Денисов м ю функциональный запор

… следствие, у грудничка сформировалось функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта.

И наоборот, существуют факты слишком упорного кормления одной и той же смесью, несмотря на длительную остановку нарастания массы тела (в течение 1,5–2 нед.). У других детей матерями производилось ограничение питания и / или перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула. Несомненно, нужно весьма осторожно относиться к появившимся кишечным расстройствам, однако не всегда возникает необходимость в изменении получаемой ребенком смеси.

Беспорядочное вскармливание. Замечено, что недостаточно опытные и беспокойные матери порой дают младенцу грудь или смесь при его малейшем беспокойстве без учета времени суток и объема кормления. В таких случаях ребенок может получить сверх физиологической нормы до 25 % «лишней пищи» (перекорм), для переваривания которой желудочно-кишечному тракту соответственно требуется дополнительное время и значительно большие энергетические затраты.

Насильственное и избыточное кормление. Достаточно типичной ошибкой, возникающей при искусственном вскармливании и приводящей к функциональным расстройствам (запор или срыгивания), является количественный перекорм. Часть родителей, точно следуя инструкциям на банке со смесью, превышает объем суточного кормления относительно индивидуальной потребности. Мы назвали такую тактику «кормлением до последней капли»: излишне обеспокоенные мать или отец прилагали все усилия, даже порой проявляя насилие, чтобы скормить ребенку всю дозу смеси до последней капли, совершенно игнорируя отказ малыша от бутылочки. При этом сами родители замечали, что аппетит после ночного сна у ребенка был намного лучше, нежели в течение дня. Дитя самостоятельно не требовало еды, отворачивалось от бутылочки, тем не менее родители настаивали. Как следствие, у таких пациентов появлялись задержки акта дефекации, значительный прирост массы тела, особенно когда объем суточного кормления начинал превышать 15 % от рассчитываемой в соответствии с массой тела дозы.

Дефицит жидкости. В некоторых случаях функциональный запор у детей грудного и дошкольного возраста может провоцироваться недостаточным количеством воды в организме, например у проживающих в регионах с жарким климатом. По нашему мнению, новорожденные и дети более старшего возраста, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, редко нуждаются в дополнительной жидкости. Мало того, активное допаивание уменьшает долю полноценного питания (молоко матери) в рационе ребенка. Водная дотация необходима больным детям, особенно при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, диареей, рвотой, гипербилирубинемией.

Введение в рацион питания детей продуктов, которые не могут быть адекватно переварены в данном возрасте, ранний перевод на твердую пищу. В практике каждого врача имеются примеры того, что в грудном возрасте дети бывали накормлены продуктами питания, которые не могут быть переварены в силу ферментативной незрелости желудочно-кишечного тракта. Это консервированные овощи, макаронные изделия, сыр, соленая красная рыба и даже сало.

Принято считать, что причины функционального запора у детей дошкольного и школьного возраста более многообразны. Ведущими триггерами, по нашему мнению, являются алиментарные, психологические и социокультурные причины.

Нерациональное, нездоровое питание – наиболее важный фактор нарушения функционирования кишечника. У ряда детей, уже начиная с раннего возраста, достаточно часто наблюдается отказ от завтрака, нерегулярность и торопливость приема пищи, обильный поздний стол, недостаточное употребление жидкости.

Целый ряд детей вовсе не приучены к рациональному пищевому поведению, что является значимой ошибкой воспитания. Такие пациенты крайне беспокойны за столом, разбрасывают пищу, «зажимают» рот, как следствие их кормление осуществляется отдельно от других членов семейного сообщества только путем отвлечения внимания мультимедийными средствами, чтением книги, просмотра любимого мультфильма. Прием пищи превращается в импровизированный спектакль с участием многих членов семьи, что еще больше усугубляет психологическую обстановку. Мы считаем, что такой ребенок не понимает процесса питания, пища насильственно впихивается в рот, он избирателен к предлагаемым блюдам, негативен к новым продуктам. В конечном итоге, у таких детей констатируется нарушение физического и умственного развития (Денисов М. Ю. и соавт., 2017). Все это является серьезным социокультурным фактором риска формирования запора и других функциональных заболеваний.

