåêàöèîííîãî ðåôëåêñà, íàáëþäàþùååñÿ ó ñòåñíèòåëüíûõ äåòåé (óñëîâíî-ðåôëåêòîðíûå çàïîðû). Îíè âîçíèêàþò ÷àùå âñåãî ñ íà÷àëîì ïîñåùåíèÿ ðåáåíêîì äåòñêèõ äîøêîëüíûõ ó÷ðåæäåíèé. Ïðè áîëåçíåííîì àêòå äåôåêàöèè è âîçíèêíîâåíèè àíàëüíûõ òðåùèí ó ðåáåíêà ôîðìèðóåòñÿ ñîñòîÿíèå, èìåíóåìîå «áîÿçíüþ ãîðøêà».

Ïðîêòîãåííûé çàïîð — ýòî ñëåäñòâèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â àíàëüíîé îáëàñòè è ïðÿìîé êèøêå (ãåìîððîé, òðåùèíà çàäíåãî ïðîõîäà, ïàðàïðîêòèò, âûïàäåíèå ïðÿìîé êèøêè è äð.). Ñëåäóåò îòäåëüíî âûäåëèòü çàïîð, îáóñëîâëåííûé íàðóøåíèåì àêòà äåôåêàöèè ïðè íàïîëíåííîé àìïóëå ïðÿìîé êèøêè, êîòîðûé íàçûâàåòñÿ äèñõåçèåé. Îíà ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ðåöåïòîðíîãî àïïàðàòà ñèãìîâèäíîé è ïðÿìîé êèøêè, óñèëåííîãî òîíóñà àíàëüíîãî ñôèíêòåðà, îñëàáëåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è òàçîâîãî äíà, âîëåâîãî ïîäàâëåíèÿ ïîçûâîâ ê äåôåêàöèè.

Çàïîðû ïðè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ êèøå÷íèêà è âàñêóëèòàõ âîçíèêàþò ïî ïðè÷èíå ïîðàæåíèÿ ïîäñëèçèñòûõ íåðâíûõ ñïëåòåíèé è ðåöåïòîðíîãî àïïàðàòà êèøå÷íîé ñòåíêè [6].

Ìåòàáîëè÷åñêèé çàïîð â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå ÷àùå âñåãî îáóñëîâëåí ãèïåðêàëüöèåìèåé, ãèïîêàëèåìèåé, èíòîêñèêàöèåé èíôåêöèîííîãî èëè õèìè÷åñêîãî ãåíåçà [5].

Ìåäèêàìåíòîçíûé çàïîð ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ïðèåìà ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, ñðåäè êîòîðûõ íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìåþò íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè, íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà, õîëèíîëèòèêè, ñèìïàòîìèìåòèêè, íåéðîëåïòèêè, ñîðáåíòû, ïðåïàðàòû æåëåçà è âèñìóòà, òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû, àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû, â-áëîêàòîðû, ìî÷åãîííûå è äð. [5, 8] Îñîáîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàþò çàïîðû, êîòîðûå ðàçâèâàþòñÿ âñëåäñòâèå áåñêîíòðîëüíîãî è / èëè äëèòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ äåòåé, ÷àñòî è äëèòåëüíî áîëåþùèõ îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè.  äàííîì ñëó÷àå çàäåðæêà ñòóëà ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì äèñáèîçà êèøå÷íèêà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî äëèòåëüíîå èñïîëüçîâàíèå ñëàáèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ, â ïåðâóþ î÷åðåäü ñîäåðæàùèõ àíòðàãëèêîçèäû, òàêæå ìîæåò ïðèâåñòè ê óñóãóáëåíèþ çàïîðà. Ýòî ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå òîãî, ÷òî äàííûå ïðåïàðàòû ïðè ÷àñòîì ïðèìåíåíèè ìîãóò âûçâàòü äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ â ìèîýíòåðè÷åñêèõ íåéðîíàõ, ÷òî ìîæåò ïðèâîäèòü ê àòîíèè òîëñòîé êèøêè [8].

