Боль в челюсти изжога

В конце 2016 года в Курганской области произошёл трагический случай. Мужчина почувствовал сильное жжение в груди и вызвал себе скорую. Медики предположили, что у него изжога, дали соответствующие лекарства и уехали. Через некоторое время состояние пациента ухудшилось, и он скончался. Официальная причина смерти – инфаркт. Далее разговор пойдёт не о качестве медицинских услуг в России, а о том, как найти разницу между сердечным приступом и изжогой. Возможно, это спасёт жизнь вам или вашим близким.

ПОЧЕМУ ИНФАРКТ И ИЗЖОГА «ХОДЯТ РЯДОМ»

Корень зла заключается в том, что пищевод и сердце делят одну территорию – оба органа располагаются за грудиной. Поэтому и тот, и другой вызывают боль и жжение именно в груди. Не зря по-английски изжога звучит как «heartburn» – жжение в сердце.

Изжога – один из самых распространённых пищеварительных симптомов. В народе его воспринимает как нечто обыденное и не требующее помощи врача. Этот фактор усугубляет и без того запутанную историю. Пациент не обращается к доктору в надежде, что скоро пройдёт. Если проблема не в пищеварении, то уходят драгоценные минуты, которые могли быть потрачены на спасение сердца.

Поэтому первое действие, которое нужно предпринять в случае сильной непрекращающейся боли в груди, — выпить лекарство от изжоги. Не сработало в течение часа – нужно срочно вызвать врача.

Общие признаки для инфаркта и изжоги, которые могут ввести больного в заблуждение:

• Сильное жжение за грудиной или между рёбрами;
• Болезненные ощущения распространяются на плечи, шею и руки (при изжоге такое тоже возможно);
• Боль становится сильнее, если больной ложится, начинает заниматься физическими нагрузками или оказывается в состоянии стресса;
• Проступает холодный пот (редко при изжоге).

КАК ОПРЕДЕЛИТЬ, КАКОЙ ОРГАН БОЛИТ

Изжога привязана к приёму пищи: она обычно появляется через 30-40 после еды. У сердца такой взаимосвязи с трапезой нет. В то же время, никто не знает, когда произойдёт инфаркт – до обеда, во время или после. Это может случиться в любое время и в любом месте. Так что нужно обращать внимание на другие признаки, которые отличают сердечный приступ от пищеварительного симптома.

Различия между инфарктом и изжогой:

• При изжоге человека испытывает жжение в области груди, при инфаркте ощущается давление и боль, грудную клетку будто тянет и сковывает;
• Инфаркт может сопровождаться резкими перепадами артериального давления и головокружением, для изжоги это не характерно;
• Изжога может изредка отдавать в плечи, шею и руки, но в большинстве случаев это признак сердечного приступа;
• При инфаркте боль отдаёт в челюсть;
• Одышка и холодный пот – типичные проявления сердечного приступа, но не изжоги;
• Среди других признаков инфаркта: повышенная тревожность, тошнота, рвотные позывы, кислородная недостаточность.
• Сердечный приступ не вызывает вздутие живота или отрыжку, а вот с изжогой это возможно.

К слову, ещё один способ отсечь лишнее – принять аспирин и нитроглицерин. Помогло – значит, неполадки с сердцем. Когда приедут медики, обязательно расскажите им о своих наблюдениях, это очень им поможет.

В случае приступа изжоги тоже обратитесь к врачу. Осмотр гастроэнтеролога не помешает, если жжение в груди после еды случается с вами чаще одного раза в неделю. Это может быть признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и повышенной проницаемости кишечника.

• неприятный запах изо рта;
• тошнота или рвота;
• затруднение либо боль при проглатывании пищи, воды;
• проблемы с дыханием.

• курение или регулярное воздействие пассивного курения;
• потребление алкоголя;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• потребление избыточных объемов пищи, еда поздно вечером или перед сном;
• избыток в питании жирных либо жареных продуктов;
• кислотные напитки, лимонная вода, фруктовый сок.

