Что такое функциональная изжога
Функциональная изжога — заболевание пищевода. Согласно Римским критериям IV пересмотра (2016 г.)[1], функциональная изжога — это «ощущения жжения или боли за грудиной, рефрактерного к оптимальной терапии антисекреторными препаратами (удвоенная по сравнению со стандартной доза, принимаемая ежедневно, до первого приёма пищи) при отсутствии у пациента патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода, характерных для ГЭРБ, а также структурных и двигательных нарушений пищевода, способных объяснить эти жалобы»[2]. В Римских критериях IV функциональная изжога включена в раздел «Расстройства функции пищевода» и ей присвоен код А2.[3]
При функциональной изжоге отсутствует связь между неприятными ощущениями у пациента и гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭР), кислыми и некислыми. Для установления отсутствия такой связи обязательно используются функциональные методы исследования, в частности, рН-импедансометрия пищевода.[2][4][5]
Так называемые «Римские критерии» описывают функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с расстройством взаимодействия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и центральной нервной системы.[3]
В проекте МКБ-11 (Международной классификации болезней 11-го пересмотра) в рубрике «13 Болезни органов пищеварения», подрубрике «Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта» предусмотрен отдельный код «DD90.2 Функциональная изжога»[6].
Эпидемиология[править | править код]
Согласно Римским критериям IV считается, что функциональная изжога имеется у половины пациентов, которым ранее был поставлен диагноз «неэрозивная рефлюксная болезнь», рефрактерных к терапии ингибиторами протонной помпы. Ранее, в Римских критерия III, утверждалось, что функциональная изжога имеется у менее, чем 10% пациентов с изжогой.[4] Точные цифры распространённости функциональной изжоги, так же как и других функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, среди населения пока не установлены.[5][7]
Функциональная изжога чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Большинство больных — среднего возраста.[5]
Этиология и патогенез[править | править код]
Однозначного понимания причин возникновения функциональной изжоги к настоящему времени нет. Считается, что главным в её патогенезе является повышенная висцеральная чувствительность пищевода и нарушения восприятия и обработки поступающих от него сигналов в центральную нервную систему. Гастроэзофагеальные рефлюксы не играют существенную роль в её развитии. Предполагается, что пациенты с функциональной являются чувствительными к механическим и/или химическим некислотным раздражителям. Больные функциональной изжогой отличаются высоким уровнем тревоги и соматизации, более низким уровнем социальной поддержки, они чаще испытывают хронический стресс, страдают расстройствами тревожного или депрессивного спектра, что может приводить к гипертрофированному восприятию симптомов заболевания.[2][8]
Диагностические критерии[править | править код]
Для установления диагноза «функциональная изжога» необходимо, чтобы у больного в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявления не менее 6 месяцев с частотой не реже 2 раз в неделю имелось следующее:[2][4]
- ощущение жжения, дискомфорта или боли в загрудинной области
- отсутствие улучшений при лечении двойной дозой ингибиторов протонной помпы
- установлено отсутствие связи возникновения симптомов с патологическими или физиологическими гастроэзофагеальными рефлюксами (при проведении рН-импедансометрии)
- отсутствие доказательства того, что причиной симптомов являются эозинофильный эзофагит
- отсутствие выраженных расстройств моторной функции пищевода, таких как ахалазия кардии, обструкция пищевода с нарушением пассажа, диффузный эзофагоспазм, пищевод в виде «отбойного молотка», аперистальтирующий пищевод
Важным инструментальным методом дифференциальной диагностики функциональной изжоги является импеданс-рН-метрия, с помощью которой определяют продолжительность эпизодов гастроэзофагеальных рефлюксов, их физических свойств (жидкость, газ, смешанный), высоты распространения болюса в пищеводе и направлении его движения: антеградное или ретроградное, а также его кислотности: кислый (при pH<4), слабокислый (4≤pH<7), слабощелочной (pH≥7). В соответствии с Римским критериям IV пересмотра диагноз функциональная изжога ставится больному с жалобами на жжение за грудиной (изжогу) или боль, не поддающиеся лечению стандартными дозами ингибиторов протонной помпы, при условии исключения у него ГЭРБ, при отрицательной вероятность ассоциации симптома (ВАС) как с патологическим, так и с физиологическим ГЭР и нормальном показателе % времени рН<4 по данным импеданс-рН-метрии.[9]
Лечение[править | править код]
В настоящее время чёткий алгоритм лечения функциональной изжоги пока не выработан. Важным элементом лечения является убеждение пациентов в отсутствии у них опасных заболеваний. Больным функциональной изжогой не рекомендованы антирефлюксные операции.[2][4] До половины пациентов с функциональной изжогой отвечают на терапию ингибиторами протонной помпы в стандартной дозировке. Причина такого ответа не ясна и, возможно, основана на эффекте плацебо.[5][7] Могут быть рекомендованы трициклические антидепрессанты в малых дозах (имипрамин по 50 мг в сутки, и амитриптилин по 10–20 мг в сутки) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин по 50–200 мг в сутки, пароксетин по 50–75 мг в сутки, циталопрам по 20 мг в сутки).[2]
Не путать[править | править код]
Изжога — симптом заболеваний пищевода, ощущение жжения или боли за грудиной.