Çàïîð ýíäîêðèííîãî ãåíåçà èìååò ìåñòî ïðè ãèïîòèðåîçå, ÷òî ñâÿçàíî ñ çàìåäëåíèåì òðàíçèòà ñîäåðæèìîãî ïî êèøå÷íèêó. Ïðè äèñôóíêöèè ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç çàïîð âîçíèêàåò âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ êàëüöèåâîãî îáìåíà. Çàïîð ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì ïîâðåæäåíèÿ íåðâíûõ ñïëåòåíèé êèøå÷íèêà èëè äåãèäðàòàöèè âñëåäñòâèå ïîëèóðèè [5, 8].

Íåðåäêî çàïîðû îáóñëîâëåíû íàëè÷èåì íåñêîëüêèõ ïðè÷èííûõ ôàêòîðîâ.  òîì ñëó÷àå êîãäà ïðè÷èíó çàäåðæêè äåôåêàöèè âûÿñíèòü íå óäàåòñÿ, ãîâîðÿò îá èäèîïàòè÷åñêîì çàïîðå [9, 10].

Ñ òî÷êè çðåíèÿ ïàòîãåíåçà çàïîðû ïðèíÿòî äåëèòü íà êîëîãåííûå è ïðîêòîãåííûå. Òàêîå ðàçäåëåíèå âïîëíå îïðàâäàíî, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ çàïîð ìîæåò èìåòü êîëîïðîêòîãåííûé õàðàêòåð.

Ïðè êîëîãåííîì çàïîðå çàìåäëÿåòñÿ òðàíçèò ñîäåðæèìîãî ïî îáîäî÷íîé êèøêå â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ åå ìîòîðèêè. Ïðîêòîãåííûé çàïîð îáóñëîâëåí íàðóøåíèåì ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè ïðÿìîé êèøêè.

Ïðè çàïîðå áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò îöåíêà äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé òîëñòîé êèøêè, êîòîðûå îïðåäåëÿþò íå òîëüêî êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, íî è ïðèíöèïû ïðîâîäèìîé òåðàïèè. Íàðóøåíèÿ ïðîïóëüñèâíîé ñïîñîáíîñòè êèøå÷íèêà ìîãóò áûòü ãèïîêèíåòè÷åñêèìè (ãèïîìîòîðíûìè) â ðåçóëüòàòå îñëàáëåíèÿ òîíóñà êèøå÷íîé ñòåíêè è ãèïåðêèíåòè÷åñêèìè (ãèïåðìîòîðíûìè).  ïîñëåäíåì ñëó÷àå èìåþòñÿ óñèëåíèå òîíóñà êèøå÷íîé ñòåíêè, ñïàçì ôèçèîëîãè÷åñêèõ ñôèíêòåðîâ êèøêè, íàðóøåíèå êîîðäèíàöèè êèøå÷íûõ ñîêðàùåíèé è óñèëåíèå ðåòðîãðàäíûõ äâèæåíèé êèøêè è åå ñîäåðæèìîãî. Ðàçëè÷àþò òàêæå ñìåøàííûé õàðàêòåð ìîòîðíûõ íàðóøåíèé [5]. Âìåñòå ñ òåì Þ.Â. Áåëîóñîâ è ñîàâò. [1] ñ÷èòàþò öåëåñîîáðàçíûì âûäåëåíèå äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé ïðè õðîíè÷åñêîì çàïîðå, îòðàæàþùèõ ñîñòîÿíèå êàê êèíåòèêè, òàê è òîíóñà òîëñòîé êèøêè (ãèïîòîíóñ, ãèïåðòîíóñ).

Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé [2] ïîêàçàëè, ÷òî èçìåíåíèÿ ìîòîðèêè è òîíóñà òîëñòîé êèøêè ó äåòåé, ñòðàäàþùèõ çàïîðàìè, âñòðå÷àþòñÿ â ñàìûõ ðàçëè÷íûõ ñî÷åòàíèÿõ. Îäíàêî ó áîëüøèíñòâà èç íèõ ïðåîáëàäàþò ãèïîêèíåòè÷åñêèå äèñêèíåçèè è ãèïîòîíè÷åñêèå äèñòîíèè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî òàêàÿ êàðòèíà ïðåèìóùåñòâåííî âñòðå÷àåòñÿ ïðè âòîðè÷íûõ çàïîðàõ, â òî âðåìÿ êàê ïðè ïåðâè÷íûõ ÷àùå îòìå÷àþòñÿ ãèïåðêèíåòè÷åñêèå è / èëè ãèïåðòîíè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ôóíêöèè ñòåíêè òîëñòîé êèøêè. Ïðè ãèïåðêèíåòè÷åñêîé äèñêèíåçèè êàë íåðåäêî ôðàãìåíòèðîâàííûé, òèïà îâå÷üåãî, èëè ëåíòîâèäíûé, à ïðè ãèïîêèíåçèè — ÷àùå ïëîòíûé, òîëñòûé, øàðîîáðàçíûé.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàïîðîâ íå îãðàíè÷èâàåòñÿ çàòðóäíåíèåì è íåðåãóëÿðíîñòüþ äåôåêàöèé. Îíà âêëþ÷àåò òàêæå òàêèå àáäîìèíàëüíûå ñèìïòîìû, êàê ÷óâñòâî òÿæåñòè, «ðàñïèðàíèÿ» è áîëè â æèâîòå, ìåòåîðèçì, íåóäîâëåòâîðåííîñòü ïîñëå äåôåêàöèè. Íàðÿäó ñ ýòèì äëÿ õðîíè÷åñêîãî çàïîðà õàðàêòåðíû è ñèñòåìíûå ïðîÿâëåíèÿ (ïñèõîýìîöèîíàëüíûå è íåéðîâåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà, ãèïîâèòàìèíîç, àíåìèÿ, àëëåðãè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ñèìïòîìû îáùåé êàëîâîé èíòîêñèêàöèè). Ó äåòåé ãðóäíîãî âîçðàñòà êîñâåííûì, íî äîñòàòî÷íî õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì çàïîðà ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåííîå áåñïîêîéñòâî è ïëà÷ ïðè äåôåêàöèè.

Äëÿ êîëîãåííûõ çàïîðîâ ñâîéñòâåííà âûðàæåííîñòü èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà — àíîðåêñèÿ, íåïðèÿòíûé ïðèâêóñ âî ðòó, òîøíîòà, ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, èíîãäà ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà òåëà. Ìîãóò îòìå÷àòüñÿ ðåôëåêòîðíî âîçíèêàþùàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, äàæå òàõèêàðäèÿ è áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, èñ÷åçàþùèå ïîñëå îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà. Âûðàæåíû âçäóòèå æèâîòà è óð÷àíèå. Áîëè â æèâîòå ïðè êîëîãåííûõ çàïîðàõ ñ ãèïåðêèíåòè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè èìåþò ñõâàòêîîáðàçíûé õàðàêòåð, ìèãðèðóþò ïî âñåìó æèâîòó.  ñëó÷àå ãèïîìîòîðíûõ ðàññòðîéñòâ ó ïàöèåíòîâ ïðåâàëèðóåò ÷óâñòâî òÿæåñòè, ðàñïèðàíèÿ â æèâîòå, èñ÷åçàþùåå ïîñëå àêòà äåôåêàöèè [1].

