Что такое привычный запор

Причины запора

1. Постоянная наклонность к запору является частым признаком многочисленных острых и хронических заболеваний. Постоянную вялость в отправлении наниз, причина которой может быть весьма различной, мы часто наблюдаем при всевозможных формах общего ослабления организма, при общем малокровии, при заболеваниях желудка, кишек, печени, легких, сердца, нервной системы и пр.
2. Слабая перистальтика кишек, особенно толстой кишки, иногда представляет частичное проявление общей слабости; в других случаях понижение двигательной функции кишечника связано с употреблением нераздражающей пищи или с недостатком физических движений;
3. В случаях третьей группы имеется заболевание самой кишечной стенки (катаральные состояния, расстройство циркуляции, атрофия мускулатуры, сужение просвета кишек) или расстройство перистальтики на почве спаек, сращений, перегибов и т. п.; наконец, в четвертую группу относятся случаи запора на почве расстройства иннервации кишек. Этим и объясняется стойкий запор при заболеваниях головного и спинного мозга.

Причины этого частого и практически весьма важной патологии отнюдь не всегда одинаковы, и мы еще весьма далеки от ясного представления о сущности всех относящихся сюда расстройств. Привычный запор иногда, по-видимому, связан с врожденной функциональной и конституциональной слабостью мускулатуры кишек или, быть может, иннервации кишечника.

Во всяком случае подобные явления иногда можно проследить на основании анамнеза даже в самом раннем детском возрасте. В других случаях на нормальное отправление деятельности кишечника, по-видимому, отрицательно влияет нецелесообразный образ жизни: к неправильностям со стороны стула часто ведет недостаток физических движений, но главным образом нерегулярные приемы пищи и неподходящее питание.

У молодых девушек толчок к неправильностям со стороны стула может быть дан ложным стыдом. Иногда оказывает действие и внешнее механическое влияние. Нецелесообразная женская одежда, давящие пояса юбок, стягивающий корсет во многих случаях вызывают стойкие аномалии положения брюшных внутренностей (энтероптоз), а особенно опущение толстой кишки.

Весьма вероятно, что подобные состояния отчасти и служат причиной хронического запора, так часто наблюдаемого у женщин и девушек. У женщин иногда могут иметь значение и последствия частых беременностей (вялость брюшного пресса, способствующая энтероптозу).

Но еще чаще, чем все только что названные обстоятельства, встречается сочетание привычного запора с явлениями общей неврастении. Характер этой связи не всегда одинаков. В одних случаях запор и неврастения представляются сопутствующими друг другу, а иногда существующий запор неблагоприятно отражается на психическом состоянии больного, делая последнего угрюмым, раздражительным и нервным.

Но обычно первичным страданием является неврастения, а неправильность и вялость со стороны кишечника развиваются лишь вследствие ненормальных нервных влияний или под влиянием вторичных причин (см. ниже). Оба состояния часто образуют заколдованный круг: одно из них поддерживает и усиливает другое.

Существенным является большей частью ипохондрическое настроение больного, который придает правильному стулу преувеличенное значение и считает в высшей степени серьезным и опасным даже малейшее нарушение. Даже при достаточном стуле такие больные не могут отделаться от страха, что испражнения все-таки недостаточны. Под конец все помыслы таких больных направляются почти исключительно на их состояние; они с величайшим вниманием следят и исследуют свой стул и теряют всякий интерес к жизни и ее радостям.

Они обращаются за помощью ко многим врачам и знахарям, совершенно не относясь к ним с доверием и не обладая необходимой выдержкой для выполнения их предписаний. Во многих таких случаях запор является только кажущимся или внушенным: больные воздерживаются от всякой более питательной пищи и едят очень мало; поэтому их испражнения скудны.

В других случаях ненормальное психическое состояние влечет за собою резкое угнетение движений кишечника, который отвыкает от регулярной деятельности. Опыт учит, что все автономно-рефлекторные процессы совершаются лучше всего в том случае, если они менее всего нарушаются раздражениями, исходящими из головного мозга, а особенно психическими влияниями. К этому следует добавить, что бессмысленное внутреннее употребление слабительных может повлечь к действительному заболеванию кишечника.

Если врач желает получить действительно объективное представление о том или ином случае первичного запора, то ему прежде всего необходимо самому следить в течение значительного времени за испражнениями больного, питающегося нормально и совершенно не принимающего слабительных. В клинике или в больнице выполнить это значительно легче, чем в частной практике.

