Что такое идиопатические запоры

Слишком малая частота стула (≤ 2/тиж.;Тяжелый запор — это ≤ 2 стула в месяц) или твердые испражнения, выделяемых с усилием, часто, с чувством неполного опорожнения.

Причины запора

1) идиопатический запор (имеет органические причины заболевания; частый тип запоров, что диагностируется у > 90 % пациентов): функциональный (частая причина хронического запора), с замедленным пассажем (т.н. инертная ободочная кишка или неподходящая пропульсивная сила), диссинергия м мышц тазового дна (парадоксальный спазм или отсутствие релаксации мышц тазового дна во время дефекации);

2) болезни толстого кишечника : синдром раздраженного кишечника (форма с запором), дивертикулез, рак и другие новообразования, сужение в течении различных воспалений (болезнь Крона, ишемическое воспаление, туберкулез), грыжа, заворот;

3) болезни ануса и прямой кишки: сужение ануса, рак, гемороиды, трещина ануса, выпадение прямой кишки, дивертикул прямой кишки;

4) ЛС : анальгетические (опиоиды, нестероидные противовоспалительные ЛС) антихолинергические, антидепрессанты (например, амитриптилин), противосудорожными (напр., карбамазепин), противопаркинсонические (с допаминергической действием), лекарства, содержащие кальций или алюминий, препараты железа, антигипертензивные (β — блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, клонидин), антагонисты рецептора 5- HT3, пероральные контрацептивы; также злоупотребление слабительными лекарствами может вызвать или усилить запор;

5) заболевания малого таза: опухоли яичника и матки, эндометриоз;

6) болезни периферической нервной системы: болезнь Гиршпрунга, болезнь Шагаса, нейропатия (напр., диабетическая), кишечная псевдообструкция ;

7) заболевания ЦНС: сосудистые болезни мозга, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, посттравматическое повреждение головного или спинного мозга, опухоли спинного мозга;

8) заболевания эндокринных желез и метаболические болезни : сахарный диабет, гипотиреоз, гипопитуитаризм, феохромоцитома, порфирия, уремия, гиперпаратиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия;

9) беременность;

10) психические заболевания: депрессия, анорексия;

11) заболевания соединительной ткани: системная склеродермия, дерматополимиозит.

Диагностика запора

Если запор — это новый симптом, необходима особенно тщательная диагностика.

1. Субъективное и объективное обследование: следует установить частоту стула, вид стула, продолжительность запора, проблемы, связанные с выводом кала (отсутствие чувства к дефекации и внезапная потребность стула, чаще наблюдаются при функциональном запоре и с замедленным пассажем, при диссинергии мышц тазового дна чаще жалобы на стул с усилием, чувство неполного опорожнения и необходимость ручного пособия при опорожнении), наличие сопутствующих симптомов (например, лихорадка, примесей крови в кале, боль в животе [ его исчезновение после дефекации может указывать на синдромом раздраженого кишечника ], рвота), актуальные и перенесенные болезни, применяемые ЛС; также важно оценить психическое состояние, наличие симптомов эндокринных болезней и заболеваний нервной системы, протекающих с запорами, обследования пальцем per rectum оценке напряжения анального сфинктера (также при позыве к дефекации, при функциональных запорах и функциональных нарушениях дефекации кал залегает в прямой кишке), наличие трещин и язв, геморроидальных узлов и выпадения прямой кишки. Тревожные симптомы, указывающие на вероятность органической причины: лихорадка, снижение массы тела (не с целью похудения), кровь в кале (оказывается визуально или скрытая), анемия, изменения при объективном обследовании (например, опухоль в брюшной полости, изменения в анальной области), боль в животе, пробуждает пациента ночью, семейный анамнез, указывающий на рак толстого кишечника или неспецифические колиты.

