Алгоритм ведения пациентов с хроническим запором

На приеме у терапевта и гастроэнтеролога пациенты часто предъявляют жалобы на запор – это проблема, которая многими расценивается как весьма деликатная, существенно снижающая качество жизни.
В 2011 г. экспертами Международной ассоциации гастроэнтерологов были утверждены рекомендации (алгоритм и каскады) по ведению пациентов с синдромом запора [1]. Согласно документу, запор — это нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной нормой или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.
Продемонстрируем действие этого алгоритма на практике.
На амбулаторном приеме у терапевта пациентка В., 35 лет, с жалобой на запоры.
ШАГ 1. Важно уточнить, действительно ли субъективное представления о запоре у пациентки соответствуют существующим критериям данного страдания.
Субъективные и объективные определения функционального запора (Римские критерии III) включают наличие хотя бы 3-х из нижеперечисленных критериев [2]:
А. Натуживание в течение по крайней мере 25% дефекаций.
В. Шероховатый или твердый стул по крайней мере в 25% дефекаций.
С. Ощущение неполной эвакуации по крайней мере в 25% дефекаций.
D. Ощущение аноректальной обструкции/блокады по крайней мере для 25% дефекаций.
Е. Необходимость мануальных приемов для облегчения по крайней мере в 25% дефекаций (например, пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна).
F. Меньше чем 3 дефекации в неделю. Самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств.
После уточняющих вопросов наша пациентка конкретизировала жалобы на редкую частоту стула – не чаще 2 раз в неделю, изменение его консистенции (твердый, «комочками») и ощущение аноректальной обструкции. Все это позволяет подтвердить наличие синдрома запора у нашей пациентки.
Из анамнеза: считает себя больной в течение 10 лет, когда после беременности стала отмечать сначала эпизоды задержки стула на 1–2 дня, а затем изменение его консистенции. 3 года назад в связи с этим обследована амбулаторно, проведена колоноскопия, органической патологии выявлено не было. Терапевтом назначена лактулоза в дозе 15 мл ежедневно. Однако пациентка в связи с появлением вздутия живота и отсутствием быстрого слабительного эффекта стала самостоятельно очищать кишечник клизмами, а в дальнейшем прошла 5 курсов гидроколонотерапии без стойкого клинического эффекта. Случаев патологии ЖКТ, включая воспалительные болезни кишечника, колоректальный рак, полипоз, не выявлено.
Работает менеджером, работа связана с частыми командировками, психоэмоциональным напряжением, низким уровнем физической активности. Разведена. Регулярно проходит обследования в связи с диспансеризацией. Последний раз была обследована 1 мес. назад.
ШАГ 2. После тщательного знакомства с анамнезом становится ясно, что запоры носят хронический характер. Частота встречаемости запоров и в России, и в мире довольно высока. Так, по данным последнего популяционного исследования МУЗА [3], проведенного в 2011 г. в Москве, распространенность запоров, классифицируемых в соответствии с Римскими критериями III, составляет среди взрослого населения 16,5%. Частота запоров последовательно увеличивается с возрастом и среди 18—24-летних составляет 3,6%, 45–54-летних — 17,8%, а у пациентов старше 65 лет возрастает до 32,8%. Гендерные различия (женщины/мужчины) встречаемости запоров составляют в общем 2,1 (в группе лиц 18—24 лет — 1,2, 25—34 лет — 2,4, 35—44 лет — 2,1, 45—54 лет — 3,2, 55—64 — 1,9, от 65 лет и старше — 2,7).
Хронические запоры могут быть ассоциированы с образом жизни, эндокринными и метаболическими нарушениями, неврологическими и психогенными факторами, гастроэнтерологическими заболеваниями, патологией аноректальной зоны.
ШАГ 3. После выявления симптомокомплекса хронического запора важнейшей целью дальнейшего обследования является выявление «симптомов тревоги». Именно их наличие/отсутствие определяет объем обследования больного.