• Эндоскопию (эзофагогастроскопию) и биопсию тканей пищевода и желудка.
• Рентгенографию с контрастом, для выявления, например, грыжи или кислотного рефлюкса.
• Суточную pH-метрию внутри пищевода для измерения уровня кислоты.
• Манометрию пищевода, что позволяет врачу измерять силу мышечных сокращений в пищеводного сфинктера.

• эзофагиту (это воспаление пищевода);
• сужению пищевода, которое вызывает проблемы с глотанием;
• респираторным проблемам, таким, как пневмония или ларингит;
• пищеводу Барретта — состоянию, которое заставляет клетки в пищеводе изменяться. Без лечения это может привести к раку.

Пищеводные проявления

Жалобы

Чаще всего, до обращения за медицинской помощью, симптомы ГЭРБ
наблюдаются у большинства пациентов в течение нескольких лет. Наиболее частой
жалобой (75-80%) является изжога, которую можно охарактеризовать как
ощущение жжения за грудиной, иррадиирующее в шею и, иногда, в лопатку. Больные
обычно прикладывают ладонь к месту проекции грудины и производят кистью движения
вверх-вниз, чтобы показать природу и локализацию беспокоящих их симптомов.
Слабая изжога часто проходит в течение 3-5 мин после приема молока или
антацидных средств. Изжога усиливается при переедании, погрешностях в диете,
приеме алкоголя, газированных напитков, при физическом напряжении, наклонах
туловища, в горизонтальном положении.

Регургитация, отрыжка кислым или горьким встречаются у 57%
пациентов с ГЭРБ и представляют собой заброс желудочного сока или содержимого
желудка в глотку и часто сопровождается неприятным привкусом во рту; как
правило, возникает после обильного приема пищи, приема газированных напитков,
при наклонах вперед и в положении лежа. Регургитация может указывать на
начавшееся стенозирование органа.

Жжение, боли за грудиной имеются у 46% больных. Возникают они,
также как и изжога, вследствие длительного закисления (рН<4) дистальной части
пищевода. Чаще всего это жгучая загрудинная боль неприступообразного характера,
которая усиливается в горизонтальном положении или наклоне туловища вперед и
устраняется или ослабевает с изменением положения тела или принятием антацидов,
в том числе приемом щелочных минеральных вод и соды («щелочной тест»).
Ретростернальная боль иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть,
левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Пациенты с болью
по ходу пищевода нуждаются в тщательном обследовании для выяснения характера
патологии, включающем опрос, осмотр, проведение эзофагогастроскопии,
рентгенологического исследования пищевода, суточного (или многочасового)
пищеводного мониторинга рН, проб с антисекреторными препаратами и пробного
лечения (см. ниже).

Нет строгого соответствия между степенью поражения слизистой
оболочки пищевода у больных с ГЭРБ и выраженностью вышеприведенных клинических
симптомов. При выраженной и упорной изжоге эндоскопически могут обнаруживаться
лишь минимальные изменения, в то время как выраженный РЭ может не сопровождаться
какими-либо жалобами. Более чем в 85% случаев эпизоды снижения
внутрипищеводного рН ниже 4 не сопровождается какими-либо субъективными
ощущениями.

Степень выраженности клинических проявлений ГЭРБ пропорционально
концентрации хлористо-водородной кислоты в рефлюктате, частоте и длительности
закисления пищевода и наличию гиперчувствительности пищевода.

Дисфагия встречается у 20 % больных, представляет собой
затруднение глотания и имеет перемежающийся характер на ранних стадиях болезни
вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. У больных с длительно существующим
желудочно-пищеводным рефлюксом причиной дисфагии обычно являются
доброкачественные стриктуры пищевода. Часто дисфагия возникает только при
проглатывании твердой пищи, например, мяса и хлеба. Нарушение глотания возникает
при значительном сужении просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая
дисфагия, при которой пациент не может проглатывать даже слюну, требует
тщательного обследования и часто – эндоскопического хирургического
вмешательства.