При таком наблюдении необходимо следить за состоянием живота: не становится ли он еще более вздутым, не прощупываются ли в толстой или в сигмовидной кишках плотные массы кала, и не развиваются ли прочие последовательные явления. После продолжительного запора особенно важным является исследование прямой кишки пальцем.

Этим путем можно установить, как высоко происходит задержка кала: в толстой ли кишке или в самой ампуле прямой кишки. Затем нужно исследовать испражнения, их количество, их свойства (комками, плотные, как бы горелые, жиже, чем в норме, и в виде лент, покрытые слизью и т. д.).

Ясные уклонения со стороны стула позволяют заключить о действительном расстройстве функций кишечника; с другой стороны, жалобы ипохондриков часто оказываются преувеличенными и внушенными. Определить ближайший характер имеющихся кишечных расстройств нелегко. Следует различать атоническую и спастическую формы запора.

В первом случае в его основе лежит слабость перистальтики, а во втором — тонические спастические сокращения кишек. Признаком спастического запора считаются тонкие куски кала, напоминающие карандаш или овечий кал, втянутый живот, прощупываемые сокращенные петли кишек и т. д.

Напротив, вялые мягкие брюшные покровы, ощущение полноты, отсутствие позыва наниз, плотные толстые и лишь с трудом выделяемые массы кала и т. п. указывают на атоническую форму. Разделение привычного запора на спастическую и атоническую формы имеет известное теоретическое, а также практическое значение, но, по моему мнению, его нельзя проводить строго.

При лечении также важно по возможности разграничивать друг от друга оба описанные состояния кишечника. Чрезвычайно важный и характер самого процесса дефекации. Нередко наблюдается нормальное поступление кишечного содержимого в прямую кишку; но последнее выталкивающее сокращение не наступает нормально.

Если больного исследовать per rectum пальцем, то в прямой кишке можно прощупать залежавшиеся плотные массы кала. Задержавшееся кишечное содержимое можно иногда прощупать и при наружной пальпации живота, особенно в области слепой и нисходящей ободочной кишек.

Важные указания на ближайший характер хронического запора часто дает рентгеновское исследование кишечника, которое необходимо производить при всяком упорном и тяжелом случае запора.

Благодаря рентгеновскому исследованию мы узнали, как часто в основе хронического запора лежат или по крайней мере его значительно усиливают ничтожные, но практически важные анатомические изменения, а также аномалии формы и положения толстой кишки, опущение поперечной ободочной кишки (coloptosis), болезнь Пайра и болезнь Гиршшпрунга, затем хронические сращения на разнообразных участках кишечного канала на почве старого аппендицита, желчнокаменной болезни, язвы желудка и пр.

Рентгеновское исследование часто также обнаруживает, в каком отделе кишечника происходит главный застой содержимого. Так, например, нам не раз приходилось наблюдать особый вид привычного запора (Stierlin) (ascendens typus), когда кишечное содержимое задерживается преимущественно в восходящей ободочной и в начальной части поперечной ободочной кишек.

Это происходит, быть может, на почве атонии этих отделов кишечника, быть может, на почве спастического сокращения ниже лежащих частей (colon descendens). Иногда же в основе этой формы запора, вероятно, лежит и чрезмерная подвижность слепой кишки (так называемое соесит mobile).

Нужно подчеркнуть, что оценка всех этих и подобных им данных должна быть чрезвычайно критической и осторожной. Не подлежит никакому сомнению, что подчас довольно необычайные аномалии положения и формы кишек бывают лишены всякого практического значения.

Иногда даже у одного и того же больного картина представляется в разное время довольно различной. Все же нужно признать, что подобное тщательное исследование случаев продолжительного запора часто может дать важные результаты, а также весьма ценные практические успехи (см. ниже).

Лечение привычного запора

Лечение привычного запора представляется тяжелой и часто неблагодарной задачей для врача и требует большого терпения и умения. Прежде всего, разумеется, необходимо выяснить причину патологии. Если удается добиться улучшения основного страдания, напр. хронического катара желудка и кишек, малокровия, нервных расстройств, хронических заболеваний сердца и легких и пр., то вместе с этим часто сами собою приходят в порядок и отправления кишечника.

При обыкновенном привычном запоре главное внимание всегда обращают на диету больного.