К «красным флагам», или «симптомам тревоги», относят: потерю массы тела, лихорадку, внезапный дебют болезни после 50 лет, наличие у родственников злокачественных опухолей ЖКТ, кишечное кровотечение, положительный тест на скрытую кровь в кале, изменения со стороны крови: анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Наличие «симптомов тревоги» является показанием для проведения детальных визуализирующих обследований ЖКТ, включая колоноскопию. Обследование кишечника требуется и больным в возрасте 50 лет и старше для скрининга колоректального рака в связи с увеличением риска его возникновения в данной возрастной группе.
Объективный статус пациентки следующий. Состояние удовлетворительное. Питание достаточное. Вес – 88 кг, рост – 175 см. Кожные покровы бледно-розового цвета, имеются единичные рубиновые пятна. Щитовидная железа 0 степени по ВОЗ. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены на верхушке, 66/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.
Помимо общеклинического исследования был осуществлен осмотр перианальной области с пальпацией прямой кишки для выявления перианальных изменений, выпадения прямой киши, опущения промежности, а также для исключения объемных процессов в прямой кишке и ректоцеле.
Тщательный сбор анамнеза, знакомство с ранее проведенными исследованиями, а также объективное обследование пациентки позволили установить отсутствие «симптомов тревоги» и патологии перианальной области.
ШАГ 4. Следующим этапом обследования является выявление лекарственных препаратов, которые могут стать причиной запора. В таблице 1 представлен перечень групп лекарственных препаратов, у которых побочным эффектом может явиться запор.
Опрос пациентки позволил исключить лекарственный генез запора.

Таблица 1. Лекарственные средства, приводящие к запору в качестве побочного эффекта [4]

ШАГ 5. Таким образом, клинический анализ позволяет установить диагноз: функциональный запор (К 59.0).
ШАГ 6. Определение необходимости дополнительного обследования.
В случае обнаружения органического заболевания, вызвавшего «симптомы тревоги», проводятся дальнейшие необходимые обследования и лечение.
У нашей пациентки мы не обнаружили органических причин запора или побочных эффектов лекарственных препаратов. Ее жалобы отвечают диагностическим критериям функциональной патологии, поэтому терапия может быть назначена без проведения дополнительных исследований.
ШАГ 7. Следующим важнейшим этапом является подбор лечения с учетом особенностей образа жизни, выявления факторов, ассоциированных с повышением риска запора, а также предшествующего опыта лечения.
В лечении пациентов с синдромом запора базисом терапии является коррекция образа жизни и питания (немедикаментозные методы терапии). При выборе медикаментов следует применять средства с низким риском лекарственных взаимодействий и надежным предсказуемым эффектом.
Немедикаментозные методы терапии. Были проанализированы особенности питания больной. Мы попытались убедить пациентку сформировать привычку регулярной дефекации и активизировать двигательную активность. В рационе больного, страдающего запорами, должны преобладать продукты с высоким содержанием растительной клетчатки: овощи, фрукты, каши, мюсли, хлеб из муки грубого помола, чернослив, курага, инжир. Употребление риса, манной каши, шоколада, сдобных хлебобулочных, кондитерских и макаронных изделий необходимо ограничить. Рекомендуют усилить питьевой режим до 1,5–2 л/сут, а в выборе напитков отдавать предпочтение минеральной воде, сокам (морковному, персиковому, абрикосовому, сливовому, тыквенному) и кисломолочным продуктам. От какао, черного крепкого чая и сладких газированных напитков желательно отказаться или значительно ограничить их употребление.
Помимо того, с пациенткой обсуждался ее режим дня и привычки к осуществлению дефекации. Пациентка нацелена на распознавание позыва на дефекацию и обеспечение условий для его реализации, ей рекомендовано прибегать к натуживанию только при позыве на дефекацию. Необходимо усилить двигательную активность, выполнять физические упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и тазового дна.
К немедикаментозным методам терапии относится и биофидбактерапия (biofeedback), нацеленная на выработку и поддержание эффективного натуживания при позыве на дефекацию, которую мы имели в виду, но пока не рекомендовали данной пациентке.