См. также[править | править код]
- Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта
- Гиперсенситивный пищевод
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Примечания[править | править код]
- ↑ Aziz Q., Fass R., Gyawali Prakash C., et al. Esophageal disorders (англ.) // Gastroenterology. — 2016. — No. 150. — P. 1368—79. — ISSN 0016-5085.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра) // РЖГГК. — 2017. — № 27(2). — С. 13—18. — ISSN 1382-4376.
- ↑ 1 2 Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) (англ.) // РЖГГК. — 2017. — No. 27(1). — P. 4—11. — ISSN 1382-4376. — doi:10.22416/1382-4376-2017-27-1-4-11. Архивировано 6 марта 2018 года.
- ↑ 1 2 3 4 Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция», Москва, 15 сентября 2016 года // «Функциональная гастроэнтерология». — 2016.
- ↑ 1 2 3 4 Yamasaki T, O’Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn (англ.) // Gastroenterology & Hepatology. — 2017. — December (vol. 13, no. 12). — P. 725—734. — ISSN 1440-1746.
- ↑ World Health Organization. Functional gastrointestinal disorders. International Classification of Diseases 11th Revision
The global standard for diagnostic health information. - ↑ 1 2 Ракитин Б.В. Аннотация к статье: Yamasaki T, O’Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn // Gastroenterol Hepatol (N Y). 2017. «Функциональная гастроэнтерология» (2017).
- ↑ Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Симптом изжоги в свете Римских критериев IV // РМЖ. — 2017. — № 10. — С. 691-696.
- ↑ Сторонова О.А., Трухманов А.С. 24-часовая рН-импедансометрия. Дифференциальный диагноз функциональных заболеваний пищевода. — М.: «МЕДПРАКТИКА-М», 2018. — 32 с. — ISBN 978-5-98803-398-1.
Источник
Согласно Римским критериям (IV пересмотр, 2016 г.), функциональная изжога — это ощущение жжения или боли за грудиной рефрактерное к оптимальной терапии антисекреторными препаратами при отсутствии у больного ГЭРБ, патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода, а также структурных и двигательных нарушений пищевода, способных объяснить эти жалобы.
При функциональной изжоге отсутствует связь имеющихся жалоб с эпизодами рефлюкса, в том числе и физиологическими, что доказывается проведением рН-импедансометрии.
Функциональная изжога может быть как у больных с подтверждённым диагнозом ГЭРБ, так и с неподтверждённой ГЭРБ.
Функциональная изжога. Эпидемиология. 50% больных с первоначальным диагнозом НЭРБ, рефрактерных к ИПП.
Функциональная изжога. Этиология и патогенез.
— Механизмы возникновения функциональной изжоги не ясны.
— Нарушение восприятия и обработки поступающих сигналов (processing) в центральной нервной системе без триггерного значения рефлюкса.
— Высокий уровень тревоги и соматизации.
Функциональная изжога. Критерии постановки диагноза.
— Ощущение жжения, дискомфорта или боли в загрудинной области (с частотой 2 или более раз в неделю).
— Симптомы отмечаются в течение 3 последних месяцев при общей продолжительности > 6 месяцев.
— Симптомы сохраняются, несмотря на оптимальную терапию ИПП (двойная доза, прием препаратов перед едой).
— Отсутствуют доказательства того, что причиной симптомов служат эпизоды физиологического или патологического гастроэзофагеального рефлюкса или эозинофильный эзофагит.
— Отсутствуют основные заболевания пищевода, характеризующиеся нарушением его двигательной функции (ахалазия кардии, обструкция пищевода с нарушением пассажа, диффузный эзофагоспазм, пищевод в виде «отбойного молотка» (jackhammer), аперистальтирующий пищевод).
Лечение функциональной изжоги.
— Заверение и убеждение больных в отсутствии у них «опасного диагноза» (ominous diagnosis).