Пищеводные кровотечения. Причиной возникновения кровотечения из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 2-6 % случаев является эрозивный
эзофагит, возникший вследствие ГЭР.

Отрыжка жидкостью – редкий, но очень характерный для
желудочно-пищеводного рефлюкса симптом. У пациентов во рту появляется пена, т.к.
слюнные железы начинают вырабатывать до 10 мл слюны в минуту в ответ на
пищеводно-слюнный рефлекс, возникающий при ГЭРБ.

Одинофагия – это болезненность за грудиной при глотании;
симптом следует дифференцировать с дисфагией. Одинофагия редко возникает при
желудочно-пищеводном рефлюксе и часто – при инфекциях (вызванных фруктовыми
плесенями, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом), проглатывании
раздражающих веществ или лекарственных препаратов (тетрациклинов, витамина С,
хинидина, эстрогенов, аспирина или других НПВП) и раке.

Внепищеводные проявления

У 25% пациентов ГЭРБ протекает только с внепищеводными симптомами.
Вследствие ГЭР могут возникать стоматологические, отоларингологические,
бронхо-легочные, кардиологические и гастритические симптомы заболевания.

Стоматологические проявления:

• эрозии на языке в местах контакта с зубами;
• поражение зубов – разрушение зубной эмали, кариес, периодонтит;
• слюнотечение;
• халитоз (неприятный запах изо рта).

ПОРАЖЕНИЯ ЛОР- ОРГАНОВ

Орофарингеальные проявления:

• назофарингит,
• фарингит,
• ощущение кома в горле (Globus
  sensation). Ощущение спазма
  или комка в горле наиболее часто встречается по мере убывания в следующей
  последовательности:

1. ГЭРБ.
2. Тревожные состояния.
3. Рак нижних отделов глотки на ранней стадии.
4. Зоб.

Globus sensation
необходимо дифференцировать с дисфагией (затрудненное глотание).
Globus
sensation не связано с глотанием, сохраняется постоянно,
но при глотании может несколько усиливаться. Дисфагия присутствует только в
момент глотания.

Отоларингологические проявления:

• ларингит,
• язвы, гранулемы и полипы голосовых складок,
• пароксизмальное ночное апноэ,
• оталгии, отит,
• ринит и др.
• В последнее время происходит быстрое накопление фактов о возможной связи
  ГЭР с развитием злокачественного поражения глотки, гортани, голосовых связок.

Лечение только у узкого специалиста (стоматолога, ЛОР-врача) не
дает стойкого эффекта, а пробный курс лечения ИПП на протяжении 2-3 месяцев
обеспечивает стойкий эффект у 50-60% больных с ГЭРБ.

Бронхолегочные проявления:

• упорный кашель — у 6-10% больных причиной непродуктивного упорного
  необъяснимого хронического кашля (13-58 мес.) является ГЭР, у 40-75% больных
  ГЭРБ-индуцированным кашлем изжога и срыгивание отсутствуют; часто это ночной
  кашель;
• рецидивирующие пневмонии;
• хронический бронхит;
• бронхообструктивный синдром. ГЭР-зависимая бронхообструкция может быть
  заподозрена в случае:

1) возникновения приступов кашля и/или удушья преимущественно в
ночное время;

2) сочетания респираторных и «верхних» диспепсических признаков
(отрыжка, изжога, регургитация и т.д.);

3) положительного эффекта от антирефлюксной терапии ex juvantibus;

4) признаков торпидности к адекватной базисной терапии;

5) не атопических вариантов БА.