Далее мы попытались подобрать оптимальные слабительные средства. Что имеется в нашем арсенале (с позиций медицины, основанной на доказательствах) [5]?
1. Слабительные, содержащие пищевые волокна – органические полимеры, удерживающие воду в кишечном содержимом. Доказано, что препараты этой группы способствуют менее твердому стулу (уровень рекомендаций В).
2. Осмотические слабительные. Содержат плохо абсорбируемые ионы или молекулы, повышающие осмотический градиент: лактулозу, полиэтиленгликоль, гидроксид магнезии. Лактулоза и полиэтиленгликоль увеличивают частоту стула и улучшают консистенцию кала у пациентов с хроническим запором (уровень рекомендаций A).
3. Энтерокинетики. На сегодняшний день в России доступен единственный препарат этого класса – прукалоприд. Препарат является полным агонистом серотонинергических рецепторов 4-го типа (5HT4) и в обычных терапевтических дозировках не вступает во взаимодействие с рецепторами других типов.
4. Активаторы хлоридных каналов. Лубипростон — активатор хлоридных каналов 2-го типа, усиливает кишечную секрецию без изменения концентрации электролитов в сыворотке, ускоряет пассаж кишечного содержимого.
5. Стимулирующие слабительные. Стимулирующие слабительные относятся к наиболее эффективным (уровень рекомендаций В) для нормализации стула за минимальный временной интервал. Безопасность разных представителей этой группы неодинакова. Так, некоторые слабительные этой группы (прежде всего препараты сенны) имеют, кроме того, выраженный дозозависимый эффект и при длительном применении в возрастающих дозах могут привести к тяжелой лаксативной болезни, меланозу слизистой оболочки толстой кишки. Пожалуй, наиболее полная доказательная база накоплена в отношении лекарственного препарата Дульколакс® (бисакодил). Начиная с 1959 г. проведено более 100 клинических исследований, доказавших эффективность и безопасность препарата, и список доказательных данных все пополняется. Так, в результате мультицентрового 4-недельного двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования терапии пациентов с хроническим запором были продемонстрированы эффективность и безопасность Дульколакса путем восстановления регулярных позывов и опорожнения кишки, при этом средний эффект удерживался не менее 4 нед. [6].
В опубликованном в 2011 г. систематическом обзоре [7] авторами была проведена оценка эффективности длительного (не менее 1 нед.) применения слабительных средств для лечения хронического запора. Из 11 077 исследований были отобраны лишь отвечающие всем требованиям медицины, основанной на доказательствах. В результате отсева в систематический обзор и метаанализ было включено 21 исследование с оценкой эффективности и безопасности как хорошо известных слабительных средств (полиэтиленгликоль, лактулоза, пикосульфат натрия, бисакодил), так и новых, выведенных на фармацевтический рынок в последнее десятилетие: агониста серотониновых рецепторов 4-го типа (5-НТ4) прукалоприда, активатора хлоридных каналов лубипростона и агониста кишечной гуанилатциклазы линаклотида. Заслуживает внимания отсутствие оценки эффективности применения при хроническом запоре препаратов сенны, поскольку нет контролируемых рандомизированных исследований с достаточным объемом выборки по оценке эффективности применения этих средств, а также нет достаточных оснований для признания безопасности длительного применения препаратов сенны (профиль безопасности классифицируется FDA [8] категорией III). Традиционные слабительные средства (полиэтиленгликоль, лактулоза, пикосульфат натрия, бисакодил — 7 исследований, 1411 пациент, ОР = 0,52; 95% ДИ от 0,46 до 0,60), прукалоприд (7 исследований, 2639 пациентов, ОР = 0,82; 95% ДИ от 0,76 до 0,88), лубипростон (3 исследования, 610 пациентов, ОР = 0,67; 95% ДИ от 0,56 до 0,80) и линаклотид (3 исследования, 1582 пациента, ОР = 0,84; 95% ДИ от 0,80 до 0,87) превосходили плацебо по эффективности, тогда как данные в пользу