— Необходимо избегать инвазивных вмешательств и особенно антирефлюксных операций, которые при нормальных показателях экспозиции кислоты в пищеводе и отсутствии эффекта от антисекреторной терапии не приводят к улучшению самочувствия больных.
— Трициклические антидепрессанты (ТЦА) – имипрамин по 50 мг/сутки, амитриптилин по 10-20 мг/сутки и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – сертралин по 50-200 мг/сутки, циталопрам по 20 мг/сутки, психотерапия. Лечение эмпирическое, поскольку клинические исследования отсутствуют.
Взято (включая последние две иллюстрации) из доклада профессора А.А. Шептулина «Римские критерии функциональных расстройств пищевода IV пересмотра: функциональная изжога и гиперчувствительность к рефлюксу», сделанного на конференции «Пищевод 2016». Источник: Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция».
На фотографии: профессор А.А. Шептулин выступает на конференции «Пищевод 2016».
На иллюстрации внизу и слева: алгоритм дифференциальной диагностики функциональной изжоги, повышенной чувствительности пищевода к рефлюксу и НЭРБ.
На иллюстрации внизу и справа: алгоритм дифференциальной диагностики функциональной изжоги в сочетании с ГЭРБ, повышенной чувствительности пищевода к рефлюксу в сочетании с ГЭРБ и рефрактерной ГЭРБ.
Источник
Определение
Функциональная изжога — это, согласно Римским критериям IV пересмотра, «ощущения жжения или боли за грудиной, рефрактерного к оптимальной терапии антисекреторными препаратами (удвоенная по сравнению со стандартной доза, принимаемая ежедневно, до первого приема пищи) при отсутствии у пациента патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода, характерных для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), а также структурных и двигательных нарушений пищевода, способных объяснить эти жалобы». Подчеркивается, что при функциональной изжоге отсутствует связь имеющихся жалоб с эпизодами гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) — как кислых, так и некислых, что доказывается при использовании соответствующих функциональных методов исследования (суточная внутрипищеводная рН-импедансометрия). Таким образом обязательным условием при постановке данного диагноза является не только отсутствие связи жалоб с ГЭР, но и рефрактерность к применению ингибиторов протонной помпы.
Точные сведения, касающиеся эпидемиологии функциональной изжоги. В Римских критериях III указывалось, что функциональная природа изжоги встречается менее чем у 10% пациентов, имеющих данный клинический симптом. Римские критерии IV пересмотра оценивают распространенность функциональной изжоги значительно выше. Она обнаруживается у 50% пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (НЭРБ), не отвечающих на терапию ИПП.
Этиология и патогенез
В Римских критериях IV пересмотра отмечается, что механизмы возникновения функциональной изжоги остаются до сих пор недостаточно ясными. Основная роль в ее патогенезе отводится повышенной висцеральной чувствительности пищевода и нарушениям восприятия и обработки поступающих от него сигналов в центральной нервной системе. При этом — в отличие от гиперсенситивного пищевода — подчеркивается отсутствие триггерного значения ГЭР.
Немаловажное значение в возникновении жалоб у больных с функциональной изжогой имеет наблюдающийся у них высокий уровень тревоги и соматизации. Кроме того, у лиц с функциональной изжогой отмечена более низкая социальная поддержка по сравнению с пациентами, у которых имеется положительная связь возникновения симптомов с эпизодами рефлюкса.
Критерии постановки диагноза
Согласно Римским критериям IV, диагноз «функциональная изжога» считается правомерным, если у больного в течение 3 последних месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев выявляются следующие признаки:
- Ощущение жжения, дискомфорта или боли в загрудинной области (с частотой, по меньшей мере, 2 раза в неделю).
- Симптомы сохраняются (не менее 2 раз в неделю), несмотря на оптимальную терапию с использованием ИПП (двойная доза, регулярный прием препаратов перед едой). Данный пункт подчеркивается как ключевой фактор в установлении диагноза функциональной изжоги, поскольку наиболее точно, по мнению авторов, подтверждает отсутствие связи симптомов с кислыми рефлюксами.
- Установлено отсутствие связи возникновения симптомов с патологическими или физиологическими ГЭР (при проведении рН-импедансометрии).
- Подтверждено отсутствие структурных изменений слизистой оболочки пищевода, характерных для эозинофильного эзофагита (гистологическое исследование). Этот пункт внесен в определение в связи с ростом распространенности эозинофильного эзофагита (его обнаруживают у 0,9–4% больных с изжогой).