2. Вспомогательные исследования:

лабораторные анализы крови : СОЭ, СРБ, общий анализ крови, уровень электролитов в плазме, глюкозы, креатинина и мочевины, ТТГ ;
скрытая кровь в кале;
эндоскопическое и РГ обследования толстого кишечника — колоноскопия обязательна у лиц > 50 лет или при сопутствующих тревожных симптомах с целью раннего выявления рака толстого кишечника;тест пассажа по толстому кишечнику меченого пищевого продукта ;
манометрия ануса и прямой кишки;
дефекография и электромиография мышц дна малого таза;
биопсия прямой кишки: при подозрении болезни Гиршпрунга.

Исследование функции толстого кишечника и анального отверстия (манометрия, дефекография, тест пассажа по толстому кишечнику меченого пищевого продукта) показаны у больных с устойчивым но не реагирующим на стандартное лечение идиопатическим запором, обычно вызванным диссинергией мышц тазового дна или — реже — инерции ободочной кишки (несоответствующей пропульсивной силой).

3. Диагностические критерии идиопатического запора :

нет симптомов, которые указывали бы на органическую причину (или ее исключили с помощью исследований) ;
запор появился ≥ 6 мес. и продолжался в течение последних 3 мес. ;
не полны диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника. Подтипы : удлиненный время пассажа толстого кишечника → инертная ободочная кишка;правильный пассаж при нарушениях функции ануса и / или тазового дна → диссинергия мышц тазового дна; правильные результаты пассажа и манометрии → функциональный запор.

Лечение запора

В каждом случае — этиотропное лечение, если возможно. Если в прямой кишке залегают каловые массы → обязательно сначала следует очистить прямую кишку, используя фосфатные клизмы р / или макрогол, при необходимости, ручное удаление (после предварительной седации).

1. Нефармакологическое лечение (первый этап лечения) :

диета — необходимо увеличить количество пищевой клетчатки в рационе до 20-30 г / сутки в нескольких дневных порциях в виде, напр., Пшеничных отрубей (3-4 столовые ложки = 15-20 г), мюсли (80 г = 5 г) или фруктов (3 яблока или 5 бананов или 2 апельсина = 5 г) — основной метод лечения функциональных запоров, вспомогательное значение при запоре с замедленным кишечным пассажем. Необходимо увеличить количество потребления жидкости до > 3 л / сут. В случае непереносимости клетчатки (метеоризм, урчание и переливание в животе, газы, дискомфорт, спастические боли живота) → следует уменьшить ее суточное количество или применить другие гидрофильные средства, увеличивающие объем кала (напр., препарат подорожника песчаного) или осмотические слабительные ЛС. Не следует применять при диссинергии мышц тазового дна (усиливают симптомы) и при мегаколоне;
изменение стиля жизни — следует посоветовать систематическую физическую активность и регулярные попытки спокойной дефекации в течение 15-20 мин, без усиленных потуг, всегда утром после завтрака. Пациент не должен задерживать стул. У госпитализированных больных и при паллиативном уходе нужно заменить судно на кресло с унитазом;
необходимо отменить все ЛС, которые могут вызвать запоры (если возможно);
тренировка дефекации (биологическая обратная связь) — основной метод лечения диссинергия мышц тазового дна.

2. Фармакологическое лечение : применяется дополнительно в случае неэффективности нефармакологических методов. Начинать следует с осмотических и стимулирующих ЛС. Тип ЛС и дозу необходимо подбирать индивидуально, методом проб и ошибок; если эффект неудовлетворительный при монотерапии, требуется сочетание 2 ЛС из разных групп. Следует продолжать лечение в течение 2-3 мес., А в случае неэффективности назначить функциональное обследование толстого кишечника. При диссинергии мышц тазового дна назначают осмотические препараты (например, глицерин или полиэтиленгликоль) и периодически клизмы с целью очищения прямой кишки от залегающего кала (ЛС, увеличивающие объем кала, а также стимулирующие средства, усиливают симптомы). У пациентов со злокачественными опухолями не следует применять ЛС, увеличивающие объем кала. При запоре, вызванном опиоидами, необходимо назначить стимулирующие и осмотические препараты, а при стойких запорах при лечении морфином следует попытаться заменить его другим опиоидом, который реже вызывает запоры (трамадол, фентанил, метадон, бупренорфин). Повторные клизмы (фосфатные, или 100-200 мл 0,9 % раствора NaCl) применяются при длительном запоре, устойчивом к фармакологическому лечению, или в случае непереносимости пероральных слабительных средств. Нельзя назначать с этой целью ни теплую воду, ни воду с мылом (раздражает слизистую оболочку кишечника).