Диета для лечения запора

Чрезвычайно важно установить регулярные, по возможности однообразные и достаточно обильные приемы пищи. Правильного опорожнения кишечника можно ожидать лишь в том случае, если вызывающие перистальтику раздражения от вводимой пищи также будут возникать правильно.

Поэтому-то всякая перемена привычного образа жизни (путешествие и т. п.) так часто связана с нарушением отправления наниз. Лица, страдающие привычным запором, всегда должны принимать пищу в один и тот же час, а также ежедневно в определенный час посещать уборную, чтобы воспитать свой кишечник и заставить его правильно опорожняться.

Во время дефекации они не должны нетерпеливо тужиться; им следует спокойно ожидать, пока кишечник не опорожнится. Так как большинство больных привычным запором одновременно страдают и нервной диспепсией, то они обычно крайне осторожны в диете, едят очень мало и только легко перевариваемую, большей частью жидкую пишу. Неудивительно, что при таком питании у них бывают скудные испражнения. В подобных случаях улучшения можно добиться только более обильной пищей, механически раздражающей кишечник
.

Больного следует убедить возвратиться к своему прежнему обыкновенному домашнему столу и наряду с обильными количествами мяса съедать достаточное количество хлеба и овощей. Чрезвычайно целесообразно назначать некоторые более грубые сорта хлеба (Хлеб из непросеянной ржаной муки), большие количества коровьего масла, фрукты (виноград, сливы, яблоки, груши, бананы, сушеные финики, а особенно свежие и вареные винные ягоды), варенье и мед.

Я считаю вареные фрукты более полезными, чем сырые. Обыкновенно приходится устанавливать отдельные частности диеты, наиболее пригодной для каждого данного случая, только по получаемым от нее результатам. При этом обнаруживаются некоторые индивидуальные особенности.

Например, одни больные переносят хорошо молоко, а у других оно неизбежно вызывает запор. Грубая пища не всегда является самой подходящей.

При некоторой чувствительности желудка, а также при спастических состояниях мускулатуры кишечника (см. выше) большую пользу иногда приносит более легкий стол, при чем, однако, овощи, вареные фрукты, мед, коровье масло, молоко, масло и т. п. всегда заслуживают особого предпочтения. Часто оказывает хорошее действие стакан холодной воды (можно и с чайной ложкой молочного сахара), выпиваемый натощак рано утром.

С назначением настоящих слабительных средств надо быть крайне сдержанным, потому что больные к ним легко привыкают, и тогда требуются все большие и большие дозы их. Из наиболее легких слабительных следует назвать прежде всего различные горькие воды (Friedrichshaller и др. обычно назначают 1-2 винных стакана. В практике часто и успешно применяются различные слабительные настои в самых разнообразных соединениях.

Также заслуживают внимания и холодные настои из так называемых стручков сенны. Для продолжительного употребления рекомендуются тамаринда, ревень, подофиллин, алоэ, ялапа, каскара саграда, крушина и др. Пилюли пургена (фенолфталеин) часто также оказывают хорошее действие, но их нельзя принимать в течение долгого времени, так как они могут повредить почкам.

Многие больные хвалят сироп из калифорнийских винных ягод (калифиг). Более подробное рассмотрение всех предложенных слабительных невозможно. Их назначают в разнообразнейших сочетаниях: в пилюлях и в порошках; в приложении имеется ряд таких рецептов.

Часто приходится не раз менять и самое средство, и его дозировку, пока не будет найдена наиболее действительная пропись, так как при этом имеют значение многие индивидуальные особенности. Обычно больные решают сами, что именно им лучше всего помогает.

Многие больные, страдающие простым привычным запором, годами принимают по вечерам немного ревеня, одну-две слабительные пилюли и т. п., достигают желаемого успеха и чувствуют себя при этом вполне хорошо. Но в большинстве случаев действие слабительных, принимаемых внутрь, постепенно становится недостаточным, и больные, чтобы добиться действия, бывают вынуждены прибегать ко все более и более сильным средствам, и большим дозам.

В подобных случаях всегда лучше всего совершенно оставить внутренние слабительные средства и заменить их известными наружными физическими процедурами или раздражением прямой кишки клизмами, вливаниями и т. п.

Регулярное применение клизм при правильной технике можно про­должать в течение долгого времени, не причиняя больным вреда. Конечно, злоупотребление и при этом вредно, хотя бы уже потому, что постоянное местное раздражение в конце концов приводит к катару слизистой оболочки прямой кишки или, по меньшей мере, к ненужному привыканию.