Погрешности в рационе питания. Напомним, что ряд продуктов обладает закрепляющим действием в силу содержания в них естественных (какао, шоколад, рис, некоторые фрукты) или искусственных загустителей (хлебобулочные изделия, сыры и колбасы, кисломолочные продукты – сметана, творог и т. д.).

Всемирная организация здравоохранения определила рекомендуемую дозу потребления пищевых волокон – не менее 30 г в сутки, Национальный институт здоровья США – 25–38 г. Однако фактически ни в одной стране в мире население не потребляет такое количество пищевых волокон. Даже в Южной Европе, которую считают лидером по этому показателю, потребляется около 20 г в сутки. Наши исследования показали, что до 60 % детей, проживающих в мегаполисе, получали в составе рациона питания менее 10 г пищевых волокон. При этом в семьях, где у многих членов отмечался нерегулярный акт дефекации, приветствовалось употребление высококалорийной, малообъемной пищи с хорошими органолептическими свойствами – например, макаронные и мучные продукты, вареная и копченая колбасы, сухие завтраки, разрекламированные кисломолочные продукты, шоколад и т. п. (Денисов М. Ю., Логинов П. Ю., 2004). При таком варианте питания в кишечнике образуется малое количество каловых масс, снижается их гидрофильность, нарушается продвижение их по пищеварительному тракту, содержимое на длительное время задерживается.

В странах, где в силу национальных особенностей употребляют только низкосортные, грубые виды муки, содержащие оболочки зерна (отруби), крайне редко наблюдаются нарушения стула в виде запора, а также такие серьезные заболевания, как дивертикулез толстой кишки, рак прямой кишки. Дефицит пищевых волокон в питании детей старшего возраста особенно отчетливо проявлялся в зимне-весеннее время, когда в семье заметно сокращается потребление продуктов, содержащих растительную клетчатку. К таким продуктам относят прежде всего овощи как свежие, так и квашеные, соленые, консервированные, серые сорта хлеба с высоким содержанием оболочек зерна, каши из серых круп.

Вторымфактором по важности для развития запоров в детском возрасте является такой психологический фактор, как малоподвижный образ жизни, длительное вынужденное положение тела, например при «общении» с планшетом или смартфоном. Все это исключает полноценные нагрузки на мышцы передней брюшной стенки, малого таза, диафрагму, играющие важную роль в перистальтике кишечника и акте дефекации, приводит к запорам.

У лиц, посещающих детский сад, задержки и в последующем запоры часто провоцировались в связи с необходимостью усилием воли подавлять позывы к дефекации из-за боязни сходить в туалет «по большому» в силу повышенной стеснительности, чувства ложного стыда. Практически все матери при расспросе указывали на то, что их дети, длительное время воспитывавшиеся дома, а затем начавшие посещать детское учреждение, стеснялись совершать акт дефекации в присутствии других детей и воспитателей, активно подавляли естественный позыв. В ряде школ установлено, что педагоги первых классов не допускают в течение урока выход в туалет, морально подавляют детей. С точки зрения патофизиологии (Коротько Г. Ф., 1988; Фролькис А. В., 1991; Салов П. П., 1993), нервные окончания в прямой кишке при волевой задержке теряют чувствительность из-за регулярного переполнения ее каловыми массами, они скапливаются преимущественно в прямой кишке. Это явление названо дисхезией (dyschezia; дис– + греч. chezo – испражняться). Заметим, что дисхезия в основном характерна для домашних детей, начинающих посещать детские дошкольные учреждения или первый класс школы. Поздний подъем из постели и утренняя спешка, когда подавляются позывы к дефекации, невнимательность воспитателей и учителей в школе усугубляют положение.