Навигация по записям

Источник

Запор — это хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 часов, неполное опорожнение кишечника с отхождением малого количества и повышенной твердости кала.

Причины запоров.

1. «Функциональные запоры».
К основным причинам «функционального» запора относят диету с низким содержанием пищевых волокон, а иногда и лекарства (опиаты, антациды с алюминием, холиноблокаторы, антидепрессанты и др.).

2. Запоры, связанные с нарушением аноректального транзита.
К первичным нарушениям этой зоны относят: анизмус, расстройства аноректальной чуствительности и болезнь Гиршспрунга (врожденное наследственное заболевание).

3. Первичные моторные нарушения толстой кишки.
К ним относят: синдром раздраженной толстой кишки, гипомоторную дискинезию толстой кишки («инертная» толстая кишка), хроническую идиопатическую интестинальную псевдообструкцию.

4. Вторичные моторные расстройства толстой кишки.
Возникают вследствие различных заболеваний. Вследствие различных заболеваний возникают или гипомоторная, или спастическая дискинезия толстой кишки.
Важно определить причину запора, чтобы провести правильное лечение!

ПЕРВИЧНЫЕ МОТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

При них не выявляются этиологические факторы и органические изменения кишечной стенки.
К ним относят:

Синдром раздраженной толстой кишки,
Гипомоторную дискинезию толстой кишки,
Хроническую идиопатическую интестинальную псевдообструкцию.

Значительно реже запоры могут быть связаны с хронической идиопатической интестинальной псевдообструкцией. Для данного заболевания характерно отсутствие дефекационных позывов.

ГИПОМОТОРНАЯ ДИСКИНЕЗИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ («инертная» толстая кишка).

В основе лежит снижение пропульсивной активности кишечной стенки.
При «инертной» толстой кишке резко уменьшаются число дефекационных позывов с выделением сухого карандашеподобного кала. Боли в животе и метеоризм слабо выражены или отсуствуют. При длительной задержке стула могут появиться легкие симптомы интоксикации.

Патофизиология.

Происходит Дисбаланс в системе гастроинтестинальных гормонов:
Гормоны, стимулирующие моторику кишечника — гастрин, холецистокинин, субстанция-2, энкефалины,
Гормоны, замедляющие моторику кишечника — глюкагон, вазоактивный интестинальный полипептид, серотонин.
В результате изменяется Чувствительность рецепторного аппарата толстой кишки к различным стимулам.
Нарушается нервно—рецепторный аппарат кишечной стенки, ответственного за ее моторную активность. Симптомы болезни в результате лечения могут быть ослаблены, но полностью избавиться от них трудно.

ВТОРИЧНЫЕ МОТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Сопровождается развитием запоров, часто возникают при карциноме, сахарном диабете, гипотиреозе, гиперкальциемии, гипокалиемии, порфирии, системной склеродермии, полимиопатиях, поражениях спинного мозга, аномалиях нервных сплетений и ганглиев, сосудистых заболеваниях, от некоторых лекарств (спазмолитики, М-холиноблокаторы, опиаты, блокаторы кальциевых каналов и др.), а также при дисбактериозе, от злоупотребления слабительными. Все эти причины приводят к развитию или гипомоторной, или спастической дискинезии толстой кишки.

ЗАПОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ АНОРЕКТАЛЬНОГО ТРАНЗИТА.

В основе их лежат или первичные расстройства моторики прямой кишки и мышц тазового дна, или их структурные изменения.
Бывает в следующих случаях:

Анизмус,
Расстройства аноректальной чувствительности,
Болезнь Гиршспрунга (врожденное наследственное заболевание, характеризующееся отсутствием нервных ганглиев в прямой кишке и наружном анальном сфинктере).