К этому раздражителю. Клизму лучше всего ставить при помощи ирригатора; очень распространены также клистирные спринцовки различного устройства. Клизму лучше всего ставить из холодной воды.

Из наружных физических средств при лечении привычного запора применяются массаж, электризация и гидротерапия. Правильно выполняемый массаж часто сопровождается хорошим успехом (поглаживание живота плашмя наложенными руками при умеренном или более сильном давлении, начиная от области слепой кишки по направлению ободочной до сигмовидной, затем осторожное разминание живота).

Наряду с этими методами лечения часто следует применять и врачебную гимнастику. В учебниках комнатной гимнастики имеются точные указания относительно упражнений, особенно способствующих укреплению брюшных мышц и возбуждению перистальтики кишек (приподнимание верхней части туловища из лежачего положения в сидячее, приведение бедер к животу и пр.).

Психическое здоровье при лечении запора

При лечении привычного запора, резвившегося на почве ипохондрии, первым требованием является соответствующее психическое лечение. Жалобы больных нельзя обращать в шутку, и нельзя в резкой форме давать им почувствовать, что их жалобы не являются такими серьезными, как они это себе представляют. Больные в самом деле не заслуживают насмешливого отношения, так как субъективные расстройства их действительно жестоко угнетают.

Очень важно отвлечь мысли больного от его заболевания. Как и при многих других рефлекторных процессах, так и при отправлении наниз внимание, произвольно направляемое в эту сторону, оказывает тормозящее действие. Поэтому больному внушают как можно меньше думать о своем состоянии и снова возвратиться к своей обычной работе; больного постепенно стараются убедить в безосновательности его волнений.

Слабительные, которые большинство больных уже много раз принимало без всякого результата, обычно оказываются совершенно бесполезными. Необходимо совершенно запретить больному прибегать к слабительным. Помимо соответствующей диеты (см. выше), перистальтику кишечника стараются возбудить наружными мероприятиями (массаж, электризация, комнатная гимнастика, см. выше).

При всех этих методах благоприятный успех, разумеется, в значительной степени зависит от их психического воздействия на больного; все же нельзя совершенно отрицать и их прямое укрепляющее действие на мускулатуру кишечника. При этом следует не забывать и о правильном общем лечении: общие холодные обтирания, ванны, жизнь в деревне, достаточные физические движение и т. п.

Наконец очень полезно убедить больных ежедневно, в определенный час, даже без особенного позыва наниз, отправляться в уборную и там постараться добиться стула. Это приводит к своего рода воспитанию и привыканию кишечника, что самим больным вначале казалось невозможным.

Путем описанного лечения часто удается снова возвратить больному бодрость и иногда добиться выздоровления даже в тяжелых и затяжных случаях. Во всех случаях привычного запора мы должны не только добиться правильного стула путем соответствующих средств, но по возможности довести больного до такого состояния, чтобы у него был правильный и достаточный стул и без особых средств, лишь при целесообразном образе жизни.

Это возможно лишь тогда, если мы убедим больного хотя раз попробовать оставить всякие средства, несмотря на запор. В больнице провести это, разумеется, значительно удобнее, чем в частной практике.

Лечение привычного запора чисто диетически, т.-е. подходящей диетой, холодными обтираниями, назначением достаточных физических движений, гимнастики; при этом больные совершенно не получают лекарств, невзирая на то, что у них стула вначале не бывало иногда и по 5-8-10 дней, что, однако, не вызывало неприятных явлений.

Под конец больной имел стул самостоятельно (или сначала после небольшой холодной клизмы); в дальнейшем стул постепенно налаживался и становился вполне нормальным.

С другой стороны, встречаются случаи упорного, годами длящегося запора, связанного с различными расстройствами, при чем тщательное исследование кишечника, главным образом рентгеновское исследование, обнаруживает несомненные органические изменения в кишечнике (перегибы, сращения, значительные смещения).

В подобных случаях возникает вопрос о возможности устранения основного страдания оперативным путем. В последнее время я видел немало случаев, когда больные, страдавшие запорами в течение многих лет, совершенно выздоравливали после оперативного вмешательства (Рауг). Если больной по своей конституции является неврастеником, то следует всегда учитывать возможность возобновления прежнего состояния.