Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами

1. Комарова Е.В. Хронический запор у детей (медицинские и социальные аспекты). Автореф. дис. докт. мед. наук. Москва, 2007. 24 с.

2. Van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo С. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol, 2006, 101(10): 2401-9.

3. Borowitz SM, Cox DJ, Kovatchev B, Ritterband LM, Sheen J, Sutphen J. Treatment of childhood constipation by primary care physicians: efficacy and predictors of outcome. Pediatrics, 2005, 115(4): 873-7.

4. Сорвачева Т.Н., Конь И.Я. Глава «Основные принципы диетотерапии функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни» в кн. Детское питание. Руководство для врачей. Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. Издание третье, переработанное и дополненное. Медицинское информационное агентство. М., 2013: 423-429.

5. Metaj M, Laroia N, Lawrence RA, Ryan RM. Comparison of breastand formula-fed normal newborns in time to first stool and urine. J Perinatol, 2003, 23: 624–28.

6. Madsen JL. Effects of gender, age, and body mass in dexon gastro intestinal transit times. Dig Dis Sci, 1992, 37: 1548–53.

7. Devanarayana NM, Adhikari C, Pannala W, et al. Prevalence offunctional gastrointestinal diseases in a cohort of Sri Lankanadolescents: comparison between Rome II and Rome III criteria. J Trop Pediatr, 2011, 57: 34.

8. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Evaluation and treatment of constipation in children: summary of updated recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2006, 43: 405–407.

9. Эрдес С.И., Мацукатова Б.О. Распростра ненность и особенности запоров у детей в России: результаты популяционного исследования. Вопросы современной педиатрии, 2010, 9(4): 50-6.

10. Эрдес С.И., Мацукатова Б.О., Ревякина С.А. Запоры у детей (результаты нового российского популяционного исследования). РМЖ. Педиатрия, 2011, 19(3): 159–164.

11. Malowitz S, Green M, Karpinski A, Rosenberg A, Hyman PE. Age of Onset of Functional Constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2016 Apr, 62(4): 600-2.

12. Benninga M, Biiller H, Taminiau J. Chronic constipation in children, the effect of biofeedback training with a one year followup. Arch Dis Child, 1993, 68: 126-129.

13. Mugie SM, Benninga MA, Di LC. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2011, 25(1): 3–18.

14. Chung JM, Lee SD, Kang DI, et al. An epidemiologic study of voiding and bowel habits in Korean children: a nationwide multicenter study. Urology, 76(1): 215–19.

15. Ludvigsson JF. Epidemiological study of constipation and other gastrointestinal symptoms in 8000 children. Acta Paediatr, 2006, 95: 573–80.

16. Lee WT, Ip KS, Chan JS, et al. Increased prevalence of constipation in pre-school children is attributable to under consumption of plant foods: a community-based study. J Paediatr Child Health, 2008, 44: 170–75.

17. Ip KS, Lee WT, Chan JS, Young BW. A communitybased study of the prevalence of constipation in young children and the role of dietary fibre. Hong Kong Med J, 2005, 11: 431–36.

18. Inan M, Aydiner CY, Tokuc B, et al. Factors associated with childhood constipation. J Paediatr Child Health, 2007, 43: 700–6.

19. Cheng C, Chan A O, Hui W M, et al. Coping strategies, illness perception, anxiety and depression of patients with idiopathic constipation: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18: 319–26.

20. Хавкин А.И., Файзуллина Р.А., Бельмер С.В. и др. Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами. Рекомендации общества детских гастроэнтерологов. Вопросы практической педиатрии, 2014, 9(5): 62-76.

21. Leung A, Chan P, Cho H. Constipation in children. Am Fam Phys, 1996, 54: 611-618.

22. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Горелов А.В., Звягин А.А., Корниенко Е.А., Нижевич А.А., и др. Диагностика и лечение функционального запора у детей (Проект Консенсуса Общества детских гастроэнтерологов). Вопросы детской диетологии, 2013, 11(6): 51-8.