Ïðè ïðîêòîãåííûõ çàïîðàõ âåäóùèìè ñèìïòîìàìè ÿâëÿþòñÿ äèñêîìôîðò, îùóùåíèå äàâëåíèÿ èëè ðàñïèðàíèÿ â ïðÿìîé êèøêå, ÷óâñòâî íåïîëíîãî åå îïîðîæíåíèÿ. Àêò äåôåêàöèè îáû÷íî çàòðóäíåí, õàðàêòåðíî âûäåëåíèå òâåðäîãî ñóõîãî êàëà, íåðåäêî ôðàãìåíòèðîâàííîãî èëè íîñÿùåãî õàðàêòåð ïëîòíîé ôåêàëîìû, íå ñîîòâåòñòâóþùåé ðàçìåðàì àíàëüíîãî îòâåðñòèÿ. Ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå âûÿâëÿåò íàëè÷èå êàëîâûõ ìàññ â àìïóëå ïðÿìîé êèøêè.

Òàêèì îáðàçîì, ïðîáëåìà çàïîðà â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå ÿâëÿåòñÿ âåñüìà àêòóàëüíîé è äîñòàòî÷íî ñëîæíîé. Óñïåõ åå ðåøåíèÿ â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå îïðåäåëÿåòñÿ ïðåæäå âñåãî ïðîâåäåíèåì òùàòåëüíîãî è ïîñëåäîâàòåëüíîãî äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

çàïîð ðåáåíîê áîëü âåãåòîâèñöåðàëüíûé

1. Áåëîóñîâ Þ.Â., Áåëîóñîâà Î.Þ. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ çàïîðîâ ó äåòåé // Âðà÷. ïðàêòèêà. — 2001. — ¹5. — Ñ. 80-83.

2. Áåëîóñîâà Î.Þ. Êîëîãåííûå çàïîðû ó äåòåé // Ñó÷àñíà ãàñòðîåíòåðîëîã³ÿ. — 2001. — ¹4. — Ñ. 21-22.

3. Âîëîñîâåö À., Êðèâîïóñòîâ Ñ. Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ðåøåíèþ ïðîáëåìû çàïîðà ó äåòåé: îïûò ïðèìåíåíèÿ ëàêòóëàêñà // Doctor. — 2005. — ¹2. — Ñ. 69-70.

4. Äåíèñîâà Ì.Ô., Øàäð³í Î.Ã. Åôåêòèâí³ñòü çàñòîñóâàííÿ ïðåïàðàòó «ìóêîôàëüê» ïðè çàêðåï³ ó ä³òåé // Ñó÷àñíà ãàñòðîåíòåðîëîã³ÿ. — 2004. — ¹5. — Ñ. 50-53.

5. Çàõàðàø Ì.Ï., Êðàâ÷åíêî Ò.Ã. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå õðîíè÷åñêèõ çàïîðîâ // Ñó÷àñíà ãàñòðîåíòåðîëîã³ÿ. — 2002. — ¹3. — Ñ. 30-34.

6. Ìèíóøêèí Î.Í., Åëèçàâåòèíà Ã.À. Ôóíêöèîíàëüíûå çàïîðû è èõ ëå÷åíèå // Ðîñ. ìåä. æóðí. — 2001. — ¹1. — Ñ. 58-62.

7. Ìîðîçîâ Â.È. Àõóíçÿíîâ À.À. Çíà÷åíèå íåâðîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ â ðàçâèòèèè çàïîðîâ ó äåòåé // Ïåäèàòðèÿ. — 2003. — ¹5. — Ñ. 43-45.

8. Îïàíàñþê Í. Çàïîðû: äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà, ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ // Doctor. — 2002. — ¹2. — Ñ. 26-29.

9. Ïàðôåíîâ À.È., Ïîëåâà Í.È. Ýôôåêòèâíîñòü ëàêñèãàëà ïðè çàïîðàõ ðàçëè÷íîãî ãåíåçà // Êëèí. ìåä. — 2000. — ¹12. — Ñ. 49-50.

10. Ðóäåíêî Í.Í., Òîìàø Î.Â. Çàïîð — ìèôû è äåéñòâèòåëüíîñòü // Medicus amicus. — 2005. — Ñ. 22.