эффективности лактулозы в сравнении с плацебо были ограничены. У 149 (37,6%) из 396 пациентов, которым были назначены осмотические слабительные средства, не было ответа на терапию, по сравнению с 193 (68,9%) из 280 пациентов, которые попали в группу плацебо (ОР = 0,50; 95% ДИ от 0,39 до 0,63). В обоих исследованиях стимулирующих слабительных средств, в которых участвовали 735 пациентов, подтверждена эффективность пикосульфата и бисакодила. У 202 (42,1%) из 480 пациентов, рандомизированных в группу стимулирующих слабительных средств, не было ответа на терапию, по сравнению с 199 (78,0%) из 255 пациентов, получавших плацебо (ОР = 0,54; 95% ДИ от 0,42 до 0,69). В исследовании были продемонстрированы не только высокая клиническая эффективность пикосульфата и бисакодила в купировании симптомов запора, но и благоприятный профиль безопасности и переносимости терапии стимулирующими слабительными как по оценке врачей, так и по оценке самих пациентов. Только в 3-х рандомизированных клинических исследованиях были представлены данные с оценкой отдельных симптомов хронического запора. В 2-х исследованиях, в которых участвовали 118 пациентов, имелись данные о натуживании при дефекации, а данные, касающиеся твердости стула в период лечения, были представлены в 3-х исследованиях, в которых участвовали 269 пациентов. Относительный риск персистенции симптомов и в тех, и в других исследованиях существенно снижался при приеме слабительных средств (0,37; 95% ДИ от 0,19 до 0,71 и 0,26; 95% ДИ от 0,16 до 0,44 соответственно). Среднее количество дефекаций в неделю оказалось значительно выше при приеме слабительных средств, чем при приеме плацебо. Было выявлено, что такой благоприятный эффект наблюдается при приеме как осмотических, так и стимулирующих слабительных средств.
Нашей пациентке был рекомендован комплекс немедикаментозных мероприятий (модификация образа жизни и характера питания), а также назначены курс стимулирующего слабительного Гутталакс® в дозе 15 капель вечером в течение 14 дней и макроголь – 1 пакетик 2 р./сут с водой и после приема пищи длительностью до 1 мес.
ШАГ 8. Оценка эффективности терапии и внесение корректив при необходимости.
Через 2 нед. пациентка отметила хороший эффект от терапии. С учетом корректив, которые она внесла в свой образ жизни и рацион питания, было принято решение отказаться от постоянного приема слабительных препаратов; при задержке дефекации (менее 3-х раз в неделю) или появлении других симптомов запора, особенно связанных с командировками, пользоваться периодически препаратом Гутталакс®.
В случае повторного возникновения проблемы необходимо снова обратиться за консультацией.
Данный клинический пример позволяет продемонстрировать применение международных и российских рекомендаций по обследованию и лечению пациентов с синдромом запора, а также проиллюстрировать эффективность комплексной медикаментозной терапии с применением стимулирующих слабительных средств.

Источник

Запором считают хроническую (более 48 ч) задержку опорожнения кишечника или затруднение дефекации при сохранении нормальной периодичности стула. Функциональным считают запор, если отсутствует его связь с известными генетическими, структурными или иными изменениями кишечника.
В западных странах хронический запор широко распространен – им страдают от 2% до 27% населения [13]. Запор отмечается у примерно 12% населения мира, при этом жители Америки и стран Юго-Восточной Азии страдают им в 2 раза чаще, чем европейцы (17,3 и 8,75% соответственно) [4]. Эти цифры не являются истинными, поскольку многие пациенты не обращаются к врачу, надеясь, что запор разрешится сам (не считая тех, кто неудовлетворен результатами лечения). В России подобная статистика отсутствует, но средние цифры, которые публикуются в различных отчетах, примерно такие же, как представленные.
Широкая распространенность запоров дала основание отнести это расстройство к болезням цивилизации.