Под младенческой дисхезией понимают болезненность и затруднение дефекации у ребенка первых месяцев жизни, проявляющиеся напряжением, натуживанием в течение 10–20 мин, сопровождающиеся криком, покраснением лица, с последующим отхождением мягкого (кашицеобразного) кала без патологических примесей. Дисхезия у младенцев, по нашему мнению, наблюдается довольно часто, что обусловлено определенными анатомо-физиологическими особенностями функционирования желудочно-кишечного тракта: недостаточная координация мышц анального сфинктера и повышение внутрибрюшного давления вследствие незрелости и недостаточного количества интрамуральных ганглиев.

Различные стрессовые ситуации, неблагополучные семейные отношения, гиперопека, неблагоприятная обстановка в школе, детском саду отрицательно влияют на общее физическое состояние больного, и в том числе на перистальтическую активность толстой кишки, вызывая психогенно формируемые запоры и инконтиненцию (Копейкин В. Н. и соавт., 2009; Фесенко Ю. А., 2010).

В первые годы жизни серьезной психотравмирующей ситуацией для ребенка может стать так называемый «синдром боязни горшка». Многие родители начинают приучать своего малыша к горшку с 7–8 месяцев, когда он уже может сидеть. Некоторые дети тем не менее продолжают совершать физиологические отправления в подгузник. Некоторые матери при этом продолжают проводить упорную политику высаживания на горшок, упрекают, ругают ребенка, если он опорожняется в одежду. Бывали случаи и физических наказаний. Финалом такой боязни горшка, несомненно, является функциональная задержка акта дефекации. Не стоит забывать, что полноценный волевой акт дефекации у человека формируется только к 1,5–2 годам, а у некоторых лиц – значительно позже.

В грудном и раннем возрасте триггерным механизмом реализации функциональных нарушений дефекации довольно часто становятся некоторые соматические заболевания. На первом месте следует указать дефицитные состояния. Так, при значимой недостаточности витамина D в силу нарушения фосфорно-кальциевого обмена у пациентов отмечается пониженный тонус мышц, в том числе передней брюшной стенки, и гладкой мускулатуры кишечника. В нашей практике встречались случаи, когда одним из дебютных признаков рахита становилась задержка дефекации (Денисов М. Ю., 2011).

При дефиците железа и некоторых других микроэлементов происходит быстрое уменьшение активности ферментных систем миоцитов, снижается сократительная способность гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, развивается анемия, гипоксия и ацидоз. Мы наблюдали ребенка 9 месяцев со среднетяжелым вариантом течения сидеропении. Нормализовать частоту дефекаций у него удалось только после ликвидации дефицита железа, несмотря на все другие предпринятые действия.

Ряд авторов, правомерно, по нашему мнению, считают, что соединительнотканная дисплазия может являться одним из основных этиологических факторов возникновения запора (Комарова Е. В. и соавт., 2007; Иванова И. Л., Кильдиярова Р. Р., 2012).

Способствовать дебюту функциональной патологии кишечника могут перинатальные поражения нервной системы: миотония, гипоксическое и / или травматическое повреждение мышц и ЦНС во время беременности и родов (Радаева Т. М. и соавт., 2009).

По нашим данным, каждый третий ребенок раннего возраста, страдающий аллергическими заболеваниями кожи, имел задержку дефекации (Денисов М. Ю. и соавт., 2001). Доказано, что этот процесс связан с тем, что аллергическое воспаление возникает не только в органе-мишени, но и на большой протяженности желудочно-кишечного тракта, приводя к расстройствам моторно-эвакуаторной функции кишок.

Практические врачи редко обращают внимание на воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек. Как известно, воспаление в женской половой сфере нередко ведет к изменениям крово– и лимфообращения в близкорасположенной толстой кишке, спаечным процессам. Изредка нарушения стула возникают у детей …