11. Êàçàê Ñ.Ñ., Áåêåòîâà Ã.Â., Âîðîí³íà Ñ.Ñ., Àìàíáàºâà Ã.Ò. Ôîðëàêñ ó ë³êóâàíí³ ñèíäðîìó çàïîðó ó ä³òåé ç ïîºäíàíîþ ïàòîëî㳺þ îðãàí³â òðàâëåííÿ // ˳ê. ñïðàâà. — 1999. — ¹7-8. — Ñ. 142-147.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Запор — это задержка опорожнения кишечника, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого количества (менее 35 г/сутки) кала повышенной плотности. В целом запоры обусловлены нарушением процессов формирования и продвижения кала по кишке. На сегодняшний день не существует четкой трактовки понятия «запор». Особенно это касается детей вследствие разных вариантов нормальной дефекации в различные периоды детского возраста, а также индивидуальных особенностей выделительной функции толстой кишки. Так, у детей дошкольного и школьного возраста запором считается такое состояние, когда испражнения отсутствуют в течение суток или же самостоятельное опорожнение кишечника сопровождается сильным натуживанием, беспокойством и плачем ребенка. При этом каловые массы имеют повышенную плотность и содержат иногда прожилки крови [4]. У детей до 6 мес. запором считается не только отсутствие самостоятельного опорожнения кишечника, но и появление оформленного кала. Согласно определению американских педиатров, у детей с 4-летнего возраста количество дефекаций варьирует от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Поэтому о запоре говорят в том случае, когда опорожнение кишечника происходит менее 3 раз в неделю [3]. При отсутствии перечисленных критериев запора и нерегулярной дефекации говорят о функциональной задержке стула.

Запор является весьма распространенным патологическим состоянием в педиатрической практике. Он диагностируется у 10-25% детей и примерно у 70% больных гастроэнтерологического профиля [4]. Однако истинный удельный вес хронического запора у детей установить сложно по причине низкой обращаемости пациентов по этому поводу.

Острым запором считается отсутствие дефекации в течение нескольких суток. Он развивается при непроходимости толстой кишки (обтурационный или странгуляционный илеус). Кроме задержки кала в этом случае наблюдаются задержка газов, коликообразные боли в животе, рвота, возможны коллапс, симптомы общей интоксикации [6].

Хронический запор не является самостоятельной нозологической формой и рассматривается как симптомокомплекс, различный по этиологии, патогенезу и в связи с этим требующий дифференцированного подхода в лечебных мероприятиях. Данное обстоятельство определяет необходимость выяснения в каждом конкретном случае причины возникновения запора и выделения его основных характеристик [1].

В большинстве случаев у детей запор формируется постепенно. Хронический запор диагностируют тогда, когда его симптомы у пациента наблюдаются более 3 мес. У детей в первую очередь принято различать органические и функциональные запоры. В свою очередь, органические запоры могут быть обусловлены врожденными факторами (пороки развития толстой кишки: атрезии, стенозы, мегаколон, долихосигма, мегаректум, болезнь Гиршпрунга и др.) и приобретенными причинами (опухоли толстой кишки и брюшной полости, трещины прямой кишки, геморрой, спаечная болезнь). Функциональные запоры связаны с нарушением механизмов регуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Они составляют подавляющее большинство (95%) всех хронических запоров. Существует большое разнообразие причин, способствующих их возникновению. Среди этих причин следует выделить те, которые в педиатрической практике заслуживают наибольшего внимания.

Запор может возникать как следствие перенесенной перинатальной травмы центральной нервной системы. В грудном возрасте он является одним из проявлений синдрома вегетовисцеральных расстройств. Кроме него у детей могут наблюдаться дисфагия, срыгивания, реже рвота. На последующих этапах развития при наличии в анамнезе поражения головного мозга чаще всего имеются признаки запора спастического характера. В случае же поражения дистальных отделов спинного мозга отмечаются клинические и инструментальные признаки мегаректума или мегадолихоколона. В обоих случаях у детей выявляются признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря [7].