Нормальная периодичность стула – показатель, индивидуальный для каждого человека, при этом принято считать, что у практически здоровых людей нормальная периодичность стула колеблется от 1–3-х раз в сутки до 1 раза в 3 дня (5–7% обследованных) [10]. Как правило, такие особенности носят наследственный характер.
В настоящей работе мы рассмотрим в основном функциональные запоры (ФЗ), которые являются компетенцией терапевтов и гастроэнтерологов. Органические запоры, как правило, являются острой ситуацией, находящейся в компетенции хирургов. При первичном рассмотрении характера запора (ФЗ или органический) мы должны пользоваться международными критериями (Римские критерии III, 2006), согласно которым должны присутствовать 2 или более из числа следующих признаков:
– редкая эвакуация содержимого кишечника (менее 3–х дефекаций в неделю);
– отхождение при дефекации малого количества кала (<35 г/сут);
– отхождение плотного, сухого кала, фрагментированного по типу «овечьего», травмирующего область заднепроходного отверстия (признак должен встречаться чаще, чем в 1/4 актов дефекации);
– ощущение чувства блокирования содержимого в прямой кишке при потугах (аноректальная обструкция);
– не менее 25% времени акта дефекации сопровождается натуживанием, иногда возникает необходимость удаления содержимого из прямой кишки при помощи пальца, поддержки пальцами тазового дна (чаще, чем в 1/4 актов дефекации).
Запор считается функциональным и хроническим, если его симптомы появились по меньшей мере за 6 мес. до момента диагностики и сохраняются на протяжении не менее 3-х мес., необязательно непрерывных, отсутствуют достаточные критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника, самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств.
Основным патогенетическим механизмом развития ФЗ является нарушение моторной функции толстой кишки, связанное со снижением скорости продвижения кишечного содержимого при отсутствии анатомических аномалий (медленно – транзитный запор или инертная толстая кишка). Среди других факторов, формирующих ФЗ, можно выделить: а) повышенное всасывание воды в толстой кишке, б) неспособность пациента произвести акт дефекации, в) отсутствие у больного позывов к дефекации, что указывает на нарушение чувствительности рецепторного аппарата аноректальной зоны кишки, выполняющей функцию накопления и эвакуации каловых масс.
Кроме хронических выделяют «временные» запоры, причинами развития которых являются:
– изменение условий быта;
– изменение характера питания и пищи;
– изменение комфортных условий для дефекации («запоры путешественников»);
– эмоциональный стресс;
– беременность (с закономерным изменением гормонального статуса);
– постельный режим;
– прием лекарственных препаратов, изменяющих моторику толстой кишки.
Выделение этой группы запоров имеет важное клиническое значение, т. к. понимание причины и объяснение ее пациенту (особенно с тревожно-мнительным характером) может снять психоэмоциональное напряжение и разрешить ситуацию в целом.
Так как рассматриваемый хронический запор носит функциональный характер, то диагноз ставится методом дифференциальной диагностики с исключением в первую очередь заболеваний (или клинических ситуаций), протекающих с запором и связанных:
– с образом жизни (недостаточное употребление пищевых волокон, малый объем принимаемой пищи и жидкости, низкая физическая активность);
– с воздействием внешних факторов (побочное действие лекарственных препаратов (ятрогенные запоры));
– с эндокринными и метаболическими нарушениями (гипотиреоз, гиперкальциемия, порфирия, амилоидоз);
– с неврологическими факторами (паркинсонизм, рассеянный склероз, нарушение функций спинного мозга, нарушение парасимпатической иннервации из крестцового сплетения, автономная нейропатия при сахарном диабете (синдром кишечной псевдообструкции));
– с психогенными факторами (эмоциональные перегрузки, стресс, депрессия, анорексия, навязчивые идеи «внутренней чистоты»);
– с гастроэнтерологическими заболеваниями (нарушение кишечной проходимости в результате стриктуры, обструкции опухолью или инородным телом, внешнего сдавления (спаечная болезнь), врожденный аганглиоз (болезнь Гиршпрунга), долихосигма, миопатии, нейропатии различного генеза, системная склеродермия с поражением кишечника, синдром раздраженного кишечника (вариант с преобладанием запоров), глистная инвазия;
– с патологией органов аноректальной зоны (стеноз анального канала, слабость тазового дна, опущение промежности, асинергия тазового дна, ректоцеле больших размеров, пролапс прямой кишки, язва прямой кишки).