Патологический ГЭР выявляют у 33-90% взрослых, страдающих
бронхиальной астмой. Число рефлюксов часто коррелирует с выраженностью
респираторных симптомов, а отдельные эпизоды ГЭР прямо совпадают по времени с
приступами удушья. У пациентов с ГЭР выявлено более тяжелое, прогрессирующее
течение бронхиальной астмы, что заставляет уже на ранних этапах прибегнуть к
назначению больших дох стероидных гормонов. Следует помнить, что в ряде случаев
ГЭР может быть единственным клиническим проявлением БА и стать причиной ее
неэффективного лечения.

Псевдокардиальная симптоматика ГЭРБ

Жалобы пациента на боль за грудиной традиционно рассматриваются как
связанную с патологией коронарных артерий сердца, чаще всего — стенокардией.
Более чем в 70% случаев боль за грудиной некардиального происхождения (что
доказано при помощи коронарографии у пациентов с нормальными ангиограммами
коронарных артерий) была следствием патологии пищевода. При этом наиболее часто
отмечается ГЭРБ. Характер пищеводной боли при ГЭРБ имеет свои особенности (См.
раздел «Пищеводные проявления»).

Кардиальная симптоматика ГЭРБ

У многих больных, особенно пожилого и старческого возраста, ГЭРБ
часто сочетается с ишемической болезнью сердца. Боль в грудной клетке, первичносвязанная с заболеваниямикоронарных артерий сердца, проявляется
развитием рефлекторной стенокардии иишемии миокардапри рефлюксе
содержимого желудка в пищевод (см. раздел «патогенез внепищеводных проявлений»).
Боли могут сопровождатьсянарушениями сердечного ритма и проводимости
(экстрасистолия, преходящие блокады ножек пучка Гиса), подъемами артериального
давления. Коронарогенная боль можетразвиваться самостоятельно,
без провокации гастроэзофагеальным рефлюксом.

Из-за одинаковой иннервации пищевода и сердца боль при ГЭРБ и ИБС
имеет одинаковые локализацию, иррадиацию (загрудинная локализация с иррадиацией
в шею, спину, нижнюю челюсть, левую руку) и характер (жгучий, сжимающий или
раздирающий). Отличительные особенности боли при ГЭРБ и стабильной стенокардии
напряжения приведены в таблице 7.

Таблица 7. Сравнительная характеристика боли при
ГЭРБ и стабильной стенокардии напряжения

При ИБС может выявляться бледность кожных покровов в момент
приступа, учащение или урежение сердечного ритма, появление глухости тонов
сердца, систолического шума, некоторое повышение или снижение АД.

Гастритические проявления:

• боли и тяжесть в эпигастрии, усиливающиеся после еды;
• ощущение переполнения желудка;
• тошнота;
• чувство быстрого насыщения.

Другие экстрапищеводные проявления включают

• икоту;
• боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника;
• гипохромную анемию.

Объективное обследование

Некоторые пациенты бессознательно заглатывают воздух (аэрофагия),
что вызывает у них изжогу и громкую отрыжку воздухом. У многих больных имеется
охриплость голоса. Она связана с высоким ГЭР, голос обычно становится грубым и
хриплым, что особенно заметно по утрам. Врач может это наблюдать во время опроса
и проведения объективного обследования пациента.

Выраженный кифоз часто сопровождается развитием грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса, особенно при необходимости
ношения корсета. Тугой корсет или одежда могут привести к увеличению
внутрибрюшного давления и развитию стрессорного рефлюкса.ГЭР часто
развивается при асците, беременности, ожирении или, наоборот, дефиците массы
тела. Трофологическая недостаточность часто сочетается с дистрофическими
изменениями НПС. Дефицит массы тела, выявленный у 43,7-48,6% больных ГЭРБ
молодого возраста, коррелирует с недостаточностью кардии и наличием ГПОД.

С желудочно-пищеводным рефлюксом могут сочетаться стридорозное
дыхание, астма и легочный фиброз. Больные часто указывают на послеобеденную и
ночную регургитацию с эпизодами кашля или удушья, вызванными аспирацией.