23. Урсова Н.И. Актуальные и нерешенные проблемы функциональных запоров у детей раннего возраста. Вопросы современной педиатрии, 2010, 9(3): 63–69.

24. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Союз педиатров России. М., 2010: 39-42.

25. Yousef NN, Di Lorenzo C. Childhood constipation: evaluation and treatment. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 199–205.

26. Hyman PE, Milla PJ, Bennig MA et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Am J Gastroenterol, 2006, 130(5): 1519-1526.

27. Benninga S, Nurko MA, Faure C, Hyman PE, James Roberts ISt, Schechter NL. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology, 2016, 150(6): 1443–1455.

28. Xinias I, Mavroudi A. Constipation in Childhood. An update on evaluation and management. Hippokratia, 2015 Jan-Mar, 19(1): 11–19.

29. Riad Rahhal, Aliye Uc. Functional constipation. Walker W, Durie P, Hamilton J, Walker-smith J, Watkins J (eds). Pediatric gastrointestinal disease: pathphysiology, diagnosis and management. 5th edition, Decker, Hamilton-Ontario. 2008: 675–682.

30. Vandenplas Y, Gutierrez-Castrellon P, VelascoBenitez C, Palacios J, Jaen D, Ribeiro H, et al. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition, 2013, 29(1): 184-94.

31. Clifford C, Gorodzinsky F. Canadian Paediatric Society, Community Paediatrics Committee. Toilet learning: Anticipatory guidance with a child-oriented approach. Paediatr Child Health, 2000, 5(6): 333-5.

32. Vandenplas Y, Alarcon P, Alliet P, et al. Algo rithms for managing infant constipation, colic, regurgitation and cow’s milk allergy in formula-fed infants. Acta Paediatr, 2015, 104(5): 449–57.

33. Salvatore S, Barberi S, Borrelli O, Castellazzi A, Di Mauro D, Di Mauro G, et al Pharmacological interventions on early functional gastrointestinal disorders. Ital J Pediatr, 2016 Jul 16, 42(1): 68.

34. Petuely F. Bifidusflora bei Flaschenkindern durch bifidogene Substanzen (Bifidusfactor). Z Kinderheilkd, 1957, 79: 174-177.

35. Tabbers MM, Di Lorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: EvidenceBased Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014, 58(2): 258–274.

36. Candy DC, Edwards D, Geraint M. Treatment of faecal impaction with polyethelene glycol plus electrolytes (PGE + E) followed by a doubleblind comparison of PEG + E versus lactulose as maintenance therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2006, 43: 65–70.

37. Schiller LR, Emmett M, Santa Ana CA, Fordtran JS. Osmotic effects of polyethylene glycol. Gastroenterology, 1988, 94: 933–41.

38. Бабаян М.Л. Коррекция функциональных запоров у детей. Детская гастроэнтерология, 2011, 4(8).

39. Шемеровский К.А. Проблема запора: хронофизиологический подход. Врач, 2011, 10.

40. Еремеева А.В. Опыт применения осмотического слабительного (полиэтиленгликоля 4000) в лечении хронического запора у детей. Вопросы современной педиатрии: научно-практический журнал Союза педиатров России, 2013, 12(4): 172-175.

Явления запора у детей — достаточно распространены среди детского населения (5-30% в зависимости от критериев диагностики). Симптомы становятся хроническими более чем в 30% пациентов, и запоры являются общей причиной обращения к вторичной помощи.

Точная причина запоров не до конца понятна, среди самых распространенных выделяют:

• боль,
• лихорадку,
• обезвоживание,
• диетическое питание,
• употребление жидкости,
• психологические проблемы,
• тренировки туалетных навыков,
• лекарства и семейный анамнез.

Запор редко угрожает жизни, поэтому это не имеет существенного влияния на показатели здравоохранения. Но многие дети и молодые люди испытывают социальный, психологический дискомфорт, также, запоры могут влиять на успеваемость в школе.