Диагностика
Обследование больного с запором должно включать тщательный расспрос и осмотр, оценку образа жизни, сбор лекарственного анамнеза, пальцевое исследование per rectum, исследование общего и биохимического анализа крови, копрограммы. Полученные данные определяют алгоритм дальнейшего обследования. Выявление «симптомов тревоги» (астенические проявления, лихорадка, похудение, анемия, повышение СОЭ, наличие крови в кале) делает необходимым проведение эндоскопического/рентгенологического исследования кишечника.
Эта часть диагностического процесса помогает провести дифференциальную диагностику со вторичными и ситуационными формами запора, а сама диагностика с учетом разнообразия причин и механизмов развития запора при первом обращении больного должна быть поэтапной [6]:
1-й этап:
• Оценка клинических данных (соответствие жалоб пациента принятым критериям запоров).
• Рентгенологическое исследование кишечника, позволяющее оценить анатомическое состояние толстой кишки (либо ее нормальное строение, либо аномалии положения, идиопатический мегаколон, опухоли, стриктуры, болезнь Гиршпрунга, спаечная болезнь).
2-й этап:
• Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки для уточнения или исключения структурных изменений.
• Оценка состояния, в т. ч. и функционального, других органов и отделов ЖКТ, эндокринных параметров, влияющих на моторику кишечника. Для женщин обязателен осмотр гинекологом с целью определения положения матки. После установления статуса больной передается специалисту, а функциональные расстройства кишечника рассматриваются как вторичные.
3-й этап:
• Специальные методы исследования, позволяющие оценить моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, состояние запирательного аппарата прямой кишки (электромиография, изотопное исследование, анальная манометрия, исследование микробного статуса, короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в кале, изучение электролитного баланса).
Выполнение программы обследования позволит ответить на основной вопрос: вызван ли запор органической патологией (и тогда больной передается конкретным специалистам) или носит функциональный характер, и тогда им будет заниматься либо терапевт, либо гастроэнтеролог. Так как диагноз функциональных заболеваний на сегодняшний день ставится методом исключения, то выполнение программы обследования обязательно. И только после того, как диагностика осуществлена, определены формы, подлежащие хирургическому лечению, привлечены к лечению эндокринолог, гинеколог, психотерапевт, проводится длительное лечение у терапевта или гастроэнтеролога.

Лечение
Основные принципы лечения ФЗ:
– после уточнения характера питания проводится коррекция диеты (изменяются объем и характер питания, регулируется водный баланс);
– коррекция образа жизни, в основном физической активности (в соответствии с возрастом и активностью кишечника);
– лечение основного заболевания, вызвавшего запор или способствовавшего его возникновению;
– коррекция негативных медикаментозных влияний (отмена препарата, изменение дозы, замена на препараты другой патогенетической группы);
– физиотерапевтические процедуры (в отсутствие противопоказаний);
– нормализация моторной функции толстой кишки (прокинетики при гипокинезии или спазмолитики при гиперкинезии толстой кишки);
– применение слабительных средств.
Говоря о диетах, следует помнить, что причинами формирования ФЗ у детей раннего возраста являются:
– перевод на искусственное вскармливание;
– формирование пищевой аллергии (прежде всего на белки коровьего молока, нередко именно это бывает причиной запора и у взрослого);
– императивное воспитание туалетных навыков (у детей 1–2 лет);
– болезненность дефекаций с развитием «болезни горшка»;
– начало посещения детского учреждения;
– отсутствие комфортных условий для осуществления дефекации.