При осмотре больного могут выявляться признаки системных
заболеваний соединительной ткани, например, системной склеродермии (CREST
– синдром, «С» – кальциноз кожи, «R»
– феномен Рейно, «Е» – нарушение подвижности пищевода, «S»
– склеродактилия, «T» —
телеангиэктазия).

Особенности клиники в различных возрастных группах

Клиническая картина в молодом возрасте чаще
включает гастритические и пищеводные симптомы:

• Боль в эпигастрии, усиливающаяся после еды;
• Изжога;
• Реже – внепищеводные проявления;
• При эзофагоскопии – катаральный или эрозивный эзофагит «А-В» степени.

Клиническая картина в среднем возрасте состоит из более
широкого спектра пищеводных симптомов и характеризуется более частыми
внепищеводными проявлениями:

• Изжога;
• Отрыжка кислым;
• Дисфагия;
• Более медленная эпителизация эрозий пищевода, чем у молодых пациентов;
• Внепищеводные проявления – у 50% (чаще кардиалгии). Нейроэндокринные
  нарушения (гиперплазия NO-синтетаз-продуцирующих
  клеток пищевода) и висцеро-висцеральные рефлексы способствуют формированию
  коронароспазма на фоне ГЭР. Возможен синдром взаимного отягощения при
  сочетании ГЭРБ и ИБС.
• При эзофагоскопии – катаральный или эрозивный эзофагит «В-С» степени.

Особенности ГЭРБ у пожилых включаютвследствие более
длительного ее существования частые осложнения, редкие пищеводные проявления, в
то время как внепищеводные проявления существуют на фоне самостоятельных
сопутствующих заболеваний. Условно их можно сгруппировать следующим образом:

1. Осложнения:
   • Эрозивный эзофагит, анемия, мелена.
   • Пептическая стриктура, дисфагия, рвота, анорексия, потеря массы
     тела.
   • Пищевод Баррета.
2. Меньшая частота типичных симптомов (изжога, жгучая боль за грудиной, регургитация, отрыжка кислым)()???? или здоровыхящуюся у здорового человека в
   состоянии тонического сокращения.. Пожилые больные реже ощущают эпизоды
   рефлюкса, чем молодые. С возрастом снижены хемочувствительность СО пищевода к
   соляной кислоте и чувствительность к висцеральной боли (данную особенность
   можно продемонстрировать провокационным тестом — внутрипищеводной баллонной
   дилатацией пищевода).
3. Чаще выявляются внепищеводные симптомы, в том числе при наличии
   сопутствующей патологии, например:

• Кашель при наличии ХОБЛ;
• Кардиалгии у больных ИБС.

4. Более подвержены побочным действиям метоклопрамида, блокаторов Н2-рецепторов
   гистамина и антацидов. Вместо метоклопрамида можно использовать не проникающий
   через гематоэнцефалический барьер домперидон, итоприда гидрохлорид.
5. Опасность пробной терапии ИПП без ФЭГДС (во избежание диагностических
   ошибок, главная из которых — гиподиагностика рака желудка или пищевода).

ГЭРБ и ХП. Возникновение или усиление метеоризма
у больных с сочетанным течением ГЭРБ и ХП неизбежно приводит к усугублению
течения первой, провоцируя появление выраженной изжоги, чувства дискомфорта,
болей в эпигастрии и/или за грудиной, в области мечевидного отростка. У пожилых
больных с длительным анамнезом ХП и ГЭРБ боль может и вовсе не отмечаться; при
выраженных морфологических изменениях ПЖ и слизистой пищевода изжога может
проявляться лишь изредка. Кроме того, почти у всех больных, как при
изолированных вариантах, так и при сочетанном течении ГЭРБ и ХП, наблюдаются
нарушения эвакуаторной функции желудка, проявляющиеся чувством быстрого
насыщения, вздутием живота, тошнотой, рвотой.