Признаки и симптомы запора

1. нарушена активность кишечника,
2. неприятный запах газов и стула,
3. чрезмерный метеоризм,
4. неправильная текстура стула,
5. случайный переход огромных по объему стульев в частые небольшие гранулы,
6. боль в животе,
7. вздутие или дискомфорт,
8. плохой аппетит,
9. недостаток энергии ,
10. несчастный,
11. плохое или раздражающие настроение и общее недомогание.

Запор, который не может быть объяснен анатомическими или физиологическими аномалиями называется «идиопатическим».

Некоторые дети с физическими недостатками, такие как церебральный паралич, более подвержены идиопатическим запорам вследствие нарушения подвижности.

Дети и молодые люди с синдромом Дауна или аутизмом также более склонны к запорам.

Важно, чтобы этим детям предоставлялась такая же помощь.

• Без ранней диагностики и лечения запор может осложняться анальной трещиной или стать хроническим.
• Частые случаи неэффективного лечения приводят к тому, что люди разочаровываются в медицине, в дальнейшем может снижаться эффективность лечения.

Сбор анамнеза и общий обзор

Ключевые компоненты, на которые стоит обратить внимание при сборе анамнеза для диагностики запоров.

Таблица 1. Ключевые компоненты, на которые стоит обратить внимание при сборе анамнеза для диагностики запоров.

Если у ребенка обнаружено запор, выполните сбор анамнеза по таблице 2, чтобы установить положительный диагноз идиопатического запора, исключив основные причины. Если у ребенка проявляются симптомы «красного флага» осуществить ургентную доставку в профильный стационар.

Проведите всеобщее обозрение . Используйте таблицу 3 для установления диагноза идиопатического запора, исключив основные причины. Если у ребенка проявляются симптомы «красного флага» осуществить ургентную доставку в профильный стационар.

Другие возможные причини запора у ребенка

•  Если анамнез и / или физический осмотр указывают на задержку роста рассмотреть вопрос о лечении запора и провести тест на целиакию и гипотиреоз.
•  Если во время сбора анамнеза и объективного обследования выяснилось информация или оказались непосредственные доказательства, указывающие на возможность плохого обращения с детьми, немедленно сообщите об этом факте компетентные органы.
• Если при осмотре окажется перианальная стрептококковая инфекция, то лечат запор, а также инфекцию.

Информируйте ребенка и его родителей или опекунов о диагнозе. Успокаивайте их и расскажите, что существует терапия идиопатического запора, но это может занять несколько месяцев для решения их проблемы.

Пальцевое ректальное исследование

• Не проводите пальцевое ректальное исследование детям в возрасте от 1 года с «красным флагом» (см. Таблицы 2 и 3). 
• При проведении пальцевого ректального исследования необходимо соблюдать определенные условия:
  • конфиденциальность
  • информированное согласие дается ребенком или молодым человеком, или родителями или законным опекуном, если ребенок не может ее предоставить, и обязательно задокументирована
  • в присутствии опекунов / родителей
  • учитывать индивидуальные предпочтения ребенка по степени обнажения тела и пола медицинского работника, который проводит исследования
  • все результаты исследования должны быть должным образом задокументированы

Клинические исследования

Эндоскопия

• не используется ЭФГДС для исследования идиопатического запора.

Целиакия и гипотиреоз

• Провести комплекс исследований на целиакию и гипотиреоз при идиопатических запорах, которые трудно поддаются лечению.

Манометрия

•  Не используйте аноректальную манометрию для исключения болезни Гиршпрунга у детей и молодежи с хроническим запорами.

Рентгенография

• Рассмотреть возможность применения простой рентгенографии при идиопатических запорах, которые трудно поддаются лечению.

Ректальное биопсия

• Не выполнять биопсию, если не присутствуют или не присутствовали одни из следующих клинических признаков болезни Гиршпрунга:
  • задержка отхождения мекония (более 48 часов после рождения для доношенных новорожденных.)
  • запор с первых недель жизни
  • хроническое вздутие живота плюс рвота
  • отягощенный семейный анамнез по болезни Гиршпрунга

Исследования с контрастированием

• Рассмотреть возможность применения исследований с контрастированием при идиопатических запорах, которые трудно поддаются лечению

Ультразвук

• Рассмотреть возможность применения УЗИ ОБП при идиопатических запорах, которые трудно поддаются лечению.