Эти положения нужно помнить и рассматривать их как важные при выборе лечения запоров у детей.
Диетические рекомендации взрослому пациенту с запорами строятся в зависимости от моторной функции толстой кишки. Так, при гипомоторной дисфункции рацион формируется по типу «шлаковой» нагрузки. Освобождению кишечника способствуют: овощи, фрукты (бананы, яблоки), ягоды, преимущественно сырые – не менее 200 г/сут; чернослив или курага (8–12 ягод); растительное масло (оливковое, кукурузное) – 1–2 ст. л. натощак (лучше размешать в кефире и принимать на ночь); гречневая, овсяная, ячневая, перловая каши; мед – 1 ст. л. 2–3 р./сут; пшеничные отруби (включены в сорта хлеба «Здоровье», «Барвихинский», «Докторский»). Количество жидкости следует увеличить до 1,5–2 л/сут. Целесообразно выпивать 1–2 стакана холодной воды (фруктового сока) утром натощак с добавлением 1 ст. л. меда или ксилита.
Из рациона следует исключить: рисовую, манную каши, макароны, вермишель, картофельное пюре, кисели, поскольку эти продукты тормозят опорожнение кишечника.
Вне зависимости от преобладающего типа моторики толстой кишки в рационе питания используют пищевые волокна (отруби, микрокристаллическую целлюлозу, мукофальк – семенную кожуру подорожника, псилиум – подорожник, морскую капусту, биологически активные добавки с высоким содержанием растворимых и нерастворимых волокон). Обязательным условием применения пищевых волокон является соблюдение увеличенного водного баланса, т. к. они адсорбируют воду, увеличивают количество бактериальной флоры, массы фекалий и изменяют миоэлектрическую активность кишечника, что приводит в равновесие пропульсивные и тонические сокращения мускулатуры толстой кишки. При разрушении пищевых волокон увеличивается образование КЖК, которые используются как трофический субстрат для энтероцитов (ацетат, пропионат). У пациентов пожилого и старческого возраста при наличии сердечной недостаточности эти рекомендации следует использовать с осторожностью.
При гипермоторной дисфункции диета более щадящая. Овощи употребляют в отварном виде, большое внимание уделяется растительным жирам. Пшеничные отруби назначаются в постепенно повышающихся дозах до оптимального количества, поддерживающего терапевтический эффект.
Рекомендации по коррекции образа жизни включают отсутствие утренней спешки, объемный завтрак, комфортабельный удобный туалет, удобную позу в туалете (с подтянутыми коленями, ноги на маленькой скамеечке), утреннюю гимнастику (движение Вальсальвы, имитация езды на велосипеде, самомассаж живота).
Лекарственная терапия направлена в первую очередь на регуляцию моторики. При этом следует помнить, что к развитию запора может приводить прием лекарственных препаратов, тормозящих моторику (холинолитики, спазмолитики с широким спектром действия, блокаторы гистаминовых рецепторов и др.). Следует тщательно собрать лекарственный анамнез и от каких-то групп препаратов отказаться, какие-то – заменить или уменьшить дозу. После того как проведена коррекция исходной фармакотерапии (вторично влияющей на моторику толстой кишки) и установлен тип расстройства моторики (гипотония, гипертония, расстройство моторики по смешанному типу), назначают регуляторы моторики ЖКТ. В разные периоды времени использовались следующие представители этой группы: домперидон, итоприд, тримебутин. Все они в среднетерапевтических дозах при курсовом лечении оказывались эффективными у 70–90% больных. Так как все они относятся к группе рецепторных, то при длительном лечении полученный эффект ускользает, что требует замены на регулятор моторики с иным механизмом действия.
Все слабительные средства можно разделить на 3 основные группы:
1. Увеличивающие объем кишечного содержимого:
– пищевые волокна,
– гидрофильные коллоиды (макроголи),
– осмотические: олигосахариды (лактитол, лактулоза, дюфалак); спирты (сорбит, глицерил); солевые слабительные (магнезия, глауберова соль и др.).