Алиментарные запоры развиваются в результате голодания или ограничения в пищевом рационе продуктов растительного происхождения, употребления в большом количестве высокорафинированных углеводов, что приводит к изменению объема кишечного содержимого и состава кишечной микрофлоры [8]. У детей первого года жизни, которые находятся на смешанном или искусственном вскармливании, запоры алиментарного генеза встречаются намного чаще, чем у детей, получающих только грудное молоко. Дело в том, что ранний перевод ребенка на питание молочными смесями приводит к преждевременному созреванию секреторного аппарата желудочно-кишечного тракта, а затем к истощению его резервных возможностей, что повышает риск развития запора [1].

Запор вследствие дегидратации возникает на фоне ограничения потребления жидкости, использования диуретиков, лихорадки, кровопотери, многократной рвоты, в условиях высокой температуры окружающей среды, при сердечной и почечной недостаточности [10].

Неврогенный запор возникает в связи с изменением нервной регуляции кишечной моторики и нарушением висцеро-висцеральных рефлексов. Проявлением таких нарушений можно объяснить запоры у детей при дискинезии желчевыводящих путей, язвенной болезни желудка, синдроме раздраженного кишечника, дисметаболической нефропатии и др. [6, 11] В эту группу можно отнести также запоры, развивающиеся на фоне заболеваний нервной системы — миастении, детского церебрального паралича и др. [1]

Возникновение психогенного запора обусловлено условно-рефлекторной реакцией пациента на необходимость совершать акт дефекации в некомфортной с санитарно-гигиенической точки зрения или непривычной обстановке [1, 8]. В его основе лежит волевое подавление актов дефекации, нарушение рефлекторной и сократительной активности мышц сфинктерного аппарата прямой кишки при отсутствии заболеваний аноректальной зоны. Такой вариант запора чаще развивается у детей-невропатов, при наличии астенического, депрессивного, истерического или фобического синдромов [1]. Причиной функциональных запоров может стать также угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей (условно-рефлекторные запоры). Они возникают чаще всего с началом посещения ребенком детских дошкольных учреждений. При болезненном акте дефекации и возникновении анальных трещин у ребенка формируется состояние, именуемое «боязнью горшка».

Проктогенный запор — это следствие патологического процесса в анальной области и прямой кишке (геморрой, трещина заднего прохода, парапроктит, выпадение прямой кишки и др.). Следует отдельно выделить запор, обусловленный нарушением акта дефекации при наполненной ампуле прямой кишки, который называется дисхезией. Она развивается вследствие снижения чувствительности рецепторного аппарата сигмовидной и прямой кишки, усиленного тонуса анального сфинктера, ослабления мышц передней брюшной стенки и тазового дна, волевого подавления позывов к дефекации.

Запоры при воспалительных заболеваниях кишечника и васкулитах возникают по причине поражения подслизистых нервных сплетений и рецепторного аппарата кишечной стенки [6].

Метаболический запор в педиатрической практике чаще всего обусловлен гиперкальциемией, гипокалиемией, интоксикацией инфекционного или химического генеза [5].

Медикаментозный запор является следствием приема фармакологических препаратов, среди которых наибольшее значение имеют наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, холинолитики, симпатомиметики, нейролептики, сорбенты, препараты железа и висмута, трициклические антидепрессанты, антацидные препараты, в-блокаторы, мочегонные и др. [5, 8] Особого внимания заслуживают запоры, которые развиваются вследствие бесконтрольного и/или длительного применения антибактериальных средств, что характерно для детей, часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями. В данном случае задержка стула является следствием дисбиоза кишечника. Следует отметить, что длительное использование слабительных препаратов, в первую очередь содержащих антрагликозиды, также может привести к усугублению запора. Это происходит вследствие того, что данные препараты при частом применении могут вызвать дегенеративные изменения в миоэнтерических нейронах, что может приводить к атонии толстой кишки [8].

Запор эндокринного генеза имеет место при гипотиреозе, что связано с замедлением транзита содержимого по кишечнику. При дисфункции паращитовидных желез запор возникает вследствие нарушения кальциевого обмена. Запор при сахарном диабете может быть следствием повреждения нервных сплетений кишечника или дегидратации вследствие полиурии [5, 8].