Лечение запора у детей

Поддерживающую терапию начинать после освобождения от застоя каловых масс.

Предлагаем следующую схему приема лекарственных средств:

• Полиэтиленгликоль 3350 (форлакс) + электролиты, используя схему увеличения дозы (см. Таблицу 4), как лечение первой линии.

• Полиэтиленгликоль 3350 + электролиты можно смешивать с холодным напитком.

• Используйте слабительное стимулятивного действия (см. Таблицу 4), если полиэтиленгликоль 3350 + электролиты не влечет к желаемому эффекту через 2 недели.

• Назначайте слабительное стимулятивного действия моно- или в комбинации с осмотическим слабительным, таким как лактулоза (см. Таблицу 5)

• Информируйте больного / членов семьи, применение слабительных может усилить болевой синдром.

Важно Примечание к лечению

• Назначать Микролакс только после того, как все препараты per os были испробованы и не имели эффекта.
• Применять фосфатные клизмы для лечения, только тогда, когда все пероральные лекарства и натрия (Микролакс) не имели клинического эффекта.
• Мануальная эвакуация — только после отсутствия эффекта от вышеописанных методов.
• Осмотр детей, получающих лечение в течение 1 недели.

Поддерживающая терапия

Поддерживающей терапии начинать после освобождения от застоя каловых масс.

Предложите следующую схему лечения или поддерживающей терапии:

• Полиэтиленгликоль 3350 + электролиты как первая линия лечения.
• Отрегулируйте дозу полиэтиленгликоля 3350 + электролитов в соответствии с симптомами и ответом на лечение. Рекомендуется использование половинных доз для поддерживающей терапии (см. Таблицу 4).
• Используйте слабительное стимулятивного действия (см. Таблицу 4), если полиэтиленгликоль 3350 + электролиты не влечет к желаемому эффекту.
• Замените слабительное стимулятивного действия / полиэтиленгликоль 3350 + электролиты, если они не воспринимаются ребенком, не приносят желаемого эффекта. Предложите другой слабительное средство, например осмотического действия (Лактулоза) см. таблица 5.
• Продолжайте принимать лекарства в поддерживающей дозе в течение нескольких недель после установления нормальной функции кишечника — это может занять несколько месяцев. Дети, которые приучаются к туалету должны принимать слабительные, пока навык нормально не сформируется.

НЕ обрывайте прием лекарств внезапно: постепенно уменьшайте дозу в течение нескольких месяцев в соответствии с консистенции и частоты стула.

Диета и образ жизни

• Диетические рекомендации не являются лечением первой линии.
•  Лечить идиопатический запор слабительными препаратами в комбинации:
  • Психологическая беседа, в соответствии с развитием ребенка, информация о запорах и использования систем поощрения и наград.
  • Рациональное питание и употребление достаточного количества воды.

• Консультировать родителей, детей (если это необходимо), чтобы сбалансированная диета включала:
  • Адекватное потребление жидкости (см. Таблицу 6).
  • Рекомендуйте употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (такие, как фрукты, овощи, хлеб с высоким содержанием зерновых) (не применяется только для грудных детей). Не рекомендуется необработанные отруби, которые могут вызвать вздутие и метеоризм и уменьшить поглощение микроэлементов.

К вниманию Приведенные цифры весьма условны, и вообще, вышеуказанные рекомендации не должны толковаться как особое требование. Потребление воды может иметь место среди тех, кто физически активный или подвергается воздействию жарких сред. Следует отметить, что дети с ожирением имеют более высокие нормы потребления воды.

Рекомендуйте ежедневную физическую активность, которая адаптирована к стадии развития ребенка и его индивидуальных способностей, как часть поддерживающей терапии детей с идиопатическим запором.

Английский протокол диагностики и лечение запора у детей от 2017 г. в переводе на русский язык