- Доказано отсутствие заболеваний пищевода, связанных с нарушением моторики и перистальтики пищевода (ахалазия кардии, диффузный эзофагоспазм, расстройства моторики по типу «отбойного молотка», гиперкинезия грудного отдела пищевода, гипокинезия и др.).
В Римских критериях IV пересмотра подчеркивается, что лечение функциональной изжоги остается эмпирическим.
Лечение функциональной изжоги
С учетом значения висцеральной гиперчувствительности и нарушений восприятия и обработки сигналов в центральной нервной системе единственными группами препаратов, рекомендуемых для лечения функциональной изжоги, остаются трициклические антидепрессанты, назначаемые в небольших дозах (имипрамин по 50 мг в сутки, и амитриптилин по 10–20 мг в сутки) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин по 50–200 мг в сутки, пароксетин по 50–75 мг в сутки, циталопрам по 20 мг в сутки).
Целесообразным может оказаться применение методов психотерапии, акупунктуры, хотя публикаций по этой проблеме в литературных источниках крайне мало.
Важно заверение и убеждение больных в отсутствии у них «опасного диагноза». Также необходимо избегать инвазивных вмешательств и особенно антирефлюксных операций, которые при нормальных показателях экспозиции кислоты в пищеводе и отсутствии эффекта от антисекреторной терапии не приводят к улучшению самочувствия больных.
Использованные источники (для дальнейшего чтения): Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра) // Рос журн. Гастроэнтер. Гепатол. Колопроктол. – 2017.
Кайбышева В.О. Роль методов функциональной диагностики в выборе патогенетической терапии ГЭРБ и пищевода Баррета / Слайд-фильм. 2018.
Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция», Москва, 15.9.2016 г.
Источник
Диагностика функциональной изжогиДиагностические критерии функциональной изжоги включают в себя:
Пошаговое исследование включает в себя проведение эндоскопии (для исключения эзофагита), суточную рН-импедансометрию или рН-метрию для доказательства отсутствия патологических рефлюксов. Из доклада: Кайбышева В.О. Роль методов функциональной диагностики в выборе патогенетической терапии ГЭРБ и пищевода Баррета / Слайд-фильм. www.gastroscan.ru. 2018. Лечение функциональной изжогиТак как основой заболевания служит повышенная периферическая чувствительность и центральное восприятие, то назначают антидепрессанты. Возможно применение гипноза, релаксационной психотерапии и акупунктуры. Следует избегать антирефлюксной терапии в т.ч. хирургических методов лечения. Публикации для врачей, касающиеся функциональной изжогиШептулин А.А., Кайбышева В.О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра) // Рос журн. Гастроэнтер. Гепатол. Колопроктол. – 2017. — 27(2). С. 13-18. Aziz Q., Fass R., Gyawali C. Prakash et al. Esophageal Disorders // Gastroenterology. 2016; 150: 1368–1379. Шептулин А.А. Римские критерии функциональных расстройств пищевода IV пересмотра: функциональная изжога и гиперчувствительность к рефлюксу // Ракитин Б.В. Заметки с конференции «Пищевод 2016. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция», Москва, 15.9.2016 года. www.gastroscan.ru. 2016. Пасечников В.Д. Функциональная изжога — проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе? // Consilium Medicus. – 2003. – Т. 5. – N 6. – С. 312–318. Пасечников В.Д. Неэрозивная рефлюксная болезнь и функциональная изжога // Consilium Medicum. Provisor. – 2004. – Т. 4. – № 1. Старостин Б.Д., Старостина Г.А. Лечение пациентов с функциональной изжогой // Материалы XVII российской гастронедели. РЖГГК. 2011. № 5. прил. 38. C. 14. Андреев Д.Н., Заборовский А.В. и др. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) // РЖГГК. – 2017. — 27(1). С. 4-11. Симаненков В.И., Лищук Н.Б., Захарова П.А., Тихонов С.В. Суточная рН-импедансометрия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Исследовать или не исследовать? Медицинский алфавит № 30/2018, № 3. Практическая гастроэнтерология, с. 37-42. Fass R, Zerbib F, Gyawali CP, AGA Clinical Practice Update on Functional Heartburn: Expert Review, Gastroenterology (2020). Аннотация на русском языке. Kandulski A., Weigt J., Caro C., Jechorek D., Wex T., Malfertheiner P. Esophageal intraluminal baseline impedance differentiates gastroesophageal reflux disease from functional heartburn. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 1075–1081. Аннотация на русском языке. На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Функциональная изжога», содержащий публикации для профессионалов здравоохранения по данной тематике. | |||
Источник