Эти анатомические нарушения не всегда являются причинами запоров, они могут быть их следствием или сопутствующими забелеваниями запоров.

Клинические симптомы.
Происходит неполное опорожнение прямой кишки, боли в нижней части живота, в анальной и перианальной области, недержание кала.
У больных могут образоваться большие каловые пробки, но происходит разжижение кала в вышележащих отделах, который обтекает плотные каловые массы и обильно выделяется из ануса — парадоксальная диарея.

1. Местные (абдоминальные) симптомы: ощущения давления, распирания в прямой кишке, ее неполного опорожнения после дефекации (при ректальном запоре), мигрирующие боли, переливание, урчание в животе и его вздутие (в случае коллагеного запора), геморрой, криптит, папиллит, трещины, язвы заднего прохода.
2. Рефлекторные симптомы: боли в области крестца, ягодиц, бедра.
3. Общие проявления: слабость, недомогание, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, налет на языке, тошнота, головная боль, головокружение, субфебрильная температура. Это связано с токсическим действием крезола, индола и других метаболитов.

Диагностика.
1 этап исследования — исключение органической патологии толстой кишки и аноректальной зоны (опухоль, Болезнь Крона, дивертикулы, анатомические аномалии и др.), которая четко выявляется при рентгенологическом исследовании толстой и прямой кишок и требует соответствующего лечения.

2 этап исследования на выявление уровня стаза (толстая или прямая кишка), установление типа моторных расстройств (гипер- и гипомоторные дискинезии)., а также являются ли они первичными или системными проявлениями, что позволяет сформулировать диагноз и провести правильное лечение.
Сбором анамнеза выявляем частоту запора, диету больного, лекарств.
Рентген исследование, ректороманоскопия, сигмоскопия.
Инструментальные исследования ясвляются обьязательными, если запор возникает в последнее время (в течение менее 6 месяцев), особенно если больной старше 40 лет и имеются ректальные кровотечения и снижения веса.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРОВ.

Лечение запоров включает в себя обязательную диету и медикаментозное лечение.
Лекарственная терапия зависит от типа функциональных расстройств.
Необходимо определить с какими отделами кишки связаны запоры (ободочной, прямой или аноректальной зоны).
Цель лечения состоит в том, чтобы у больного появился мягкий стул каждые 1-2 дня.

Медикаментозное Лечение.

1. При запорах с Гипомоторной Дискинезией, применяются препараты, усиливающие перистальтику кишки:

Прокинетики, которые действуют непосредственно на мышечные сплетения кишок:
Домперидон или Мотилиум (внутрь по 10 мг 3 раза в день),
Дебридат (по 1 таб. 3 раза в день),
Церукал.
Желчегонные препараты:
Аллохол,
Лиобил или
Препараты хенодезоксихолевой кислоты:
Хенохол,
Хенофальк — в максимальных дозах в течение 10-14 дней в сочетании с прокинетиками.

2. При Спастической Дискинезии толстой кишки, в том числе и при Раздраженной Толстой Кишке, показаны:

М-холиноблокаторы:
Гастроцепин (по 25 мг 4 раза в день или в/м по10 мг 2 раза в день),
Метацин (по 0,002г 3 раза в день или в/м 1,0 мл 0,1% разтвора 2 раза в день)
Миогенные спазмолитики:
Но-шпа,
Папаверин,
Дюспаталин.

3. Обязательно должны быть устранены: Избыточный Бактериальный рост в тонкой кишке, Дисбактериоз толстой кишки, Гемморой.

Слабительные.
Есть несколько групп слабительных:
1) Масла, солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки, поэтому слабительный эффект наступает через 4-5 часов.
2) Производные дифенила, осмотические и др. — на уровне толстой кишки, их действие проявляется через 8-12 часов;
3) Контактные средства (Глицериновые свечи, Масляные клизмы) действуют в прямой кишке, поэтому их действие наступает через 10-20 минут.