Нередко запоры обусловлены наличием нескольких причинных факторов. В том случае когда причину задержки дефекации выяснить не удается, говорят об идиопатическом запоре [9, 10].

С точки зрения патогенеза запоры принято делить на кологенные и проктогенные. Такое разделение вполне оправдано, несмотря на то, что в ряде случаев запор может иметь колопроктогенный характер.
При кологенном запоре замедляется транзит содержимого по ободочной кишке в результате нарушения ее моторики. Проктогенный запор обусловлен нарушением эвакуаторной функции прямой кишки.

При запоре большое значение имеет оценка двигательных нарушений толстой кишки, которые определяют не только клиническую картину, но и принципы проводимой терапии. Нарушения пропульсивной способности кишечника могут быть гипокинетическими (гипомоторными) в результате ослабления тонуса кишечной стенки и гиперкинетическими (гипермоторными). В последнем случае имеются усиление тонуса кишечной стенки, спазм физиологических сфинктеров кишки, нарушение координации кишечных сокращений и усиление ретроградных движений кишки и ее содержимого. Различают также смешанный характер моторных нарушений [5]. Вместе с тем Ю.В. Белоусов и соавт. [1] считают целесообразным выделение двигательных нарушений при хроническом запоре, отражающих состояние как кинетики, так и тонуса толстой кишки (гипотонус, гипертонус).

Результаты проведенных исследований [2] показали, что изменения моторики и тонуса толстой кишки у детей, страдающих запорами, встречаются в самых различных сочетаниях. Однако у большинства из них преобладают гипокинетические дискинезии и гипотонические дистонии. Следует отметить, что такая картина преимущественно встречается при вторичных запорах, в то время как при первичных чаще отмечаются гиперкинетические и/или гипертонические изменения функции стенки толстой кишки. При гиперкинетической дискинезии кал нередко фрагментированный, типа овечьего, или лентовидный, а при гипокинезии — чаще плотный, толстый, шарообразный.

Клиническая картина запоров не ограничивается затруднением и нерегулярностью дефекаций. Она включает также такие абдоминальные симптомы, как чувство тяжести, «распирания» и боли в животе, метеоризм, неудовлетворенность после дефекации. Наряду с этим для хронического запора характерны и системные проявления (психоэмоциональные и нейровегетативные расстройства, гиповитаминоз, анемия, аллергические поражения кожи и слизистых оболочек, симптомы общей каловой интоксикации). У детей грудного возраста косвенным, но достаточно характерным признаком запора является повышенное беспокойство и плач при дефекации.

Для кологенных запоров свойственна выраженность интоксикационного синдрома — анорексия, неприятный привкус во рту, тошнота, слабость, утомляемость, иногда субфебрильная температура тела. Могут отмечаться рефлекторно возникающая головная боль, одышка, головокружение, даже тахикардия и боли в области сердца, исчезающие после опорожнения кишечника. Выражены вздутие живота и урчание. Боли в животе при кологенных запорах с гиперкинетическими нарушениями имеют схваткообразный характер, мигрируют по всему животу. В случае гипомоторных расстройств у пациентов превалирует чувство тяжести, распирания в животе, исчезающее после акта дефекации [1].

При проктогенных запорах ведущими симптомами являются дискомфорт, ощущение давления или распирания в прямой кишке, чувство неполного ее опорожнения. Акт дефекации обычно затруднен, характерно выделение твердого сухого кала, нередко фрагментированного или носящего характер плотной фекаломы, не соответствующей размерам анального отверстия. Пальцевое исследование выявляет наличие каловых масс в ампуле прямой кишки.

Таким образом, проблема запора в педиатрической практике является весьма актуальной и достаточно сложной. Успех ее решения в каждом конкретном случае определяется прежде всего проведением тщательного и последовательного диагностического поиска.