2. Стимулирующие:
– антрагликозиды (препараты сенны, крушины, ревеня),
– производные дифенилметана (бисакодил, дульколакс),
– пикосульфат натрия (Гуттасил).
3. Размягчающие фекалии (вазелиновое и другие минеральные масла).
У каждой из указанных групп препаратов есть свои достоинства и недостатки, и должна быть «своя» группа больных, характеризующаяся определенным типом расстройства моторики, возрастом, сочетанной патологией, характером расстройства микрофлоры и др.
Так, гидрофильные коллоиды обладают умеренно выраженным осмотическим действием и увеличивают объем кишечного содержимого. Недостатками их являются медленно развивающийся эффект, выраженная гипотония кишки. Препараты данной группы не показаны пациентам с проктогенными запорами.
Осмотические слабительные (сорбит, маннитол, глицерин) и солевые действуют на уровне тонкой кишки и способствуют большому выделению в просвет кишки жидкости, при этом возможны диарея, тканевая дегидратация и потеря электролитов. В настоящее время они используются в комплексной подготовке кишечника к исследованию.
Олигосахара (лактоза и ее производные) действуют только в толстой кишке, обладают двойным эффектом действия: увеличивают объем и являются бифидогенными и лактогенными пребиотиками, стимулируют бактериальный рост.
Стимулирующие обладают быстрым эффектом (иногда непредсказуемым), к ним быстро развивается привыкание, и возможны нежелательные явления, особенно у больных с сердечно-сосудистой патологией. Имея ограниченный срок использования, многие препараты требуют тщательного врачебного контроля. Так, метаболиты препарата сенны при длительном применении накапливаются в слизистой оболочке кишечника, нейронах ганглионарных сплетений, что ведет к дегенеративным изменениям гладкой мускулатуры с развитием «инертной толстой кишки». Метаболиты антрагликозидов гепато- и нефротоксичны, обладают мутагенным действием и не должны использоваться длительно, а тем более постоянно.
Пикосульфат натрия (Гуттасил) имеет ряд преимуществ перед препаратами из своей и других групп. Это контактное слабительное средство триариаметановой группы, которое активируется только в толстой кишке под действием бактериальных сульфатаз. Препарат стимулирует чувствительные нервные окончания слизистой оболочки, усиливая моторику. При курсовом лечении стимулирует рост и метаболическую активность нормальной (облигатной) микрофлоры кишечника. Обладает мягким предсказуемым эффектом, что дает пациенту возможность планировать свой день. Удобно и наличие 2-х форм выпуска: капель и таблеток.
Режим дозирования:
а) капли:
– взрослые и дети старше 10 лет – 13–27 капель;
– дети от 4-х до 7 лет – 7–13 капель;
– дети до 4-х лет – 2 капли на 3 кг веса;
б) таблетки (7,5 мг):
– взрослые и дети старше 10 лет – 1 таблетка в день, курс – 30 дней.
Ограничившись представленными сведениями [5–7], следует отметить, что использование слабительных средств при запорах – далеко не простое дело, и решение об их применении должно быть не началом фармакотерапии, а завершением ее выбора. Само же лечение следует проводить только под тщательным наблюдением терапевта или гастроэнтеролога.
Нарушение какого-либо принципа лечения запоров со стороны врача или больного ведет к неудовлетворенности пациента, использующего слабительные средства, могут отмечаться:
– слабый (недостаточный) эффект;
– чрезмерный эффект (неуправляемый стул);
– «ускользание» эффекта (возврат запоров) и др.
Все это ведет к тому, что начинается новый цикл работы с больным (обследование, отработка доз, смена слабительных, сочетанный вариант лечения). Гораздо легче проводить лечение слабительными под контролем врача, тогда эффективность этой терапии будет гораздо выше.
Успешное лечение запоров заключается в установлении причин их возникновения и правильном выборе программы лечения. Своевременная диагностика является залогом профилактики прогрессирования патологии толстой кишки и функционально зависящей от нее патологии органов ЖКТ.

Источник