Длительно можно принимать препараты, не вызывающие привыкания и болей в животе: Лактулозу (до 1-2 месяцев, можно также при любых дисбактериозах), Дульколакс, Гутталакс.
Можно использовать: Магнезий, Миндальное масло, Фенхелевое масло, Сенну (нельзя принимать длительно).
Комбинированные препараты: Кафиол, Калифиг, Мил-пар, Регулакс.

Лекарства и дозы нужно подбирать индивидуально, в зависимости от доз и действия. Начинать с малых доз.
Длительный прием слабительных средств ведет к привыканию, поражаются межмышечные нервные сплетения.
Нельзя безконтрольно принимать слабительные и в больших дозах.
При приеме некоторых слабительных могут быть кишечная непроходимость, так как образуются завалы в кишечнике (при приеме большого количества клетчатки).

4. При Синдроме Раздраженной Толстой Кишки (СРК) можно использовать также:

Рудотель (0,005 г),
Феназепам ( 0,0005г),
Нозепам,
Триоксазин(0,3 г),
Амитриптилин (0,025 г),
Азафен (0,025г).

Назначается один из перечисленных препаратов 1-2 раза в день. При отсутствии эффекта от одного препарата периодически рекомендуется одно лекарство заменить другим. Можно использовать также растительные успокаивающие средства — препараты валерианы, пустырника и др.

5. После наступления ремиссии необходимо заниматься Лечебной гимнастикой, Физкультурой. Любой вид спорта активизирует деятельность кишечника.

Диета при запорах.

Приемов пищи должно быть не менее 4-х раз в сутки.

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ!
Бобовые, капуста, щавель, шпинат, яблочный и виноградный соки, молоко, зеленые яблоки, сырые, консервированные овощи, приправы, хлеб из муки высших сортов, сдобное тесто, жирные сорта мяса, копчености, острые блюда, шоколад, крепкий кофе,чай, чеснок, репа, редька.
Ограничить каши из манной крупы, риса, вермишель, картофель.
Кофе, чай, алкоголь могут спровоцировать диарею при Синдроме Раздраженного Кишечика (СРК).
При СРК чередуются запоры и поносы, характерно урчание, переливание в животе, вздутие, метеоризм.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ:
При гипомоторной дискинезиитолстой кишки используются Продукты, богатые растительной клетчаткой:
Морковь, свекла, кабачки, тыква, хлеб из ржаной и пшеничной муки грубого помола, диетические сорта хлеба с добавлением отрубей, каши из пшеничной, гречневой, перловой, овсяной крупы, овощные и фруктовые соки, а также инжир, финики, чернослив, курага, некислые яблоки.

ОБЯЗАТЕЛЬНО:
Молочнокислые продукты: свежий кефир, простоквашу, ацидофилин.
Общее количество свободной жидкости должно быть не менее 1,5 л в сутки.

ОСОБЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Утром натощак пить можно холодную Медовую воду (если нет гастрита).
На завтрак можно есть Салат из вареного бурака.
К пище добавлять Пшеничные отруби, если не возникает непереносимости. Начинать надо с 1-2 чайных ложек, затем постепенно довести до 2-3 стол.ложек, чтобы не было вздутия. Можно добавить в каши, супы, простоквашу, кефир, салаты.
Растительные масла (подсолнечное, оливковое, кукурузное и др). Можно принимать до 2-4 стол. ложек в день.
Cпециальные смеси:
Овсяные хлопья с молоком;
Сливки с фруктами и орехами;
1-2 ч.л льняного семени в стакане фруктового сока.
Стакан Мацуни или Кефира с 1-2 стол. ложками нерафинированного оливкового масла.
Минеральные воды. Больным с запорами показаны «Ессентуки» # 4, 17, «Балтийская», «Джермук», «Славянская», «Баталинская».
При запорах с гипомоторной дискинезией назначают более минерализированную воду («Ессентуки» #17 и др.) по 150-200мл в холодном виде 2-3 раза в день без газа.
При гипермоторной дискинезиипоказаны менее минерализованные воды («Ессентуки» #4 и др) по 150-200мл в теплом виде.

Расширить диету можно только на фоне ремиссии заболевания, продолжающейся не менее 12 месяцев.

Источник